Yeni SIRS, SEPSİS VE SEPTİK ŞOK

SIRS, Sepsis ve Septik Şok: Tanı Kriterleri ve Tedavi Tablosu

1. Tanı Kriterleri

---

SEPSIS ve SOFA Skoru

SEPSIS (Sepsis) Nedir?

Sepsis, vücudun enfeksiyona karşı verdiği kontrolsüz yanıtın organ yetmezliğine yol açmasıdır. Enfeksiyon + SOFA skorunda ≥2 puan artış olması durumunda sepsis tanısı konur.

qSOFA (Quick SOFA) Skoru Nedir?

Hızlı değerlendirme için kullanılan basit bir klinik skordur. 3 parametreye bakılır:

1. Solunum sayısı ≥22/dk

2. Bilinç değişikliği (Konfüzyon)

3. Sistolik kan basıncı ≤100 mmHg

≥2 puan olması, sepsis riskini gösterir ve detaylı değerlendirme (SOFA skoru gibi) gerektirir.

SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) Skoru Nedir?

Organ yetmezliğini değerlendirmek için kullanılır. 6 parametre incelenir:

1. Solunum (PaO₂/FiO₂)

2. Koagülasyon (Trombosit)

3. Karaciğer (Bilirubin)

4. Kardiyovasküler (Vazopressör ihtiyacı)

5. Santral sinir sistemi (GKS)

6. Böbrek (Kreatinin/İdrar çıkışı)

• 0-4 puan/organ verilir.

• Toplam skor ≥2 puan artışı, sepsis tanısını destekler.

Özet

• qSOFA: Hızlı tarama (pratik, yatak başı).

• SOFA: Detaylı organ disfonksiyon değerlendirmesi (yoğun bakım).

Sepsis şüphesinde qSOFA ile hızlıca risk belirlenir, ardından SOFA skoru ile tanı doğrulanır.

1. Yeni Tanımlar (Sepsis-3) ( ARTIK SIRS KULLANILMIYOR )

• Sepsis: Enfeksiyon + SOFA skorunda ≥2 puan artışı ile tanımlanır.

  • SOFA (Sequential Organ Failure Assessment): Organ yetmezliğini değerlendirir (solunum, koagülasyon, karaciğer, kardiyovasküler, SSS, böbrek).

• Septik Şok:

  • Sepsis + vazopressör gereksinimi (MAP ≥65 mmHg’yi sağlamak için) + laktat >2 mmol/L.

• qSOFA (Hızlı SOFA):

  • Solunum sayısı ≥22/dk, bilinç değişikliği, sistolik KB ≤100 mmHg.

  • Amaç: Sepsis şüphesi olan hastaları hızlı taramak.

2. Epidemiyoloji

• Sepsis, dünya çapında önde gelen mortalite nedenlerinden biridir.

• Hastane mortalitesi: Sepsis %10-20, septik şok %40-60.

• Risk faktörleri:

  • Yaşlılık, immünsüpresyon, kronik hastalıklar (KOAH, diyabet), invaziv prosedürler.

3. Patofizyoloji

• Enfeksiyona karşı kontrolsüz immün yanıt → endotel hasarı, mikroorganizmaların yayılımı.

• Dolaşım yetmezliği ve doku hipoperfüzyonu ile sonuçlanır.

4. Tedavi (Hour-1 Bundle)

• İlk 1 saat içinde:

  1. Laktat ölçümü (yüksekse doku hipoperfüzyonu göstergesi).

  2. Kan kültürü alındıktan sonra geniş spektrumlu antibiyotik başlanması.

  3. Kristaloid sıvı resüsitasyonu (30 mL/kg).

  4. Vazopressör (noradrenalin) gerekiyorsa başlanması.

• Kaynak kontrolü: Enfeksiyon odağının drene edilmesi (apse, nekrotik doku debridmanı).

5. Prognoz ve Zorluklar

• Erken tanı ve tedavi mortaliteyi azaltır.

• Zorluklar:

  • Antibiyotik direnci,

  • Organ yetmezliğinin geri dönüşsüz olması,

  • Sepsis sonrası sendrom (uzun dönem fiziksel/bilişsel bozukluklar).

6. Öne Çıkan Mesajlar

• Sepsis-3, SIRS kriterlerini terk etmiştir (spesifik olmadığı için).

• SOFA ve qSOFA, klinik karar vermeyi kolaylaştırır.

• İlk saatlerdeki agresif tedavi hayat kurtarır.

2. Acil Tedavi Algoritması (Sepsis 6 / 1 Saat İçinde Uygulanmalı)

---

3. Destek Tedaviler

• Kortikosteroidler: Refrakter septik şokta hidrokortizon (200 mg/gün)

• Kan Ürünleri: Hb <7 g/dL ise eritrosit transfüzyonu

• Renal Desteğe: AKI gelişirse erken diyaliz

• Glukoz Kontrolü: Hedef 140-180 mg/dL

---

Özet Tablo: Sepsis ve Septik Şok Yönetimi

Not: Erken tanı ve hızlı tedavi mortaliteyi azaltır! “Time is tissue” yaklaşımıyla hareket edilmelidir.

Bu tablo, 2021 Surviving Sepsis Campaign kılavuzuna uygun olarak hazırlanmıştır.

Sepsis ve Septik Şokta Antibiyotik Seçimi

Antibiyotik tedavisi, sepsis yönetiminin en kritik basamaklarından biridir. İlk 1 saat içinde başlanmalı ve kaynak kontrolü ile birlikte mortaliteyi belirgin şekilde azaltır.

---

1. Genel Prensipler

✔ Geniş spektrumlu empirik tedavi (kültür sonuçları beklenmeden)
✔ Yüksek doz (optimal etki için)
✔ Kaynağa yönelik seçim (pnömoni, ürosepsis, intraabdominal enfeksiyon vb.)
✔ Kültür alındıktan sonra başlanmalı (ancak gecikmeye izin verilmez)
✔ De-eskalasyon (48-72 saat sonra kültür ve klinik yanıta göre daraltma)

---

2. Enfeksiyon Kaynağına Göre Empirik Antibiyotik Seçimi

**A. Nozokomiyal (Hastane Kökenli) vs. Toplum Kökenli Sepsis

---

**B. Özel Durumlar ve Dirençli Patojenler

---

3. Dozaj ve Uygulama

• β-laktamlar (Penisilin, Sefalosporin, Karbapenem): Uzun infüzyon (4 saatte bir) daha iyi etki sağlar.

  • Örn: Meropenem 1 g x 3 (30 dk infüzyon yerine 3 saatte)

• Vankomisin: Yükleme dozu 25-30 mg/kg, idame 15-20 mg/kg (trough hedef: 15-20 μg/mL)

• Aminoglikozitler (Amikasin, Gentamisin): Tek doz (7 mg/kg) (toksik etkiyi azaltır)

---

4. Süre ve De-eskalasyon

• Klinik düzelme + laktat normale dönünce değerlendir.

• Kültürde üreyen patojene göre dar spektrumlu antibiyotiğe geç.

• Tedavi süresi: Genellikle 7-10 gün (kaynağa göre değişir).

---

Özet Tablo: Sepsis Tedavisinde Antibiyotik Protokolü

Not: Antibiyotik direncini önlemek için gereksiz geniş spektrum kullanımından kaçının!

Bu rehber, IDSA (Infectious Diseases Society of America) ve Surviving Sepsis Campaign kılavuzlarına uygun hazırlanmıştır.

Sorular

1-10: SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) ile İlgili Sorular

1. Aşağıdakilerden hangisi SIRS kriterlerinden biri değildir?
   a) Vücut ısısı >38°C veya <36°C
   b) Kalp hızı >90/dk
   c) PaCO₂ <32 mmHg
   d) Beyaz küre sayısı <4.000 veya >12.000/mm³
   e) Kan basıncı <90/60 mmHg
2. SIRS tanısı için en az kaç kriter gereklidir?
   a) 1
   b) 2
   c) 3
   d) 4
   e) Hiçbiri
3. Aşağıdaki durumlardan hangisi SIRS’a neden olmaz?
   a) Pnömoni
   b) Yanık
   c) Travma
   d) Hipertansiyon
   e) Pankreatit
4. SIRS’ta görülen solunum kriteri aşağıdakilerden hangisidir?
   a) PaO₂ <60 mmHg
   b) Solunum sayısı <20/dk
   c) PaCO₂ >45 mmHg
   d) PaCO₂ <32 mmHg
   e) SpO₂ <%90
5. SIRS’ın sepsis ile ilişkisi için hangisi doğrudur?
   a) SIRS olmadan sepsis tanısı konamaz.
   b) Sepsis-3 kılavuzunda SIRS kriterleri artık kullanılmamaktadır.
   c) SIRS, sepsis tanısında yeterli bir kriterdir.
   d) SIRS ve SOFA skoru birlikte sepsis tanısı koyar.
   e) SIRS, sadece viral enfeksiyonlarda görülür.
6. SIRS kriterlerinden biri olan “lökosit sayısı” için aşağıdakilerden hangisi doğrudur?
   a) >20.000/mm³ olmalıdır
   b) <4.000 veya >12.000/mm³ olmalıdır
   c) Nötrofil hakimiyeti şarttır
   d) Toksik granülasyon görülmelidir
   e) Hiçbiri
7. SIRS’ın patofizyolojisinde en önemli rol oynayan mediatör hangisidir?
   a) İnsülin
   b) TNF-alfa ve IL-6
   c) Dopamin
   d) Histamin
   e) Serotonin
8. Aşağıdaki hastalardan hangisinde SIRS kriterleri yanıltıcı olabilir?
   a) Genç, sağlıklı birey
   b) Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) olan hasta
   c) Hipertansiyon hastası
   d) Osteoartritli hasta
   e) Hiçbiri
9. SIRS ile aşağıdaki durumlardan hangisi arasında doğrudan bir ilişki yoktur?
   a) Enfeksiyon
   b) Yanık
   c) Miyokard enfarktüsü
   d) Diyabetik retinopati
   e) Travmatik şok
10. SIRS kriterlerinin eksikliği hangi durumda sepsis tanısını ekarte ettirmez?
    a) Nötropenik hastalar
    b) Yaşlı hastalar
    c) Kronik böbrek yetmezliği olanlar
    d) Hepsi
    e) Hiçbiri

11-20: Sepsis ile İlgili Sorular

11. Sepsis tanısı için aşağıdakilerden hangisi gereklidir?
    a) Enfeksiyon + SIRS
    b) Enfeksiyon + SOFA skorunda ≥2 puan artış
    c) Enfeksiyon + qSOFA ≥2
    d) Enfeksiyon + hipotansiyon
    e) Enfeksiyon + laktat >4 mmol/L
12. qSOFA skoru hangi amaçla kullanılır?
    a) Sepsis tanısı koymak
    b) Sepsis riskini hızlıca taramak
    c) Organ yetmezliğini değerlendirmek
    d) Antibiyotik tedavisini belirlemek
    e) Septik şok tanısı koymak
13. Aşağıdakilerden hangisi qSOFA kriterlerinden biri değildir?
    a) Bilinç değişikliği
    b) Solunum sayısı ≥22/dk
    c) Sistolik kan basıncı ≤100 mmHg
    d) Laktat >2 mmol/L
    e) Hiçbiri
14. Sepsis tedavisinde ilk 1 saat içinde yapılması gerekenlerden biri değildir?
    a) Uygun antibiyotik başlanması
    b) Sıvı resüsitasyonu
    c) Vazopressör başlanması
    d) Laktat düzeyinin ölçülmesi
    e) Kaynak kontrolü
15. Sepsisli bir hastada mortaliteyi en çok artıran laboratuvar bulgusu hangisidir?
    a) Laktat >4 mmol/L
    b) Lökositoz
    c) Hiperglisemi
    d) Hiponatremi
    e) AST yüksekliği
16. 75 yaşında, idrar yolu enfeksiyonu tanısı alan bir hastada bilinç bulanıklığı, solunum sayısı 24/dk ve tansiyon 92/60 mmHg ölçülüyor. Bu hasta için en uygun yaklaşım nedir?
    a) Sadece oral antibiyotik başlanır
    b) qSOFA skoru hesaplanır ve SOFA skoru ile değerlendirilir
    c) SIRS kriterlerine bakılır
    d) Hemen yoğun bakıma alınır
    e) Hiçbiri
17. Sepsisli bir hastada “1. saat içinde” yapılması gerekenlerden hangisi en önceliklidir?
    a) Kan kültürü almak
    b) Geniş spektrumlu antibiyotik başlamak
    c) Sıvı resüsitasyonu yapmak
    d) Laktat ölçmek
    e) Hepsi
18. Aşağıdaki mikroorganizmalardan hangisi sepsis etiyolojisinde en sık görülmez?
    a) E. coli
    b) S. aureus
    c) Candida albicans
    d) Mycobacterium tuberculosis
    e) Pseudomonas aeruginosa
19. Sepsis tedavisinde “kaynak kontrolü” ne anlama gelir?
    a) Enfeksiyon odağının cerrahi veya girişimsel olarak drene edilmesi
    b) Sadece antibiyotik verilmesi
    c) Hastanın izolasyonu
    d) Kan transfüzyonu yapılması
    e) Hiçbiri
20. Sepsis ve septik şokta mortaliteyi azaltan en önemli tedavi yaklaşımı hangisidir?
    a) Erken antibiyotik
    b) Erken sıvı resüsitasyonu
    c) Vazopressör desteği
    d) Hepsi
    e) Hiçbiri

21-30: Septik Şok ile İlgili Sorular

21. Septik şok tanısı için aşağıdakilerden hangisi gereklidir?
    a) Sepsis + hipotansiyon
    b) Sepsis + vazopressör ihtiyacı + laktat >2 mmol/L
    c) Sepsis + SOFA skoru >8
    d) Sepsis + oligüri
    e) Sepsis + bilinç kaybı
22. Septik şokta birinci basamak vazopressör hangisidir?
    a) Dopamin
    b) Noradrenalin
    c) Adrenalin
    d) Dobutamin
    e) Vasopressin
23. Septik şokta sıvı resüsitasyonu için ilk tercih hangisidir?
    a) %5 Dekstroz
    b) Albümin
    c) Kristaloidler (Ringer laktat veya SF)
    d) Hidroksietil nişasta
    e) Hiçbiri
24. Septik şokta hedef MAP (Ortalama Arteriyel Basınç) değeri nedir?
    a) >40 mmHg
    b) >50 mmHg
    c) >65 mmHg
    d) >80 mmHg
    e) >90 mmHg
25. Aşağıdakilerden hangisi septik şokta kötü prognoz göstergesidir?
    a) Laktatın hızla düşmesi
    b) Refrakter hipotansiyon
    c) Normotansif olma
    d) Beyaz küre sayısının normal olması
    e) Hiçbiri
26. Septik şokta “laktat düzeyi” ile ilgili hangisi yanlıştır?
    a) >2 mmol/L kötü prognoz işaretidir
    b) Tedaviye yanıtı izlemede kullanılır
    c) Tanı koydurucudur
    d) Doku hipoperfüzyonunu gösterir
    e) Hiçbiri
27. Septik şokta hangi vazopressör “ilk basamak” olarak kullanılmaz?
    a) Noradrenalin
    b) Adrenalin
    c) Dopamin
    d) Vasopressin
    e) Hepsi kullanılır
28. Septik şokta “kortikosteroid” tedavisi hangi durumda önerilir?
    a) Tüm hastalarda
    b) Vazopressörlere refrakter durumda
    c) Hiçbir zaman
    d) Sadece nötropenik hastalarda
    e) Hiçbiri
29. “Sepsis ile mücadele paketi” (Sepsis bundle) hangi zaman dilimini kapsar?
    a) İlk 1 saat
    b) İlk 3 saat
    c) İlk 6 saat
    d) İlk 24 saat
    e) Hiçbiri
30. Aşağıdakilerden hangisi septik şokta “multiorgan yetmezliği” bulgusu değildir?
    a) Oligüri
    b) Bilinç değişikliği
    c) Trombositopeni
    d) Hiperglisemi
    e) Hiçbiri

CEVAP ANAHTARIE

1. CEVAP ANAHTARI (GÜNCELLENMİŞ)

   1. E

   2. B

   3. D

   4. D

   5. B

   6. B

   7. B

   8. B

   9. D

   10. D

   11. B

   12. B

   13. D

   14. C

   15. A

   16. B

   17. E

   18. D

   19. A

   20. D

   21. B

   22. B

   23. C

   24. C

   25. B

   26. C

   27. C

   28. B

   29. A

   30. D