Giriş
Leishmaniasis, Leishmania cinsindeki protozoan parazitlerin neden olduğu bir hastalıktır. Enfekte dişi tatarcık sineklerinin (Phlebotomus ve Lutzomyia türleri) ısırmasıyla bulaşır. Hastalık, tropikal ve subtropikal bölgelerde yaygındır ve üç ana klinik formda görülür:
- Kutanöz Leishmaniasis (KL)
- Mukokutanöz Leishmaniasis (ML)
- Viseral Leishmaniasis (VL) (Kala-azar)
Bulaşma Yolları
- Tatarcık sinekleri ile bulaşır (en yaygın yol).
- Kan nakli veya organ transplantasyonu ile (nadir).
- Anneden bebeğe vertikal geçiş (çok nadir).
- İğne paylaşımı (özellikle damar içi ilaç kullananlarda).
Klinik Bulgular
1-Kutanöz Leishmaniasis , Şark Çıbanı (KL)
Ortadoğu, Asya, Orta ve Latin Amerikada görülür. Şark çıbanı (Kutanöz leishmaniasis), Leishmania parazitleri taşıyan kum sineğinin (tatarcık, yakarca, güpdüşen) insanları sokmasıyla bulaşan bir deri hastalığıdır. Ülkemizde halk arasında Halep çıbanı, güzellik yarası da olarak bilinir. İyileşirken deri seviyesinden çökük ve şekil bozukluğuna yol açarak iyileşir, skar dokusu bırakır. Parazit kum sinekleri ile bulaşır, kum sinekleri yazın aktiftir ve kan emerken paraziti bulaştırılar, rodent ve köpekler rezervuardır insanlardan hayvanlara ters zoonozla bulaşabilir. Çıban kan emilen bölgede 4- 8 ay sonra kabartı ve sivilceye benzer lezyonlar olarak başlar, lezyonlar el, kol bacaklar ve yüz gibiaçık alanlarda, sinek ısırığının olduğu yerlerde başlar. lezyonlar 6 ay içerisinde 1-2 cm çapa kadar büyür, ülserleşir, iyileşirken deri seviyesinden çökük skar dokusu bırakır. Şark Çıbanı ( kutanöz Leishmaniasis ) hayat boyu bağışıklık bıraktığından hastalık genellikle çocuk yaşlarda ortaya çıkar.
- Isırık bölgesinde papül oluşumu (2-8 hf sonra).
- Ülseratif lezyonlar (ağrısız, kenarları yüksek, ortası krater görünümünde).
- Ağrısız yaralar, bazen sekonder enfeksiyon gelişebilir.
- İyileşme sonrası skar (iz) kalabilir.
- Çivi belirtisi : kaldırılan kabuğun altından boynuzumsu çıkıntıların görülmesidir, kutnöz leishmanyazis de görülür, spesifik değildir, diskoid lupus gibi hastalıklardada görülür.
Etken Türler:
- Leishmania tropica (Şark çıbanı, Ortadoğu)
- L. major (kuru form)
- L. mexicana (Yeni Dünya türleri)
Klinik Özellikler: yüz ,el ayak bacak gibi açık alanlarda haftalardır geçmeyen lezyonlarda ilk akla gelmesi gereken tanılardan biri leishmaniasis olmalıdır.
- Başlangıç: Tatarcık ( kum sineği ) ısırığından 2-8 hafta sonra papül gelişir.
- Lezyon Evrimi:
- Nodül → Ülser (kenarları yüksek, ortası krater şeklinde).
- Ağrısızdır, sekonder enfeksiyon eklenirse ağrı/pü oluşabilir.
- Kuru tip (L. tropica): Yavaş iyileşen, kabuklu yara.
- Yaş tip (L. major): Hızlı ülserleşen, eksüdatif lezyon.
- Yerleşim Yeri:
- Açık bölgeler (yüz, el, kol, bacak).
- Genellikle tek lezyon, nadiren çoklu.
- İyileşme:
- 6-18 ayda skar (iz) bırakarak iyileşir.
- Rekürrens (tekrarlama) nadiren görülebilir.
Komplikasyonlar:
- Sekonder bakteri enfeksiyonu.
- Hipertrofik skar veya keloid.
2-Mukokutanöz Leishmaniasis (ML)
- Burun, ağız ve boğaz mukozasında yayılım.
- Burun septumunda perforasyon (kart burun deformitesi).
- Yutma güçlüğü, ses kısıklığı.
- Şekil bozukluğu ve ciddi deformiteler.
Etken Türler:
- Leishmania braziliensis (en sık, Güney Amerika).
- L. panamensis, L. guyanensis.
Klinik Özellikler:
- Başlangıç: Primer kutanöz lezyondan aylar/yıllar sonra mukozal tutulum.
- Lezyon Evrimi:
- Burun septumunda erozyon → perforasyon (“kart burun deformitesi”).
- Ağız/boğaz tutulumu: Damak, dudak, farinkste ülserler.
- Yıkıcı lezyonlar: Kemik ve kıkırdak destrüksiyonu.
- Semptomlar:
- Burun tıkanıklığı, kanama.
- Yutma güçlüğü, ses kısıklığı.
- Şiddetli deformite (yüzün çökmesi).
- Yerleşim Yeri:
- Burun (%90), ağız, farinks.
- Primer deri lezyonu genellikle iyileşmiştir.
Komplikasyonlar:
- Pnömoni (aspirasyon riski).
- Malnütrisyon (yeme güçlüğü).
- Ölümcül olabilir (sekonder enfeksiyonlar).
| Özellik | Kutanöz Leishmaniasis (KL) | Mukokutanöz Leishmaniasis (ML) |
| Tutulum Bölgesi | Deri (yüz, ekstremiteler) | Burun, ağız, farinks mukozası |
| Lezyon Karakteri | Ülser (ağrısız, krater şeklinde) | Destrüktif, kemik erimesi, deformasyon |
| Etken Türler | L. tropica, L. major | L. braziliensis (ağırlıklı) |
| İyileşme | Skar bırakır | Deformite kalıcıdır |
| Komplikasyonlar | Sekonder enfeksiyon, skar | Solunum yetmezliği, ölüm riski |
| Coğrafi Dağılım | Ortadoğu, Akdeniz, Asya | Güney ve Orta Amerika |
Önemli Uyarılar:
- ML, KL’den daha agresiftir ve mutlaka sistemik tedavi gerektirir.
- Burun kanaması veya deformitesi olan hastalarda Mukokutanöz Leishmaniasis düşünülmeli!
- KL’de topikal tedavi yeterliyken, ML’de lipozomal amfoterisin B veya antimonlar gibi sistemik tedaviler kullanılır.
Tanı İçin: Her iki formda da PCR veya lezyon biyopsisi (amastigot görülmesi) altın standarttır.
3-Viseral Leishmaniasis (VL) (Kala-azar)
- Uzun süreli ateş (haftalarca devam eder).
- Kilo kaybı ve kas atrofisi.
- Hepatosplenomegali (dalak ve karaciğer büyümesi).
- Anemi, lökopeni, trombositopeni.
- Hiperpigmentasyon (özellikle yüzde koyu renk değişimi görüldüğünde akla gelmelidir).
- Epidemiyoloji ve Risk Grupları
Hangi Popülasyonları Tutar?
- Çocuklar (5 yaş altı özellikle riskli, bağışıklık sistemi gelişmemiş).
- İmmünosupresif Bireyler (HIV hastaları, organ nakli alıcıları, kemoterapi görenler).
- Yoksul ve Kırsal Kesimde Yaşayanlar (tatarcık sineklerinin yoğun olduğu bölgeler).
- Endemik Bölge Ziyaretçileri (Hindistan, Sudan, Brezilya, Akdeniz ülkeleri).
Neden Viseral Tutulum Olur?
- Parazitin Makrofajlarda Sistemik Yayılımı:
- Leishmania donovani ve L. infantum, karaciğer, dalak, kemik iliği gibi retiküloendotelyal sistemi hedef alır.
- İmmün yanıtın yetersizliği (özellikle Th1 yanıtının eksikliği).
- Konakçı Direncinin Kırılması:
- HIV gibi durumlarda CD4+ T hücrelerinin azalması, parazitin kontrolsüz çoğalmasına yol açar.
- Klinik Seyir ve Belirtiler
Aşamalı İlerleyen Klinik Tablo:
- Akut Dönem (2-8 hafta):
- Ateş (uzun süreli, düzensiz, gün içinde 2-3 pik yapabilir).
- Halsizlik, kilo kaybı, iştahsızlık.
- Kronik Dönem (aylar):
- Hepatosplenomegali (dalak büyümesi ön planda).
- Pansitopeni (anemi, lökopeni, trombositopeni).
- Hiperpigmentasyon (özellikle yüzde koyu renk değişimi → “Kala-azar” = “siyah hastalık”).
- Kaşeksi (şiddetli zayıflama).
- Komplikasyonlar:
- Kanamalar (trombositopeniye bağlı).
- Sekonder enfeksiyonlar (tüberküloz, pnömoni).
- HIV ile koenfeksiyon: Tedaviye dirençli, ölüm oranı yüksek.
- Tanı: Ne Zaman Akla Gelmelidir?
Viseral Leishmaniasis’ten Şüphelenmeniz Gereken Durumlar:
- Endemik bölgeden gelen hastada 2 haftadan uzun süren açıklanamayan ateş.
- Hepatosplenomegali + pansitopeni (özellikle dalak büyümesi baskınsa).
- HIV hastasında tedaviye yanıt vermeyen ateş.
- Hiperpigmentasyon ve kaşeksi varlığı.
Tanı Yöntemleri:
- Seroloji: rK39 dipstick testi (hızlı, duyarlı).
- PCR (altın standart, kemik iliği/dalak aspiratı).
- Direkt mikroskopi (Giemsa boyama ile amastigotlar).
- Kemik iliği biyopsisi (HIV’lilerde özellikle önemli).
4-Tedavi ve Prognoz
Birincil Tedaviler:
- Lipozomal Amfoterisin B (en etkili, toksisitesi düşük).
- Miltefosin (oral, gebelerde kontrendike).
- Antimon bileşikleri (Meglumin antimonat, dirençli bölgelerde kullanılır).
HIV ile Koinfeksiyonda:
- Antiretroviral tedavi (ART) + uzun süreli Amfoterisin B (nüksler sık).
Prognoz:
- Erken tedaviyle mortalite <%5.
- Tedavi edilmezse %90 ölümcül.
5-Korunma ve Kontrol
- Tatarcık mücadelesi (insektisitler, cibinlik).
- HIV’lilerde profilaksi (endemik bölgelerde).
- Köpeklerde tarama (L. infantum rezervuarı).
Özet Tablo: Kutanöz vs. Mukokutanöz vs. Viseral Leishmaniasis
| Özellik | Kutanöz (KL) | Mukokutanöz (ML) | Viseral (VL) |
| Tutulum Bölgesi | Deri | Burun/ağız mukozası | Karaciğer, dalak, kemik iliği |
| Etken Türler | L. tropica, L. major | L. braziliensis | L. donovani, L. infantum |
| Kritik Bulgular | Ülser | Burun deformitesi | Ateş, hepatosplenomegali |
| Mortalite Riski | Düşük | Orta | Yüksek (tedavisiz) |
Uyarı: Viseral Leishmaniasis, acil tedavi gerektiren sistemik bir enfeksiyondur! Ateş + dalak büyümesi olan hastalarda mutlaka düşünülmelidir.
Teşhis Yöntemleri
- Mikroskopik inceleme (lezyon aspiratı, kemik iliği, dalak biyopsisinde amastigotların görülmesi).
- Serolojik testler (ELISA, IFAT, rK39 dipstick testi).
- PCR (yüksek duyarlılık ve özgüllük).
- Kültür (NNN besiyerinde promastigot üretimi).
Tedavi
- Kutanöz Leishmaniasis
- Hafif vakalar: Kendiliğinden iyileşebilir.
- Topikal tedavi: Paromomisin merhem, ısı tedavisi, kriyoterapi, lazer, lezyon içi antimon ve sodium stibogluconate uygulama.
- Sistemik tedavi:
- Antimon bileşikleri (Meglumin antimonat, Sodyum stiboglukonat).
- Miltefosin (oral).
- Amfoterisin B (lipozomal form).
- Mukokutanöz Leishmaniasis tedavi sistematik
- Antimon bileşikleri (ilk tercih).
- Amfoterisin B (lipozomal form daha etkili).
- Pentamidin (alternatif).
- Viseral Leishmaniasis tedavi acil
- Lipozomal Amfoterisin B (altın standart).
- Miltefosin (oral kullanım avantajı).
- Antimon bileşikleri (dirençli vakalarda).
- Paromomisin (kombinasyon tedavilerinde).
Korunma
- Tatarcık ısırıklarından korunma (cibinlik, repellent).
- Çevresel önlemler (sulak alanların kontrolü).
- Erken teşhis ve tedavi.
- Aşı çalışmaları (henüz etkin bir aşı yok).
Kaynak: WHO Guidelines on Leishmaniasis (2023).
Çoktan Seçmeli Test (10 Soru)
- Leishmaniasis hangi yolla en sık bulaşır?
a) Hava yolu
b) Tatarcık sineği ısırığı
c) Kontamine su
d) Cinsel temas - Viseral Leishmaniasis’te görülmeyen bulgu hangisidir?
a) Hepatosplenomegali
b) Hiperpigmentasyon
c) Lenfadenopati
d) Yüksek ateş - Kutanöz Leishmaniasis’te lezyonun tipik özelliği nedir?
a) Kaşıntılı veziküller
b) Ağrısız ülser
c) Yaygın döküntü
d) Eritem nodozum - Mukokutanöz Leishmaniasis’te en sık etkilenen bölge neresidir?
a) Deri
b) Burun mukozası
c) Akciğer
d) Karaciğer - Viseral Leishmaniasis’in diğer adı nedir?
a) Şark çıbanı
b) Kala-azar
c) Uyku hastalığı
d) Dengue - Leishmaniasis teşhisinde kullanılmayan yöntem hangisidir?
a) PCR
b) ELISA
c) Gram boyama
d) Kemik iliği aspirasyonu - Lipozomal Amfoterisin B hangi Leishmaniasis formunda ilk seçenek tedavidir?
a) Kutanöz
b) Mukokutanöz
c) Viseral
d) Hepsi - Leishmaniasis’ten korunmada en etkili yöntem nedir?
a) Aşı
b) Tatarcık ısırığından kaçınma
c) Antibiyotik kullanımı
d) Steril enjeksiyon - Hangi bölgede Leishmaniasis daha yaygındır?
a) Tropikal ve subtropikal iklimler
b) Kuzey kutbu
c) Okyanus adaları
d) Çöller - Miltefosin hangi Leishmaniasis formunda kullanılabilir?
a) Sadece Kutanöz
b) Sadece Viseral
c) Hem Kutanöz hem Viseral
d) Hiçbiri
Cevap Anahtarı:
- b
- c
- b
- b
- b
- c
- c
- b
- a
- c
