Yavaş virus enfeksiyonları primer olarak SSS ni tutan, uzun kuluçka dönemi ve progressif fatal seyir ile karakterize hastalıklardır.
- Creutzfeldt – Jacob hastalığı ( CJH ),
- Subakut Sklerozan Pan Ansefalit ( SSPE ) ve
- Progressif Multifokal Lökoansefalopati ( PMLE ) bu tanıma uyan klasik yavaş virus enfeksiyonlarıdır.
Yavaş virus enfeksiyonları temel olarak üç tip patojenle meydana gelirler:
- Viruslar ( ör. Papovavirus: PMLE )
- Defektif viruslar ( sefektif kızamık virusu: SSPE )
- Sıradışı patojenler ( prionlar: CJD, Kuru )
Prionların viruslardan farkı şöyle özetlenebilir:
- Daha küçüktürler ( 100 nm luk porlardan geçerler,
- Hastalık spesifik tür ve cinslerde görülür,
- Nükleik asit içermezler,
- Replikasyon siklusları uzun sürer,
- Antijenik değillerdir,
- İnflamasyon veya enfeksiyona neden olmazlar,
- Fiziksel ve kimyasal inaktivasyona çok dirençlidirler,
- Vicudumuzda var olan proteinlerin izomeridirler.
PRİON HASTALIKLARI:
Prion hastalıkları uzun bir kuluçka dönemini takiben ortaya çıkan progressif, fatal seyirli spongioform ensefalopatilerdir. Hastalık hayvanlarda ve insanlarda benzer klinikopatolojik seyir gösterir ( tablo: 38 )
| Tablo 38: prion hastalıkları ( transmissible – spongioform – ensefalopatiler = TSE ler ) | |
| Hayvanlarda | İnsanlarda |
| Scrapie ( koyunlarda )Bovine spongioform ensefalopati ( deli dana hastalığı )
Transmissible mink ensefalopati, Feline spongioform ensefalopati ( kedi, pumai çita, kaplan vb. ) |
KuruCreutzfeldt – Jacob Hastalığı ( CJH )
· Sporadik CJH · Familial CJH · Gerstmann – Straussler – Scheinker hastalığı ( GSS ) · Fatal familial insomnia Yeni variant CJH ( nv – CJH ) |
Hastalığın etkeni prion adı verilen protein partikülleridir. Prion hastalıkları türler arasında nakledilebilir hastalıklardır bu nedenle Transmissible Spongioform Encehalopaty ler ( TSE ) olarak da adlandırılırlar. İnsanlarda görülen TSE lerin en iyi bilineni ve en sık görüleni Creutzfeldt – Jacob Hastalığıdır ( CJH ). Prionlar vicutta herhangibir immünolojik yanıta veya inflamatuar cevaba neden olmadan parenkimde birikerek patolojik değişikliklere yol açar ve hastalık yaparlar. Prion proteini ( PrP ) normalde hücrelerin membranlarında var olan bir sialoglikoproteinin izomeridir. Prion hastalıklarının bir kısmı türler arasında bulaştırılabilir ( mink – new variant CJH gibi ), bazıları ise gıda zincirine girerek salgınlara yol açabilir ( transmissible mink ensefalopati – bovine spongioform ensefalopati, kuru gibi ), bazıları ise PrP genindeki mutasyon nedeniyle sporadik olarak veya kalıtsal olarak ortaya çıkar ( familial CJH , GSG, ve fatal familial insomnia gibi ). Prion hastalığının koyun ve keçilerde görülen formu olan scrapie subakut seyirli progressif ataksilerle seyreden ensefalopatidir ve 200 yıldan buyana bilinmektedir. 1936 da scrapienin koyundan koyuna geçtiği ve hastalığın bir yıllık bir kuluçka dönemi olduğu tespit edildi. Hastalık deneysel olarak türler arasında bulaştırılabildi. Hastalık intraserebral olarak direk inokulasyonla, periferik sinirler yoluyla retrogradolarak veya gastrointestinal sistem yoluyla ( per oral ) bulaştırılabilir. Prionun yoğun olarak bulunduğu organların yenmesiyle hastalığın bulaşma riski fazladır. Sırasıyla prion proteininin en yoğun olarak bulunduğu organlar şöyle sıralanır:
- Beyin,
- Medüllospinalis,
- Retina,
- Beyin omuruilik sıvısı,
- Gastrointestnal sistem ( özellikle ince barsaklar )
- Kemik iliği.
PRİON PATOGENEZİ:
Prionlar protein partikülleridir ( PrP ) bu nedenle viruslar ve nükleik asidleri inaktive eden ajanlara karşı ( alkol, formalin, ionizan radyasyon, proteazlar ve nükleazlar ) dayanıklıdırlar, fakat proteinleri inaktive eden ajanlara karşı hassastırlar ( otoklav, fenol, deterjan, asit ve bazlarla inaktive olurlar ). Normalde her insanın 20 kromozomunun kısa bacağında yer alan prion protein geni tarafından kodlanan protein bir sialoglikoproteindir, hüvre membranında yer alır ve muhtemelen bakır metabolizmasında rol oynar. Normalde var olan PrP proteini proteazlarca parçalanabilir bu nedenle prpsen veya prpc olarak adlandırılır. Hastalıktan sorumlu olan prion ise normal proteinin bir izomeri olan ve proteazlarca parçalanmayan formudur ve prpres veya prpsc olarak adlandırılır. Prpsen in post translasyonel konformasyon değişikliği sonucu ortaya çıkan prpres patogenezden sorumludur. Bu yapısal değişiklik normal proteinin uzayda alması gereken alfa helikal yapı yerine beta düzlemde yapı almasından ibarettir. Yapısal değişikliğe uğrayan protein ( prpres ) proteazlar tarafından parçalanamaz ve nöral dokularda birikmeye başlar. Nöral dokuda biriken prpres proteini ( prion ) nöral hücrelerin normal fonksiyonlarını bozar ve amiloid plaklar şeklinde hücre içinde biriktiğinden nöral doku ışık mikroskobunda vakuollü olarak görülür ( vakuolizasyon = spongioform dejenerasyon ) bu birikim sonuçta nöron harabiyeti ve ölümüyle sonuçlanır. PrP proteinini kodlayan gendeki mutasyon veya genin aşırı ekspresyonu spongioform dejenerasyonla sonuçlanır. PrP proteini ortamda dimer halinde bulunur. Bir prpres ile dimer oluşturan prpsen proteinide uzayda şekil değiştirerek beta formunu alır prpres haline geçer. Buda dışardan gelen bir patojen proteinin ( prpres = prion ) ortamda nasıl çoğaldığını açıklar. Gastrointestinal sistem yoluyla enfeksiyonlarda prion proteininin ilk önce ince barsaklarda ve lenfatik dokularda biriktiği görülür. Prion proteini nöral dokuya B Lenfositleri aracılığıyla veya periferik sinirler yoluyla retrograd olarak girer.
CREUTZFELDT – JAKOB HASTALIĞI ( CJH ):
CJH insanlarda görülen TSE lerin en sık görüleni ve en iyi bilinenidir. CJH nadir görülen progressif dejenerasyonla karakterize fatal seyirli ensefalopatidir. Hastalık dünyanın her yerinde ortalama olarak milyonda 1 vaka olarak görülür. CJH ileri yaşlarda ( ortalama 60 yaş ) ortayaçıkar ve vakaların % 90 ı 1 yıl içinde olmak üzere tümü fatal sonuçlanır. Hastalığın ilk klinik bulguları hafıza bozuklukları, davranış bozuklukları, koordinasyon bozuklukları ve görme bozukluklarıdır. Bu klinik bulguları hızla gelişen demans, istemsiz kasılmalar, körlük, kas güçsüzlükleri ve koma izler. CJH temel olarak 3 major katagoriye ayrılır:
- Sporadik CJH,
- İatrojenik CJH,
- Familial CJH.
1- sporadik CJH : bilinen bir risk faktörü olmadan ortaya çıkar, en sık görülen CJH formudur ve CJH vakalarının % 85 ini oluşturur. Hastalığın insidansı milyonda 0.5 ila 1.5 arasında değişir ve bu insidans yıllar içinde değişmemiştir. Hastalığın coğrafi, mevsimsel, yemek alışkanlığı veya mesleklerle bir ilgisi yoktur. Sporadik CJH lerin % 80 i 50 – 70 yaşlar arasında görülür. Vakaların 1/3 ünde ilk şikayet yorgunluk hissi, uykuya meyil ve iştah kaybıdır. Diğer 1/3 vakada ise ilk şikayetler nörolojiktir: hafıza kayıpları, konfüzyon ve kişilik değişiklikleri gibi. Kalan 1/3 de ise ilk şikayetler fokal nörolojik bulgulardır: ataksi, afazi, görme kayıpları, hemiparezi ve amyotrofiler gibi. Bu vakalardaki şikayetler motor nöron hastalıklarını taklit ettiklerinden ve ani gelişen hemianopi, serebrovasküler aksedanları taklit ettiklerinden tanı gecikir. Tipik klinik görünümve hastalığın seyri, kognitif şikayetlerin geçmemesi, myoklonik istemsiz hareketlerin varlığı klinik olarak CJH tanısı koydurur. Özellikle dokunma ve sesli uyarılarla başlayan myoklonuslar CJH şüphesini arttırır ( tablo: 39 ).
Tablo 39 : Creutzfeldt – Jakob Hastalarında en sık görülen klinik bulgular. |
|
| Görülme sıklığı % | |
| Kognitif bozukluklar ( demans )Myoklonus
Pramidal bulgular Serebellar bulgular Ekstrapramidal bulgular Kortikal vizüel bozukluklar Anormal ekstraokuler hareketler Aşağı motor nöron bulguları Vestibüler disfonksiyonlar Epileptik ataklar Sensoryel defisitler Otonom sistem bozuklukları |
100>80
>50 >50 >50 >20 >20 <20 <20 <20 <20 <20 |
Ataksi, koreatetoz veya aşağı motor nöron bulgularıyla seyreden vakalarda tanı koymak güçtür. İleri dönemde hasta akinetiktir, myoklonuslar kaybolur, körlük ve ardından koma gelişir. Tanı konduktan sonra CJH de ortalama yaşam süresi 5 aydır. Sporadik CJH vakalarının % 80 i 1 yıl içinde olmak üzere tümü fatal sonuçlanır.
TANI:
Prionlara karşı herhangi bir immünolojik yanıt gelişmez dolayısıyla laboratuarda enfeksiyon veya inflamasyon bulguları yoktur. Prionlar biriktikleri bölgedede herhangi bir inflamasyona neden olmazlar. Prionlara karşı herhangi bir nötralizan antikor oluşmaz. Karaciğer, böbrek fonksiyonları normaldir. BOS incelemesi hafif protein artışı dışında normaldir. EEG erken dönemde normal olabilir veya spesifik olmayan yavaşlama görülebilir. Geç dönemde yavaş dalgalar üstüne binen periodik, bifazik veya trifazik senkron sivri dalga komplekslerinin görülmesi CJH tanısında yol göstericidir. Karakteristik EEG bulguları son dönemde myoklonusların sona ermesiyle kaybolur. CJH tanısında EEG deki periodik komplekslerin görülmesi tanı için % 67 sensitif, % 86 spesifiktir. Erken dönemde MR ve BT ile görüntüleme normal bulgular verir. Hastalık ilerledikçe BT de generalize progressif atrofi, MR da bazal ganglionlarda hiperintens alanlar görülür. 2 yönlü elektroforez ile BOS da anormal protein varlığı gösterilebilir. BOS da protein 14 – 3 – 3 ün anormal yüksekliği CJH , ensefalitler ve serebro vasküler aksedanlardada görülür. Pleositoz olmadan progressif demansla seyreden vakalarda BOS da 14 – 3 – 3 varlığı CJH tanısı koydurur ( sensitivite % 96, spesifite % 99). Beyin dokusunun prpres için histokimyasal olarak boyanması tanı için altın standarttır. Patolojik incelemede spongioform dejenerasyon, nöron kaybı ve gliozis görülür. Amiloid plaklar kuru ve nv-CJH vakalarının çoğunda, familial CJH ve sporadik CJH vakalarının ise ancak küçük bir kısmında görülür ( sporadik CJH vakalarının %10 unda). Vakaların hepsinde beyin dokusunun prpres için immünohistokimyasal boyanmasında diffüz sinaptik, perivakuoler ve plaklarda boyanma görülür.
AYIRICI TANI:
Hızlı ilerleyen demans ve myoklonuslar birçok hastalıkda görülebilir, enfeksiyöz sebeplerden tersiyer sifiliz ve SSPE ayrımı için BOS incelemesi ( VDRL – anti kızamık antikorlar ) yardımcı olur. Toksinlerden bizmut, bromid, lityum benzer tablolara neden olabilir ( BOS seviyeleri tanı koydurur ). CJH de toksik ve metabolik hastalıklardan farklı olarak başlangıçta myoklonus ve epilepsiler yoktur. Özellikle myoklonusla seyreden familial CJH ler Alzheimer ile çok karışır. Myoklonuslar, hızlı klinik seyir, tipik EEG bulguları ve BOS da 14 – 3 – 3 proteininin yüksek bulunması CJH tanısını destekleyen en önemli ip uçlarıdır.
CJH klinik olarak aşikar olmayabilir ve laboratuar bulguları % 100 tanısal değildir, bu nedenle kesin tanı birçok vakada otopsiyle konur.
2- familial CJH : otozomal dominan hastalıktır. CJH vakalarının % 5 – 10 unu oluşturur. Genellikle 20 kromozomun kısa kolunda nokta mutasyon vardır. PrP genini ilgilendiren bu kromozoma ait 20 den fazla mutasyon tanımlanmıştır. Familial CJH ler daha erken yaşta ortaya çıkarlar ve daha uzun bir klinik dönemi takiben yine fatal sonlarnırlar. Familial CJH seyrinde tipik EEG bulguları görülmez, ve vakaların % 50 sinde BOS da 14 – 3 – 3 proteini bulıunmaz. Gen analizi 1. Derece akrabalarda demans öyküsü yoksa gerekli değildir.
3- iatrojenik CJH : CJH günlük temaslarla insandan insana bulaşmaz fakat cerrahi girişimler, organ nakilleri, insan kaynaklı tedavi ürünlerinin kullanılması ile hastalık insandan insana bulaştırılabilir. CJH vakalarının % 1 i iatrojeniktir.
Diğer sendromlar: PrP genindeki değişik mutasyonlar değişik klinik tabloların ortaya çıkmasına neden olur.
Gerstmann-Straussler-Scheinker hastalığı:
Otozomal dominant olarak geçen serebellar ataksi ve spastik paraparezilerle karakterize familial prion hastalığıdır. Hastalık 5 – 11 yıllık progressif bir klinik gidişin ardından fatal sonlanır. Ortalama ömür 48 yıldır. Patolojik incelemede prpres proteinlerinden oluşan yaygın amiloid plaklar görülür.
Fatal familial insomnia:
PrP genindeki mutasyon sonucu ortaya çıkan kalıtsal prion hastalıklarındandır. Hastalık progressif insomnia, disotonomi, ve demansla karakterizedir ve 5 – 15 ay içinde fatal sonuçlanır. Patolojik incelemede ventral ve mediodorsal talamik atrofi ve spongioform dejenerasyon görülür.
BSE ve nv – CJH :
Deli dana hastalığı ( Bovin Spongioform Ensefalopati = BSE ) 1985 yılında İngilteredeki çifliklerde sığırlar arasında agressif davranışlar, ataksi ve düşme ataklarının görülmeye başlaması üzerine yapılan araştırmalarda sığırlarda gliozis ve nöron kaybıyla seyreden koyunlardaki Scrapi ye benzer spongioform dejenerasyonlar tespit edildi. 1986 da 16 olan hasta sığır sayısı 1989 da 7000 e 1992 de 36 000 e 1990 ların ortasında ise 170.000 e çıktı. Hastalık lateral transmisyonla geçmiyordu ve epidemiyolojik olarak bir kaynaktan köken alan salgınları andırıyordu. Yapılan incelemelerde sığır yemlerinin ( Scrapi li koyun artıkları sığır yemlerine katılıyordu) salgından sorumlu olduğu tespit edildi. Hayvan ve hayvan artıklarının yem yapılması engellendikten sonra deli dana hastalığı hızla azalmaya başladı. BSE deneysel olarak türler arasında aktarılabilen bir prion hastalığıdır. Oral yoldan veilen prionlarla bazı türleri enfekte etmek mümkündür. Araştırmalar enfekte hayvanların beyin, göz, omurilik, ve incebarsaklarının çok enfektif olduğunu fakat kas, süt ve kanlarının enfektif olmadığını göstermiştir. Hasta hayvanlardan yapılan mamalarla kedilerin ve maymunların hasta oldukları bildirilmiştir. 1989 da ingilterede sakatatlar besin zincirinden çıkarıldılar fakat bu tarihe kadar 450.000 enfekte hayvan besin zincirine girmiş bulundu. 1997 de kemik ve sinir dokusu içeren et ürünlerinin satışı yasaklandı. Ingıltere et ve et ürünleri ile hayvan yemi ihraç eden bir ülkedir.
Yeni variant CJH ( new variant – CJH = nv – CJH veya n – CJH ) :
BSE hastalığının türler arasında geçebildiğinin gösterilmesi 1990 da epidemiologları harekete geçirdi. İlk 4 yılda insan prion hastalıklarında hiçbir sıradışı artış tespit edilemedi, 1994 – 1997 arasında nv – CJH olarak adlandırılan 22 vaka tespit edildi. nv – CJH bilinen CJH lere oranla dahaçok gençlerde ortaya çıkar, erken dönemde psikiatrik ve davranış bozukluklarına neden olur, persistan paresteziler ve dizestezilerle seyreder. Hemen her vakada serebellar ataksi vardır ve hastalığın seyri daha uzundur ( tablo: 40)
Tablo 40: sporadik CJH ve nv – CJH arasındaki farklar. |
||
| Nv-CJH | Sporadik CJH | |
| Başlangıç yaşı | 29 yaş | 60 yaş |
| Hastalığın süresi | 14 ay | 5 ay |
| En sık ve erken bulgu | Psikiatrik anormallikler, sensoryel semptomlar | Demans, myoklonus |
| Serebellar bulgular | % 100 | % 40 |
| EEG de periodok kompleks | % 0 | % 94 |
| Patolojik değişiklikler | Diffüz amiloid plaklar | % 10 vakada seyrek plaklar |
nv-CJH de EEG de tipik periodik kompleksler genellikle yoktur. Patolojik incelemede prpres proteinlerden oluşan diffüz amiloid plaklar görülür, genetik mutasyon yoktur. Hastalığın gıda zincirine giren BSE li sığırlardan kaynaklandığı epidemiolojik olarak gösterilmiştir. Yapılan laboratuar incelemelerinde BSE ile nv-CJH nin ortak bir orijinden kaynaklandığı gösterilmiştir. Prpres proteininin glikolizasyonu bu iki hastalığın benzer olduğunu, nv-CJH nin iatrojenik ve sporadik CJH lerden farklı olduğunu ortaya koymuştur. 2000 yılının sonuna dek Avrupada 100 e yakın nv-CJH tespit edilmiştir. Hastalığın 10 yılları bulan bir kuluçka dönemini takiben ortaya çıktığı düşünülürse önümüzüdeki yıllarda nekadar nv-CJH ile karşılaşacağımızı tahmin etmek zordur.
KURU:
İlk kez 1957de tanımlanan hastalık Yeni Gine yerlilerinde görülür. Kuru yerli dilinde “titrek” anlamına gelir. Histopatolojik olarak kuru koyunlardaki scrapie ye benzer. 1960 da kuru deneysel olarak intraserebral inokulasyonla primatlara aktarılabildi. Hastalık yerliler arasında % 1 oranında görülmekteydi. Kuru uzun bir kuluçka dönemini takiben ( ortalama 30 yıl ) genellikle kadın ve çocuklarda ortaya çıkar. Hastalığın cannibalizm ritüeli sırasında ölü beynini hazırlayan ve direk temasta bulunan kadınlarda ve çocuklarda ortaya çıktığı tespit edildi. İnfeksiyöz ajanın deri çatlaklarından, mukoz membranlardan veya gastrointestinal sistemden bulaştığı tahmin edilmektedir. Cannibalizmin durdurulmasıyla hastalık insidansı dramatik olarak düşmüştür. Kuru insanlarda tanımlanan ilk transmissible spongioform endefalittir ( TSE ).
Kuru klinik olarak serebellar disfonksiyonlar ( progressif ataksi, tremor ve dizartri ) ile karakterize subakut seyirli progressif fatal ensefalittir. Hastalığın seyrinde genellikle ileri boyutlarda olmayan bir demans görülür. Ateş yoktur, hastalık progressif olarak ilerleyerek 1 yıl içinde ölümle sonlanır. Kan sayımı ve BOS bulguları normaldir. Serumda enfeksiyöz ajana karşı antikor bulunmaz, patolojik incelemede gri cevherde spongioform dejenerasyon ( nöronlarda vakuolizasyon, astrositlerde proliferasyon ) ve amiloid plaklar görülebilir. Hastalığın etkili bir tedavisi yoktur, tedavi semptomatiktir.
SUBAKUT SKLEROZAN PAN ENSEFALİT ( SSPE ):
SSPE etkeni defektif kızamık virusudur ( paramiksoviridae, morbilivirus ). SSPE kızamık enfeskiyonunun geç komplikasyonu olarak ortaya çıkar. Virusun kızamık enfeksiyonu sonrasında beyin, lenf ganglionları ve lenfositlerde persistan olarak kaldığı ve immün mekanizmalar ile defektif form aldığı düşünülmektedir. Modifiye haldeki virus M ( matriks ) proteinini kaybeder ve virion bu eksiklikle çoğalmaya devam eder. Virion bu haliyle immün mekanizmaları uyarmaya devam eder fakat immün mekanizmalar virusu ortadan kaldıramadığından enfeksiyon davam eder.
EPİDEMİOLOJİ:
SSPE sanitasyon ve aşılama imkanlarının düşük olduğu ülkelerde kızamığın geç komplikasyonu olarak sık görülür. Hastalık 300.000 kızamık vakasında 1 oranında görülür. Hastalık genellikle 2 yaş altında kızamık geçiren kişilerde ortaya çıkar, erkeklerde 3 kat daha sıktır ve genellikle 15 yaş altında görülür.
KLİNİK:
15 yaş altında ve entelektüel kapasitesi progressif olarak bozulan çocuklarda SSPE den şüphelenilmelidir. Hastalık entelektüel kapasitenin azalmasıyla başlar, daha sonra myoklonuslar, epileptik ataklar, retinit ve rijidite gelişir. Hatalık genellikle birkaç ayda fatal sonlanır. BOS da gamma globülin artışı dışında diğer bulgular normaldir. SSPE serolojik olarak teşhis edilir. BOS ve serumda kızamık antikorlarının yüksek seviyelerde olması tanı koydurur. Kızamık antikorlarının yüksek olmasına rağmen M proteinine karşı antikor olmaması patognomoniktir. EEG de bifazik keskin ve yavaş dalgalar görülür. Hastalığın erken döneminde BT normaldir. MR da parenkimal anormallikler izlenebilir fakat tanısal değeri yoktur. Histopatolojik olarak hem gri hemde ak cevheri tutan bir ensefalit hali vardır, bölgede lenfositik inflitrasyon, sinir hücre dejenerasyonu ve intranükleer inklüzyonlar görülür. İleri dönemde bu bulgulara ilaveten demyelinizasyon alanlarıda eklenir. İmmün floresan boyamayla dokularda kızamık antikorlarının varlığı gösterilebilir.
TEDAVİ:
SSPE nin bilinen etkili bir tedavisi yoktur. Tedavi semptomatiktir. Hastalığın önlenmesinin en önemli yolu aşılamadır. Aşılanmamış kişilerde SSPE riski aşılanmışlara oranla 10 kat daha fazladır.
PROGRESSİF MULTİFOKAL LÖKOANSEFALOPATİ ( PMLE) :
Progressif multifokal lökoansefalopati papovavirus ailesinden JC virusla meydana gelen demyelinizasyonla seyreden ensefalopati tablosudur. Papovavirus ailesinde yer alan polioma viruslar ( JC ve BK viruslar ) zarfsız, yavaş çoğalan, DNA viruslarıdır. Virusların bulaşması ve giriş yolları ve primer enfeksiyonları halen tam olarak bilinmemektedir fakat insanlar dışında enfeksiyon yapmadıkları ve insanların tek rezervuar olduğu bilinmektedir. JC ve BK virus enfeksiyonları genellikle asemptomatiktir. Virusların Toplumdaki seroprevalansı 8 yaşındaki çocuklarda dahi %80 civarındadır. PMLE etkeni JC virustur BK virus ise kemik iliği ve renal transplant hastalarında üriner enfeksiyon ve hemorajik sistit yapar. Viruslar özellikle transplantasyon ve hamilelerde asemptomatik aktivasyona ve idrarla virus yayılmasına neden olur. Viruslar primer enfeksiyonu takiben vicutta latent olarak kalırlar. JC virus hücresel immün sistemin bozulduğu durumlarda latent enfeksiyonun reaktivasyonu sonucu PMLE ye neden olur. AİDS li hastalarda intrakranial lokal enfeksiyonların % 5 inden JC virus sorumludur.
PATOGENEZ:
Latent enfeksiyonun reaktivasyonu sonucu progressif seyirli fokal nörolojik bulgular ortaya çıkar. PMLE özellikle motor disfonksiyonlar, vizüel defisitler, progressif ve hızlı seyirli demans ve kognitif fonksiyon bozukluklarıyla karakterizedir. Konuşma bozuklukları, hemipareziler, kranial sinir felçleri, serebellar ataksi en sık görülen klinik bulgulardır. Progressif multifokal lökoansefalopati lezyonları ak cevherde sınırlı kaldığından hastalarda epileptik ataklar görülmez.
KLİNİK:
Hastalık progressif, hızlı ve fatal seyirlidir. Klinik bulguların başlangıcını takiben ortalama olarak 3.5 ayda hastalar kaybedilir. Vakaların % 7 sinde parsiyel iyileşme bildirilmiştir.
TANI:
PMLE tanısında virusun kültürü pratik bir yöntem değildir ve rutinde uygulanmaz ( virusun çoğalması yavaştır = haftalar, aylar alır ). Toplumda prevalans yüksek olduğundan serolojik testlerde tanıda çok yardımcı olmazlar. Antijen taini veya PCR ile virus DNA sının tespiti en güvenilir tanı yöntemleridir. İmmünofloresan yöntemle ekskrete renal hücrelerde, beyinde, böbrek dokusunda ve kemik iliğinde viral antijenler gösterilebilir. Viral DNA nın bu dokularda gösterilmesi tanıda daha sensitif ve spesifik bir yöntemdir.
Progressif multifokal lökoansefalopati lezyonları BT de hipodens olarak görülür. MR da ise T1 ağırlıklı görüntülerde hipointens T2 ağırlıklı görüntülerde ise hiperintens lezyonlar görülür. Lezyonlar tipik olarak kontrast tutmazlar ve kitle etkisi yoktur. Progressif multifokal lökoansefalopati lezyonları genellikle parietal lobda ak cevherde görülürler, periventriküler ak madde, posterior fossa ve beyin sapındada nadiren görülür. Tanı radyolojik görünüm ve klinik gidişle konur. Kesin tanısı biopsiyle konur. Patolojik incelemede demyelinizasyon alanları, inklüzyonlu deforme oligodendrositler ve büyük ve atipik nükleuslu reaktif astrositlerden oluşan lezyon görülür. Lezyonda tipik olarak inflamasyon yoktur. İmmünohistokimyasal boyamalarla oligodendrositlerdeki inklüzyonların JC virus nükleokapsidi olduğu gösterilmiştir.
TEDAVİ:
Progressif multifokal lökoansefalopatinin tedavisi temel olarak semptomatiktir. PMLE tedavisinde kabulgörmüş bir yöntem yoksada tedavide sitozin arabinozid, ınterferon, zidovudin veya iododeoksiürüdin kullanımının etkili olduğunu gösteren çalışmalar vardır.
