BATI NİL ENSEFALİTİ, NİL ATEŞİ,

Dr. Aydoğan LERMİ

Batı Nil Virüsü, Batı Nil Ateşi

İlk kez 1937 de tanımlanan Batı Nil Ateşi, sivrisinekler ile bulaşan, insanda beyin ve nörolojik sistemi tutan, ateş ile seyreden hastalıklara yol açan viral mikrobik bir hastalıktır. Dünyada giderek artan Batı Nil Ateşi hastalığı sivrisinekler ile bulaşır, doğada özellikle Haziran Eylül aylarında  kuşlar, atlar, insanlar arasında yaygın hastalıklara yol açar. Hastalık beyin ve nörolojik sistemi tutarak menenjit, ensefalit gibi ağır nörolojik hastalıklara neden olabilir. Sivrisinek ısırmasını takiben kuluçka döneminden sonra yüksek ateş, bilinç bulanıklığı, halsizlik, baş ağrısı, bulantı, kusma, ishal gibi şikayetler ile başlayan hastalık ölümle sonuçlanabilir.

•  Flaviviridea ailesi

• Japon ensefaliti virüsü serogrubu
• Zarflı, pozitif polariteli, tek iplikli RNA virüsü
• Dış ortama dayanıksız
• Isı, dezenfektan ve deterjanlarla inaktive olur,
• Virüs insan, kuş , köpek ve atlarda enfeksiyon yapar.
• Kuşlar rezervuardır hasta olmadan uzun süre virüsü taşıyabilirler,
• Virüs hayvanlar ve insanlar arasında sivrisinekler ile bulaşır.
• Son yıllarda artan salgınlar yapıyor

• Ülkemizde Batı Nil Olguları

  • 2010
  o 47 vaka
  o 10’u eksitus
  • 2011
  o Beş vaka
  o Eksitus yok

İlk Seropozitiflik:
Serter ve ark., 1964 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi: 20 insan serum örneği Başta Batı Nil olmak üzere B grubu arbovirüsler için muhtemelen geçirilmiş enfeksiyon
Türkiye – Seroepidemiyoloji çalışmaları: İzmir ve civarı 20 hastanın serumlarında A ve B grubu arbovirüslerin araştırılması Başta Batı Nil olmak üzere B grubu Arbovirüsler için pozitif reaksiyonlar, muhtemelen geçirilmiş infeksiyon 1965 A. Radda Viyana Üniversitesi Orta ve Doğu Anadolu İlleri 200 civarında evcil hayvan serumu Ankara çevresinde Batı Nil veya ona yakın bir ajan, Hatay çevresinde B grubu muhtemelen Batı-Nil virüs aktivitesi 1968 F. Ege Ünv. Tıp Fak İzmir ve çevresi Ege bölgesinde tickborne virüs meningo ensefalitleri araştırması Tick-borne, WestNile, Dang Fever, Tahyna ve Sindois virüslerine karşı antikorlar 1971
Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Enstitüsü-Ege Ünv. Tıp Fak Orta ve Batı Anadolu illeri 270 insan, 63 koyun kan örneği İzmir, İstanbul, Ankara ve Konya’da West Nile pozitiflikleri 1973 O. Meço Ankara niversitesi Tıp Fakültesi Güneydoğu Anadolu lleri 937 insan serum örneği Hemaglütinin antikorlarının araştırılması
• Diyarbakır %40.5,
• Urfa %38.9,
• Elazığ%41.2,
• Mardin %47.8,
• Siirt %44.8 Batı Nil ab pozitifliği
Türkiye – Seroepidemiyoloji 1980 D. Serter Ege Ünv. Tıp Fak Ege Bölgesi 1074 serum örneği,
Ege bölgesinde arbovirüs prevalansının mevcut durumu %29 BNV ab pozitifliği, bunun %74’ü nötralizasyonla doğrulanmış
2007 K. Ergünay ve ark Hacettepe Üniversitesi Şanlıurfa, Siverek 181 insan serum örneği BNV nötralizan antikor düzeyi %9.4 2009
K. Ergünay ve ark Hacettepe Üniversitesi Orta Anadolu Bölgesi (Sivas, Yozgat ve Konya ) %0.56 seroprevalans 2010 K. Ergünay ve ark Hacettepe Üniversitesi Orta Anadolu Bölgesi Ankara bölgesinde nedeni bilinmeyen MSS infeksiyonlarında Batı Nil virüsü araştırılması 87 BOS ve serum örneği %9.2 IgM, %3.4 IgG pozitifliği

DÖNGÜ:

• Bulaş

o En sık Culex cinsi sivrisinekler ile,
o Aedes ve Anopheles’le de bulaş bildirilmiş
o Kan transfüzyonu,
o Laboratuvarda perkütan yaralanma
o Solid organ transplantasyonu,
o Diyaliz
o Transplasental
o Emzirme

• Batı Nil Ateşi kliniği:

  •  Virüs bulaşan insanların
    o %80 i hastalığı asemptomatik geçiriyor
    o %20 vaka klinik olarak bulgu veriyor
     Batı Nil Ateşi vakalarının %90 ında Nörolojik Tutulum YOK,
     Batı Nil Arteşinin %10 udna Nörolojik Tutulum Var
    •  %65 Ensefalit
      • %30 Menenjit
      • %5-35 Akut Flask Paralizi
  •  Birçok vaka miks tarzda seyrediyor.
  •  Nörolojik tutulum olmayan Batı Nil Ateşi ile sınırlı vakaların çoğu nu hospitalize etmek gerekmiyor, hastalık genellikle kendini sınırlar, 1/3 hospitalizasyon,
    • İnkübasyon 2-14 gün,
    • En yaygın belirti halsizlik,
    • Ateş, başağrısı: 5-10 gün,
    • Kırgınlık, myalji, bel ağrısı, iştahsızlık,
    • Gözlerde ağrı, farenjit, bulantı, kusma, karın ağrısı, diyare,
    • Döküntü: vakaların %25- 50 sinde görülür,
    • LAP nadir
    • Akut semptomlar 3-10 gün sürer, Hastaların çoğunda semptom süresi uzundur, 531 hasta içeren bir çalışmada:
    • %54 – semptomlar en az 30 gün devam etmiş,
    •  %79 – ortalama 16 gün işe gidememiş.
  •  Persistan subjektif semptomlar yaygındır:
    o Halsizlik
    o Hafıza problemleri
    o Başağrısı
    o Denge problemleri sık görülür.
  • Döküntü
    o Göğüs, sırt ve kollarda
    o Makülopapüler
    o Genellikle bir haftadan daha kısa sürer,
    o Döküntü görülen vakalarda Nöroinvazif hastalık daha az,
    o Ölüm daha az görülür.
  • Nöroinvazif Hastalık
    o Ensefalit,
    o Menenjit,
    o Flask paralizi,
    o Mikst

• Nöroinvazif Hastalık kliniği:

  o Menenjit ve ensefalit:

  •  Başağrısı ve anormal BOS bulguları: menenjit kliniği, bulantı , kusma , başağrısı, ateş, Konfüzyon, bilinç değişikliği,
     Ensefalit: fokal nörolojik bulgular
    o Mikst Olabilir.
  •  Menenjit genelde ~35 yaş, ensefalit ~70 yaş civarı daha sık görülür.
    o Ensefalit: %12-80 tremor, mortalite %8-14, Rijidite, bradikinezi, postural instabilite %60, myoklonus %30 vakada görülür.
    o Akut flask paralizi:
    Spinal kord tutulumu ile bir veya daha fazla ekstremitede asimetrik kuvvetsizlik ve paralizi görülür.
     Guillain-Barre görülebilir ancak genellikle anterior boynuz hücre tutulumu Duyu kaybı yok,
     Kranial sinir tutulumu olabilir,
     Akut flask paralizi
     Arefleksi, hiporefleksi
     Barsak ve mesanede fonksiyon kaybı olabilir
     Solunum kaslarının tutulumu-solunum yetmezliği
     AFP hastalığın erken döneminde olur ve ensefalite de menenjite de eşlik edebilir.

 Diğer Klinik Özellik ve Komplikasyonlar:

o Koryoretinit, retinal hemoraji, vitrit, iridosiklit,
o Okluziv vaskülit, uveit, optik nörit,
o Rabdomyoliz
o Çoklu organ yetmezliği ve purpuralarla birlikte fatal hemorajik sendrom,
o Hepatit ve Pankreatit,
o Santral diabetes insipitus,
o Myokardit, Myozit ve orşit görülebilir.

• Laboratuvar:

  o Anemi ve lökositoz %40,
  o Trombositopeni %15,
  o Hiponatremi %35-50,
  o Hipokalemi %13,
  o Karaciğer fonksiyonlarında bozulma %20 vakada görülür.

• Laboratuvar:
  o SSS tutulumu
   BOS’ta lenfosit predominansı ile birlikte pleositoz,
   Artmış protein,
   Normal glukoz
  o Ensefalit-EEG: diffüz nonspesifik yavaş dalga AFP-EMG bulguları
  • Görüntüleme:
  • MR-talamus ve bazal ganglialarda lezyon

Batı Nil Ateşi Tanı

• Akla getirmek,
• Özellikle Endemik bölgelerde, Yaz ve sonbaharda (sivrisinek mevsimi)
• Açıklanamayan ateşli hastalık, ensefalit, menenjit vakalarında BATI NİL VİRÜSÜ düşünülmeli.
• Tanıda Altın standart virüsün kandan izolasyonudur ancak rutinde kullanılmaz.

• Seroloji
  o BOS IgM pozitifliği
  o IgM ve IgG’de 4 kat artış
  o IgM’in negatifleşme süresi ortalama 156 gün
  • PCR
  o BOS, doku veya diğer vücut sıvılarında
• Batı Nil Ateşi tanılı hastalarda tanı nasıl konmuş?
  • Serolojiyle vakaların %45’i
  • Nükleik asit testiyle %58’i
  • İkisinin kombinasyonu ile %94’üne tanı konmuş.
  Nöroinvazif hastalık tanısı için BOS da IgM ve PCR daha değerli.
• Batı Nil Ateşi Tedavisi :
  • Destek
  • İlaç
  o İnterferon
  o Ribavirin
  o IVIG
• Korunma
  o Vektör mücadelesi
  o Koruyucu giysi
  o Repellent kullanımı
  o Kan donörlerinde tarama

Karaciğer vücudun en büyük ve en kompleks organıdır, yaklaşık 1200 – 1500 gramdır. Vücuda giren tüm kimyasalların detoksifikasyonundan, nötralizasyonundan, protein sentezi ve pıhtılaşma faktörlerinin sentezinden sorumludur. Karaciğer fonksiyon testleri bu organ sistemin hastalıklarının tanısında klinisyene yardımcı olur.

Karaciğer başlıca 4 sistemin bir araya gelmesinden oluşur:

• Hepatositler ( karaciğer hücresi) : başlıca metabolik süreçlerden sorumludur.
• Safra kanalları sistemi, bilirübin ve safra tuzları metabolizması.
• Retikülo endotelial sistem.
• Kan dolaşım sistemi: karaciğer kan akımının ¾ ü portal kaynaklı, ¼ ü ise hepatik arter kaynaklıdır.

Karaciğer fonksiyon testleri ile neye bakılır?

• Hepatositler de zedelenme var mı, nekroz var mı?,
• Karaciğer işlevi normal mi?,
• Hastalık etiyolojisine yönelik bulgu var mı?
• İntra- ekstra hepatik obstrüksiyon bulgusu var mı?
• Karaciğer infiltratif hastalığını gösteren bulgu var mı?
• Karaciğer ve diğer organ hastalıklarının hasar ve takibinde bu testler istenir.

Karaciğer fonksiyon testleri ile

• Kolestatik hasar- parankimal hasar ayrımı yapılır,
• Karaciğer hasrının derecesine bakılır,
• Hastalığın seyri takip edilir,
• Tedaviye yanıt değerlendirilir.

Karaciğerde hasar varlığını gösteren testler

• Aktif karaciğer hasarı:
  • AST,
  • ALT,
  • GGT,
  • ALP,
  • BİLİRÜBİNLER,
  • LDH
• KOLESTAZ
  • BİLİRÜBİNLER
  • GGT
  • ALP

Aminotransferazlar ( AST, ALT ) ( Transaminidazlar)

• Amino asitler ile keto asitlerin birbirine dönüşümünü katalize ederler.
• Genellikle hepatosellüler hasarı gösterirler,
• Kolestazı göstermezler,
• AST _ALT oranı ayırıcı tanıda önemlidir.
• ALT karaciğer hasarını daha iyi gösterir, daha çok karaciğere özgüdür.
  • AST/ ALT=1 İSE
    • Hepatosellüler iskemi yi gösterir
      • Konjestif kalp yetmezliği,
      • İskemik nekroz,
      • Hepatit olabilir
    • AST/ ALT >2,5 İSE
      • Alkolik hepatit tablosudur,
      • Alkole bağlı Pridoksal Fosfat eksikliği nedeniyle ortaya çıkar.
    • AST/ ALT<1 İSE
      • ALT Hepatositlere daha özgü olduğundan pür hepatosit hasarını gösterir,
      • Parasetamol zehirlenmesi gibi hepatosellüler intoksikasyonda görülür,
      • Viral hepatitlerde,
      • İskemik nekrozlarda,
      • Toksik hepatitlerde görülür.

Kolestaz göstergeleri ( ALP,GGT)

• ALP:
  • Özellikle kolestazda yükselir,
  • Malign karaciğer metastazlarında yükselir,
  • Kemik yıkımında,
  • İleri kemik metastazlarında yükselir.
• GGT:
  • Alkole bağlı olarak yükselir,
  • Hepatosellüler hasarlarda da yükselir ancak spesifik değildir,
  • Ani yüksekliği safra yolları obstrüksiyonu gösterir

 Aspartate Aminotransferase (AST)

• Aspartat ve alfa keto asitler arasındaki –NH2 amino kısımlarının katalizinde görev alır, hem sitoplazmada hem mitokondride bulunur.
• Krebs siklüsünde enerji üretiminde görev alır,
• Hücre içi enzimidir, hücre yıkıldıkça seruma karışır,
• Hücresel nekrozun büyüklüğüne göre serum seviyesi artar,
• Nekrozun akut faz göstergesidir.
• Sırasıyla en çok
  • Karaciğer,
  • Kalp,
  • İskelet kası,
  • Böbrek,
  • Beyin,
  • Pankreas ve
  • Eritrositlerde yer alır.
• AST Özellikle kardiyak, hepatik ve kas hasarların takibinde evrelemesinde kullanılır. AMI, pulmoner emboli ve kalp yetmezliğinde artar. En yüksek AST seviyesi karaciğer hasarında görülür.

AST seviyesi nin yorumu

• AST Normal Serum seviyesinin > 20 x katından fazla ise
  • Ciddi kas hasarı
    • Travma, crush, ezilme vb.
  • Akut viral hepatit,
  • Toksik hepatit ( ilaç vb),
  • İskemik hepatit ( ciddi kongestif kalp yetmezliği vb),
• AST Normal Serum seviyesinin 10-20 katı ise
  • Kardiyo Vasküler Sistem ( ciddi enfarktüs),
  • Enfeksiyon ( infeksiyöz mononükleozis),
  • Karaciğer ( alkolik siroz)
• AST Normal Serum seviyesinin 5 – 10 katı ise
  • Karaciğer ( kronik hepatit),
  • İskelet kası:
    • Duchenne tipi müsküler distrofi,
    • Dermatomyozit,
    • Myozit olabilir,
  • AST Normal Serum seviyesinin 2-5 katı ise
    • Kan ( hemolitik anemi, hemoliz),
    • Karaciğer ( karaciğer yağlanması, karaciğer metastazı),
    • İlaca bağlı
      • Opiat,
      • Eritromisin,
      • Sulfonamidler,
      • Anti TBC ilaçlar,
      • Parasetamol,
      • Aspirin,
      • Vitamin A
    • Diğer
      • Pulmoner emboli,
      • Alkolik delirium tremens,
      • Akut Pankreatit,
      • IM enjeksiyon,
      • Ağır fiziksel egzersiz.

 Alanine Aminotransferase (ALT= SGPT serum glutamik prüvik transaminaz).

• Alanin Aminotransferaz Krebs siklusunda reversibl amino gruplarının transferini katalize eder.
• AST den farklı olarak diğer dokularda az karaciğerde bol bulunur ve karaciğer hepatosellüler hasarını daha spesifik olarak gösterir.
• Akut hepatosellüler hasarda erken evrede kanda yüksek bulunur ve haftalarca yüksek kalır. Yarılanma ömrü 24 saat ( ALT 16 saat).

 ALT seviyesinin yorumu

• ALT seviyesinin yüksekliği ile karaciğer nekrozu arasında direk bir bağlantı yoktur,
• ALT seviyesinin yüksekliği prognostik değer taşımaz,
• Çok Yüksek ALT seviyesi
  • Hepatosellüler hasar ( nekroz) göstergesidir.
  • AST /ALT <1 İSE
    • Viral hepatit,
    • Toksik hepatit,
    • İskemik hepatitler
      • Şok,
      • Hipotansiyon,
      • Kongestif kalp yetmezliği vb.
    • Yüksek ALT seviyesi
      • Enfeksiyonlar – infeksiyöz mononükleozis,
      • Karaciğer – kronik hepatit, intrahepatik kolestaz,
      • Kardiyak- KKY bağlı karaciğer kongesyonu,
      • Diğer- safra taşı geçişi
    • Orta hafif ALT yüksekliği:
      • AST yüksekliği daha bariz ise
        • AST/ALT >2,5 ise
          • Alkolik siroz,
          • Alkolik hepatit,
          • Aktif siroz,
        • ALT seviyesini arttıran ilaçlar
          • Parasetamol zehirlenmesi ( AST –ALT artar),
          • Fenotiazin gurubu ilaçlar, klorpromazin,
          • Barbitüratlar,
          • Tetrasiklin, İNH; nirtofurantoin,
          • Morfin, kodein ( biliyer sistem içindeki basıncı arttırır ALT, AST, ALP artar),

 Alkaline Phosphatase (ALP)

• Alkali ortamda ( pH 9 ) fosfat esterlerinin hidrolizini katalizleyen enzim.
• ALP Alkalen fosfataz aslında 60 izo enzim den oluşur ve hepsi birlikte ALP diye ölçülür.
• Klinikte ALP karaciğer ve kemik hastalıklarının tanı ve takibinde kullanılır.
• Hepatosellüler hasara artış 3 katı geçmez. Obstrüksiyon da geçer. Safra tıkanıklığında 3 – 10 kat artar.
• Alt enzimlerin ayrımı için elektroforez gerekir, elektroforetik göç hızına göre en hızlı göçen karaciğer enzimidir, sonra kemik, sonra barsak en yavaş plasental ALP gelir. Ayrıca ısıya dayanıklılığa göre de ayrılırlar:

• • Serum 56 C de 10 dakika bekletilip tekrar ölçülür
    • Total aktivitenin %20 sinden fazlası kaldıysa KC alp,
    • Total aktivitenin %20 den azı kaldıysa kemik ALP,
    • Plasenta en dayanıklıdır nerdeyse tamamı kalır.
• ALP kemik, lipid metabolizmasında ve metabolitlerin transportunda önemli görev alır,
• ALP
• • Hepatositlerin safra kanaliküller membranında,
  • Kemikte, osteoblastlarda,
  • Plasentada,
  • İnce bağırsaklarda
  • Böbrekte,
  • Dalakta bulunur.
• ALP yüksekliği temel olarak biliyer obstrüksiyon ve kolestaz gösterir, genellikle bilirübin den önce yükselir.

ALP artışının yorumu:

• Karaciğer:
  • Genellikle kolsetaz ve biliyer obstrüksiyon göstergesidir,
  • Karaciğer kökenli tümörlerde,
  • Viral hepatitlerde,
  • İnfeksiyöz mononükleoz da yükselir,
• Gebelik
  • Gebelikte ALP yüksekliği patolojik değildir, gebeliğin geç dönemlerinde plasental kaynaklı ALP yüksekliği görülür.
• Kemik
  • Çocuklarda ve adolesans da ALP yüksekliği normaldir( kemik büyümesi nedeniyle),
  • Osteomalazi de
  • Kemik metastazlarında,
  • Paget hastalığında,
  • Riketsiyöz lerde ALP artar.
• ALP yüksekliğinin en sık sebebi:

• • Biliyer obstrüksiyon,
  • Tümör,
  • Enfeksiyon
  • İleri kemik metastazı, pankreas kaynaklı ise ALT olmadan izole ALP artışı görülür.
  • Kongestif kalp yetmezliği ( genellikle AST – ALT artışı ile birliktedir),
  • Hodgkin
  • Enflamatuar barsak hastalıkları,
  • Diyabet,
  • Hiperparatiroidi.
• ALP düşüklüğü sebepleri
  • Hipomagnezemi,
  • Hipopotasemi,
  • Protein eksikliği,

Gamma Glutamyl Transferase (GGT)

• GGT amino asitlerin membaınlar arası transferinden sorumludur. Gama glutamil gurubunun gama glutamil peptit lerden aminoasitlere, küçük peptitlere transferini sağlar.
• Karaciğer dışında renal tübüllerde, safra yollarında, pankreasta, lenfositlerde, beyinde ve testislerde bulunur. GGT klinikte karaciğer ve safra kanalı hastalıklarının tanı ve takibinde kullanılır.
• GGT Hepatosellüler hasarı göstermede daha sensitif bir testtir ( AST –ALT den daha sensitif dir ancak spesifik değildir), hepatik kanaliküllerde ve safra kanalı epitel hücrelerinde bulunur.
• Alkolün karaciğer üstündeki etkisini göstermede daha sensitif bir testtir.
• Safra yolu epitelinde bol bulunur, tıkanmalarda çok yükselir.

GGT artışının yorumu:

• Karaciğer:
  • Herhangi hepatosellüler hasar,
  • Alkol alımını takiben ( hepatosellüler hasar olmasına gerk olmadan GGT yükselir).
• Diğer:
  • Pankreatit,
  • Beyin tm,
  • Renal hastalıklar,
  • Prostat hastalıkları,
  • Kalp hastalıkları ( Akut enfarktüs den 5-10 gün sonra GGT artar).

Ani GGT artışı

• Hepatobilier obstrüksiyon, Obstrüktif sarılık,
• Hepatit metastaz ( genellikle obstrüksiyon ile birlikte),

Lactate Dehydrogenase (LDH)

• LDH anaerobik glikolizin son enzimidir ve prüvatın laktata dönüşmesini sağlar. Laktat dehidrojenaz Laktik asitin Prüvik aside çevrimini ( reversibl) katalize eder. Bu Eembden Meyerhoff yolunun son basamağıdır, bu yolla Krebs siklusune bağlanır ve enerji üretimine katılır.
• LDH karaciğer hastalıklarında tek başına tanısal değer taşımaz.
• LDH ın 5 izo enzimi vardır ve birçok dokuda bulunur.
• LDH1 veLDH2 kalp, böbrek, eritrositlerde var.
• LDH3 akciğer dokusunda,
• LDH 4 ve LDH 5 karaciğer ve kas dokusunda vardır.
• LDH seviyesi karaciğer, kalp, akciğer ve hematolojik hasarların takibinde önemli bir parametredir.
• Akut viral hepatit İskemik hepatit ayrımında değerlidir.
• Akut viral hepatit de ALT/LDH >1.5 iken iskemik hepatit ve parasetamol zehirlenmesine bağlı hepatitte ALT/ LDH <1,5 dir.
• Uzamış LDH ve ALP artışı malinite göstergesidir.

LDH artışının yorumu:

• Kardiyo Vasküler Sistem ( LDH 1 ve LDH 2)
  • Akut miyokart enfarktüsü,
  • Kongestif kalp yetmezliği, Hepatik kongesyon,
  • Romatoid kardit,
  • Miyokardit,
  • Şok.
• Respiratuvar ( LDH 3)
  • Pulmoner emboli
  • Pulmoner enfakt,
• Hematolojik ( LDH 1 –LDH 2)
  • Pernisiyöz anemi,
  • Hemolitik anemi,
  • Orak hücre krizi,
• Hepatobilier sitem:
  • Hepatit,
  • Aktif siroz,
  • Hepatik kongesyon.

Karaciğer in fonksiyonel kapasitesine nasıl bakılır?

• Karbonhidrat metabolizması
  • Diğer organlardada sentezlendiğinden karaciğere özgü değil ancak normal iken hızla bozulma ciddi karaciğer hasarını gösterir.
    • Glikoz tolerans testi,
    • Galaktoz tolerans testi,
  • Lipid metabolziması
    • Total kolesterol,
    • HDL,
    • Triglierid,
  • Protein metabolizması,
    • Albümin (sadece hepatositlerde ssentezlenir),
    • Hızlı kullanılan proteinler
      • Albümin yarı ömrü 19-21 gün ( 3 hafta) olduğu için karaciğer hasarını göstermede yetersiz.
      • Daha kısa ömürlü proteinler fonksiyonel kapasiteyi daha iyi gösterir:
        • Prealbümin,
        • Alfa 1 asit glikoprotein,
        • Transferrin,
        • Alfa 1 antitripsin,
        • Akut faz reaktanları,
        • Serüloplazmin vb.
      • Koagülasyon faktörelri ( faktörlerin yarı ömrü kısa bu yüzden karaciğer fonksiyonu aksadığında ilk bozulan testeler pıhtılaşma testelri ör FVII 6 saatte etkilenir.
        • FVIII hariç hepsi KC de sentezlenir,
        • INR, PT, APTT, ( FII, FVII, FX Kvit bağımlı olanlar),
        • Fibrinojen

Bilirübin

• Hemoglobin metabolizmasının son ürünü,
• Sarı lipofilik indirek= ankonjuge Bilirübin, direk= konjuge Bilirübin.
• Membranlardan geçer dokularda birikebilşir beyinde birikirse kernikterus olur beyne zarar verir.
• Vücuttan karaciğer ve safra yoluyla uzaklaştırılır.
• Serumda 1-2 mg/dl ise subicter, 2-2,5 mg/dl ise ikter.
• Sarılıklar
  • Unkonjuge hiperbilirübinemi ( indirek hiperbilirübinemi) ,
    • Yapım artışı,
    • Uptake azalması,
    • Bozuk konjugasyon,
  • Konjuge hiperbilirübinemi ( direk hiperbilirübinemi),
    • Genetik atılım bozukluğu,
    • Hepatobilier bozukluklar
      • İntrahepatik kolestaz,
      • Hepatosellüler
      • Ekstrahepatik

 

BİLİRÜBİN	PRE HEPATİK	HEPATOSELLÜLER	POST HEPATİK
TOTAL	N / YÜKSEK	YÜKSEK	YÜKSEK
UNKONJUGE	N / YÜKSEK	YÜKSEK	N
KONJUGE	N	YÜKSEK	YÜKSEK
İDRAR ÜROBİLİNOJENİ	N	YÜKSEK	YÜKSEK
İDRAR BİLİRÜBİNİ	N	YÜKSEK	YÜKSEK

 

	ALT	AST	GGT	ALP
VİRAL HEPATİT	+++	+++	++	N/+
İLACA BAĞLI HEPATİT	++	++	++	N / +
KRONİK AKTİF HEPATİT	++	++	++	++
İNFEKSİYÖZ MONO	++	++	++	N
PRİMER BİLİER SİROZ	++	++	+++	++
ALKOLİK SİROZ	N	++	+++	N / +
İNTRAHEPATİK KOLESTAZ	++	++	+++	++
EKSTRAHEPATİK KOLESTAZ	++	++	+++	+++
HEPATOM	N / +	++	++	++

 

Kuş Gribi; Avian İnfluenza; H5N1virüsü; Tavuk vebası;

Dr. Aydoğan Lermi

Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Uzmanı

Grip virüsü nedir ?

Kuş gribi insanlarda da hastalık yapabilen grip virüsüdür. Genellikle kuşlardaki grip insanlara bulaşmaz ancak nadiren insanlara bulaşacak kadar tehlikeli olabiliyor. Grip hastalığının etkeni İnfluenza virüsüdür. İnfluenza virüsünün üç çeşidi vardır (İnfluenza A, B ve C ). Grip hastalığı sadece insanoğluna özgü bir hastalık değildir, insanlar dışında domuzlar, inekler, köpekler, kuşlar, atlar, denizde yaşayan memeli hayvanlar da da aynı virüse bağlı grip hastalığı görülür.
İnfluenza C virüsü hafif gribal şikayetlere sebep olurken influenza A ve B virüsleri grip salgınlarına neden olurlar.

Kuş gribinin normal gripten farkı ne?

İnfluenza A virüsü dünya çapında grip salgınlarına ve milyonlarca insanın ölmesine neden olan virüstür. İnfluenza A virüsü üzerinde taşıdığı Hemaglütinin ( H ) ve Nöraminidaz ( N ) proteinlerine göre tellendirilir. İnfluenza A nın bilinen 15 H ve 9 N tipinden hepsi kuşlarda hastalık yaparken sadece H 1, H2 ve H3 tipi insanda hastalık yapar, diğerlerinin insanda hastalık ve salgın yaptığı görülmemişti.
İnsan bağışıklık sistemi grip virüsünü H ve N proteinlerini tanır ise virüse karşı savaşır ve virüsü yok eder H ve N proteinlerini tanımıyorsa virüsü yenmek için geçen hazırlık süresinde virüs insana çok hızlı ve çok ağır zararlar verebilir.

Grip virüsü genetik yapısı ve özellikleri sayesinde H ve N proteinlerinde her yıl küçük değişiklikler yaparak insan bağışıklık sistemini atlatır ve grip salgınlarına neden olur.
İnfluenza A virüsü her 25 – 30 yılda bir H ve N proteinlerinde çok büyük değişiklikler yaparak hiç tanınmaz hale gelir ve tüm dünyayı etkileyen ( pandemi ) grip salgınlarına yol açar. 20. Yüzyılda 1918, 1957, 1968 ve 1977 yıllarında bu şekilde 4 salgın olmuş 1918 grip salgınında yaklaşık 50 milyon kişi hayatını kaybetmiştir.

Kuş gribi neden tehlikelidir?

Özet: İnfluenza virüsü kendisini değiştirebilen ve insanlar dahil birçok canlıda salgınlar şeklinde hastalık yaparak hayatını devam ettiren bir virüstür. Bu virüs milyonlarca yılda evrim geçirerek gelebileceği en iyi şekle gelmiştir. Hayat tecrübesi insanoğlundan çok daha fazladır. Sağlıklı insanlarda çok ölümcül olmasa da kalp akciğer böbrek hastalıkları vb şikayetleri olanlarda hızla ölümcül seyreder. Normal insan grip virüsleri 10 000 de 1 –3 ölümcüldür buna rağmen dünya çapındaki salgınlarda milyonlarca kişiyi öldürebilir. İşte bu yüzden yani insanoğlu için oluşturduğu tehlike yüzünden dünya sağlık örgütü bu virüsü takibe aldı birinci dünya savaşından sonra yaşanan salgın ve toplu ölümler savaştan kat kat zararlıydı. Dünyanın yedi ülkesinde ana laboratuarlar ve tün dünyaya yayılmış toplam 120 laboratuvar ile tüm şüpheli hastalardan elde edilen örnekler incelenmeye başlandı ve virüsün nasıl değiştiği tehlikeli değişimler içinde olup olmadığı, bir salgın hazırlığı yapıp yapmadığı takip edilmeye başlandı. Bu takibin en önemli sonucu dolaşımda olan virüslerin tespiti ve bunlara karşı aşı üretilebilmesi olmuştur.
Dünya sağlık örgütü her hafta influenza vakalarının incelenmesi ve virüs hareketlerini bildiren bir rapor yayınlar

Avian influenza A H5 N1 ise ( eğer bulaşabilirse ) insanlarda % 58 ölümcül seyrediyor ve sağlıklı hastalıklı ayrımı yapmadan ciddi ve ölümcül komplikasyonlara neden olabiliyor.

Kuş gribi virüsü nedir ?

İnfluenza A virüslerinin bilinen 15 çeşidinin hepsi kuşlarda grip yapar fakat bunlardan özellikle iki tanesi H5 ve H7 tipleri kuşlar arasında çok hızlı yayılır ve çok ölümcül seyreder bunlara yüksek düzeyde patojen Kuş gribi virüsü ( HPAI ) denir ve kümes hayvanları gibi evcil kuşlara bulaşırsa % 100 ölümcül seyreder. Diğer influenza virüsleri de kuşlarda hastalık yapar fakat çok ölümcül seyretmez ör: influenza A H9, H 11 vb.
Kuş gribi ilk kez 1800 lü yılların sonunda İtalya’da tespit edildi ( yani insan oğlu tarafından anlaşıldı ) fakat hep arada bir tür barajı olmuştu.
Yaban kuşları grip virüslerine daha dirençlidir, ölüm oranı daha azdır.
İnfluenza A H5 N1 virüsü genellikle kuşlarda hastalık yapan bir virüstür ve kuşlarda grip yapan 15 influenza virüsün den sadece biridir.
Genellikle kuş gribi virüsleri insanlarda hastalık yapmazlardı yani arada bir tür barajı vardı. 1997 de Hong Kong da kuş gribi salgını sırasında hasta olan 3 kişide aynı virüs ortaya çıkınca ( bunlardan 2 si öldü) bu İnfluenza A: H5 N1 in niyetinin iyi olmadığı tür barajını kırarak insanoğlu için çok tehlikeli bir salgına hazırlandığı anlaşıldı. Bir hafta içinde Hong Kong’daki tüm kanatlı kümes hayvanları itlaf edildi ve insanlar bir oh çekip kurtulduk dediler ?
O tarihten sonra H5N1 dışında kuş gribi vakaları tatbikî oldu fakat influenza A H5 N1 ile değil.
Tam kurtulduk derken 2002 sonlarında tam 6 ülkede birden İnfluenza A H5 N1 tekrar ortaya çıktı. Tüm karantina önlemlerine ve itlaflara rağmen önü alınamadı.

Kuş gribi nasıl yayılır?

Göçmen kuşlar özellikle balıkçıllar ve yeşilbaşlı ördekler hem virüsü çok uzaklara taşıyabilir ve dışkılarıyla bulaştırır hem de sadece çok hafif ve kısa süreli bir hastalık geçirirler. Bu kuşlar gribe daha dayanıklıdırlar ve virüsün doğada canlı kalmasını sağlarlar. Virüs kuş dışkısıyla etrafa ( suya ve toprağa ) yayılır. Dışkıyla bulaşan gübre, toz, toprak, alet, edevat, traktör, donanım, yem, yemlik, giysi, kafes, ayakkabı vb. aracılığıyla bir çiftlikten diğerine, göçmen kuşlar aracılığıyla da şehirler, ülkeler hatta kıtalar arası yayılması mümkün olmaktadır.
Virüs yaban kuşlarının dışkılarıyla kümes hayvanlarına bulaşır. Kuş dışkısının 1 gramında 1 milyon kuşu hasta edecek kadar virüs bulunur. İnfluenza A virüsü düşük sıcaklıkta uzun süre canlı kalır. Virüs gübrede soğukta 3 ay, suda 22 derecede 4 gün ve 0 derecede 30 günden fazla canlı kalır.

Kuş gribinin etkileri ne?

Kümes hayvanları ( tavuk, hindi, ördek, kaz vb. ) influenza A H5 N1 virüsüne karşı son derece hassastır. Virüsün kümes hayvanları gibi evcil kuşlara yayılması son derece tehlikeli sonuçlar doğurur. İnfluenza A H5N1 gribi kümes hayvanları arasında %100 ölümcül seyreder. Kuşlar genellikle hastalığın başladığı gün içinde hızla ölmeye başlarlar.
İnfluenza A H5 N1 virüsü özellikle gelişmekte olan ülkelerde kümes hayvancılığı endüstrisi ve çiftlik sahipleri üzerinde son derece yıkıcı etkiye sahiptir. Virüs çok hızlı yayılır ve kontrol atına alınması çok güç olabilir.

İnsanda kuş gribi nasıl hastalık yapıyor?

Kuş gribi virüsü genellikle insanları doğrudan hasta edemez ve insandan insana bulaşamaz. İnsanlardaki vakalar sınırlı sayıdadır ve kuş gribi salgınları sırasına hasta kuşlar ile çok yakın temas sonucu ortaya çıkmışlardır. İnsanlarda kuş gribi tipik grip bulgularıyla seyretmekte ( ateş, boğaz ağrısı, baş ağrısı, öksürük vb. ), bununla beraber zatürre, organ yetmezlikleri, göz enfeksiyonu, pıhtılaşma bozuklukları daha sık görülmektedir. İnsanlarda kuş gribi normal gribe oranla çok daha ölümcül seyretmektedir. Bugüne kadar tespit edilen 100 civarında vaka vardır ve bunların %73 ü ölümle sonuçlanmıştır. Vaka sayısının bu kadar az olması virüsün henüz insandan insana bulaşma kabiliyetinin olmamasındandır. İnfluenza virüsleri genetik olarak hızla değişebilen virüslerdir ve kuş gribi virüsü H5 N1 bir şekilde bu özelliği kazanabilir.
2003 aralık ayından itibaren güney Kore’den başlayarak doğu Asya ülkeleri, Asya ülkeleri Ortadoğu, Rusya ve Avrupa da salgınlar şeklinde hızla yayılan kuş gribi şu ana dek hiç rastlanmamış bir durumdur.
Hem çok hızlı yayılabilen hem de insanlarda % 73 ölüm oranıyla hastalık yapabilen bir virüsün insandan insana geçme özelliği kazanması tüm dünyada yüz milyonlarca insanın ölmesine neden olacağı açıktır. İşte tüm dünya da sağlık örgütlerini alarma geçiren tehlikede budur.
Bir virüsün salgın yapabilmesi için neler lazım:
a- bu virüsün iyi bir deposu olması lazım: göçmen kuşlar hem çok büyük hem de çok yaygın bir depo görevi görüyor bu depoyu temizlemek de neredeyse mümkün değil
b- Bu virüsün çok iyi bir yayılma ağı olması lazım: göçmen kuşlarda hasta oluyor fakat onlarda hastalık %100 ölümcül değil sağ kalanlarda uzun süre dışkılarıyla virüsü bulaştırıyor. Ayrıca ülkeler, kıtalar arası hızlı bir taşıma ağı oluşturuyorlar.
c- Kolay bulaşabilmesi lazım: kuşlar ve kanatlılar arsında hızla yayılabiliyor. Doğada uzun süre canlı kalabiliyor.
Virüs insandan insana nasıl bulaşıyor? Virüs üzerinde proteinler var. Bu proteinler virüsün genleri tarafından kodlanıyor. Herhangi bir şekilde ağız- burun- göz mukozasına bulaşan virüs mukoza hücre yüzeyine bu proteinle yapışıp hücre içine giriyor ve çoğalmaya başlıyor.
İnsan grip virüsleri bu şekilde bulaşıyor. İnsan grip virüsünde yüzey proteini var kuş gribi virüsünde yok. Eğer virüsün yüzey proteini yoksa hücre içine girmesi zordur. Çok fazla virüs yoğun şekilde alınırsa (hasta kuşlarla yoğun temas vb) mukoza hücresi virüsü içine alır ve hastalık başlar. Eğer kuş gribi virüsü insan gribi virüsünden bu proteinin genini alırsa (ki virüsler arasında gen alışverişi çok sık ve çok kolay olur) işte o zaman insandan insana hızla yayılabilecek çok ölümcül bir virüsle karşı karşıya kalırız. İşte tüm dünyanın korktuğu ve önlem almaya çalıştığı şeyde budur.

Kuş gribinden Korunma ve kontrol

Kuş gribinin yayılmasını durdurmak ve hastalığı kontrol altına almak için hastalıklı ve teması olan kuşların hızla imhası ve uygun şekilde ortadan kaldırılması, çiftliklerin dezenfeksiyonu ve karantinaya alınması gerekir. Maalesef bildiğimiz klasik karantina önlemleri ve hasta kuşların itlafı dışında alınabilecek daha etkili bir önlem hâlihazırda yoktur. Virüs 56 C de 3 saatte, 60 C de 30 dakikada ölür. Yaygın olarak kullanılan dezenfektanlar virüsü öldürmeye yeterlidir. İnsanların virüsle temasını azaltacak tüm karantina önlemleri sıkı şekilde uygulanmalı, canlı kümes hayvanlarının nakli kısıtlanmalıdır. Kümes hayvancılığı, et ve paketleme işlemlerinde hijyenik kurallara uyulmalı, çiğ ete dokunduktan sonra eller yıkanmalı, kümes hayvanlarının et ve yumurtası en az 70 derece ve üzerinde pişirilmelidir. Tüm mikrobik hastalıklarda olduğu gibi kuş gribi içinde kişisel temizlik, el yıkama ve hijyenik kurallara uymak hastalığın bulaşmasını engellemek için önemlidir.
Şu anda kullanımda olan grip aşıları insan gribi virüslerinden hazırlanmıştır ve kuş gribine karşı koruyucu değildir. Yinede kuş gribiyle karşılaşma ihtimali yüksek olan kişilere ( kümes hayvancılığı, et üretimi, paketleme, sağlık çalışanları, kuş gribi görülen bölge halkı, vb) grip aşısı yaptırmaları önerilmektedir. Dünya Sağlık Örgütü Global İnfluenza Surveillance Network Laboratuvarlarıyla birlikte aşı çalışmalarına başlamıştır. Hastalık laboratuvar yöntemleriyle teşhis edilebilmektedir. Anti viral olarak kullanımda olan ilaçlar virüsün üremesini ve hastalığı durdurabilmektedir. Ayrıca bir önlem olarak kuş gribi vakalarının görüldüğü bölge halkına bu ilaç verilerek hastalık kapılması da engellenmeye çalışılmaktadır.
Sonuç olarak kuş gribi insan sağlığı için önemli bir tehdit olarak varlığını devam ettirmektedir.

Bademcik; Tonsillit; Bademcik iltihabı;

Tonsillit bademciklerin iltihabıdır. Farenjitten farklı olarak sadece bademciklerde yerleşmiş iltihaba tonsillit denir. Farenjit ise bademciklerin de içinde yer aldığı boğaz (orofarinks) bölgesinin yaygın iltihabıdır.
Bademcik dokusu immün sistemin önemli bir parçasıdır, boğaz geçişi üzerinde yer alan bu lenfoid doku boğazı enfeksiyondan korur. Yaş ile birlikte bademcik dokusu küçülmeye başlar. Yaşla birlikte bademcik dokusu küçüldükçe enfeksiyon riski de azalır. Erişkinlerde bademcik enfeksiyonu nadir görülür.
Bademcik iltihabı boğaz ağrısı, yutma zorluğu, ses kısıklığı, bademcikler üzerinde kızarıklık ve beyaz kripta enfeksiyonları şeklinde kendini belli eder.

Bademcik iltihabı kimlerde görülür?

Bademcik iltihapları sık görülür. En sık erken çocukluk döneminde yani 5 – 10 yaş arasında ve genç erişkinlerde 15 – 25 yaş arası görülür. Bademcik enfeksiyonları kış aylarında daha sık görülür.

Bademcik şikayetleri nelerdir?

Bademcik enfeksiyonlarında en çok görülen şikayetler:

• Boğaz ağrısı, 48 saatten uzun sürebilir, kulağa vurabilir,
• Yutma güçlüğü,
• Ses kısıklığı,
• Küçük çocuklarda karın ağrısı, bulantı, kusma, baş ağrısı olabilir.

Muayenede ise
Boğazda kızarıklık, lenf bezlerinde şişme ve hassasiyet, bademcikler üzerinde iltihap görülür. Bademcik iltihabı genellikle ateş ile seyreder.

Bademcik iltihabının sebebi nedir?

Bademcik iltihabı birçok sebebe bağlı olabilir.
En sık görülen sebebi viral enfeksiyonlardır, ayrıca bakteriyel sebeplere de bağlı olabilir. Beta mikrobu (A gurubu Beta hemolitik Streptokok; GABHS) sık görülen ve en önemli bademcik enfeksiyonu sebebidir.
Beta ya bağlı bademcik enfeksiyonu ani başlayan ateş, baş ağrısı, karın ağrısı, yutma zorluğu, bademcikler üzerinde sarı beyaz eksüda, ağrılı hassas anterior cervikal lenfadenopati ile karakterizedir. Beta enfeksiyonu zamanında teşhis ve tedavi edilmesi gereken bir hastalıktır. Tedavi edilmeyen beta enfeksiyonu romatizmal ateş, glomerülonefrit gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilir.

Viral bademcik enfeksiyonları ise daha hafif seyirlidir, ağrı ve ateş daha hafif seyreder.
Coxakivirüslere bağlı bademcik enfeksiyonlarında (herpangina) ise bademcik üzerinde ve yumuşak damakta küçük sıvı dolu veziküller görülür, veziküller birkaç gün içinde patlar ve ağrılı aft benzeri kırmızı zeminli lezyonlar kalır. Çocuğun boğaz ağrısı artar yutması zorlaşır.

İnfeksiyöz mononükleozis ( glandular ateş ) genellikle gençlerde görülen ağır bir viral bademcik enfeksiyonudur. Bademcikler ileri derecede iltihaplı, prülan eksüdalı, lenf bezleri şiş ve ağrılıdır. Hastada ateş, aşırı halsizlik, hatta letarji görülür. Enfeksiyöz mononükleoz da dalak şişer nadiren karaciğer tutulumuna ve agranülositoz a yol açar.
Herpes virüs tonsilliti gençlerde görülen çok ağrılı bademcik enfeksiyonudur. Muayene ile bademcik enfeksiyonunun viral mi bakteriyel mi olduğunu söylemek zordur. Gereksiz ilaç tedavilerinden kaçınmak için sebebe yönelik testler yapılmalıdır. Birçok bakteri ve virüs bademcik enfeksiyonuna sebep olsa da sadece önemli olan birkaçı için testler yapılır. Özellikle çocuklarda beta enfeksiyonu; gençlerde beta, enfeksiyöz mononükleoz ve herpanjina taraması yapılır. Erişkinlerde Neisseria gonore ye bağlı tekrarlayan bademcik enfeksiyonları görülebilir.

Yaşlılarda tek taraflı bademcik enfeksiyonu malinitelerde görülür. HİV pozitif Çocuklarda nadiren HİV e bağlı bademcik iltihapları görülebilir. HİV e bağlı cervikal lenfadenopatiler, orofaringeal kandidiazis ve otit sık görülür.

Bademcik enfeksiyonları nasıl teşhis edilir?

Bademcik enfeksiyonu ile gelen her vakada beta taraması yapılmalıdır. Beta enfeksiyonu her yaşta görülebilir ve tedavi edilmez ise ciddi komplikasyonlara yol açar. Hızlı beta testi çabuk sonuç veren bir antijen testidir, güvenilir bir testtir, boğazda A gurubu beta hemolitik streptokok varlığını güvenilir bir şekilde gösterir. Beta enfeksiyonu olan hastalarda hızlıca doğru tedavinin başlanmasına yardımcı olur. Boğaz kültürü en az 1 gün alır. Gençlerde ilave olarak infeksiyöz mononükleozis taraması gerekebilir. Şiddetli ağrı ve yumuşak damak enantemleri varlığında coxakivirüs ve herpesvirüs taraması gerekir.
İnfeksiyöz mononükleozis te agranülositoz ve karaciğer tutulumu nedeniyle hemogram ve karaciğer enzimlerine de emutlaka bakılmalıdır.

Beta enfeksiyonu tanısı nasıl konur?

Ne hızlı antijen testleri nede boğaz kültürü beta tanısını koymakta yeterli değildir. Çünkü her iki test de beta taşıyıcılığı ile beta enfeksiyonunu birbirinden ayıramaz. Bu nedenle beta teşhisi hem klinik hem de laboratuvar testleri ile birlikte konulmalıdır. Beta tanısı CENTOR kriterleri ile laboratuvar sonuçları toplanarak konulur. Laboratuvar testlerinden hızlı beta antijen testi ve / veya beta kültür sonucu pozitif olmalıdır ayrıca 4 CENTOR kriterinden en az ikisi var olmaldır:
Beta enfeksiyonunun klinik tanısında CENTOR kriterleri:

1. Ateş,
2. Bademcikler üstünde prülan eksüda varlığı,
3. Öksürük olmaması,
4. Ağrılı anteriör cervikal lenfadenopatilerin varlığı.

Yukarıdaki kriterlerden hiçbirinin olmaması yada sadece bir kriter olması durumunda A gurubu Beta hemolitik streptokok enfeksiyonu tanısı konulamaz.

Bademcik enfeksiyonlarında tedavi

Ateş ve boğaz ağrısı olan her çocuk mutlaka beta yönünden araştırılmalıdır. Gereksiz antibiyotik kullanımından kaçınılmalıdır.
Bademcik enfeksiyonları da dahil olmak üzere üst solunum yolları enfeksiyonları toplumda çok sık görülen ve bulaşıcı enfeksiyonlardır. Üst solunum yolu enfeksiyonları sırasında istirahat edilmeli, kalabalık ortamlardan uzak durmalı, bol sulu gıda alınmalı, basit ateş düşürücü ve ağrı kesiciler ile şikayete yönelik tedavi yapılmalı ve hastalığın geçmesi beklenmelidir.
Gereksiz antibiyotik kullanımı ne şikayetlerin daha hızlı gerilemesini sağlar nede komplikasyon gelişimini önler.

Bademcik enfeksiyonlarında ne zaman antibiyotik başlanmalıdır?

Bademcik enfeksiyonları genellikle viral etkenlere bağlıdır ve antibiyotik gerekmez ancak aşağıdaki durumlarda ise gecikmeden antibiyotik başlanmalıdır:

• Kanıtlanmış beta enfeksiyonu,
• Peritonsiller apse,
• Geçirilmiş romatizmal ateş,
• İmmüno süpressif hastada gelişen boğaz enfeksiyonu,
• Diyabetik çocukta boğaz enfeksiyonu,
• Bademcik enfeksiyonu ve CENTOR>3 ise,
• Orta kulak enfeksiyonu, sinüzit gibi komplikasyonlar gelişti ise antibiyotik başlanmalıdır.

Bademcik enfeklsiyonu sırasında aşağıdaki durumlarda hasta hastaneye yatırılmalıdır:

• Solunum yolunu tıkayacak derecede boğaz iltihabı ( hırıltılı solunum başlar başlamaz hastaneye gidilmelidir),
• Epiglottit varlığında (çocuk tükürüğünü yutamıyor ise epiglotit şüphesi vardır solunumu tıkanabilir derhal hastaneye götürülmelidir),
• Sinüzit, otit gibi komplikasyon gelişti ise ( kulak ağrısı iltihabi burun akıntısı, baş ağrısı, yüz ağrısı olur),
• Peritonsiller, retrotonsiller apse gelişti ise,
• İleri derecede yutma zorluğu var veya
• Çocuk gıda alamıyor ise,
• Şiddetli bulantı kusması var ise,
• İdrar miktarı çok azaldı ise,
• Şuur bulanıklığı var ise,
• İnfeksiyöz mononükleozis hastasında karaciğer tutulumu yada agranülositoz gelişimi var ise hasta yatırılmalıdır.

Hastaya antibiyotik başlandı ise

Beta enfeksiyonu yada bademcik enfeksiyonları nedeniyle antibiyotik başlandıysa bu antibiyotik EN AZ ON (10) GÜN devam edilmelidir. Kesinlikle doz atlanmamalı, 10 günden önce bırakılmamalıdır. Antibiyotik kutuları 5 – 7 günlük verilebilir ancak bu durumda mutlaka doktorunuzu uyarınız. Doktorunuza ulaşamaz iseniz bile tedavinizi 10 günden önce bırakmayınız. Depo penisilin enjeksiyonları 2 haftalık ilaç sağlar.
Enfeksiyöz mononükleozis teşhisi konulan hastalara amoksisilin verilmemelidir. Penisilin alerjik hastalara erithromisin, klaritromisin verilebilir.

Çocuklarda beta enfeksiyonları kayıtları düzgün tutulmalıdır. Her boğaz enfeksiyonu beta açısından mutlaka test edilmelidir. Bademciklerin alınması en son düşünülmesi gereken işlem olmalıdır:

Ne zaman bademcikler alınmalıdır?

1- Tonsillit atakları artarak devam ediyor ve aşağıdaki kriterlerin hepsi tutuyorsa

a. Yılda 5 ve daha fazla kanıtlanmış beta atağı,
b. Boğaz enfeksiyonları sırasında çocuğun genel durumunda bozulma, gelişiminde aksama, yada

2- Bademcik enfeksiyonları ile alevlenen guttat psöriazis var ise, yada
3- Büyük bademciklere bağlı uyku apnesi yada gün içinde uyuklama yada büyüme gelişmede

gerileme var ise bademcikler alınmalıdır.
Erişkinde ise yılda 5 ve daha fazla bademcik enfeksiyonu atağı ve ataklar sırasında genel durumda bozulma oluyor ise bademcikler alınabilir.
Bademcikler üst solunum yollarını enfeksiyonlardan koruyan önemli lenf dokularıdır. Tekrarlayan enfeksiyonlar lenf dokusunu bozar, bozulan bademcik dokusu enfeksiyonlar için saklanma yeri haline döner. Bu durumda bademciklerin alınması boğaz florasının normale dönmesine yardımcı olur.

Bademciklerin alınması akut hastalıkların tedavisi değildir. Kronik tekrarlayan bademcik enfeksiyonlarında atakların sayısını azaltmak için yapılır. Bademciklerin alınması farenjit enfeksiyonunu ve boğazda beta enfeksiyonunu tamamen önlemez sıklığını azaltır. Özellikle

• Tekrarlayan ciddi bademcik enfeksiyonları var ise,
• Büyük bademcik dokusu nefes almayı zorlaştırıyor yada tıkayıcı uyku apnelerine yol açıyorsa,
• Bademcik dokusunda malignite düşündüren alanlar var ise,
• Büyüme gelişmeyi etkileyen boğaz enfeksiyon atakları var ise,
• Bir yıl içinde yedi bademcik enfeksiyonu olduysa,
• İki yıl boyunca yılda 5 bademcik enfeksiyonu geçirdiyse yada
• Üç yıl içinde yılda üç bademcik enfeksiyonu olduysa bademcik dokusunun alınması gerekir.

Bademciklerin alınması boğaz enfeksiyonu atak sayısını azaltır ancak hiçbir zaman tamamen yok etmez. Tonsillit geçirmez ama farenjit, larenjit geçirir.

Bademcik enfeksiyonu komplikasyonları nelerdir?

Bademcik dokusu lenfoid dokudur ve enfeksiyonu komşu dokulara ilerleyebilir en sık görülen komplikasyonlar:

• Peritonsiller apse,
• Akut orta kulak enfeksiyonu,
• Beta enfeksiyonu ise beta mikrobuna bağlı komplikasyonlar görülebilir:

1. Romatizmal ateş,
2. Sydenham korea sı,
3. Glomerülonefrit,
4. Kızıl,

• Streptokokal enfeksiyonlara bağlı guttate psöriazis alevlenmeleri,
• Büyük bademcik dokusuna bağlı

1. Solunum sıkıntısı,
2. Tıkayıcı uyku apnesi,
3. Gün içi uyuklama sık görülen komplikasyonlardır.

Tonsillektomi operasyonlarına bağlı olarak gelişen komplikasyonlar:

• Kanama,
• Tat duyusuna bozulma,
• Sık ortakulak enfeksiyonları,
• Bademcikleri alınan çocuklarda poliomyelit riski fazladır.

Bademcik enfeksiyonlarının prognozu:

Hastalık genellikle bir hafta içinde düzelir. Evde sigara içilen ailelerin çocuklarında boğaz enfeksiyonları, astım, alerjik solunum yolları hastalıkları, alt solunum yolları enfeksiyonları sık görülür.

Referanslar:

Healthy Children—American Academy of Pediatrics

Respiratory tract infections; NICE Clinical Guideline (July 2008)
2. Management of sore throat and indications for tonsillectomy; Scottish Intercollegiate Guidelines Network – SIGN (April
2010)
3. Sore throat – acute; NICE CKS, October 2012 (UK access only)
4. Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB; Antibiotics for sore throat. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Nov 5;11:CD000023.
5. British National Formulary
6. Munir N, Clarke R; Indications for tonsillectomy: the evidence base and current UK practice. Br J Hosp Med (Lond). 2009
Jun;70(6):344-7.
7. Karaman E, Enver O, Alimoglu Y, et al; Oropharyngeal flora changes after tonsillectomy. Otolaryngol Head Neck Surg. 2009
Nov;141(5):609-13. Epub 2009 Oct 1.
8. Indications for Tonsillectomy: Position Paper; ENTUK, December 2009
9. Electrosurgery (diathermy and coblation) for tonsillectomy – guidance; IPG150 NICE 2005
10. Burton MJ, Glasziou PP; Tonsillectomy or adeno-tonsillectomy versus non-surgical treatment for Cochrane Database Syst
Rev. 2009 Jan 21;(1):CD001802.
11. Sargi Z, Younis RT; Pediatric obstructive sleep apnea: current management. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec.
2007;69(6):340-4. Epub 2007 Nov 23.
Page 4 of 5
12. Smithard A, Cullen C, Thirlwall AS, et al ; Tonsillectomy may cause altered tongue sensation in adult patients. J Laryngol
Otol. 2009 May;123(5):545-9. Epub 2008 Jul 30.
13. Schwentner I, Schmutzhard J, Schwentner C, et al; The impact of adenotonsillectomy on children’s quality of life. Clin
Otolaryngol. 2008 Feb;33(1):56-9.
14. Cheraghi M, Salvi S; Environmental tobacco smoke (ETS) and respiratory health in children. Eur J Pediatr. 2009
Aug;168(8):897-905. doi: 10.1007/s00431-009-0967-3. Epub 2009 Mar 20.

Periferik nöropati ve myelitlerde hastalığın tanısında ilk basamak şikayetlerin hangi seviyeden kaynaklandığının tespitidir. Hastanın şikayetleri ve fizik muayene  bulguları lezyonun yerini ( periferik sinir, pleksus, sinir kökü veya medüllospinalis ) tespitine yardımcı olur. Bu amaçla:

• varsa anormal duyuların yayılımı ve tipi,
• kas gücü kaybıyla beraber reflekslerin durumu ( hiporefleksi, arefleksi vb. ), kas gücü kaybıyla beraber hiporefleksi veya arefleksi pleksus, periferik sinir ve sinir kökü lezyonlarının karakteristik bulgusudur. Medüllospinalis lezyonlarında ise başlangıçta ( spinal şok ) arefleksi görülür.
• anormal tendon reflekslerinin dağılımına bakılmalıdır.

I- Motor fonksiyon bozukluklarının dağılımı:

Motor fonksiyonların muayenesinde aşağıdaki sorulara cevap aranmalıdır:

• simetri:
  1. motor güçsüzlük veya parlizi simetrikmi?
  2. Asimetrik veya bilateral lezyon varlığını gösteren bulgular varmı?
• Dağılım:
  1. kas güçsüzlüğü veya paralizinin dağılımı distal veya generalizemi?
  2. Generalize ise assandanmı ? dessendanmı?
  3. Assandan generalize paralizi varsa gövde, boyun veya solunum kasalarını etkiliyormu ?
• Anatomik bağlantı varmı: distal kas güçsüzlüğü veya paralizi dağılımının
  1. Spinal segment ( veya segmentler )
  2. Spinal kök ( veya kökler)
  3. Pleksus ( brakial veya krural )
  4. Kauda equina veya
  5. Periferik – kranial sinir ve dallarıyla ilgisi varmı ?
• refleks ve otonom fonksiyonlar :
  1. DTR, Babinski ve diğer reflekslerin canlılığı nedir ?
     1. Yok
     2. Zayıf,

• Normal,

1. Canlı.

1. sfinkter disfonksiyonu veya mesane kolon parlizisi varmı ?

• spastisite veya flaksisite varmı ?
  1. denervasyon bulgusu varmı ? ( fasikülasyonlar, atrofi veya hareketle güçsüzlük gelişiyormu )

II- Sensoryel fonksiyon bozukluklarının tipi ve dağılımı :

Enfeksiyonlara bağlı birçok nörolojik tutulumda objektif duyu kayıplarından önce somatik duyu bozuklukları ortaya çıkar:

• ağrı
• dizestezi
  • keçeleşme
  • uyuşma
  • yanma en sık rastlanan somatik duyu bozukluklarıdır.

Bu şikayetlerle beraber tendon reflekslerinde zayıflama tek nörolojik bulgu olabilir. Muayene sırasında dokunma duyusu ( pamuk ucu ile ), ağrı ( iğne ucu ile ), ısı ( sıcak – soğuk ) ve derin duyu ( vibrasyon, eklem pozisyonu ve Romberg ) muayenesiyle baraber aşağıdaki sorulara cevap aranmalıdır:

• objektif duyu bozukluklarının dağılımı nedir? Tüm duyular etkilenmişmi, dağılımın tarifi fizik muayene bulgularına uyuyormu ? dağılımın tarifi motor kayıpların veya paralizilerin dağılımına uyuyormu ?
• simerti:
  1. sensoryel şikayetlerin dağılımı simetrikmi ?
  2. distal veya generalizemi ?
  3. generalize ise assandanmı ? desssendanmı ?
  4. gövde tutulumu varmı ?
• ağrı:
  1. sensoryel semptomların içinde ağrı varmı?
  2. Ağrıyı arttıran faktörler varmı ( hareket, spinal – lokal perküsyon veya palpasyon ) ?
  3. Ağrı devamlımı aralıklımı ?
  4. Ağrının karakteri nedir ?
• anatomik bağlantı:
  1. ağrı veya sensoryel şikayetlerin dağılımı bir sinirin, spinal segmentin, pleksusun dağılımına uyuyormu ?
• deri veya muköz membran bulgusu varmı ?
  1. duyu bozukluklarının olduğu bölgede deri lezyonu varmı ( makül, vezikül, trofik değişiklikler, ülser vb. )?
  2. Mukozal ülserasyonlar ( konjoktiva, dil, damak, farinks ) varmı ?
  3. Lezyonlar orta hattı geçiyormu ?

 

PERİFERİK NÖROPATİLİ HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ:

Periferik nöropatiler kranial veya periferik sinir nöropatileri olarak ikiye ayrılırlar. Nöropati sinir trasesi boyunca herhangi bir yerde ortaya çıkan hasara bağlı fonksiyon bozukluklarıdır. Lezyonun yeri proksimale doğru çıktıkça sinir kökü ve sensoryel ganglionlarıda içine alır. Çevre sinir dokusununda olaya katılımıyla birlikte periferik nöropatiler diğer patolojilerle içiçe girer ( karışır – overlap sendromları ). Nöropati + menenjit, nöropati + myelit gibi sendromlar ortaya çıkar. Nöropati yapan lezyonlar enfeksiyöz veya enfeksiyon dışı olabilirsede genellikle dört anatomik tiptenbirine uyar, ve tutulan sinirin tipi ve fonksiyon kaybının çeşidi ( motor, sensoryel, otonom, mikst ) dikkate alınarak ileri sınıflama yapılır ( tablo 64 )

 

Tablo 64 : polinöropati sendromları
I –  akut assandan motor paralizi ile beraber değişik derecelerde duyu bozukluğu yapanlara. akut inflamatuar demyelinizan polinörit: Guillain – Barre dendromu (GBS)
	semptomlar	Fizik muayene  bulguları	tanı
İdiopatik GBS	Progressif, assandan, simetrik kas güçsüzlüğü. Kas ğüçsüzlüğü 10 – 14 gün içinde distalden proksimale doğru yayılır. Paresteziler, özellikle kardiovasküler ve gastrointestinal sistem otonom disfonksiyonları sık görülür.	Hipotoni,Fasial dipleji ( %50 ), Arefleksi, Duyu kayıpları ( değişik derecelerde )	BOS% 10 vakada 10 – 50 hücre / mm3, artmış protein. sinir ileti hızında:yavaşlama.
enfeksiyöz kaynaklı GBS lerViral: EBV Viral hepatit HIV Diğer: Bruselloz Camphylobacter, Lyme borrelioz, Psittakoz.	Primer hastalık bulguları nörolojik bulgulardan önce ortaya çıkar.Distalden proksimale, Trunkaldan centrale uzanan Progressif assandan simetrik kas güçsüzlüğü görülür. Paresteziler sık görülür.	Akut assandan sensorimotor paralizi (idiopatik  Guillain Barre ye çok benzer )	BOS:0 – 200  B-lenfosit / mm3 erken dönemde spesifik IgM pozitif, protein artmış, PCR ile spesifik antijen taini yapılabilir. kültür güvenilir değildir. Kan: Primer enfeksiyon serelojisi tanısaldır.
b. Difterik polinöropati
Prodrom dönemi	Farenjit, yara enfeksiyonu	Difterik membran	Kültür: C. diphteriae
Erken dönem: lokal bulgular	Primer enfeksiyonu takiben 1 – 2 hafta sonra:Nazal konuşma, Nazal rejurjitasyon, Disfaji,dudaklarda keçeleşme. 2 – 3 hafta sonra: görme bozukluğu	Farenks enfeksiyonunu takiben bulbar semptomlarFarenks, Larenks, ve Yumuşak damak felçleri. Siliar paralizi sonucu akomodasyon felci.	BOS da protein artışı.Seroloji erken dönemde negatif. Kültür, primer enfeksiyon odağında birkaç hafta pozitif olabilir.
Geç dönem: sistemik enfeksiyon	Akut veya subakut seyirli5 – 8. hafta assandan simetrik, progressif kas güçsüzlüğü, ekstremitelerdee paresteziler, dispne.	Kas güçsüzlükleri:Ekstremite ve gövdede. Proprioseptif kayıp: Distal vibrasyon ve pozisyon duyusunda bozulma, Kardit: İstirahat taşikardisi, Konjestif kalp yetmezliği.	EMG: mikst patern.Sinir ileti hızında  anormallik. EKG: anormal ileti. ECHO: % 20 kardiomyopati.
II –  akut desendan motor paralisi (sensoryel fonksiyon bozukluğu yok)
botulizm	Prodrom döneminde gastroenterit (gıda alımını takiben 12 – 36 saat sonra)Nörolojik faz: Erkendönemde: Bulanık görme, Diplopi, Ağız kuruluğu, Dilde ağrı, Nazal konuşma, Boğuk ses, Disfaji,dizartri Geç dönemde: Solunum kaslarınıda etkileyen akut progressif (2 – 4 gün ) simetrik kas güçsüzlüğü, parestezi veya uyuşma yok.	Otonom disfonksiyon:Kuru ağız, kızarık ve hassas dil. Kabızlık, dilate pupillalar, ptozis.   Erken bulbar dönem: ekstraokular kas güçsüzlüğü, bulbar paralizi.   Motor güçsüzlük: myasteni benzeri progressif kas güçsüzlüğü, solunum yetmezliği, tendon reflekslerinde kayıp. Duyu kaybı yok.	Bos: normal.EMG: karakteristik. Sinir ileti hızı: normal. Gıda, serum ve dışkıdan toksin taini. Dışkı ve yaradan (yara botulizmi) C. botulinum kültürü. Vital kapasite takibi: entübasyonkararı için.
Antibiyotiklere bağlı nöromüsküler blok:Konsantrasyona bağlı reversible: Aminoglikozidler, polimiksinler	Myastenia benzeri kas güçsüzlüğü,Perorel paresteziler.	Progressif motor güçsüzlük:Repetitif hareketlerde, İlaç seviyesi arttıkça paraliziye doğru ilerler. Duyu kaybı yok.	BOS: normal.EMG: karakteristik. Sinir ileti hızı: anormal.
III – subakut sensorimotor paralizi
Nörotoksik antibiyotikler:Kloramfenikol, INH, ddC ddI Nitrofurantoin, Metronidazol.	Simetrik distal parestezi: başparmak ve ayakta keçeleşme, yanma, ağrı.Hiperestezi. Düşük ayak, el ve elbileğinde zayıflık.	Erken dönemde minimal bulgular.önce alt sonra üst ekstremitelerde distal kas güçsüzlüğü. Patella rfleksinde kayıp.	BOS: normalEMG: normal Sinir ileti hızı: anormal
Vaskülitler:Enfeksiyonlara bağlı dolaşan immün kompleksler sonucu, HIV – e bağlı vaskülit, PAN, Wegener granülomatozisi.	Asimetrik mononöritis multipleks tipi tutulum.Dağılım: 2 veya daha fazla kranial veya periferik sinir tutulumu. Ani başlangıçlı ve ataklarla seyreden ağrı ve uyuşmalar.	Motor ve sensoryel kayıpların dağılımı birbirine uyar.	BOS: normalSerolojik incelemede immünkompleksler gösterilebilir. EMG: anormal. Sinir ileti hızı: anormal. Kas biopsisi normal. Sinir biopsisinde vasa nervosumlarda vaskülit nadiren görülebilir.
IV- kronik sensorimotor polinörit
Lepromatöz lepra	Simetrik proksimal ve distal tutulum.Kutanöz anesteziler: başlangıçta sınırlı alanda fakat ilerde simetrik hal alır, deride trofik değişiklikler vardır, relatif olarak motor fonksiyonlar korunmuştur. Anestezi nedeniyle deri yaralanmaları sık görülür: ekstremitelerde yanma, abrazyonlar ve enfeksiyonlar sık.	Vicudun soğuk kısımlarında (burun, kulak ve ekstremite uçları) anestezi nendeniyle ağrı ve ısı duyusunda kayıp: anesteziler özellikle kulak memesi, elin dorsal kısmı, ön kol, bacak ve ayakların anterolateral kısımlarında görülür.Tutulan bölgede terleme yoktur. Motor kayıp daha çok deriye yakın sinirlerde görülür (ulnar sinir gibi). Leprada tipik olarak tendon refleksleri normaldir.	Bos: normal.Sinir biopsileri: anormal. Deri biospisinde EZN pozitif basiller. Kültür negatif.
Borderline lepra	Asimetrik dağılımlı anestezik hipopigmente makül ve papüller.	Ağrı ve ısı duyusunda kayıp.
Tüberküloid lepra	Asimetrik dağılımlı anestezik hipopigmente makül ve papüller. Ulnar, median, peroneal, veya fasial sinirlerin innervasyon alanlarında kas güçüzlükleri.	Subkutan sensoryel sinirler palpabl dir. Tutulan sinirin dağılım alanında duyu ve motor kayıp.	EMG: anormal.Sinir biopsisi: anormal.

 

Periferik nöropatilerde ilk şikayetler genellikle sensoryel bozukluklardır, buna motor fonksiyon bozuklukları eklenir. Proksimaldeki lezyonlar sinir köklerini, dorsal ganglionları ve sinirin sub araknoid saha içindeki kısmını ilgilendiriyorsa patolojik bulgular BOS bulgularınada yansıyacaktır. Klinikte fizik muayene ile nöropatilerin sınıflamasında aşağıdaki sorulara cevap aranır.

• nöropati birden fazla siniri ilgilendiriyormu ?
• simetrik veya asimetrikmi ?
• distal veya generalizemi ?
• assandan veya dessendanmı ?
• gövdeye yayılan sensoryel fonksiyon bozukluğu varmı?
• Motor ve sensoryel kayıplar birliktemi ve dağılım şikayetlere uyuyormu ?
• DTR ve diğer reflekslerin canlılık seviyesi nedir ?
• Sfinkter fonksiyon bozukluğu varmı ?
• Denervasyon bulguları varmı?
• Periferik sinir palpablmi ?
• Deri lezyonları varmı ?

Şikayetlerin zaman içinde gelişimi ve beraberindeki diğer hastalıklar tanıda yardımcıdır. Akut başlangıçlı periferik nöropatiler büyük olasılıkla enfeksiyöz patolojilere bağlıdır. Enfeksiyöz kökenli nöropatiler genellikle akut veya subakut seyirlidirler. Kronik seyirli enfeksiyöz nöropatiler nadir görülürler ( lepra, lyme gibi ). Periferik nöropatilerin tanısında anamnez en önemli yol göstericidir:

• çocukluk aşılarının tamamlanmamış olması ( DPT ),
• geçirilmiş sistemik hastalıkların varlığı,
  • farenjit – difterik polinöropati
  • gastroenterit – campylobacter Guillain – Barre sendromu
  • Malabsorbsiyon ve lenfadenopatiler – Whipple hastalığı
  • Kene ısırığı – Lyme borrelioz
  • Pastörize edilmemiş süt – Bruselloz
  • Ev yapımı konserve – Botulizm
  • Şüpheli cinsel temas ve cinsel yolla bulaşan diğer hastalıkların varlığı – Sifiliz, HIV, HTLV.
  • IV ilaç bağımlılığı – yara Botulizmi, Tetanoz.
  • Endemik bölgeye seyahat – Lyme, Bruselloz. Düşündürmelidir.

Genel olarak akut seyirli periferik nöropatilerin prognozları daha iyidir. Periferik nöropatilerin erken tanısı ve tedavisi kalıcı nörolojik sekellerin önlenmesinde esastır. Tanıda nöropatinin gelişim hızının ve anatomik paterninin tespiti klinisyene önemli ip uçları verir.

 

AYIRICI TANI:

Kas güçsüzlüğü ve paraliziler nöromüsküler sinapsları ilgilendiren hastalıklardan ( Myastenia gravis, nörotoksinler, ilaçlar ) ve kas hastalıklarındanda kaynaklanabilir. Ayırımda EMG yardımcıdır. EMG ile şikayetlerin:

• demyelinizasyon,
• nöronal dejenerasyon,
• nöromüsküler bloklar veya
• primer kas hastalıklarınamı bağlı olduğu ayırd edilebilir.

Bilateral simetrik kas güçsüzlüğü veya paraliziyle seyreden infeksiyonların ayırıcı tanıları tablo 65- 68 de özetlenmiştir. Akut myelitli hastaya yaklaşım ve ayırıcı tanı tablo 52 de, periferik nöropatiye yaklaşım ve ayırıcı tanı tablo 55 de özetlenmiştir.

 

TABLO 65: BİLATERAL SİMETRİK PARALİZİ VEYA KAS GÜÇZÜZLÜĞÜNE YAKLAŞIM
Bulbar ve spinal paralizi ( arefleksik )
	Duyu kaybı var (değişik derecelerde)		Duyu kaybı yok
	BOS da pleositoz var	BOS da hücre az protein artmış (albumino sitolojik dissosiasyon)	BOS da pleositoz var	BOS normal
Akut (2-4 gün)	Meningoensefalomyelit·         Herpes virus	Akut inflamatuar demyelinizan polinöropati assandan veya dessendan·         Guillain Barre Sendromu	Akut anterior poliomyelit sendromları·         poliovirus ·         echovirus ·         enterovirus	Toksik·         botulizm ·         gıda zehirlenmesi kene paralizisi nöromüsküler blok yapan antibiyotikler
Subakut (10-14 gün)	·         nörobruselloz·         nöroborrelioz ·         nörosfiliz
Yavaş seyirli (5-8 hafta)		Difterik polinöropati (spinal faz)

 

TABLO 66: BULBAR PARALİZİYE YAKLAŞIM
Bulbar paralizi
	Duyu kaybı var (değişik derecelerde)		Duyu kaybı yok
	BOS da pleositoz	BOS da hücre az protein artmış (albumino sitolojik dissosiasyon)	BOS da pleositoz var	BOS normal
Akut (2-4 gün)	Meningoensefalit·         viral ·         listeria ·         nöroborrelioz ·         nörobruselloz	Akut inflamatuar demyelinizan poinöropati dessandan·         Guillain Barre sendromu	Akut anterior poliomyelitis bulbar tutulum	Toksinler:·         botulizm erken dönemi ·         diğer besin zehirlenmeleri kene paralizisi nöromüzküler blok yapan antibiyotikler (aminoglikozidler)
Subakut (10-14 gün)		·         Miller Fisher·         Difterik polinöropati (bulbar faz)

 

 

TABLO 67: SPİNAL PARALİZİYE YAKLAŞIM
Arefleksik spinal paralizi
	Duyu kaybı var (değişik derecelerde)		Duyu kaybı yok
	BOS da pleositoz var	BOS da hücre az protein artmış (albumino sitoloik dissosiasyon)	BOS da albumino sitolojik dissosiasyon	BOS da pleositoz	Normal BOS bulguları
Akut (2-4 gün)	·         Akut myelit·         Lökomyelit ·         Transvers myelit	Akut inflamatuar demyelinizan poinöropati assandan	Radiküler ağrı ve epidural inflamatuar kitle: akut abse	Akuta anterior poliomyelit sendromu spinal tutulum	Muhtemelen enfeksiyöz değil
Subakut (10-14 gün)			Subakut abse spinal hassasiyet
Yavaş seyirli (5-8 hafta)	Kronik myelit·         HIV, HTLV – I Spinal şok fazı yoktur hiperrefleksi vardır.		Epidural granülasyonlar veya ekinokok kisti

 

 

TABLO 68: SAKRAL SEGMENTAL PARALİZİ
Tüm sakral dermatomlarda duyu kaybı var	Radiküler duyu kaybı var
BOS da pleositoz	BOS da hücre az protein yüksek	BOS da PNL hakimiyeti
Konus medüllaris sendromu:Bacaklarda kas güçsüzlüğü, Sfinkter refleksleri kayıp. Ety: ·         assandan viral pleksitis ·         CMV, HSV, VZV ·         Bakteriyel menenjitler ( en sık menengokok)	Epidural abse	Assandan poliradikülit ve myelit* CMV, HSV, VZV

 

Post enfeksiyöz sendromlar viral, bakteriyel bir enfeksiyonu veya aşılamayı takiben ortaya çıkan nörolojik semptomlardır. Nörolojik bulgular genellikle enfeksiyonu takiben aylar sonra ortaya çıkar, etyolojik ajan genellikle izole edilemez.

A – POST ENFEKSİYÖZ LÖKOENSEFALİT: ( POST ENFEKSİYÖZ ENSEFALOMYELİT)

İnfluenza, döküntülü viral enfeksiyonlar veya aşıları takiben 7-10 gün sonra ortaya çıkan ensefalomyelit tablosudur. Çocuklarda daha sık görülür fakat her yaşta ortaya çıkabilir. Etkene karşı gelişen immünolojik cevabın nörolojik sistemide etkilemesinden kaynaklanır. Çocukluk çağının akut serebellar ataksileri genellikle postenfeksiyöz lökoensefalite bağlıdır. Hastalık gövdede anstabilite ve ataksiyle karakterizedir. Genellikle su çiçegini takiben ortaya çıkar, BT ve MR bulguları normaldir, BOS da hafif lenfositer pleositoz dışında tüm bulgular normaldir.

Postenfeksiyöz lökoensefalitin ikinci formu ise akut demyelinizasyonla seyreder. Beyin ve medullospinaliste demyelinizan plaklarla karakterizedir. Viral enfeksiyonları takiben 2-7 gün sonra ani başlayan multifokal nörolojik defisitler, fokal veya epileptik ataklarla karakterizedir. Konfüzyondan bilinç kaybına, optik nöritten kuadripareziye dek çeşitli semptomlar görülebilir.

Postenfeksiyöz lökoensefalitin üçüncü formu hemorajik formdur. Ensefalit tablosuyla beraber beyin dokusunda multipl hemorajik odaklar görülür. Semptomlar  akut ve çok ciddidir. Bilinç hemen herzaman kapalıdır, ensefalitler, kafa travmaları, akut menenjitler ve intoksikasyonlarla karışır.

TANI: BOS da hafif lenfositer pleositoz, ve hafif protein artışı dışında anormallik yoktur, hemorajik formda bunlara ilaveten eritrositler görülür. 2. 3. formlarda MR ile beyaz cevherde artmış dansite alanları görülür. EEG de diffüz teta ve delta dalgaları vardır.

TEDAVİ: Erken dönemde yüksek doz kortizon uygulanır. Kızamık sonrası gelişen postenfeksiyöz lökoensefalit en ağır olanıdır ve mortalite %20 yi bulur. Vakaların %30-50 sinde sekel kalır.

B – AKUT HEMORAJİK ENSEFALOMYELİT:

Viral veya bakteriyel enfeksiyonları takiben ortaya çıkan Shwartzman reaksiyonu sonucu nöronal doku harabiyeti ve demyelinizasyondur. Beyin ödemi, multipl peteşiyal kanamalar ve hematom gelişimiyle karakterizedir. Ana patoloji etkene karşı gelişen allerjik veya hiperimmün reaksiyona bağlı nekrotizan vaskülittir. Hastalık her yaşta görülebilir, genellikle viral bir üst solunum yolları enfeksiyonunu takiben ortaya çıkar. Hastalık hızlı ilerler subklinik prodromal dönemi takiben ateş, papilödem, şuur bulanıklığı, hemipleji, disfazi, epileptik ataklar, kranial sinir felçleri ve idrar inkontinansı başlar.

TANI: Sedimentasyon artmıştır, periferik kanda PNL lökositoz vardır. BOS da PNL pleositoz, normal glukoz, artmış protein görülür. Tanı beyin biopsisiyle konur. Klinikte; menenjit, ensefalit, beyin abseleriyle karışır.

TEDAVİ: Yüksek doz kortikosteroid ve cerrahi dekompresyon ile kafa içi basıncı düşürülmeye çalışılır.

Tedaviye rağmen hastalık hiperakut ve fatal seyirlidir.

C – REYE SENDROMU:

Özellikle influenza ve varisella zoster olmak üzere viral enfeksiyonları takiben ortaya çıkan hepato ensefalopatidir. Her yaşta görülebilmekle birlikte ensık çocuklarda görülür. Kış aylarında influenza epidemileriyle beraber reye sendromu insidansıda artar. Aspirin kullanımı reye sendromu için bir risk faktörüdür. Ensefalopati ve karaciğerde yağlı dejenerasyon reye sendromunun kardinal bulgusudur. Beyinde ödem vardır fakat inflamasyon yoktur. Reye sendromu genellikle bir üst solunum yolları enfeksiyonu, su çiçeği, veya nadiren bir gastroenteriti takiben ortaya çıkar. Prodromal şikayetleri takiben hastada şiddetli kusmalar başlar kusmaları takiben 24 saat sonra ensefalopati tablosu gelişir bu irritabilite, huzursuzluk, spontan amaçsız hareketler ve deliryum epizodlarıyla karakterizedir. Ensefalopati tablosu hızla komaya doğru ilerler ve epiletik ataklar ortaya çıkar.

TANI:

• BOS da hücre sayısının 8 / ml den az olması veya otopside menenjit veya vaskülit bulguları olmadan beyin ödemi olması.
• Karaciger biopsisinde yağlı dejenerasyon olması.
• SGOT, SGPT ve amonyak seviyesinin normalin üç katından fazla olması.
• Nörolojik ve hepatik fonksiyon bozukluğunu açıklayacak başka bir patolojinin olmaması.

Reye sendromunda BOS bulguları normaldir, açılış basıncı genellikle yüksektir. Bilürübin seviyesi normaldir, fakat amonyak seviyesi 3 katın üstündedir. Hipoglisemi, artmış protrombin zamanı, serum yağ asitlerinin artışı, metabolik asidoz, respiratuar alkaloz hastalığın ilerlemesiyle ortaya çıkar. BT ve MR da beyin ödemi görülür.

TEDAVİ: Hasta yoğun bakım şartlarında izlenir, reye sendromunda beyin ödemini azaltmak amacıyla hiperventilasyon ve mannitol verilir, karaciğer fonksiyonlarını düzeltmek amacıyla K vitamini ve glukoz infüzyonu yapılır. Mortalite tedaviye rağmen %30 u bulur. Hastaların %20 sinde mental retardasyon, hiperaktivite, fokal nörolojik defisitler ve epilepsiler gibi sekeller kalır.

D – SYDENHAM KORESİ:

Sydenham koresi asimertrik istemsiz hareketlerle karakterizedir ( koreiform ve atetoik hareketler).     A grubu beta hemolitik streptokok enfeksiyonunu takiben ortaya çıkan romatizmal ateşin bir komplikasyonudur. Çocukluk çağında ve genellikle kız çocuklarda görülür. Koreiform ve atetoik hareketler %20 vakada vücudun sadece bir yarısında sınırlıdır. Nadiren yürümeyi ve yemek yemeyi engelleyecek kadar şiddetli olabilir. Personalite değişiklikleri ve emosyonel labilite genellikle koreye eşlik eder. Hasta genellikle istemsiz hareketleri diğer eliyle tutarak engellemeye çalışır. %40 vakada bu bulgulara dizartri de eşlik eder. Derin tendon refleksleri kaybolur. Hasta parmağınızı süt sağar gibi ritmik şekilde sıkar. Sydenham koresi genellikle birkaç ayda iz bırakmadan iyileşir. Geçirilmis A grubu beta hemolitik streptokok enfeksiyonu nedeniyle Anti Streptolizin O (ASO) yüksek titrede pozitiftir. BOS ve radyolojik tetkikler normaldir.

E – AKUT TRANSVERS MYELOPATİ:

Akut transvers myelopati medullospinalisin akut disfonksiyonudur. Herhangibir yaşta ortaya çıkabilirsede genellikle 10-20 yaşları arasında veya 40 yaşından sonra görülür. Birçok viral enfeksiyonu takiben ortaya çıkabilir. Postenfeksiyöz olabileceği gibi spinal travmalar, multipl skleroz, paraspinal abseler, diskopatiler, radyasyon ve aşılamaları takiben de gelişebilir. Medullospinalis parsiyel veya total olarak etkilenir. %70 vakada dorsal tutulum vardır. Interskapular parestezi ve ağrı en sık bulgudur. Bacaklarda güçsüzlük, duyu kaybı, idrar retansiyonu ve taşma şeklinde inkontinans hemen her vakada görülür. Hastanın şikayetleri 2 saat ila 14 gün içinde maksimum dereceye ulaşır. Akut transvers myelit genellikle Guillain-Barre ile karışır, idrar inkontinansının varlığı akut trasvers myelit lehinedir. BOS bulguları etyolojik sebeple ilişkili olarak normal veya anormal olabilir, BT ve MR tümor, paraspinal abse, bası gibi etyolojik sebepleri ekarte etmek için gereklidir. Tedavi etiyolojik sebebe göre yapılır.

F – OPTİK NÖRİT:

Enfeksiyonlar sonrası sık görülen bir kompliksyonda postenfeksiyöz optik nörittir. Kızamık, kabakulak, boğmaca, enfeksiyoz mononükleozis, su çiçeği enfeksiyonları sonrası veya difteri boğmaca tetanoz karma aşılaması sonrası ortaya çıkar. Progressif olarak artan görme kaybı %75 vakada ünilateraldir. Genellikle görme kaybına retrobulber ağrı eşlik eder. %50 vakada optik diskte ödem ve retinal hemorajiler vardır. BOS bulguları normaldir. Tanı klinik bulgular ve anamneze göre konur. Hastalar genellikle sekelsiz iyileşir fakat %50 vakada daha sonra multipl skleroz gelişir.

 

G – BAŞDÖNMESİ VE SAĞIRLIK:

Sık görülen postenfeksiyöz komplikasyonlardandır. Özellikle bakteriyel menenjit, kabakulak, influenza, kızamık ve suçiçeği enfeksiyonlarından sonra ortaya çıkar. Ani olarak ortaya çıkan ünilateral duyma kaybı veya bilateral sensorinöral duyma kaybı şeklinde görülür. Duyma kaybına genellikle başdönmesi, bulantı kusma eşlik eder. Başdönmesi tamamen geçer fakat duyma kayıpları genellikle kalıcıdır. Tedavisi yoktur.

 

Viral ensefalitler genellikle sistemik viral enfeksiyonun bir parçası olarak ortaya çıkarlar. Viral ensefalit bulguları genellikle viral menenjit bulgularının üzerine biner ( meningoensefalit ), nadiren bazı viral ensefalitler menenjit tablosu yapmadan ensefalit yaparlar. Viral ensefalitler patogeneze göre ikiye ayrılırlar: primer ensefalitler beyin parenkiminin viruslarla invazyonu ve inflamasyonu sonucu ortaya çıkan ensefalit tablolarıdır. Primer ensefalitlerde parenkimde nöronofaji vardır, viral antijenler ve viral nükleik asid parenkimde tespit edilebilir. Postenfeksiyöz ensefalitler ise sistemik bir enfeksiyonu takiben ortaya çıkarlar. Perenkimde organizma veya viral antijen gösterilemez. Patolojide parenkimde demyelinizasyon alanları ve perivasküler inflamasyon görülür. Viruslar SSS nin birçok bölgesinde lokalize enfeksiyon yapabilirler, sonuç olarak SSS viral enfeksiyonları birçok tablo ile karşımıza çıkabilir.

• Beyin parenkiminin enfeksiyonu; ensefalit şeklinde,
• Meninkslerin enfeksiyonu; menenjit şeklinde,
• Medullospinalis enfeksiyonu; myelit şeklinde,
• Dorsal sinir köklerinin enfeksiyonları; radikülit şeklinde,
• Periferik sinirlerin enfeksiyonları ise nöritler şeklinde klinik bulgu verirler.

Viral ensefalitlerde BOS da virusun izolasyonu sadece %25 vakada mümkündür. En sık rastlanan viral ensefalit etkenleri HSV tip 1,2, Togaviruslar ve Arboviruslardır. Bunu kabakulak virusu, Ebstein Barr virus ve Varisella zoster virus izler. Çocukluk hastalıklarından kızamık, suçiçeği, kızamıkcık enfeksiyonlarını takiben ensefalit gelişebilir (Tablo 35 – 36)

Tablo 35 : Major DNA Ensefalit Virüsleri
Virus ailesi	Virus	SSS hastalığı	Klinik	Kaynak	Giriş yolu	Sıklık	Laboratuar
Herpes viruslar	Hsv tip 1 – 2	ensefalit menenjit meningoensefalit	primer akut infeksiyon latent reaktivasyon	insan	hematojen nöronal	sık	BOS pcr incelemesi veyabeyin biyopsisinden viral kültür
	CMV	ensefalit ( özellikle yenidoğan ve immün süpressiflerde )	akut	insan	hematojen	nadir	beyin biyopsisi veya bosda pcr veya  viral kültür
	EBV	ensefalit menenjit myelit guillain barre	akut	insan	hematojen	çok nadir	serolojik tetkik
	VZV	serebellit ensefalit menenjit myelit neurit (zona )	primer akut infeksiyon latent reaktivasyon veya postinfeksiyöz ensefalomyelit	insan	hematojen nöronal	nadir	klinik bulgular tanı koydurucudur. lezyonlardan veya beyin biyopsisinden viral kültür yapılabilir
	HHV – 6	ensefalitfebril konvülsyon	akut infeksiyon veya latent reaktivasyon	insan	?	?	viral kültürpcr
Adeno Viruslar	adenovirus	menenjit ensefalit	akut	insan	hematojen	çok nadir	bos veya beyin biyopsisinden viral kültür

 

 

 

 

Tablo 36 : majör RNA ensefalit virüsleri
Virus	Sub tip	Vektör	Sss hastalığı	Görüldüğü yerler	Sıklık	Mortalite	Laboratuar
TogaviridaeAlfavirus ( arbovirus)	Batı at ensefaliti	SivrisinekKuşlar	EnsefalitMenenjit	AbdMisissipinin batısı	Nadiren epidemiler yapar	% 3 – 10	Serolojik olarak antijen  veya antikorların gösterilmesiNadiren beyin biopsisinden viral kültür
	Doğu at ensefaliti	Sivrisinekkuşlar	EnsefalitMenenjit	Abd atlantik kıyıları	Çok nadirSporadik görülür	> %30	Beyin dokusunda viral kültür veya antijen tainiBos ıgm
	Venezuella ensefaliti	SivrisinekAtlar	EnsefalitMenenjit	Orta ve güney amerikaFlorida	Çok nadiren epidemiler yapar	< %1	Serolojik olarak viral entijen taini
FlaviviridaeFlavivirus ( arbovirus )	Japon b ensefaliti	SivrisinekDomuz Kuş	EnsefalitMenenjit	Uzakdoğu	Epidemik endemik sık	%25	Periferik kanda serolojik olarak antijen tespiti
	St. Louis ensefaliti	SivrisinekDomuz Kuş	EnsefalitMenenjit	Abd	Epidamik endemik sık	%7	Bos ıgmSeroloji nadiren viral kültür gerekir
	Batı nil ateşi	SivrisinekDomuz Kuş	EnsefalitMenenjit	Uganda mısırİsrail	Epidemik çok nadir	Nadir	KültürSeroloji
	Kene ensefaliti	KenePastörize olmamış sütler	Ensefalit	AvrupaDoğu rusya	Epidemik sporadik çok nadir	%20	Serroloji
Bunyavirus( arbovirus )	Kalifornia ensefaliti	SivrisinekKemiriciler	Ensefalit menenjit	Kuzey abd	Sık endemik	< %1	Viral kültürBos da ıgmSeroloji
ReoviridaeOrbivirus ( arbovirus )	Kolorado kene ateşi	KeneKemiriciler	Ensefalit menenjit	Abd pasifik kıyılarıKayalık dağlar	Endemik çok nadir	< %1	Eritrosit membranında antijen tespitiViral kültürSeroloji
Picornaviridae  (enterovirus )	Poliovirus	Fekal oral	MenenjitMyelit	Tüm dünyada	Endemik sık	%4.5*(%50)	Bos veya beyin biyopsisinden viral kültür, dışkı ve idrardan viral kültür, pcr ve seroloji
	Coxakivirus	Fekal oral	MeningoensefalitMenenjit Myelit	Tüm dünyada	Endemik nadir	Nadir**
	Echovirus	Fekal oral	MeningoensefalitMenenjit Myelit	Tüm dünyada	Endemik nadir	Nadir**
Paramiksoviruslar (exantematöz viruslar )	Kızamık	Postinfeksiyöz meningoensefalit Damlacık	EnsefalitSspe	Tüm dünyada	Sporadik nadir	%20 – 30	Klinik ve seroloji
	Kabakulak	Damlacık	MenenjitEnsefalit Myelit	Tüm dünyada	Sporadik sık	< %1	Bos viral kültür
Orthomiksovirus	İnfluensa	Postinfeksiyöz	Ensefalit	Tüm dünyada	Sporadik çok nadir	< %1	Sss dışı viral kültürler
Rhabdoviridae	Kuduz	Memeli hayvanlarSalyanın açık yara veya mukozalarla teması	EnsefalitEnsefalo myelit	Tüm dünyada	Sporadik çok nadir	%100	Beyin biyopsisinde antijen taini, serolojik olarak antijenlerin gösterilMesi nadiren viral kültür gereki
Retroviridae	Sadece hıv- 1	İnsan	EnsefalopatiLöko ensefalopati Ensefalit	Tüm dünyada	Nadir	%100	Pcr ile bos ve beyin dokusunda antiken tespitiMr
Arenaviridae	Lcmv	Kemiricilerin çıkartılrı	Ensefalit menenjit	Tüm dünyada	Sporadik çok nadir	%2.5	Bos kan idrar kültürü veya seroloji

 

*Sporadik vakalarda mortalite yüksek

**Yeni doğan ve immünsüpressiflerde %50 yi buluyor

Viral ensefalitlerin insidansı etken patojene ve coğrafi duruma göre değişsede ortalama olarak yılda 100.000 kişide 8.8 ila 12.6 vaka görülmektedir. Etkili aşılama politikaları sayesinde kızamık, kabakulak, polio gibi çocukluk çağı hastalıklarına bağlı ensefalitlerin insidansı büyük ölçüde azalmıştır.

 

ARBOVİRUS ENSEFALİTLERİ:

Arboviruslar ( arthropod borne virus )  kan emen arthropodlarla ( sivrisinek, kene ) hayvanlardan insanlara bulaşır. Birçok insanda hastalık asemptomatik olarak seyreder sadece %1-5 oranında ensefalit tablosu gelişir. Arbovirus ensefalitleri yaz ayları ve erken sonbaharda görülürler nadiren epidemiler yaparlar. Arbovirus ensefalitleri dünyanın sınırlı bölgelerinde görülür. Tüm arbovirus enfeksiyonları klinik olarak benzer tablolar oluştururlar. Ateş, halsizlik, başağrısı, üst solunum yolları enfeksiyonu gibi bir prodromal dönemi takiben nörolojik semptomlar ortaya çıkar. St. Louis ensefaliti, Doğu ve Batı at ensefalitleri en sık görülenleridir. Batı at ensefaliti en hafif seyirli olanıdır mortalitesi %10 dur. Doğu at ensefaliti ise en ağır seyirli olandır mortalite %70 dir, ayrıca sıklıkla kalıcı nörolojik sekeller bırakır. Nörolojik bulgular: başdönmesi, epileptik ataklar, karaniyal sinir felçleri, hemiplejiler, hallusinasyonlar ve komaya kadar varan bilinç bulanıklıkları şeklinde olabilir. Başağrısı ve ateş kardinal bulgulardır, meningial irritasyon bulguları görülebilir. BOS bulguları aseptik menenjitle uyumludur, lenfositik pleositoz vardır, protein artmıştır, glukoz normaldir. Tanı ELİSA yöntemiyle antiviral ıgm saptanmasıyla, nadiren beyin biopsilerinde virusun izolasyonuyla konur. Tedavi semptomatiktir.

 

HERPES VİRUS ENSEFALİTİ:

Herpes virus ensefaliti tedavi edilebilir bir ensefalit olduğundan erken tanısı önemlidir. Akut ensefalitin en sık rastlanan ve en ağır seyreden formudur. Tedavisiz vakalarda mortalite %80 lere ulaşır. HSV tip 1 erişkinlerde ensefalit etkenidir. HSV tip 2 yenidoğan ensefaliti erişkin menenjitine sebep olur. HSV tip 1 ensefalitlerinin %70i gasser veya olfaktor gangliyonlardaki latent virusun reaktivasyonu sonucu ortaya çıkar, vakaların %30 u ise primer enfeksiyonu takiben gelişir. Hastalar genellikle 20 yaşından genç veya 50 yaşın üstündedir. Diğer viral ensefalitlerin aksine HSV ensefaliti temporo frontal tutulumla seyreder.

 

KLİNİK:

HSV hemorajik nekrotizan ensefalit sebebidir. Herpes ensefalitli hastalarda predispozan sebep genellikle yoktur. Hastalık nonspesifik ve kısa bir prodromal dönemi takiben aniden başlar. Başağrısı, ateşi takiben bilinç hızla bozulur ve epileptik nöbetler başlar. Özellikle frontal lobu tutan nörolojik semptomlar (afazi, görme alanı defektleri, amnezi), psikoz hallusinasyonlar, oriyentasyon bozuklukları ve hafıza kayıpları HSV ensefalitine sıklıkla eşlik eder. Klinik bulgular herpes ensefaliti için karakteristik değildir fakat temporal tutulumu gösteren bulgular herpes ensefalitini düşündürür. Nadiren diğer loblarıda tutar, beraberinde herpetik deri lezyonları genellikle bulunmaz.

 

TANI:

MR ve BT de temporal loblarda dansite artışı, kontrast madde tutulumunda artış, beyin ödemi (tipik olarak beyin ödemi bir lobda veya bir hemisferde daha fazladır) görülür. Lomber ponksiyon bulguları aseptik menenjite benzer (tablo 11), BOS da erken dönemde PNL pleositoz vardır ve protein artmıştır. Başta BOS glukozu normaldir ileri dönemde hipoglikoraji gelişir. BOS da eritrosit varlığı HSV ensefalitinde sık görülen bir bulgudur. EEG   de generalize yavaşlama ve temporal loblarda yüksek voltajlı aktiviteler görülür. Kesin tanı BOS ve serumda virusa spesifik antikorların varlığıyla ve BOS da PCR tekniğiyle HSV DNA sının gösterilmesiyle konur. Patolojide nekroz ve hemoraji alanları, yaygın mononükleer infiltrasyon görülür. Immünofluoresan yöntemle virus gösterilebilir, intranükleer eozinofilik inklüzyonlar vardır, nadiren virus izole edilebilir.

 

TEDAVİ:

Tedavisi olan nadir ensefalit tablolarından olduğundan ve mortalitesi yüksek olduğundan erken tanı ve tedavisi önemlidir. Tedavide Asiklovir 30 mg/kg/gün 3 dozda 14 gün verilir tedaviyle mortalite %20 ye iner. Koma gelişmesi mortalite oranını %70 e çıkarır. Erken tanı ve tedavi, komplikasyonları büyük ölçüde engeller.

 

KUDUZ ENSEFALİTİ:

Kuduz etcil hayvanlardan insanlara bulaşan viral bir zoonozdur. Kuduz etkeni Rabdovirusdur. Rabdovirus tek sarmallı RNA virusudur. Virusun insanlara bulaşmasıyla progressif seyirli fatal ensefalit tablosu ortaya çıkar. Temas öncesi veya sonrası aşı ve / veya antiserumlarla hastalığın önlenmesi mümkündür. Klinik bulgular ortaya çıktıktan sonra tedavi mümkün değildir.

 

EPİDEMİOLOJİ:

Kuduz dünyanın her tarafında görülebilir ( bazı ada ülkeleri hariç ). Hayvanlara kuduz aşısının yapılmadığı geri kalmış bölgelerde en sık kaynak evcil köpeklerdir. Gelişmiş ülkelerde ise en sık kaynak vahşi hayvanlardır. Epidemiolojik olarak insan kuduzunun en sık görülen kaynağı köpek ısırıklarıdır. Kuduz aşısı için başvuruların büyük bir çoğunluğunu ise kedi ve köpek ısırıkları oluşturur. Kuduz vahşi hayvanlar arasında sık görülür. Özellikle köpekgiller ( kurt, çakal, tilki ), kemirgenler, yarasalar ve tavşanlar hastalığı bulaştırabilirler. Şüpheli ısırıklar ve hastalık sıklıkla erkeklerde ve çocuklarda ortaya çıkar. Çocuklarda yüz ve boyun ısırılmalrı daha sık olduğundan hastalık gelişme riskide fazladır. Erişkinlerdeki ısırıklar daha çok ekstremitelerde görülür. Literatürde kornea nakliyle bulaştırılmış vakalarda vardır. Virus genellikle ısırılma yoluyla virusun vicuda direk inokulasyonu sonucu bulaşır. Isırılma yerine göre hastalığın ortaya çıkma şansıda değişir: kuduz bir hayvanın ısırmasıyla hastalık gelişme riski

• Yüz ısırılmalarında % 60
• Kol ısırılmalarında % 40
• El ısırılmalarında % 15
• Alt ekstremite ısırılmalarında % 10 dur.

Virus sıyrıklardan ve mukoz membranlardanda bulaşabilir. Mağracılar ve laboratuar çalışanlarına aerosolle bulaştığı bilinmektedir.

 

PATOGENEZ:

Kuduz genellikle enfekte hayvan ısırığıyla bulaşır. Vicuda giren virus lezyon etrafındaki kas dokusunda çoğalmaya başlar. Kuduzun endübasyon süresi 12 gün ila yıllar arasında değişsede ortalama 30 gün sürer. Kas dokusunda çoğalan virus nöronlara girerek retrograd olarak beyne ilerler. Bu amaçla myelinsiz motor ve sensoryel sinirleri tercih eder. Beyinde çoğalmaya devam eden virus sinirler aracılığıyla tükrük bezleri gibi diğer organlara yayılır.

 

KLİNİK:

Kuduzun klinik seyri saatler içinde olabileceği gibi aylar da alabilir. 1 – 2 günlük prodrom döneminde ısırılma yerinde ağrı ve paresteziler, gastrointestinal ve üst solunum yolu enfeksiyonu şikayetleri, irritabilite, saldırganlık ve ölüm korkusu vardır. Bazı hastalarda hidrofobi ve aerofobi ortaya çıkar. Prodromal dönemi takiben hasta eksitasyon dönemine girer. Bu dönemde hiperventilasyon, hiperaktivite, disorientasyon ve epileptik ataklar görülür. Eksitasyon dönemi birkaç gün sürer ve daha sonra hastada laterji, paraliziler ( özellikle kranial paraliziler, düz kas paralizileri, sfinkter paralizileri ) başlar. Kalp veya solunum kaslarının tutulumu ölümle sonuçlanır. Kuduz nadiren paralitik tarzda seyreder bu form assendan  simetrik veya asimetrik paralizi, respiratuar ve bulbar paraliziyle karakterizedir.

 

TANI:

Kuduz tanısında rutin laboratuar testleri güvenilir değildir. BOS da pleositoz ve protein artışı görülür. Kuduz semptomlarının başlamasıyla serumda kuduz antikorları belirmeye başlar.

Aşı olmamış insanlarda herhangi bir titrede antirabies antikorlarının varlığı,  aşılı insanlarda ise BOS da yüksek titrede nötralizan antikor varlığı kuduz tanısı koydurur, veya beyin biopsisinde, kornea kazıntılarında, ısırılma yerindeki deri biopsilerinden yapılan preparatlarda rabies virus antijenlerinin İmmünfluoresan yöntemle gösterilmesi yada beyinde Negri cisimlerinin görülmesi tanı koydurur. Negri cisimleri: intraselluler, intrastoplazmik eozinofilik inklüzyon cisimcikleridir, kuduz için patognomiktir.

Isırılma öyküsü olmasada hidrofobi, aerofobi, eksitasyonlarla seyreden ensefalit ve myelitlerde kuduzdan şüphelenilmelidir ( ABD de yapılan bir çalışmada kuduz vakalarının % 20 sinde ısırılma öyküsü bulunmamıştır). Eskiden kuduzun kesin tanısı ( hayvanlarda ve insanlarda ) ammon boynuzunda Negri cisimlerinin görülmesiyle konuyordu. Günümüzde dokuların immün floresan antikorlarla boyanması ve virus izolasyonu yöntemleriyle daha kesin tanı koyma imkanı vardır. Aşı olmamış kişilerde ısırılmayı takiben 6 gün ila 2 hafta içinde antikorlar ortaya çıkar. Antikor titresinin hızla artması tanı koydurur. Isırılmayı takiben en erken 2. Günden itibaren boğaz sürüntüsü ve tükrükten virus izole edilebilir. Virus boğaz sürüntüsü, tükrük, bos, gözyaşı ve idrardan izole edilebilir. 2. Haftadan itibaren virusun izolasyon şansı azalır.

Ayırıcı tanıda tetanoz düşünülmelidir. Tetanozda ısırılmayı veya yaralanmayı takiben inkübasyon dönemi daha kısadır. Tetanozda ağrılı kas spazmları arası dönemde rijidite vardır, kuduzda yoktur. Tetanozda hidrofobi yoktur ve BOS  bulguları normaldir.

 

TEDAVİ:

Hastalığın önlenmesinde ısırılma yerinin bol sabunlu su ile temizliği ilk ve yapılması gereken en önemli işlemdir. Isırılma yeri sabunlu su veya benzil amonyum klorurle yıkanmalıdır. Insan immün globülini RIG (20 Unite/kg yarısı yara çevresine yarısı IM) verilerek 10-20 günlük pasif bir immünizasyon sağlanır. Bu sırada insan diploid hücre kültüründen geliştirilen aşıyla 0. 3. 7. 14. 28. Günlerde aşılama başlanır. Isırma ve sıyrıkların sabunla yıkanması kuduz riskini önemli ölçüde azaltır. Isırılma ile aşılama arasında geçen süre arttıkça aşının koruyucu etkisi azalır. Kuduz bir hayvan ısırığıyla kuduz buşlaşma şansı %5 ila % 80 arasında değişir. Sıyrıklarda bu oran 50 kat daha azdır ( % 1 – 0.1 ). İnsan kuduz immün globülini ( RIG ) ve insan diploid hücre aşısı ( HDCV ) kullanımı aşağıdaki tabloya göre yapılabilir ( tablo: 37 ).

Tablo 37: KUDUZ RİSKLİ ISIRILMALARDA AŞI ( HDCV )  VE KUDUZ İMMÜNGLOBÜLİN ( RIG ) KULLANIMI
		Hayvanın durumu	Tedavi
Evcil hayvanlar	Kedi, köpek	Hayvan sağlıklı görünüyorsa 10 gün beklenir,	Hayvanda kuduz bulguları gelişmeze aşı yapılmaz,
		Kuduz veya kuduz şüphesi,	HDCV + RIG
		Bilinmiyor veya kaçmış.	HDCV + RIG
Vahşi hayvan	Köpekgil, yarasa, etobur	Bölge kuduzdan arınmamış veya hayvanın incelenmesi şüpheli ise kuduz riskli ısırık kabul et	HDCV + RIG
Diğer	Kümes hayvanı, kemirgen, tavşan, sincap vb.	Bölge sağlık merkezine danış,Şüpheli hayvanlarda bölgedeKuduz bildirildiyse	HDCV + RIG

 

Aşılama ve antiserum uygulamaları ısırılmayı takiben en erken dönemde başlanmalıdır. Aşıya karşı lokal allerjik reaksiyonlar aşının kesilmesini gerektirmez. Hayvanın incelenmesi sonucu kuduz olmadığı anlaşılırsa aşı kesilmelidir. Hayvanın müşahadesi sırasında herhangibir kuduz şüphesinde aşı ve serum uygulamasına başlanmalıdır. Vahşi hayvanlar mümkünse en kısa zamanda öldürülerek incelemeye gönderilmelidir, vahşi hayvanlar müşahadeye alınmaya kalkışılmamalıdır.

Klinik bulgular ortaya çıktıktan sonra hastalık % 100 fatal seyirlidir, bu dönemde semptomatik tedavi uygulanır. Hipoksi, hipotansif ataklar ve süperenfeksiyonlar engellenmeye çalışılır. Hastalık genellikle klinik bulguların ortaya çıkışını takiben 3 hafta içinde fatal sonlanır. Kuduz tanısı konan hasta izolasyona alınmalı, hastayla ve hasta çıkartılarıyla teması olan kişiler profilaktik aşılamaya alınmalıdır.

Kuduzun kontrolünde en önemli yol aşılamadır, bu amaçla evcil hayvanların özellikle köpeklerin aşılanması esastır. Bazı ülkelerde vahşi ve başıboş evcil hayvan populasyonunun kontrolü ve vahşi hayvan aşılaması gerekebilir.

 

SUBAKUT KIZAMIK ENSEFALİTİ:

İmmünsüpresse insanlarda kızamık enfeksiyonunu takiben 1-6 ay sonra ortaya çıkan epileptik nöbetler özellikle parsiyel kontinü epilepsiler şeklinde seyreder, daha sonra fokal nörolojik semptomlar stupor ve koma gelişir. BOS normaldir ve kızamık antikorları yüksek değildir. Hastanın immünsupressif olması ve özgeçmişte kızamık olması tanı koydurur.

 

KABAKULAK ENSEFALİTİ:

Sık rastlanan ensefalit etkenlerinden biride paramyxovirus ( kabakulak virusu ) dur. Genellikle meningoensefalit yapar. Klinik olarak hemen daima parotitle birliktedir. Tanı virusun BOS dan izolasyonu veya antikor titresinin artışıyla konur. BOS da lenfositer pleositoz, protein artışı ve hipoglikoraji görülür. Tedavi semptomatiktir.

 

Menenjit bulgularının 24 saatten daha kısa sürede ortaya çıktığı tablolar akut menenjitler olarak adlandırılırlar.  Akut menejitler birçok bakteriler ve viral ajanlar tarafından gelişebilirse de bunlar içinde en sık görülen ve en ciddi olanları piyojenik bekterilerle olanlarıdır.  Rutin kültürlerde patojenin üretilemediği ve BOS Gram boyamasında etkenin görülemediği menenjitler aseptik menenjitler olarak adlandırılırlar, pyojenik menenjitlere oranla prognozları daha iyidir. Virüsler, bakteriler ( Leptospira spp., Brucella spp., Borrelia burgdorfrei ) ve enfeksiyon dışı etkenler aseptik menenjit sebebi olabilirse de rutin viral kültürlerin yapılamadığı dönemden kalan alışkanlıkla aseptik menenjitler viral menenjitlerle eş anlamlı olarak anılmaktadır.

BOS’da hücre artışına rağmen Gram boyamada etkenin görülmediği ve rutin kültürlerde üremenin olmadığı menenjitler aseptik menenjitler olarak adlandırılırlar. Diğer bir değişle rutin yöntemlerle bakteriyel bir patojenin gösterilemediği menenjitlere aseptik menenjitler denir.      Aseptik menenjitler enfeksiyon ve enfeksiyon dışı birçok sebeple meydana gelebilirsede vakaların büyük çoğunluğundan virüslar sorumludur ( Tablo 29 ).  Rutin viral testlerin ve kültürlerin yapılamadığı zamanlardan kalan alışkanlıkla aseptik menenjitler viral menenjitlerle eş anlamlı tutulmuşlardır.  Aseptik menenjitler tüm menenjitlerin %  40 ila 50 sini oluştururlar.

Tablo 29 : ASEPTİK MENENJİT SEBEPLERİ.

İNFEKSİYÖZ SEBEPLER:A-Bakteriyel sebepler: İyi tedavi edilmemiş bakteriyel menenjitler. Tüberküloz menenjit, Sifilitik menenjit, Nöroborrelioz ( Lyme menenjiti ), Leptospirozis, Brucella menenjiti, B-Viral sebepler: Enterovirüslar, Kabakulak, Diğerleri, C-Postenfeksiyöz sebepler: Kızamık, Kızamıkcık, Suçiçeği, Vaccinia, Varicella, D-Diğer enfeksiyöz sebepler: koksidiomikoz, kedi tırmığı hastalığı, sistiserkoz, serebral malarya, torulosis, toksoplazmoz,

İNFEKSİYON DIŞI SEBEPLER:A- Ilaçlar: Non steroid anti inflamatuarlar, Trimetoprim / Sulfametaksazol, Azotiopürin, Karbamezapin, B-Meningeal tutulumla seyreden hastalıklar: SLE, Behçet sendromu, Sarkoidoz, Meningeal karsinomatoz, Meningeal lösemi, C- Parameningial hastalıklar: Sinüzit, Otit, Mastoidit, Multipl skleroz, Parameningial abseler, Beyin tümörleri, Serebral infaktlar, İnfektif endokardit, D- Zehirlenmeler: Arsenik, Kurşun, E- Intratekal enjeksiyonlar: Antibiyotikler, Kemoterapötik ajanlar, Kontrast maddeler ve boyalar, Hava, F- Aşı reaksiyonları: Boğmaca aşısı, Kuduz aşısı, Suçiçeği aşısı,

 

A – VİRAL MENENJİTLER:

Aseptik menenjitlerin %  97 sinden virüslar sorumludur. Menenjit yapan viruslar çok seçici değillerdir, birçok virüs meninksleri olduğu kadar parenkimide invaze edebilir (meningoensefalit ). Bazı virüslar saf viral menenjit bazıları ise saf viral ensefalit yapabilirlersede klinikte genellikle bu iki tablo iç içedir ( meningoensefalit ). Bu bölümde ağırlıklı olarak menenjit yapan virüslar ele alınacaktır. Yapılan epidemiyolojik çalışmalar birçok ülkede viral menenjit insidansının yılda 10 / 100.000 olduğunu göstermiştir, bildirilmeyen vakalar ve subklinik formlar dikkate alındığında gerçek rakamın bu sayının 10 katı olduğu tahmin edilmektedir. Viral menenjitler prülan menenjitlere göre çok daha hafif seyirlidirler, başlangıç safhasında PNL pleositoz görülebilir ki buda bakteriyel menenjitlerle karışmalarına sebep olur. 8 – 12 saat sonra yapılan ikinci BOS incelemesinde lenfositlerin artması tanıya yardımcı bir bulgudur. Viral izolasyon çalışmalarının zorluğu, pahalılığı ve sınırlı olmasından dolayı en iyi şartlarda bile viral etyoloji ancak 1/3 vakada tespit edilebilmektedir. Daha önce yapılmış epidemiyolojik çalışmalar, detaylı bir anamnez ve fizik muayene büyük doğrulukla etyolojik ajanın tespitinde klinisyene yardımcı olur. Viral menenjitler daha çok çocuklar ve genç erişkinlerde görülürler. Hastada cinsel yolla bulaşan hastalıkların varlığı HSV, HIV menenjitini, endemik bölgelere seyahat ve sivrisineklerle temasın olması arbovirüs menenjitlerini, hayvan ve hayvan çıkartılarıyla temasın olması lenfositik koriomenenjit enfeksiyonunu akla getirir. Birçok virüs menenjit etkeni olabilirsede viral menenjitlerin büyük çoğunluğundan enterovirüslar sorumludur.

 

EPİDEMİYOLOJİ:

Viral menenjitler her yaşta görülebilirler fakat vakaların % 70 i 20 yaş altı gençlerde ve çocuklarda görülür. Viral menenjit vakalarının % 70 inden enterovirüslar sorumludur ( Tablo 30). Viral menenjit vakalarının çoğu ( Enterovirüsların grup içindeki ağırlığından dolayı ) yazın ve sonbaharın ilk aylarında görülür.

 

Tablo 30: VİRAL MENENJİT ETKENLERİ
SIK RASTLANANLAR:	Enterovirüslar %  70 Coxakie B Coxakie A ECHO Polio virüs Paramiksovirüslar %  20 Kızamık Kabakulak HSV tip 2 ( Herpes Simpleks Virüs Tip 2)
ORTA SIKLIKTA RASTLANANLAR:	LCMV (Lenfositik koriomenenjit virüsü)ArbovirüslarHIV ( Human Immunodeficiency Virüs )
NADİR RASTLANANLAR:	AdenoviuslarHSV tip 1 ( Herpes Simpleks Virüs tip 1 )CMV ( Cyto Megalo Virüs )EBV ( Ebstein Barr Virüs ) Influenza tip A ve B Parainfluenza Kızamıkcık VZV Hepatit B virüs

 

Viral menenjitler içinde enterovirüslar ve arbovirüslar ( sivrisinekler, keneler aracılığıyla yayılırlar ) yaz aylarında ve sonbaharın erken dönemlerinde görülürler, ülkemizde arbovirüs menenjiti görülmemesine rağmen ulaşımın ve yurtdışı seyahatlerin arttığı günümüzde arbovirüslarıda aklımızda bulundurmamız gerekir. Lenfositik koriomenenjit virüsü sonbahar ve kış aylarında, kabakulak menenjiti kış ve ilkbahar aylarında görülür. Bu mevsimsel dağılım klinisyene etkeni tahmin etmekte kolaylık sağlar (Tablo 31 ). HIV ve HSV menenjitlerinin mevsimlerle alakaları yoktur. Menenjit virüslarının yayılımı etken virüsa göre değişiklik gösterir. Enterovirüslar hem fekal – oral yolla hemde damlacık yoluyla bulaşırlar. Lenfositik korio Menenjit Virüs (LCMV) ise kemirgenlerle direk temas veya çıkartılarıyla temas sonucu insanlara bulaşır. Adenovirüs menenjiti ve herpes menenjitleri ya damlacık yoluyla bulaşarak veya immun supresse hastalarda sık görüldüğü gibi latent virüsün reaktivasyonu sonucu menenjit yaparlar.

 

 

TABLO 31 : VIRAL MENENJITLERIN TANISINDA KLINIK VE LABORATUAR BULGULARI
KLİNİK	MEVSİM	YAŞ	BOS	LABORATUAR	ETKEN VİRÜS
Parotit, otit, orşit, ooforit	İlkbahar – kış	Çocuk ve genç erişkin	Glukoz düşük	Amilaz yüksek	KABAKULAK VİRÜSÜ
generalize döküntü, gastroenterit, üst solunum yolları şikayetleri	Yaz – erken sonbahar	Çocuk ve genç erişkin	–	–	ENTEROVİRÜSLAR
Herpanjina ( yumuşak damak enantemleri) veya el ayak ağız da döküntü	Yaz – erken sonbahar	Çocuk ve genç erişkin	–	–	COXAKI A
Plevrit, orşit, kardit, infekte anne	Yaz – erken sonbahar	Çocuk ve genç erişkin	–	–	COXAKI B
Kemiricilerle veya çıkartılarıyla temas, alopesi, orşit, gripal şikayetler, myoperikardit	Sonbahar – kış	Her yaşta görülebilir	>2000 lenfositer pleositoz, düşük glukoz	Lökopeni, trombositopeni	LENFOSITIK KORIOMENENJIT VİRÜS
Bir dermatomda ağrılı veziküler döküntüler	–	erişkin	–	–	VARISELLA ZOSTER VİRÜS
Fokal nörolojik bulgularla beraber ensefalit hali, primer genital veya labial herpesi takiben	–	Çocuk ve genç erişkin	BOS glukozu düşük olabilir, BOS da eritrosit görülebilir	EEG de temporal tutulum, MR-BT de temporal ödem ( ensefalit gelişirse )	HERPES SIMPLEKS VİRÜS
Pnömonili, immünsupressif hasta	–	Erşkin	–	–	ADENOVİRÜS
Lenfadenopati, Splenomegali, farenjit, psikoz	Kış	Genç erişkin	–	Atipik lenfositler, Paul – Bunnel testi pozitif	EPSTEIN- BARR VİRÜS

 

PATOGENEZ:

Oral – fekal veya respiratuar yolla vücuda giren virüs önce bu bölgelerde kolonize olur daha sonra hematojen yolla yayılarak meninkslere ulaşır. Virüsün kolonize olabilmesi için respiratuar sistemde mukus tabakası, mukosilier epitel ve alveolar makrofaj bariyerlerini geçmesi gereklidir. Daha önce karşılaşılmış bir virüs ise bu bariyere birde sekretuar Ig A eklenir. Gastrointestinal sistemde ise virüsün  mide asidi, gastrointestinal enzimler ve safra (viral kapsid proteinlerini, lipoprotein zarfı parçalarlar) bariyerlerini aşarak kolonize olması gerekir. Bazı zarfsız aside dirençli virüslar ( enterovirüslar, adenovirüslar gibi ) bu bariyerleri aşarak gastrointestinal sistemde kolonize olabilir ve kan dolaşımına geçerek viremi yaparlar. Kan dolaşımına geçen virüslar retikülendotelial sistem tarafından ortadan kaldırılırlar. Virüsların kandan temizlenmesi virüsün büyüklüğüyle doğru orantılıdır. Enterovirüslar gibi küçük virüslar vasküler endotel  hücreleri ve lenfatikler içindede çoğalabildiğinden viremileri ve ortadan kaldırılmaları uzun sürer. Kızamık, herpes ve kabakulak virüsü gibi bazı virüslar ise lökositler içinde çoğalarak hem fagositozdan, hem dolaşan antikorlardan hemde serumun diğer inhibitör etkilerinden kaçarak enfekte edecekleri bölgelere kolayca ulaşabilirler. Nörotropik virüsların santral sinir sistemine invazyonları birkaç mekanizmayla olur.

1. Bazı nörotropik virüslar serebral kapiller endoteli geçip direk olarak glial ve nöral hücreleri infekte ederler.
2. Bazı virüslar ise önce serebral kapiller endoteli enfekte eder daha sonra nöral ve glial dokuyu infekte ederler.
3. Kabakulak virüsü gibi bazı virüslar ise önce koroid pleksus enfeksiyonu adından ependim invazyonu ve daha sonra parenkim invazyonu yaparlar.
4. Bazı virüslar ise periferik sinirler yoluyla santral sinir sistemine ulaşırlar Herpes Simpleks Virüs trigeminal sinir yoluyla, kuduz virüsü periferik sinirler yoluyla santral sinir sistemine ulaşır. Yapılan çalışmalar polio virüsünda periferik sinirler yoluyla santral sinir sistemine ulaştığını göstermiştir.

Virüsün santral sinir sistemine ulaşması enfeksiyon yapması için yeterli değildir. Virüsün burada enfekte edeceği hücrelere tutunabilmesi, bu hücrelere penetre olabilmesi, sinir sistemi içinde yayılabilmesi ve enfekte ettiği hücrelerde yapısal değişikliklere sebep olabilmesi gerekir. Viremi sonucu herhangibir yolla subaraknoid sahaya geçen virüs BOS aracılığıyla meningeal ve ependimal hücrelere yayılır ve meningeal invazyon sonucu inflamasyon başlar. İnflamatuar hücreler genellikle virüs spesifik lenfositlerdir. Bu nedenle inflamasyon gelişimi virüsün invazyon kapasitesinden çok hastanın yaşına ( virüsla tanışıklığına ) bağlıdır. Virüs spesifik lenfositlerin bölgeye gelmesiyle inflamatuar sitokinler salınmaya başlar. İlk başta İnterlökin –6 ( IL- 6) açığa çıkar bunu Tümör Nekroz Faktör ( TNF ) ve diğer sitokinlerin bölgedeki artışı izler. İnflamasyonun şiddetiyle doğru orantılı olarak artan tek sitokin IL-1 Beta dır. Subaraknoid sahanın inflamasyonu kan beyin bariyerinin geçirgenliğini bozarak serum proteinlerinin, immünoglobülinlerin BOS a geçmesine neden olur. B lenfositlerinin BOS a geçerek plazma hücrelerine dönüşmesi ve lokal immünglobülin sentezinin artması sonucu serum / BOS spesifik immünoglobülin oranı BOS lehine döner. Kabakulak, VZV ve HIV menenjitlerini takiben BOS da artmış oligoklonal IgG varlığı görülebilir. İmmün globülinler viral enfeksiyon ve invazyonu durdurmakta yetersiz kalırlar. Bu nedenle viral menenjitler için en önemli savunma sistemi hücresel immün sistemdir.

Kızamık, kabakulak, EBV, HSV enfeksiyonları gibi çok sık görülen viral enfeksiyonları takiben hangi predispozan faktörlerin menenjit gelişimine neden olduğu tam olarak anlaşılamamıştır. Poliomyelitin ağırlıklı olarak egzersizi yapılan kas gruplarını tuttuğu  ( kas gruplarını innerve eden periferik sinirler aracılığıyla önce medulla spinalis inferior segmenti, daha sonra süperior segmenti en sonundada beyin parenkimini infekte eder ), öğrenciler arasında yapılan bir araştırmada ise enteroviral salgınlar sırasında futbol oynayan çocuklarda aseptik menenjit sıklığının arttığı görülüştür. Bu bulgular minör travmaların veya viremi sırasında artmış kan akımının aseptik menenjit için predispozan faktörler olduğunu düşündürmektedir.

 

KLİNİK:

Klinik olarak viral menejitleri bakteriyel menenjitlerden ayırmak zordur. Hastalar genellikle klasik menenjit triadıyla başvururlar ( başağrısı, ateş, meningeal irritasyon bulguları ) bakteriyel menenjitlerden farklı olarak aseptik menenjitlerin kliniği daha hafif ve selim seyirlidir. Viral menenjitlerde başağrısı tipik olarak frontal veya retroorbital lokalizasyonludur ve göz hareketleriyle artar, fotofobi başağrısına eşlik eder, hasta genellikle başağrısını o zamana kadarki en şiddetli başağrısı olarak tanımlar. Başağrısı oturmak, kalkmak ve öksürmekle artar. Ense sertliği vakaların çoğunda kliniğe eşlik edersede bakteriyel menenjitlere oranla çok daha hafiftir. Ciddi meningeal irritasyon bulguları olan Kerning ve Brudzinsky bulguları ise birçok vakada ya çok hafif olarak bulunur veya yoktur. Çocuklar ve yenidoğanların viral menenjitlerinde klasik menenjit bulguları genellikle görülmez. Viral menenjit etkenleri genellikle parenkim invazyonu potansiyelide taşıdıklarından, tablo menenjitten meningoensefalite kadar değişebilir. Ateşle birlikte halsizlik, kas ağrıları, iştahsızlık, bulantı, kusma sıklıkla kliniğe eşlik eder. Bu klinik bulgulara ilave olarak hafif derecede letarji ve konfüzyon görülebilir, fakat aşırı şuur bulanıklıkları, stupor veya koma, epileptik ataklar, fokal nörolojik bulgular ve kranial sinir paralizilerinin varlığı parenkim tutulumunu yani ensefalit varlığını gösterir. ( Tablo 32 ). Aseptik menenjite ilaveten ek klinik bulgular tanı için önemli ip uçlarıdır ( Tablo 31). Viral menenjitler genellikle benign ve hafif seyirlidirler, birçoğu tedavisiz sekel bırakmadan iyileşir.

 

TABLO 32 :  AKUT MENENJİT VE ENSEFALİTİN KLİNİK FARKLILIKLARI
MENENJİT	ERİŞKİN HASTA	Başağrısı,Ateş,Meningism,Ense ve sırt ağrısı, Bulantı kusma,		Kernig bulgusu,Brudzinsky bulgusu,Fotofobi,Laterji, Epileptik ataklar.
	YENİDOĞAN	Ateş,İrritabilite,Letarji,Gıda almamak, Paradoks ağlama,		Fontanelde şişme,Konvülsyon,Opustetanus,Epileptik ataklar.
ENSEFALİT	Ateş,Kusma,Konfüzyon,Fokal nörolojik değişiklikler,		Stupor veya koma,Epileptik ataklar,EEG değişiklikleri,Psikiyatrik bozukluklar.

 

 

TANI: Viral menenjitlerin tanısı epidemiyolojik çalışmaların sonuçlarına ve klinik bulgulara dayanılarak konulur. Başağrısı, ateş, meningismus, fotofobi, irritabilite varlığında akla menenjit gelmelidir. Viral ve bakteriyel menenjit ayrımı ise BOS bulgularına dayanılarak yapılmalıdır (Tablo: 11 ).

 

VİRAL MENENJİTLERDE BOS BULGULARI:

Viral menenjitlerde BOS da lenfositik pleositoz görülür ( lenfosit / PNL > % 50 ), hücre sayısı hemen daima mm³ de 1000 in altındadır. Akut viral menenjitlerin erken dönemlerinde bu hücre artışı PNL ağırlıklı olabilir, 8 – 12 saat sonra alınan ikinci BOS örneğinde mononükleer hücre sayısında artış görülmesi viral menenjitler lehinedir. Israrla devam eden PNL pleositoz bakteriyel menenjitleri veya parameningeal enfeksiyonların varlığını düşündürür.

• BOS proteini artmıştır, protein artışı nadiren 100 mg / dl üstüne çıkar. Viral menenjitte:
• BOS glukozu genellikle normal limitlerdedir. Kabakulak, HSV tip 2, VZV, LCMV menenjitlerinde BOS glukozu düşük olabilirsede genel kural olarak lenfositer pleositozla beraber hipoglikoraji ( < 25 mg / dl ) varlığında viral menenjitlerden önce fungal, listerial, tüberküloz menenjitleri veya enfeksiyon dışı aseptik menenjit etkenleri akla gelmelidir ( Tablo:8 ).
• Viral menenjitlerde BOS un Gram, Giemsa, EZN ve çini mürekkebi ile yapılan boyamalarında etken patojen görülmez, BOS rutin kültürlerinde üreme olmaz.

Klinik bulgular ve BOS bulguları menenjiti destekliyorsa etyolojik ajana özgü klinik bulguların varlığında etkeni tahmin etmek kolaylaşır. Menenjit bulgularına ilaveten parotit varlığı kabakulak menenjitini, ishal, karınağrısı varlığı enteroviral menenjiti, labial, genital herpes varlığı HSV menenjitini, bir dermatom boyunca  veziküler döküntülerin varlığı VZV menenjitini, asimetrik paralizilerin varlığı poliovirüs menenjitini, farenjit diffüz adenopatiler ve psikolojik labilitenin varlığı EBV menenjitini düşündürmelidir ( Tablo: 31 ).

Viral menenjit tanısı için virüs izolasyonu nadiren gerekli olur. Vakaların ancak % 10 ila 40 ından virüs izole edilebilir. Virus izolasyonu  bu iş için uygun donanımlara sahip araştırma laboraturalarında yapılabilmektedir. İzolasyon için: BOS, serum, dışkı, boğaz ve idrar örnekleri alınmalıdır.  BOS örneği ilk 3 günde, dışkı örneği ilk 14 günde alınmalıdır. Genellikle klinik tanıyı doğrulamak amacıyla şüpheli virüsa karşı artan antikor titreleri aranır. Bu amaçla akut ve konvalesan döneme ait serum örneklerinde şüpheli ajana karşı antikorlar aranır ( 2-4 hafta arayla alınan iki serum örneği ). Artan antikor titrelerini göstermek ancak retrospektif tanı koydurabileceğinden hastanın tedavi ve takibinde bu yöntemin yeri yoktur.

Santral sinir sistemi enfeksiyonlarında anti viral antikor üretimi intratekal sahada gerçekleşir, bu nedenle artmış BOS / serum antikor oranı tanı koydurucu hızlı bir yöntemdir. Bazı santral sinir sistemi hastalıklarında BOS protein elektroforezinde artmış oligoklonal bant görülür. BOS protein elektroforezi bu hastalıkların ön tanısında hızlı ve değerli bir yöntemdir ( Tablo: 33 ).

 

Tablo 33: BOS DA OLİGOKLONAL BANT ( GAMMA GLOBÜLİN )
ARTMIŞ	NORMAL
HIV  ENFEKSİYONLARIKABAKULAK MENENJİTİSSPERUBELLA ENSEFALİTİ MULTİP SKLEROZ LYME SİFİLİZ	HSV MENENJİT VEYA ENSEFALİTİENTEROVİRAL MENENJİTLERARBOVİRUS MENENJİT VEYA ENSEFALİTİ

 

Normal barsak florasında enterovirüslarda bulunabileceğinden izolasyon çalışmalarıyla seroloji paralel götürülmelidir.

BOS da LDH, CRP gibi akut faz reaktanlarının artışı bakteriyel viral menenjit ayrımında yardımcı olabilir, bu amaçla bakılan parametrelerden en güvenilir olanı BOS da TNF – alfa aranmasıdır BOS da ölçülebilecek oranda TNF – alfa bulunması bakteriyel menenjit lehinedir, viral menenjitlerde genellikle ölçülebilecek değerde TNF – alfa bulunmaz. Virüs kültürü tanı için değerli bir yöntemdir fakat enterovirüslar dışında viral menenjit etkenleri BOS kültüründe kolay üretilemezler bu nedenle kültür örnekleri orofarinks, idrar ve dışkıdan alınır. Günümüzde viral menenjit tanısında en önde gelen ve sensitif yöntem PCR yöntemiyle etken patojenin nükleik asidini aramaktır bu yöntemle sık karşılaşılan viral menenjit etkenleri büyük bir sensitivite ve spesifiteyle tespit edilebilmektedir, pahalılığı ve her yerde yapılamaması nedeniyle sık kullanılan bir tanı yöntemi değildir.

 

VİRAL MENENJİT ETKENLERİ:

Hernekadar viral menenjitleri birbirinden ayırmak zor olsada bazı viral menenjit etkenlerini klinik görünüm, semptomlar ve laboratur metodlarıyla tanımak mümkündür.

 

ENTEROVİRAL MENENJİTLER:

Enteroviruslar viral menenjitlerin % 70 inden ( bazı çalışmalarda % 80 ) sorumludurlar. Enterovirüslar her yaşta görülebilirler, fekal – oral yolla veya yakın temasla bulaştıklarından genellikle çocuk yuvalarındaki çocuklar ve bunların genç yaştaki bakıcıları arasında küçük salgınlar yaparlar. İnsandan insana kolay bulaşır, bulaşmada kara sinekler, atık sularla temas önemlidir. Enterovirüsların bilinen tek rezervuarı insanlardır. Yaş küçüldükçe enterovirüslara bağlı ciddi sistemik enfeksiyon gelişme şansı artar. 2 haftadan küçük yenidoğanlarda enterovirüs enfeksiyonlarının % 75 inde menenjit tablosu gelişir. Anneden transplasenter bulaşma sonucu doğum sonrası 24 saat içinde ortaya çıkan enteroviral enfeksiyonlar yüksek morbidite ve mortaliteye sahiptir. Neonatal enteroviral menenjitlerde ensefalit riski yüksektir, enterovirüslara bağlı ağır sistemik enfeksiyonlar sık görülür  (hepatik nekroz, myokardit, nekrotizan kolit gibi). Enteroviral enfeksiyonlarda hasta genellikle santral sinir sistemi invazyonundan değil ağır septik tablodan ( bakteriyel sepsisle karışır ) veya hepatik nekroz, myokardit gibi organ tutulumlarından kaybedilir.  Enteroviral enfeksiyonlar genellikle yaz ayları ve sonbaharda görülselerde yıl içinde sporadik vakalar şeklindede ortaya çıkabilirler. Yaz aylarında ve 15 yaş altında ortaya çıkan viral menenjitlerin en sık etkeni enterovirüslardır. Enteroviral menenjit kliniği hastanın yaşına ve immün durumuna bağlıdır. 1 yaş altı çocuklarda klasik menenjit tablosu genellikle görülmez, ateş, iştahsızlık, bulantı – kusma, gripal şikayetler ve döküntü, şişmiş fontanel en sık karşılaşılan klinik bulgulardır. Hastanın şuuru konfüze olabilir fakat taraf seçen nörolojik bulgu yoktur. Taraf seçen nörolojik bulgular, derin şuur bulanıklıkları, koma, epileptik atakların varlığı meneningoensefalit geliştiğini gösterir. Yenidoğan döneminde, ileri yaşlarda ve immünsüpressif hastalarda meningoensefalit gelişme riski artar. Normalde enteroviral menenjitler sekel bırakmadan 1 hafta içinde düzelirler, meningoensefalit gelişirse vakaların % 75 inde sekel kalır ve mortalite % 10 a çıkar. Enteroviral menenjitlerde ateş bifaziktir, ilk başta gripal şikayetlerle ateş yükselir, daha sonra ateşin normale döndüğü kısa bir iyileşme dönemini takiben menenjit bulgularıyla ateşin tekrar yükseldiği görülür. Ense sertliği vakaların yarısında görülmez, frontal başağrısı ve fotofobi  hemen her hastada görülür. Viral menenjitli bir hastada:

• Cilt veya mukoza döküntülerinin olması,
• El – ayak – ağız hastalığı olması,
• Herpanjina,
• Pleurodinia,
• Myokardit,
• Hemorajik konjoktivit

bulgularından birinin olması entroviral menenjit tanısı koymaya yeterlidir. Klinik genellikle hafif gripal ve gastrointestinal şikayetleri takiben ortaya çıkar. Bazı enteroviral menenjitlere cilt ve mukoza döküntüleri eşlik eder. Coxakie A virüs menenjitinde yumuşak damak ve tonsillada ağrılı veziküller ve ülserasyonlar ( herpanjina ), citte kızarık zemin üstünde veziküler lezyonlar ( el – ayak – ağız sendromu ) görülür. Coxakie B virüs menenjitinde ise genellikle plevrit, perikardit, myokardit veya orşit kliniğe eşlik eder. ECHO virüs menenjitlerinde ise generalize maküler veya veziküler döküntüler kliniğe eşlik eder. Enterovirüs 71 çocuklarda poliovirüs gibi paralizilerle seyreden viral menenjit, ensefalit etkenidir.

 

            KABAKULAK MENENJİTİ:

Kabakulak virüsu paramiksovirüs ailesindendir damlacık yoluyla solunum sisteminden bulaşır. Viral menenjitlerin % 20 sinden sorumludur. Kabakulak virüsu menenjit, meningoensefalit veya ensefalit yapabilir. Aşı öncesi dönemde kabakulak virüsü meningoensefalitlerin en önemli sebebiydi. Günümüzde aşılamalar sayesinde kabakulak menenjiti insidansı çok azalmıştır. Kabakulak virüs enfeksiyonları erkeklerde kızlara oranla 3 kat fazla görülür ve vakaların yarısında parotit gelişmez. Kabakulak menenjitinin klasik bulgusu ateş, kusma ve başağrısıdır.  Kabakulak menenjitleri genellikle kışın ve ilkbaharda görülür.

Viral menenjitli bir hastada:

• Parotit,
• Orşit,
• Epididimoorşit,
• Ooforit,
• pankreatit
• Artmış serum amilaz yüksekliği,
• Artmış serum lipaz yüksekliği,

bulgularından birinin varlığı kabakulak menenjiti tanısı koymaya yeterlidir. Kabakulak virüs enfeksiyonu hayat boyu kalıcı bağışıklık bırakır yani kabakulak geçirmiş bir hasta daha sonra kabakulak menenjiti geçirmez. Kabakulak menenjitlerinin % 30 unda BOS da hipoglikoraji görülür. BOS da lenfositer pleositoz 500 / mm³ ün altındadır ve 1 hafta devam eder. Vakaların ancak % 50 sinde virüs BOS dan izole edilebilir. Kabakulak virüsu nadiren meningoensefalit yapar menenjit bulgularına ilaveten poliradikülit, polinörit, epileptik ataklar, kranial sinir felçleri, Guillain – Barre sendromunun varlığı ensefalit gelişimini haber verir.

 

            LENFOSİTİK KORİOMENENJİT VİRUSU: ( LCMV)

LCMV arenavirüs grubundandır. LCMV menenjiti genellikle sporadik vakalar olarak sosyoekonomik durumu düşük genç erişkinlerde görülür. Fareler ve diğer kemiriciler taşıyıcıdırlar, virüs bu hayvanların idrar ve dışkılarıyla yayılır.  LCMV menenjiti sınırlı bölgelerde ortaya çıkar, kış aylarında daha sık olmak üzere her mevsimde görülebilir. LCMV menenjiti bifazik seyirlidir gripal şikayetleri takiben kısa bir iyileşme döneminin ardından menenjit tablosu gelişir. Vakaların %  30 unda BOS da hipoglikoraji görülür, lenfositer bir pleositoz vardır ve hücre sayısı genellikle mm³ de 1000 in üstündedir. LCMV menenjiti için hızlı tanı yöntemi yoktur, erken dönemde BOS dan geç dönemde idrardan virüs izole edilebilir. Tanı genellikle antikor titresinde artışın gösterilmesiyle konur. LCMV menenjitlerine nadiren orşit, pulmoner infiltrasyon, döküntü, alopesi, parotit, myoperikardit eşlik edebilir. LCMV menenjitine sıklıkla trombositopeni, lökopeni ve artmış SGOT, SGPT değerleri görülür.

Viral menenjitli bir hastada:

• Kemiricilerle temasın olması,
• Pulmoner infiltrasyon olması,
• Trombositopeni,
• Lökopeni,
• Alopesi,
• Karaciğer enzimlerinde artma,
• mm³ de 1000 in üstünde lenfositer pleositoz olması

LCMV menenjitini düşündürmelidir.

 

            HERPES VİRUS MENENJİTLERİ:

Herpes virüs ailesinin bütün üyeleri ( HSV 1, HSV 2, VZV, CMV, EBV ) aseptik menenjit yapabilir. Herpes virüslar aseptik menenjitlerin % 5 inden sorumludurlar.Bunlar içinde ensık karşılaşılanlar HSV2 ve VZV menenjitleridir. Herpes virüs menenjitlerinde BOS lenfositer pleositozu 500/mm³ ün altındadır,  glukoz normaldir, PCR ile hızlı tanı koymak mümkündür.

Herpes Simpleks virüs tip 1 ( HSV 1) herpes labialis, herpetik keratit, gingivostomatit, ensefalit ve çok nadiren aseptik menenjit yapar. HSV 2 genital herpes, neonatal herpes ve aseptik menenjit etkenidir. Herpes menenjitleri selim seyirlidir ve sekel bırakmadan iyileşirler. HSV 2 menenjitlerinin % 37 sinde nörolojik komplikasyonlar görülür en sık idrar retansiyonu, paresteziler, kuvvet kaybı, konsantrasyon bozukluğu ve duyma kaybıdır. Bu nörolojik sekeller genellikle 6 ay içinde kaybolurlar. Herpes aseptik menenjitleri genellikle primer genital HSV 2 enfeksiyonunu takiben ortaya çıkarlar. Sekonder ( rekürran ) herpes enfeksiyonlarını takiben aseptik menenjit gelişme riski daha azdır. Primer genital herpes enfeksiyonu olan kadınların % 36 sında erkeklerin % 13 ünde aseptik menenjit geliştiği tespit edilmiştir. Fizik muayenede herpetiform döküntülerin olmaması herpes menenjiti ihtimalini ortadan kaldırmaz.

Varicella Zoster Virus ( VZV ) enfeksiyonları sırasında aseptik menenjit görülebilir. VZV menenjitleri genellikle çocukluk çagında ortaya çıkan primer varicella zoster enfeksiyonunu takiben ( suçiçeği ) ortaya çıkarlar. Sekonder enfeksiyonları takiben ( zona ) aseptik menenjit gelişme riski daha azdır.  Nadiren zosteriform döküntü olmadan sadece menenjit ( zoster sine herpete ) ortaya çıkar. VZV menenjitlerinin seyri sırasında nadiren serebellar tutulum ve ataksi görülür. PCR ile hızlı tanı koymak mümkündür.

CMV ve EBV menenjitleri bir enfeksiyöz mononükleosis tablosunu takiben ortaya çıkarlar. CMV ve EBV virüslar genellikle ensefalit nadiren menenjit yaparlar.  EBV menenjitinde periferik yaymada ve BOS da atipik lenfositler görülür. EBV ve CMV menenjitleri diğer herpes grubu menenjitlerden farklı olarak genellikle immünsupresse hastalarda görülürler. Farenjit, ağır gripal şikayetler, lenfadenopatiler, splenomegaliyle beraber aseptik menenjit varlığında EBV menenjiti düşünülmelidir.

 

            ARBOVİRUS MENENJİTLERİ:

Ülkemiz için tehtid oluşturmasalarda akılda tutulmaları gerekir. Arbovirüsler arthropodlarla yayılırlar. Belirli coğrafi bölgelerde ve epidemiler şeklinde ortaya çıkarlar.  Genellikle ensefalit nadiren menenjit yaparlar. Arbovirüsler içinde en sık aseptik menenjit yapan St. Louis Ensefalit Virüsü dür ( SLEV ). SLEV enfeksiyonları sırasında vakaların % 15inde aseptik menenjit görülür ( çocuklarda % 60 ). Sivrisineklerle yayılır, yaz aylarında görülür. Arbovirüslar içinde menenjit yapan diğer virüslar: kalifornia ensefalit virüsleri ve Kolorado kene ateşi virüsüdür. Arbovirüs enfeksiyonlarının görüldüğü coğrafi bölgelere seyahat ve vektörlerle temas ( kene, sivrisinek ) arbovirüs menenjitini düşündürmelidir. Hızlı tanı yöntemi yoktur, tanı artan antikor titrelerini göstererek, veya ELİSA yöntemiyle antiviral IgM in saptanmasıyla konur.

 

            HIV MENENJİTİ:

HIV virüsunun bulaşmasını takiben akut HIV enfeksiyonu adı verilen bir tablo ortaya çıkar. Akut HIV enfeksiyonu tablosu ağır gripal şikayetler, lenfadenopatiler, farenjit bulgularıyla beraber enfeksiyöz mononükleozis e benzer ( mononükleozis benzeri sendrom ). Akut HIV enfeksiyonu sırasında vakaların % 10 unda aseptik menenjit tablosu gelişir.

Primer enfeksiyon sırasında santral sinir sistemine yerleşen virüs uzun süre burada saklı kalır. HIV pozitif kişilerde kronik seyirli tekrarlamaya meyilli aseptik menenjit atakları sık görülür, diğerlerinden farklı olarak bu menenjitlerde sıklıkla kranial sinir tutulumları vardır, en sık V. VII. ve VIII. Sinir paralizileri görülür. HIV pozitif veya HIV enfeksiyonu riski taşıyan insanlarda ortaya çıkan aseptik menenjitlerde akla ilk gelmesi gereken patojen HIV virüsüdür. HIV menenjitlerinde BOS lenfositer pleositozu genellikle 20 – 300 / mm³ arasında değişir, protein hafifce artmıştır, glukoz normal veya hafif düşüktür. HIV pozitif hastalarda nörolojik tutulum olmasada virüs BOS dan izole edilebilir bu nedenle BOS da virüs izolasyonu diagnostik değildir.

 

            ADENOVİRUS MENENJİTİ:

Transplantasyon hastaları gibi immünsüpresse hastaların santral sinir sistemi enfeksiyonlarının en önde gelen sorumluları adenovirüslardır. Genellikle meningoensefalit yaparlar. Tabloya sıklıkla bir adenoviral pnemoni eşlik eder.

Sık rastlanan bu viral menenjit etkenleri dışında kızamık, kızamıkcık, hepatit B virüsularıda aseptik menenjit yapabilirler.

 

AYIRICI TANI:

Sebebi ne olursa olsun menenjit tablosuyla karşılaşan her klinisyen bu menenjit tablosu için spesifik bir antimikrobial tedavi olup olmadığını araştırmaya yönelir. Birçok aseptik menenjit etkeni için spesifik bir antimikrobial tedavi bulunmaktadır ( HSV, VZV, CMV, Sifiliz, Leptospitrozis, lyme, brucella gibi ). Ayrıca birçok aseptik menenjit tablosunun iyi tedavi edilmemiş bakteriyel menenjitlerden kaynaklandığıda bilinmektedir. Böyle vakalarda BOS Gram boyamasında patojen genellikle görülmez ve baştaki PNL pleositoz lenfositer pleositoza doğru değişir, kültürlerdede etkeni üretmek zorlaşır. Bakteriyel menenjitlerde antibiyotik vermeden etkeni Gram boyamada görme şansı % 70, kültürde üretme şansı % 85 dir antibiyotik almını takiben 24 saat sonra Gram boyamada etkeni görme şansı %  20 ye , kültürde üretme şansı % 30 a iner. Bu durumda bakteriyel antijen testleri tanı koymakta çok yardımcıdır. Viral menenjitler BOS bulgularıyla bakteriyel menenjitlerden kolaylıkla ayrılırlar, başlangıçta görülebilen PNL pleositoz kısa sürede yerini lenfositer pleositoza bırakır. Viral menenjitler en çok virüs dışı aseptik menenjitlerle karışırlar. Viruslar dışında aseptik menenjitlerin en sık rastlanan sebepleri parameningial enfeksiyonlar, iyi tedavi edilmemiş bakteriyel menenjitler, fungal, sifilitik menenjitler, borrelia, brucella, leptospira menenjitleri, neoplastik menenjitler ve SLE, Behçet hastalığı, sarkoidoz gibi otoimmün hastalıklara bağlı olan menenjitlerdir. Epidemiyolojik, klinik ve laboratuar bulguları birarada değerlendirildiğinde etkeni tahmin etmek zor olmaz. Viral menenjitlerin kesin tanı virüsun izolasyonuyla konur. BOS dışı örneklerden virüs izolasyonu serolojik yöntemlerle konfirmasyonu gerektirir.

 

TEDAVİ:

En sık rastlanan viral menenjit etkenlerinden enteroviral menenjitler, arbovirüs menenjitleri, kabakulak menenjiti, lenfositik koriovirüs menenjiti için spesifik bir antiviral tedavi yoktur. Tedavi semptomatiktir, yenidoğan, immunsupresse hastalar, BOS bulguları şüpheli olan hastalar ve yaşlı hastalar yakın takip edilmelidir. BOS bulgularında bakteriyel menenejit lehine herhangi bir bulgunun varlığında vaka aksi ispat edilene kadar bakteriyel menenjit kabul edilmeli ve BOS kültürü sonuçları alınıncaya dek ampirik antibiyoterapi başlanmalıdır. Humoral immun sistem defektleri olan viral menenjitli hastalar IV gamaglobülinden fayda görürler. HSV, EBV ve VZV  menenjitlerinin spesifik tedavileri olmasına rağmen genellikle tedavisiz sekel bırakmadan iyileşirler. Saf Herpes Simpleks menenjitlerinde asiklovir tedavisi gerekmez fakat ensefalit lehine herhangi bir bulgu asiklovir ile tedavi gerektirir. HIV menenjitlerinde CD4 lenfosit sayısı 500 / mm³ ün altındaysa nörolojik tutulumu engellemek için antiretroviral tedavi gerekir, 500 ün üstünde HIV menenjiti spontan olarak düzelir. Viral menenjitlerde uygunsuz antidiüretik hormon salınımı (SIADH )  nedeniyle serum elektrolitleri ile serum ve idrar osmolaritesinin takibi gerekir. Enteroviral menenjitlerinin % 10 unda  SIADH görülür.  Viruslar dışındaki aseptik menenjitler için ayırıcı tanı yapılıp muhtemel etkene yönelik tedavi başlanmalıdır. Antibiyotik tedavisi gerektiren aseptik menenjitler:

1. İyi tedavi edilmemiş bakteriyel menenjitler.
2. Beyin abseleri.
3. Epidural abseler.
4. Subdural ampiyem.
5. Tüberküloz menenjit.
6. Leptospiral menenjit.
7. Sifilitik menenjit.
8. Lyme menenjiti.
9. Kriptokokcal menenjit ve diğer fungal menenjitler, ve
10. Riketsial menenjitlerdir.

 

İZOLASYON

Viral menenjitlerin birçoğu enterovirüslarla meydana gelir, enterovirüslar fekal oral yolla ve yakın temasla bulaşırlar. Bu nedenle viral menenjitli hastaların enterik izolasyona alınmaları personel hijyene ve özellikle el yıkamaya dikkat etmeleri gerekir.

 

B – VİRUS DIŞI İNFEKSİYÖZ ASEPTİK MENENJİTLER:

Aseptik menenjitler gram boyamada etkenin görülmediği ve rutin kültürlerde üremenin olmadığı menenjitler olarak tanımlanırlar. Gram boyamada kolayca gözükmeyen veya boyanamayan ve rutin kültürlerde üretilemeyen, spiroketler, mycobakterium, brucella gibi bakteriler de sıklıkla aseptik menenjit etkeni olarak karşımıza çıkarlar.

LEPTOSPİROZİS:

Leptospira cinsi bakterilerle meydana gelen akut sistemik vaskülittir. İnfekte hayvanların çıkartılarıyla bulaşır. Anikterik ve ikterik ( Weil ) olmak üzere iki fazlıdır, menenjit ikterik fazda ortaya çıkar. BOS bulguları: lenfositer pleositoz, artmış protein ve normal glukoz seviyesiyle viral menenjitleri andırır.

 

LYME MENENJİTİ:

Borrelia burgdorferi kenelerle bulaşır birbirinden farklı 3 klinik fazı vardır. 2. faz dissemine enfeksiyon ve multisistemik tutulumun görüldüğü fazdır, bu dönemde aseptik menenjit tablosu gelişebilir. Beraberinde sıklıkla kranial nörit veya radikülonörit görülür. BOS bulguları viral menenjitlerle aynıdır. Uygun antibiyotik tedavisiyle sekelsiz iyileşir. Tedavisiz vakalarda rekürran aseptik menenjit atakları gelişebilir. 3 fazda kalıcı nörolojik hasarlar bırakır.

 

SİFİLİZ :

Sifiliz 2. dönemi dissemine enfeksiyon dönemi ve multisitemik tutulum dönemidir. Lyme hastalığı gibi 2. dönem sifilizdede aseptik menenjit sık görülür. Tedaviyle sekelsiz iyileşir, tedavisiz bırakılırsa aseptik menenjit atakları görülebilir. (bkz: Nörosifiliz)

TÜBERKÜLOZ MENENJİT:

Tüberküloz menenjit hernekadar subakut seyirli olsada aseptik menenjit görünümü nedeniyle viral menenjitlerle çok karışır. Hastaların % 75inde ekstrameningeal (genellikle pulmoner) tutulum vardır, hastaların % 25 inde ise sadece menenjit vardır ki bu vakalarda tanı koymak zorlaşır. Tüberküloz menenjit genellikle subependimal bir tüberkülomun subaraknoid sahaya açılması sonucu ortaya çıkar. Klinik görünüm selim seyirli spontan iyileşen aseptik menenjitten fatal seyirli progresif menenjite kadar değişebilir. Tüberküloz menenjitte başlangıçta BOS da hafif protein artışı ve normal glükoz görülür bu görünün viral menenjitlerle karışmasına sebep olur, menenjitin ilerlemesiyle protein artışı aşırı derecelere çıkar ve hipoglikoraji belirgin hale gelir. ( bkz: Tüberküloz menenjit )

 

BRUCELLA MENENJİTİ:

Nadir görülen aseptik menenjit sebebidir. Genellikle meningoensefalit nadiren menenjit yapar. Antibiyoterapiye rağmen sekel bırakarak iyileşir.

FUNGAL MENENJİTLER:

İmmünsüpresse hastaların, transplantasyon hastalarının ve HIV enfeksiyonlarının artmasıyla birlikte giderek artan sıklıkta görülmeye başlanmıştır. immün sisetmi normal insanlardada görülebilirler, menenjit, meningoensefalit, beyin absesi, granülom yapabilirler. En sık görülen Kriptokokus  menenjitidir, tüberküloz menenjiti andırır. Ensefalit ve fokal tutulumlarla seyredebilir. Histoplazma, Blastomikoz, Koksidioides normal insanlardada görülebilen nadir menenjit etkenidir. Candida normal veya immunsupresse hastalarda menenjit yapabilir. Fungal menenjitler genellikle diğer organ tutlumlarıyla beraber görülürler.

 

MYCOPLASMA PNEUMONİA MENENJİTİ:

Mycoplasma pneumonia pnemonisi sırasında nadiren menenjit veya ensefalit gelişebilir. Klinik ve laboratuar bulgularıyla viral menenjitlere çok benzer, hastalığın tedavisiyle SSS enfeksiyonu bulgularıda kaybolur, genellikle sekelsiz iyileşir.

 

C – İNFEKSİYON DIŞI ASEPTİK MENENJİTLER:

Akut menenjitlerin çok ufak bir bölümünden enfeksiyon dışı sebepler sorumludur.

 

İLAÇLAR:

Akut aseptik menenjitlerin bir kısmından ilaçlar sorumludur. En sık etken non steroid anti inflamatuar ilaçlar (NSAI), trimetoprim ve sülfa içeren ilaçlardır. SLE, RA, Sjögren sendromu gibi kollajen vasküler hastalıklar ilaçlara bağlı akut aseptik menenjit gelişme riskini arttıran predispozan sebeplerdir. Ilaçlara bağlı akut aseptik menenjitlerin patogenezi tam olarak bilinmesede bunların tip IV sellular hipersensitivite reaksiyonu olduğuna dair kanıtlar bulunmaktadır. Klinikte ani başlayan yüksek ateş, başağrısı ve meningial irritasyon bulguları görülür. BOS incelemesinde ise PNL pleositoz, artmış protein, normal glukoz görülür. Hastaların üçte birinde generalize döküntü menenjite eşlik eder. BOS da PNL hakimiyeti olması nedeniyle bu hastalar akut bakteriyel menenjit gibi tedavi edilirler fakat kültürde üreme yoktur ve etken ilaç kesildikten sonra menenjit bulguları hızla geriler. Tanıda detaylı anamnez ve alınan ilaçların sorgulanması, özgeçmişte kollagen vasküler hastalığın olması, BOS glukozunun normal olması yol göstericidir. Tedavide ilacın kesilmesi yeterlidir, bakteriyel menenjit şüphesi devam ediyorsa anamnezde olmayan bir antibiyotikle tedavi başlanır. Şüpheli ilacın yeniden alınması durumunda menenjit çok daha şiddetle ortaya çıkabileceğinden hasta uyarılmalıdır.

 

SİSTEMİK LUPUS ERİTEMATOZUS ( SLE ):

SLE seyri sırasında nörolojik tutulum sık görülür. Sistemik lupus eritematozus, psikozlar, epileptik ataklar, konfüzyon, demans, hemiparezi, paraparezi, ve aseptik menenjit ataklarıyla seyredebilir. SLE nin ensık nörolojik bulgusu konfüzyon, psikoz ve epileptik ataklardır, bu bulgular ensefaliti taklit eder, dolaysıyla SLE’ a bağlı nörolojik tutulum karşımıza en sık ensefalit tablosuyla çıkar. Akut aseptik menenjit ise SLE li hastaların ancak % 5 inde görülür. SLE de görülen menenjit rekürran karakterdedir. SLE ye bağlı akut aseptik menenjit atakları sırasında BOS da lenfositer veya PNL pleositoz vardır, protein artmış fakat glukoz normaldir. Anti Nükeer Antikor herzaman pozitiftir. Tanıda SLE ye ait diğer sistemik bulguların olması, menenjitin tekrarlayan karakterde olması, BOS glukozunun normal olması yol gösterir. Tedavi steroidlerle yapılır. SLE li hastalarda NSAI ilaçlara bağlı akut aseptik menenjitlerde sık görülür. SLE li hastalarda immün sistem depresse olduğundan prülan menenjitlerde normalden daha sık görülür (aseptik menenjitlerden daha sık). Bu nedenle SLE li hastada ortaya çıkan menenjit aksi ispatlanana kadar enfeksiyöz kabul edilmelidir.

KAWASAKİ HASTALIĞI:

Mukokutanöz lenfnod sendromu olarakda bilinir. Sebebi tam olarak bilinmeyen sistemik vaskülit tablosudur, ateş, döküntü, muköz membran değişiklikleri, lenfadenopatiler, ekstremite değişiklikleri ( ödem, eritem, deskuamasyon ) ile karakterizdir. Vakaların % 25 inde koroner arter vasküliti, % 70 inde aseptik menenjit görülür. Kawasaki menenjiti BOS bulgularıyla viral menenjiti taklit eder, selim seyirlidir ve genellikle tedavisiz spontan iyileşir.

Santral sinir sistemi enfeksiyonları birçok açıdan diğer sistem enfeksiyonlarından farklıdır. SSS enfeksiyonları hastane başvurularının %1 ini oluştursa da yüksek mortalite ve morbiditeleri nedeniyle önemlidirler. Sinir sistemi enfeksiyonlarında prognozu belirleyen en önemli faktör tanı ve tedavinin hızıdır, ölüm genellikle hastaneye yatışı takiben ilk 48 saat içinde ortaya çıkar, bu nedenle sinir sistemi enfeksiyonuna sebep olabilecek ajanlar anamnez ve fizik muayene bulgularına dayanılarak tahmin edilmeye çalışılmalı, laboratuar sonuçları beklenmeden ampirik tedavi başlanmalıdır. Akuttan kroniğe, sık görülenden nadir görülene, fatal seyirli olandan subklinik seyirli olana dek çok büyük bir klinik yelpazede SSS enfeksiyonuyla karşılaşırız. Bazıları tedavisiz iyileşirken bazılarında ise tedavi mümkün değildir. Tüm bu çeşitliliğe rağmen SSS enfeksiyonlarının birtakım karakteristik özellikleri vardır.

 

• Sinir sistemi enfeksiyonları kapalı bir anatomik yapı içinde gelişirler. SSS enfeksiyonu: kranium, spinal vertebralar ve meninksler sayesinde diğer vücut bölümlerinden kısmen ayrılmış kendi biyokimyası ve immünolojisi içinde bir sistemin enfeksiyonudur. Bazı önemli defans mekanizmalarından yoksun olması enfeksiyon ajanlarıyla savaş yeteneğini de azaltır.
• SSS enfeksiyonlarının seyri aynı organizma tarafından meydana gelen diğer sistem enfeksiyonlarından tamamen farklıdır. Aynı enfeksiyon ajanının neden olduğu otit veya sinüzitin seyriyle sinir sistemi enfeksiyonunun seyri tamamen farklıdır.
• Birçok sinir sistemi enfeksiyonu yüksek morbilite ve mortaliteye sahiptir. Birçoğunun spesifik tedavisi olmasına rağmen erken tanı ve tedavi mortalite ve morbiditeyi belirleyen en önemli etmenlerdir. Efektif bir klinik yaklaşımda SSS enfeksiyonlarının bu üç özelliği göz önünde tutulmalıdır.

 

SANTRAL SİNİR SİSTEMİ ENFEKSİYONLARININ 4 KARDİNAL BULGUSU:

SSS enfeksiyonlarının en önemli klinik bulguları

• Ateş,
• Başağrısı,
• Mental değişiklikler, ve
• Fokal nörolojik bulgulardır.

Bu 4 kardinal bulgu enfeksiyon dışı sebeplerle de meydana gelebilirse de varlıklarında bir nörolojik sistem enfeksiyonu mutlaka aranmalıdır. Detaylı anamnez, fizik muayene, hastanın yaşı, immün durumu, geldiği yer ve mevsim, epidemiyolojik faktörler etkeni tahmin etmekte ve tedaviye başlamakta klinisyene yol gösteren en önemli öğelerdir.

 

EPİDEMİYOLOJİ:

Birçok viral, riketsiyal, bakteriyel enfeksiyon belli coğrafik bölgede veya belli mevsimlerde daha sık görülür.  Örneğin: Arbovirus enfeksiyonları sınırlı coğrafi bölgelerde kene ve sivrisinekler aracılığıyla bulaşır. Bu bölgelere seyahat ve vektörlerle temas öyküsü tanıyı kolaylaştırır. Enteroviral enfeksiyonlar yazın ve sonbaharın ilk aylarında salgınlar şeklinde ortaya çıkarlar. Mikroorganizmaların epidemiyolojik özelliklerini bilmek klinisyene tanıda yardımcıdır.

 

ANAMNEZ

Hastanın özgeçmişi ve genel durumu etiyolojik ajanın tahmininde önemli yol göstericilerden biridir. Örneğin: Geçirilmiş penetran kafa travması, SSS cerrahi girişimleri sonrası SSS enfeksiyonlarından sıklıkla gram negatif çomaklar, stafilokoklar sorumludur.  Künt kafa travmalarını takiben ortaya çıkan aşikar veya gizli BOS kaçaklarını takiben genellikle pnemokok menenjitleri görülür. Beyin abseleri genellikle kronik otit, sinüzit gibi kronik parameningeal enfeksiyonları veya özefagus girişimleri gibi bakteremi yapan girişimleri takiben ortaya çıkar. BOS şantlarını takiben stafilokokal enfeksiyonlar sık görülür.

 

İMMÜNİTE

Değişik immün defktler değişik SSS enfeksiyonlarına zemin hazırlarlar. Örneğin: Aspleni veya gamma globülin eksikliği, kompleman eksikliği gibi splenik fagositozun bozulduğu durumlarda kapsüllü bakterilerle ( Neisseria meningitidis, Hemophilus influensae, Streptococcus pneumonia ) SSS enfeksiyonu riski artar.

Hipogammaglobülinemiler kronik enteroviral enfeksiyonlara zemin hazırlarlar.

hücresel immünitenin bozulduğu durumlarda dokulardan patojenlerin temizlenmesi zorlaşır ve SSS nin fungal, viral, mycobakteriyal, listeriyal, paraziter enfeksiyonlarının sıklığı artar.

 

YAŞ

Bakteriyel viral menenjit ve ensefalitler çocukluk çağında sık görülürler. Yaş bakteriyel menenjitlerde etkeni tahmin etmek için en önemli kriterdir. Yenidoğanlar tam gelişmemiş immün sistemlerinden dolayı özellikle Listeria, gram negatif çomaklar, Grup B streptokoklar ve herpesviruslarla meydana gelecek SSS enfeksiyonlarına adaydırlar. 6. ayda anneden geçen antikorların azalması ve de novo antikor sentezinin gecikmesi nedeniyle Hemophilus influensae, N.menengitidis ve S. pneumonia ya bağlı SSS enfeksiyonlarında artış görülür. İleri yaşlarda ise gram negatif çomaklarla meydana gelen SSS enfeksiyonları artar,  65 yaş üstü SSS enfeksiyonlarını %25 i gram negatif çomaklarla meydana gelir. 5. ve 6. dekadlarda en sık rastlanan SSS enfeksiyonu spinal epidural abselerdir.

 

HASTALIĞIN SEYRİ:

Hastalığın rekürran, progressif veya subklinik seyir göstermesi, şikayetlerin başlangıç tarihi, bulguların gelişme hızı, alınan ilaçlar veya müdahaleler etkeni tahmin etmekte klinisyene yol gösterir.

 

FİZİK MUAYENE:

SSS enfeksiyonlarının tansında fizik muayene hayati önem taşır. İlk aranacak şey hastada sinir sistemi enfeksiyonu lehine fizik muayene bulgularının olup olmadığıdır. Lehde bulguların varlığında ( ense sertliği, meningeal irritasyon bulguları gibi ) ikinci aranacak şey ise fokal nörolojik bulguların olup olmadığıdır. Fizik muayenede fokal nörolojik bulguların olması: ayırıcı tanıda yer kaplayan lezyonların veya fokal parenkimal invazyon yapan etkenlerin ön planda düşünülmesini gerektirir.

 

I – SENDROMLAR:

SSS de enfeksiyon yapabilen patojenler prionlardan parazitlere kadar büyük bir çeşitlilik gösterirler. SSS enfeksiyonları klinik bulgulara göre sendromlara ayrılırlar. Hastayı bu sendrom guruplar içinde incelemek klinisyene etkeni tahmin etmekte ve tedaviye başlamakta zaman kazandırır.

 

AKUT MENENJİT SENDROMLARI:

SSS enfeksiyonları içinde hastanın hayatını akut olarak tehtid eden gerçek acil durumlardır.

Özellikleri:

• Akut başlangıçlı ( şikayetler saatler içinde ortaya çıkar )
• Ateş,
• Başağrısı,
• Ense sertliği, Meningeal irritasyon bulguları,
• Fotofobi,
• Mental değişiklikler ile karakterizedir.

Nörolojik muayenede taraf seçen bulguya rastlanmaz. Mental değişiklikler irritabiliteden komaya dek değişebilir. Özellikle çocuklarda bu bulgulara kusma eşlik eder. yenidoğanlarda ve yaşlılarda meningeal irritasyon bulguları görülmez. Birçok vakada akut menenjit bulguları öncesi birkaç gün gripal şikayetler görülür. Cerrahi girişimler, otit, sinüzit, orta kulak iltihapları gibi predispozan faktörlerin olup olmadığı mutlaka aranmalıdır. Akut menenjitlerin en önemli iki sebebi bakteriler ve viruslardır. Ayırıcı tanıda enfeksiyon dışı menenjit sebepleride araştırılmalıdır. Hastalar kliniğe başağrısı başlangıcından ortalama bir gün sonra gelirler. Hastalar başağrısını o güne kadarki en şiddetli başağrısı olarak tarif ederler, ağrı hareketle, öksürükle, ıkınmayla artan şok ediçi zonklayıcı karakterdedir. Uygun tanı ve tedaviye rağmen pürülan menenjitlerin mortalitesi halen %30 lar civarındadır.

 

KRONİK MENENJİT SENDROMLARI:

Akut menenjitlerin aksine kronik menenjitler haftalar aylar içinde gelişirler. Klinik bulgular artıp azalan karakterdedir, bu nedenle rekürran menenjitlerle karışırlar.

Özellikleri:

• Başağrısı
• Ateş
• Ense sertliği
• Mental değişiklikler ile karakterizedir.

Klinik yavaş ve progressif seyirlidir. Genellikle predispozan faktörler yoktur. Ateş subfebrildir. Hastalar genellikle letarjik ve bitkin halde  kliniğe başvururlar. Fokal nörolojik bulgular ve kranial sinir felçleri sık görülür. Kronik menenjitlerin seyri sırasında vaskülit nedeniyle lokal infaktlar ve hidrosefali gelişimi sık görülen komplikasyonlardır. Birçok organizma tarafından meydana gelebilir, en sık rastlanılanlar: M. tuberkulosis, spiroketler, histoplazma, kriptokok menenjitleridir. enfeksiyon dışı kronik menenjit sebeplerinden en sık ratlanılanlar: Sistemik Lupus Eritematozus (SLE), Behçet hastalığı, vaskülitler, karsinomatöz menenjitlerdir. Kronik menenjitlerin birçoğu için basit ve hızlı tanı koydurucu test yoktur bu nedenle spesifik tanıları zordur.

 

AKUT ENSEFALİT SENDROMLARI:

Akut menenjitlere birçok açıdan benzerlik gösterirler. Sıklıkla menenjitlerle birarada görülürler ( meningoensefalit ).

Özellikleri:

• Ateş,
• Başağrısı,
• Epileptik ataklar,
• Fokal nörolojik bulgular,
• Sistemik bir enfeksiyonu takiben ortaya çıkarlar,
• Mental değişiklikler ile karakterizedir.

Akut ensefalitler diffüz veya fokal olabilirler ve klinik bulgularda buna göre farklılıklar gösterir. Birçok viral ensefalitte serebral korteks diffüz olarak tutulmuştur. Klinik bulgulardan ilk ortaya çıkan mental bozukluklardır. Mental bozuklukları epileptik ataklar, fokal nörolojik bulgular, stupor ve koma takip eder. Hipotalamo – pituiter aks sıklıkla etkilendiğinden hiper veya hipotermiler ve diabetes insipidus sık görülen akut ensefalit bulgularıdır. Herpes simpleks ensefalitinde kişilik bozuklukları, hallusinasyonlar, afazi gibi temporal lob tutulumunu gösteren bulgular sık görülür. Viruslar dışında riketsiyalar, Micoplasma spp., Brucella spp.ve enfeksiyon dışı ensefalit etkenleride akla gelmelidir.

 

KRONİK ENSEFALİT SENDROMLARI:

Akut enefalitlerle benzerlik gösterirler fakat klinik yavaş seyirli ve progressiftir, bulgular dramatiktir. Genellikle fatal seyirlidirler.

Özellikleri:

• Yavaş ve progressif seyirlidir,
• Uzun bir süre içinde relapslar ve iyileşme dönemleriyle karakterizedir.

Klinikte enfeksiyondan ziyade genel bir bitkinlik ve demans hali görülür. İleri dönemlerde dekübit yaraları ve kontraksiyonlar gelişir, sıklıkla fatal seyirlidirler.

 

YER KAPLAYAN LEZYON SENDROMLARI:

Özellikleri:

• Fokal nörolojik defisitlerin ve
• Kafa İçi Basınç Artışı Sendromu ( KİBAS ) nun beraber görülmesiyle karakterizedir.

Ateş yoktur. Akut, subakut, kronik olabilirler. KİBAS a bağlı olarak başağrısı, bulantı  kusma gibi bulgular aralıklı olarak ortaya çıkar fakat progressif olarak artarlar. Hasta genellikle fokal veya generalize epileptik ataklar veya komaya doğru ilerleyen bilinç bulanıklıklarıyla kliniğe gelir. Lezyonun yerine göre fokal nörolojik bulgular değişir.

Spinal kanalda yer kaplayan lezyonların kliniği daha farklıdır.

Spinal kanalda yer kaplayan lezyonların özellikleri:

1. Lokalize ve gittikçe artan sırt – bel ağrıları ile başlarlar,
2. Sinir köklerine bası sonucu bıçak saplanır tarzda ağrılar, refleks değişiklikleri ve paresteziler ortaya çıkar.
3. Motor güçsüzlük, duyu kayıpları barsak veya mesane disfonksiyonları gelişir.
4. Ağrı kaybolur ve paraliziler başlar.

Spinal ve kranial yer kaplayan lezyonlarda progresyonun hızı lezyonun cinsine bağlıdır. Spinal yer kaplayan lezyonlar cerrahi acil durumlardır.

 

TOKSİNLERE BAĞLI SENDROMLAR:

Mikroorganizma toksinlerinin SSS ni etkilemesiyle ortaya çıkan sendromlardır. En iyi bilinenleri tetanoz ve botulizmdir. Toksinler nedeniyle ortaya çıkan SSS hastalıklarında klasik SSS enfeksiyonu bulguları görülmez, genellikle ateş, başağrısı, fokal nörolojik bulgu vermeden hızlı şekilde ortaya çıkarlar.

 

SİSTEMİK ENFEKSİYONLARLA BERABER ENSEFALİT SENDROMLARI:

Birçok sistemik enfeksiyon sırasında SSS de etkilenir. Özellikle riketsiyal enfeksiyonlar, endokarditler, tifo, malarya enfeksiyonlarının seyri sırasında SSS enfeksiyonu bulgularıda görülebilir. Bu tablolarda sistemik enfeksiyon bulguları genellikle SSS enfeksiyonu bulgularının üstündedir.

 

POST ENFEKSİYÖZ SENDROMLAR:

SSS enfeksiyonlarının bir kısmı sistemik bir enfeksiyonun ardından ortaya çıkarlar. Genellikle sistemik viral bir enfeksiyonun sekelsiz iyileşmesini takiben SSS enfeksiyonu bulgularının ortaya çıktığı görülür. Patogenezde : primer enfeksiyonu takiben etyolojik ajana karşı SSS de ortaya çıkan  allerjik reaksiyon vardır. En iyi bilinenleri Guillain – Barre, postenfeksiyöz ensefalitler, postenfeksiyöz ensefalomyelitler ve transvers myelit sendromlarıdır. Nadiren aşılamalar sonrası ortaya çıktığı da görülür ( boğmaca, kuduz aşısı gibi ). Postenfeksiyöz sendromlarda SSS de etyolojik ajanı tespit etmek mümkün değildir. Postenfeksiyöz sendromlar genellikle subklinik seyirlidirler, nadiren fatal olurlar.

 

YAVAŞ VİRUS HASTALIKLARI:

Sıradışı etyolojik ajanlarla ( nadir viruslar ve infekte protein partikülleri ) meydana gelen nadir SSS enfeksiyonlarıdır. Yavaş ve progressif seyirlidirler, klinik bulguların ortaya çıkışı aylar hatta yıllar alabilir. Klinikte yavaş ve progressif seyirli motor fonksiyon bozuklukları, demans ile karakterizedirler. Ateş, KİBAS, epilepsi gibi SSS enfeksiyonu bulguları genellikle görülmez. Yavaş virus enfeksiyonları genellikle fatal seyirlidirler, bilinen etkili bir tedavileri yoktur.

 

 

II – SSS ENFEKSİYONLARININ TANISINDA LOMBER PONKSİYON VE BEYİN OMURİLİK SIVISI ( BOS ) TESTLERİ:

Santral sinir sisteminin İnfeksiyöz ve enfeksiyon dışı hastalıkların tanısında BOS incelemesi tanısal bir değere sahiptir. Klinisyen anamnez ve fizik muayene bulguları doğrultusunda BOS da ne arayacağını önceden planlanmalıdır. Alınan BOS örneği uygun şartlar altında kısa sürede laboratuara ulaştırılmalıdır. BOS örneği gerekli tetkikleri zamanında yapabilecek bir laboratuar varsa alınmalıdır, aksi taktirde alınan BOS örneğinin diagnostik özelliği kalmayabilir. BOS örneği buzdolabında saklanmaz ( viral kültür için alınan örnekler dışında ).

 

LOMBER PONKSİYON ENDİKASYONLARI:

• Tanı koymak.
• Etyolojik ajanı tespit etmek.
• Progresyonu tespit etmek.
• Prognozu tahmin etmek.
• Tedavi (ilaç vermek).

 

LOMBER PONKSİYONUN KONTRENDİKASYONLARI:

• Ağır kardiopulmoner yetmezlik varsa ( özellikle çocuklarda )
• KİBAS bulguları varsa, veya kafa içinde yer kaplayan lezyon şüphesi varsa.
• Fokal nörolojik defisit varsa veya hastanın şuuru kapalıysa.
• Hasta septik şok tablosundaysa.
• Lomber ponksiyon yapılacak bölgede lokal enfeksiyon varsa.
• Trombositopeni veya koagülopati gibi hemorajik diatez varsa.
• Alınan BOS örneğinde gerekli tetkikleri zamanında yapacak bir laboratuar yoksa.

Lomber ponksiyon yapılmamalıdır.

KİBAS varlığı lomber ponksiyonun en önemli kontrendikasyonudur. Lomber ponksiyon yapılmadan önce intrakranial basıncın yüksek olup olmadığı gözdibi muayenesiyle araştırılmalıdır. Herniasyonlar lomber ponksiyonun en ciddi ve ölümcül komplikasyonlarıdır.

 

LOMBER PONKSİYON TEKNİĞİ:

Lomber ponksiyondan önce hastadan kan alınır ( kan glükozu ), hasta lateral dekubitus pozisyonunda yatar ( boyun, gövde, kalçalar ve dizler fleksiyonda olacak şekilde yan yatar) hastanın beli yatak kenarına gelecek şekilde olmalıdır, omuz ve pelvis aksı yatağa dik olmalıdır. Ponksiyon genellikle L4-L5 aralığından yapılır bu spina iliaka posterior superiorlar hizasına denk gelir. Bölge iyot – alkolle temizlenir, lokal anestezikle deri uyuşturulur, iğne omurgaya paralel olacak şekilde tam orta noktadan pelvise doğru hafif 10-20 derecelik açıyla girilir. Bu sırada iğne supraspinöz ligamenti, interspinöz ligamenti ve durayı geçer bu 3 geçiş hissedilir. 3. geçişten sonra iğnenin tıpası çıkarılp BOS alınır, eğer geçişler hissedilemezse uygun derinlikte her 2-3 mm de bir iğnenin tıpasını çıkararak BOS gelip gelmediği kontrol edilerek ilerlenir. Eğer subaraknoid sahaya girilemezse bir üst veya bir alt aralıktan tekrar denenir. Subaraknoid sahaya girilir girilmez yapılacak ilk iş manometre takıp basınç ölçmektir. 4 steril tübe göz kararı 1-2 ml BOS alındıktan sonra kapanış basıncı ölçülür, iğnenin tıpası takılır ve iğne çekilir.  BOS açılış basıncı düşükse veya spinal bloktan şüpheleniliyorsa Queckenstedt testi yapılır: açılış basıncı ölçüldükten sonra manometre çıkarılmadan juguler venlere elle bastırılır, busırada karotid arterlere bastırmamaya dikkat edilir, normalde juguler venlerin kompresyon ve okluzyonunu takiben BOS basıncı artar ve kompresyon kalkınca normale döner. Eğer subaraknoid blok varsa juguler oklüzyona rağmen BOS basıncı artmaz bu durumda Queckenstedt  testi pozitiftir denir, BOS basıncının spinal bölgede aksadığını ( blok ) gösterir. Bu test intrakranial kitlesel lezyonların varlığında yapılmamalıdır.

 

LOMBER PONKSİYONUN KOMPLİKASYONLARI:

1. Başağrısı:( postdural ponksiyon başağrısı ) lomber ponksiyon sonrası hastaların %38 inde görülür. Başağrısı genellikle iğnenin açtığı yoldan BOS sızıntısının devam etmesi sonucu intraserebral basıncın çok düşmesine bağlıdır. Ponksiyonu takiben 6 – 48 saat sonra ortaya çıkar, başağrısıyla beraber genellikle kulak çınlaması ve işitme kaybıda olur. Tedavide sıvı replasmanı yapılır hasta başı 30⁰ yüksekte olaçak şekilde yatar pozisyonda tutulur. 24 saatte şikayetler geçmezse BOS sızıntısını durdurmak amacıyla 2-3 cc kan Lomber ponksiyon yapılan yere enjekte edilip epidural yama yapılabilir.
2. Bel – Sırt ağrısı: kısa sürede birden fazla veya travmatik ponksiyonlar sonucu paravertebral kas spazmına bağlıdır, analjeziklerle geçer.
3. İntrakranial subdural hematom: BOS basıncının hızlı düşmesi sonucu subdural sahadaki perforan venlerde traksion rüptürü ve kanama olur. Yaşlı hastalarda lomber ponksiyon sonrası ani ortaya çıkan  şuur bulanıklığı ve hemipleji karşısında intrakranial subdural hematom düşünülmelidir.
4. Spinal epidural hematom ve subdural hematom: Trombositopeni veya koagülopati varlığında yapılan lomber ponksiyonlar sonucu spinal kanalda hematom gelişir. Bası nedeniyle hızla kalıcı nörolojik sekel bırakabileceğinden acil cerrahi müdahale gerektirirler.
5. İnfeksiyonlar: steril tekniğe dikkat edilmemesi sonucu menenjit, spinal epidural abse veya spinal subdural ampiyem gelişebilir.
6. Kortikal körlük: intraserebral basıncın yüksek olduğu durumlarda yapılan lomber ponksiyonlar sonucu posterior serebral arter tentoryumun kenarına sıkışarak oksipital lobda kortikal iskemi nekroz ve sonuçta kortikal körlüğe neden olabilir. Lomber ponksiyon sonucu ortaya çıkan kortikal körlük genellikle herniasyonların habercisidir. Lomber ponksiyon sonucu gelişen kortikal körlüklerin prognozları kötüdür.
7. Herniasyonlar: Kafa içi basınç artışı veya intrakranial yer kaplayan lezyon varlığında lomber ponksiyon yapılırsa ani basınç farkından dolayı ölümcül herniasyonlar gelişebilir. Herniasyonlar :
   1. temporal lobun tentoryum serebriden herniasyonu veya
   2. serebellar tonsilin foramen magnumdan herniasyonu şeklinde olabilir.

İntrakranial basınç artışına rağmen yapılan lomber ponksiyonlarda sadece menenjit varlığında herniasyon riski %2 iken kafa içi yer kaplayan lezyonların varlığında herniasyon riski %20 dir. Papil ödemi ve fokal nörolojik bulguların varlığında lomber ponksiyon MR – BT sonuçları alınıncaya dek geciktirilebilir. Unutulmamalıdırki menenjit gibi hayatı tehtid eden bir enfeksiyon düşünülüyorsa tedavi herhangi bir girişimin sonucunu beklemeden başlanmalıdır.

1. Travmatik Lomber Ponksiyon: Travmatik lomber ponksiyonlar spinal kanal içindeki venöz pleksusu zedeleyebilir. Venöz pleksusun zedelenmesi hematomlara neden olabileceğinden tehlikelidir. Bunun için lomber ponksiyon sırasında spinal kanalın anterior duvarına dek ilerlememek gerekir.

 

BOS da yapılacak spesifik incelemeler birçok faktör tarafından belirlenir.

• Anamnez ve fizik muayene: hastanın şikayeti ve klinik bulgular klinisyene BOS da ne çeşit bir patojen arayacağını gösterir. Akut bakteriyel menenjit etkenimi? ensefalit etkenimi ? Aranacağını büyük ölçüde anamnez ve fizik muayene gösterir.
• Hastanın predispozan bir özelliği varmı ?: hastanın bilinen bir predispozan özelliği varsa BOS incelemesi bu yönde yapılır. Örneğin: Human Immunodeficiency Virus (HIV) pozitif akut menenjitli bir hastanın BOS unda Kriptokok ve treponema pallidum mutlaka araştırılmalıdır.
• Daha önce antibiyotik almışmı ?: iyi tedavi edilmemiş menenjitli hastalarda BOS kültüründe bakterileri izole etmek zordur. Bu durumda etyolojik ajanların  serolojik testlerle tespiti mümkün olabilir.
• Laboratuar ne çeşit BOS incelemelerini yapabiliyor ?: viral izolasyon çalışmaları yapamayan bir klinik mikrobiyoloji laboratuarından BOS da viral izolasyon çalışması istemek pek anlamlı olmayacaktır.

 

Alınan her BOS örneğine standart olarak yapılması gereken testler şunlardır:

1. BOS açılış basıncı ölçümü.
2. Pandy testi.
3. Beyaz hücre sayısı ve tipi.
4. Eritrosit sayısı.
5. BOS şekeri.
6. BOS proteini.
7. BOS Gram, Erlich – Zeil – Neilsen (EZN) ve çini mürekkebi boyaması.
8. Bakteriyel kültürlerdir.

Bunlara ilave olarak :

• Bakteriyel antijen testleri.
• VDRL – RPR.
• Fungal ajanlar için immunoassay.
• Fungal veya mycobacteriyel kültürler.
• Viral, mycobakteriyel ajanlar için Polimeraz Chain Reaction (PCR) yöntemiyle patojenin tespiti istenebilir.

 

III – SSS ENFEKSİYONLARININ TANISINDA BOS BULGULARI:

Beyin omurilik sıvısının analizi SSS enfeksiyonlarının tanısında ve ayırıcı tanısında esansiyeldir. Normal BOS renksiz ve berraktır, mm³ de 5 veya daha az sayıda lenfosit içerir ( Tablo: 1)

 

Tablo 1  :NORMAL BOS BULGULARI:
Görünüm: Berrak, renksiz.	Na: 142-150 mEq / lt
Açılış basıncı: 70-200 mm H2O	K: 2.2-3.3 mEq / lt
Hücre sayısı: 0-5 ml ( hepsi mononükleer )	Cl: 120-130 mEq / lt
CO2: 25 mEq / lt	SGOT: 7-49 ünite
pH: 7.35- 7.40	LDH: 15-71 ünite
Glükoz: 45-80 mg % (kan glükozunun 3/5’ i)	CPK: 0-3 ünite
Protein: 15-45 mg%	BUN: 5-25 mg %
Gamma globülin: total proteinin % 5-12 si.	Bilurubin: 0
Laktik asid: 0.8-2.8 mmol / lt	Amino asidler: kan seviyesinin % 30’ u

 

Eğer SSS enfeksiyonu bulguları yoksa veya  BOS glokoz ve proteini normalse BOS da mm³ de bir PNL anlamsız kabul edilebilir, mm³ de birin üzerindeki PNL sayıları patolojik kabul edilmelidir.  Normal BOS şeffaftır gözle görülebilen en ufak bir bulanıklık bile patolojiktir. BOS da bulanıklığın en sık sebepleri iltihabi hücre artışı, eritrosit artışı veya aşırı derecede artmış bakterilerdir ( Tablo: 2 )

 

Tablo 2 : BOS DA GÖZLE GÖRÜLEBİLEN BULANIKLIĞIN SEBEPLERİ
ETKEN	mm3 deki sayı
BEYAZ KÜRE ( lenfosit veya PNL )	200 ün üstü
ERİTROSİT	400 ün üstü
BAKTERİ	105 in üstü

 

mm³ de 6000 eritrosit BOS örneğinin makroskopik olarak kanlı görünmesine neden olur. Alınan kanlı BOS örneğinin travmatik lomber ponksiyon nedeniylemi, subaraknoid kanama nedeniylemi kanlı olduğu süpernatantın xsantokromik olup olmadığına bakılarak anlaşılır. Süpernatant xsantokromikse bu BOS içindeki kanın eski bir kanamadan  ( subaraknoid kanama gibi ) olduğunu gösterir. Supernatantın renksiz olması kanamanın travmatik lomber ponksiyon nedeniyle oluştuğunu gösterir. Travmatik lomber ponksiyonla alınan BOS örnegi 1 – 2 saat bekletilirse süpernatantın xsantokromikleşeceği ve yanlış sonuçlara neden olabileceği unutulmamalıdır. Lomber ponksiyonun travmatik olması BOS lökosit sayısında karışıklığa neden olur. Bu durumda  BOS ve Kan da lökosit eritrosit oranları karşılaştırılarak BOS da anlamlı lökositoz varlığı araştırlabilir:

Eğer   lökosit_BOS : eritrosit_BOS  / lökosit_KAN : eritrosit_KAN  = oranı 10 un üzerindeyse hastanın BOS örneğinde anlamlı derecede lökosit artışı vardır denir.

SSS enfeksiyonlarının seyri sırasında BOS daki en bariz değişiklikler BOS hücre sayısı ve BOS glükozunda meydana gelir. Buna göre SSS enfeksiyonlarında görülen BOS bulguları kabaca  4 temel katagori altında toplanabilir:

• Pürülan ( nötrofilik, düşük glükozlu ) BOS
• Nötrofilik normal glükozlu BOS
• Lenfositik normal glükozlu BOS
• Lenfositik düşük glükozlu BOS

 

1- Pürülan BOS: Pürülan BOS örneğinin özelliği BOS içinde PNL lökosit sayısının artışı, BOS glükozunun düşüklüğü ( hipoglikoraji = BOS glükozu kan glükozunun  %50 – 60 ının altındadır ) ve artmış BOS proteinidir ( Tablo : 3 ).

 

Tablo 3 : PÜRÜLAN BOS ( NÖTROFİLİK DÜŞÜK GLUKOZLU )
	ENFEKSİYÖZ SEBEPLER	ENFEKSİYON DIŞI SEBEPLER
EN SIK SEBEP	BAKTERİYEL MENENJİTLER	–
NADİR	VİRAL MENENJİTLERİN ERKEN DÖNEMLERİ. PARAMENİNGEAL ENFEKSİYONLAR. Serebreal abse ventrikül içine rüptür AMEBİK MENİNGOENSEFALİT ERKEN DÖNEMDE TÜBERKÜLOZ MENENJİT. AKUT HEMORAJİK LÖKOENSEFALİT.	KİMYASAL MENENJİTLER Exojen: kontrast maddeler Endojen: dermoid tümörler ve kraniofaringioma içeriğinin BOS a sızması.

 

2- Nötrofilik normal glükozlu BOS: Nötrofilik normal glukozlu BOS un özelliği BOS içinde nötrofil sayısında artış olmasına rağmen BOS glükozunun normal sınırlarda olmasıdır, BOS proteini artmış veya normal limitlerde olabilir ( Tablo: 4 )

 

Tablo 4 : NÖTROFİLİK NORMAL GLÜKOZLU BOS
	ENFEKSİYÖZ SEBEPLER	ENFEKSİYON DIŞI SEBEPLER
EN SIK	VİRAL MENENJİTLERİN ERKEN DÖNEMLERİ.	–
NADİR	PARAMENİNGEAL ENFEKSİYONLAR: Subdural ampiyem ( genellikle lenfositik normal glükozlu görünüme yol açar ). Beyin absesinin erken dönemi ( bakteriyel serebritis ). EMBOLİK SEREBRAL İNFAKT (bakteriyel endokardit)	MOLLARET MENENJİTİ. BEHÇET SENDROMU. HİPERSENSİTİVİTE MENENJİTLERİ: Sulfonamidler NSAI ilaçlar INH

 

3- Lenfositik normal glükozlu BOS: Lenfositik normal glükozlu BOS örneğinin özelliği BOS içindeki Lenfosit sayısının artması ve BOS glükozunun normal limitlerde olmasıdır. Lenfosit sayısı genellikle mm³ de 1000 in altındadır, BOS proteini normal veya hafifce artmış olabilir  (Tablo: 5 ).

 

Tablo 5 : LENFOSİTİK NORMAL GLUKOZLU BOS
	ENFEKSİYÖZ SEBEPLER	ENFKSİYON DIŞI SEBEPLER
EN SIK	VİRAL MENENJİTLER. VİRAL ENSEFALİTLER. POSTENFEKSİYÖZ ENSEFALOMYELİTLER.	–
NADİR	İYİ TEDAVİ EDİLMEMİŞ BAKTERİYEL MENENJİTLER. PARAMENİNGEAL ENFEKSİYONLAR. Beyin absesi, Subdural ampiyem, Epidural abseler. FUNGAL VE TÜBERKÜLOZ MENENJİTLERİN ERKEN DÖNEMLERİ. PARAZİTER HASTALIKLAR. Toksoplazma, Cysticercosis. WHİPPLE HASTALIĞI.	NEOPLASTİK MENENJİTLER UVEOENSEFALİTLER ( VOGT-KOYANAGİ-HARADA SENDROMU ). SİSTEMİK LUPUS ERİTEMATOZUS ( SLE ). GRANÜLOMATÖZ ARTRİTLER.

 

4- Lenfositik düşük glükozlu BOS: Lenfositik düşük glükozlu BOSun özelliği BOS lenfosit sayısının artması ve BOS glukozunun düşmesidir. BOS lenfosit sayısı genellikle mm³ de 1000 in altındadır, BOS proteini normal veya hafifce artmış olabilir ( Tablo: 6 ).

 

Tablo 6 : LENFOSİTİK DÜŞÜK GLUKOZLU BOS
	ENFEKSİYÖZ SEBEPLER	ENFEKSİYON DIŞI SEBEPLER
ENSIK	TÜBERKÜLOZ MENENJİT FUNGAL MENENJİTLER Kriptokokal Coccidioidal veya Histoplasma menenjitleri	–
NADİR	İYİ TEDAVİ EDİLMEMİŞ BAKTERİYEL MENENJİTLER. BAZI BAKTERİYEL MENENJİTLER: Listeria monocytogenes Leptospira spp. Akut sifilitik menenjit. BAZI VİRAL MENENJİTLER Kabakulak Lenfositik koriomenenjit, ECHO virus menenjitleri.	NEOPLASTİK MENENJİTLER. SARKOİDOZ.

 

BOS bulguları bu şekilde kabaca dörde ayrılsada bu tablolar arasında çakışmalar olabilir. Örneğin tüberküloz veya kriptokokal  menenjitlerin erken döneminde lenfositik normal glükozlu BOS görülsede ilerleyen dönemde hipoglikoraji ortaya çıkar. Listeria menenjitleri pürülan BOS bulgularına sebep olsada yenidoğanlarda genellikle lenfositik düşük glükozlu BOS görünümü vardır.

 

IV – SIK RASTLANAN SSS ENFEKSİYONLARINDA BOS BULGULARI:

AKUT BAKTERİYEL MENENJİTLERİN BOS BULGULARI:

Akut bakteriyel menenjitli hastaların klasik BOS bulguları:

• Nötrofilik pleositoz,
• Hipoglikoraji,
• Artmış protein dir.

Bu bulgular içinde protein artışı sık görülsede karakteristik değildir. BOS da beyaz küre sayısı mm³ de 1000 ila 10.000 arasında değişebilir, karakteristik olarak hücrelerin %90 dan fazlası nötrofildir.

Yaşlılarda, alkoliklerde ve immünsüpressif hastalarda hücre artışı çok daha az olabilir. Listeria monocytogenes menenjitlerinde beklenenin aksine lenfositer pleositoz görülebilir. Viral menenjitlerin erken dönemlerinde ise nötrofilik pleositoz görülebilir ve bu durum bakteriyel menenjitlerle karışmasına neden olabilir, fakat viral menenjitlerde hücre sayısı genellikle mm³ de 1000 in altındadır ve BOS glükozu genellikle normaldir. BOS da eosinofilik pleositoz sıklıkla helmintik ve neoplastik SSS hastalıklarında görülür ( Tablo:7)

 

Tablo 7 : BOS DA EOZINOFILI SEBEPLERI:

1-   İnfeksiyöz:a.   Bakteriyel: TBC, sifilizb.  Riketsiyal: Rickettsia rickettsii ( kayalık dağlar humması ) c.   Fungal: coccidiomycosis d.  parazitik: ·         Angiostrongilus, ·         Cysticercosis, ·         Echinococcus granulosus, ·         Trichinella spiralis, ·         Toxacara canis ( visceral larva migrans)

2-   İnfeksiyon dışı:a.   Yabancı cisim ( şant )b.  Sarkoidoz c.   Lenfoma.

 

Bakteriyel menenjitlerde BOS glükozu genellikle 40 mg/dl nin altındadır. Hipoglikoraji akut bakteriyel menenjitler dışında birçok sebeple ortaya çıkabilir: Normal BOS glükozu kan glükozunun %60’ ı dır yani yaklaşık olarak 60 mg / dl dir. Kan glükozunun BOS değerlerine yansıması için ortalama olarak 2 ila 4 saat gerekir. BOS glükozunun kan glükozuna oranla %50 veya altında olması hipoglikoraji olarak adlandırılır ( Tablo : 8)

 

Tablo 8 : BOS DA HİPOGLİKORAJİ SEBEPLERİ:

1-   İnfeksiyöz:a-   Bakteriyel menenjitler:·         Kronik bakteriyel menenjitler: o   Tüberküloz menenjit, o   Brucella spp, o   Nöro borrelioz, o   Nörosifiliz. ·         Akut bakteriyel menenjitler, ·         İyi tedavi edilmemiş menenjitler, ·         Bakteriyel aseptik menenjitler o   Akut sifilitik menenjit, o   Leptospiroz. b-  Fungal menenjitler: ·         Cryptococcus neoformans ·         Coccidioides immitis, c-   Viral menenjitler: ·         lenfositik koriomenenjit virus, ·         kabakulak virusu, ·         Herpes Simpleks Virus (HSV), ·         Varicella Zoster Virus (VZV), ·         Enteroviruslar ( nadiren ). d-  Paraziter menenjitler: ·         Cysticercosis ( T. solium ) e-   Amebik meningoensefalit

2-   Neoplastik:a-   Santral sinir sistemi lösemisi,b-  Karsinomatöz menenjitler, c-   Gliomlar.

3-   İnflamatuar ve non enfeksiyöz sebepler:a-   Subaraknoid kanama,b-  Sarkoidoz, c-   SLE, d-  Behçet hastalığı, e-   Vaskülitler, f-   Hipersansitivite menenjitleri: ·         İlaçlar, ·         Kontrast maddeler.

 

BOS da hipoglikoraji özellikle kronik menenjitlerin karakteristik bulgusudur.

BOS Gram boyaması özellikle bakteriyel menenjitlerin ayırıcı tanısında son derece önemli bulgular verir. Santrifüje edilmemiş BOS örneğinde bakteri konsantrasyonu az olduğundan BOS Gram boyaması santrifüje edilmiş BOS sedimentinden yapılır. Tedavi edilmemiş bakteriyel menenjitlerin % 70 – 80 inde bakteriyi görmek mümkündür. Antibiyoterapi başlanmasını takiben bu oran %20 ye iner. Etken patojene göre Gram boyamada görülme şansı değişir ( Tablo : 9 )

 

Tablo 9 : SIK RASTLANAN AKUT BAKTERİYEL MENENJİT ETKENLERİNİN BOS GRAM BOYAMASINDA GÖRÜLME ŞANSLARI
ETKEN PATOJEN	GRAM BOYAMADA GÖRÜLME ŞANSI %
S. pneumonia	90
H. influenzae	85
N. menengitidis	75
L. monocytogenes	50
Gram Negatif Menenjitler vePostop Nosokomial menenjitler	50 – 60

 

Akut bakteriyel menenjitlerin hızlı ve doğru tanısı için ilave olarak birçok test geliştirilmiştir, bunlar içinde ençok kullanılan lateks agglutinasyon yöntemiyle bakteriyel kapsüler polisakkaritlerin tespitidir. Bu yöntemle S. pneumonia, H.influenzae ve N.meningitidis hızlı ve doğru bir şekilde tespit edilebilmektedir. Bakteriyel antijen testleri hızlı ve spesifik olmalarına rağmen sensitiviteleri düşüktür, bu nedenle negatif sonuçlar bakteriyel menenjit olasılığını ekarte ettirmez. Bakteriyel antijen testleri iyi tedavi edilmemiş bakteriyel menenjitlerin tanısında ve bunların aseptik menenjitlerden ayrılmasında son derece önemli testlerdir.

Posterior fossa operasyonlarını takiben menenjit tablosu gelişebilir, bu tabloda BOS bulguları akut bakteriyel menenjite benzer: nötrofilik pleositoz, hipoglikoraji, artmış protein görülür fakat BOS kültürlerinde üreme olmaz. Tanı anamnezde posterior fossa cerahi girişiminin olmasıyla konur.

 

AKUT ASEPTİK MENENJİTLERDE BOS BULGULARI:

Akut aseptik menenjitlerde BOS hücre sayısı genellikle mm³ de 500 ün altındadır, BOS glükozu ve proteini normal sınırlardadır. İlk 48 saatte BOS da nötrofil pleositoz görülebilir 8 – 12 saat sonra yapılan BOS incelemelerinde lenfositlerin arttığı görülür. Bazı viral menenjitlerde hipoglikoraji görülsede bu hafif bir hipoglikorajidir ve BOS glükozu hiçbir zaman 25 mg/dl nin altına inmez. Sifilitik menenjitlerde BOS bulguları viral menenjitlere benzer vakaların %50 sinde hipoglikoraji vardır, BOS ve kan da yapılacak olan sifiliz serolojisi tanı koydurucudur. Nöroborrelioz da BOS bulguları viral menenjitlere benzesede hücre sayısı mm³ de 100 ün altındadır, tanı BOS da B. burgdorferi antikorlarının tespitiyle konur. M. tuberculosis kronik menenjit etkenidir fakat nadiren akut aseptik menenjit gibi seyreder. BOS PCR yöntemiyle M.tuberculosis in tespiti özellikle bu gibi durumlarda hızlı ve sensitif bir yöntemdir.

 

KRONİK MENENJİTLERDE BOS BULGULARI:

Kronik menenjitler BOS hücre sayısı mm³ de 100 – 400 arasındadır ve lenfosit hakimiyeti görülür, BOS glükozu düşüktür, BOS proteini bariz şekilde yüksektir. Tüberküloz menenjitlerde BOS un Erlich – Zeil – Neilsen ( EZN ) boyanması ile etkeni görme şansı %20 dir. Basili kültürde üretme şansı ise % 60 – 80 arasında değişir ( Tablo   : 10 )

 

Tablo 10 : BOS ÖRNEĞİNDE KRONİK MENENJİT ETKENLERİNİN TESPİTİ
ETKEN PATOJEN	BOS İNCELEMESİNDE PATOJENİ GÖRME ŞANSI	BOS KÜLTÜRÜNDE  PATOJENİN ÜREME ŞANSI
TBC MENENJİT	E-Z-N BOYAMAYLA % 20	% 60 – 80
KRİPTOKOKAL MENENJİT	ÇİNİ MÜREKKEBİ İLE NORMAL HASTADA: % 50	% 90
	ÇİNİ MÜREKKEBİ İLE IMMUNSUPRESSE HASTADA: % 75
COCCİDİOİDAL MENENJİT	KOMPLEMAN FİKSASYON YÖNTEMİYLE % 75 – 95	% 50

 

Kronik menenjit sebeplerinden birkısmı serolojik yöntemlerle tespit edilebilmektedir ( borrelia, toksoplasma, coccydioides, cryptococcus ) klinik bulgular doğrultusunda bu çeşit patojenlerin tespiti için BOS örneği referans laboratuarlarına gönderilmelidir.

 

DİĞER SSS ENFEKSİYONLARINDA BOS BULGULARI:

Parameningeal enfeksiyonlarda ( beyin absesi, epidural abseler, mastoidit vb. ) BOS da mikst tipte pleositoz ( lenfosit ve nötrofil artışı yaklaşık olarak eşittir ) normal glükoz ve artmış protein görülür. Santral sinir sistemi enfeksiyonlarında BOS bulguları tablo 11 de özetlenmiştir. Abse subaraknoid sahaya açılmadıkça BOS da yapılacak antijen testleri negatiftir ve BOS kültürlerinde üreme olmaz. Kafa içi yer kaplayan lezyonların tanısında BOS bulguları tanı koydurucu değildir ve lomber ponksiyon bu vakalarda herniasyonlara neden olabileceğinden risklidir. Parameningeal enfeksiyon şüphesinde BT veya MR tanı koydurucudur. Ensefalitlerde BOS hücre sayısı mm³ de 10 ila 1000 arasında değişebilir, BOS da lenfosit hakimiyeti görülür, BOS glükozu normaldir, protein artmıştır. Herpes ensefalitinde mm³ de 10 veya daha fazla eritrosit görülebilir. Bazı viral ensefalitlerin tanısında PCR ile virusun tespiti kolay ,hızlı, sensitif ve spesifik bir yöntemdir.

 

TABLO 11 : SİNİR SİSTEMİ ENFEKSİYONLARINDA BOS BULGULARI
	BASINÇ mm H2O	HÜCRE SAYISI – HÜCRE TİPİWBC /  mm3	BOS GLUKOZU mg / dL	BOS PROTEİNİ mg / dL	GRAM BOYAMA	BOS KÜLTÜRÜ
NORMAL	90 -180	0 – 5 LENFOSİT	50 –  175 ( eş zamanlı kan glukozunun enaz %50 si )	15 – 40	–	–
BAKTERİYEL MENENJİT	200 – 300	100 – 5000 %80 den fazlası PNL	< 40	100 – 1000	%60 –90 pozitif	% 80 – 90 pozitif
BEYİN ABSESİ VE PARAMENİNGEAL ENFEKSİYONLAR	180 – 300	10 – 200 LENFOSİT	NORMAL	70 – 400	–	–
VENTRİKÜLE DRENE BEYİN ABSESİ	200 – 300	3000 – 100.000 PNL	<40	200 – 500	Sıklıkla pozitif	Anaerob kültür pozitif
SUBDURAL AMPİYEM	200 – 300	10 – 2000 LENFOSİT (menenjit ve cerrahi girişimleri takiben ortaya çıkarsa PNL)	NORMAL  (menenjit takiben gelişirse glukoz düşük bulunur)	50 – 500	–	–
SEREBRAL EPİDURALABSE	180 – 250	10 – 300 LENFOSİT	NORMAL	50 – 200	–	–
KORTİKAL VENLERDE SEPTİK TROMBOFLEBİT	180 – 250	10 – 300 PNL	NORMAL	50 – 200	–	–
TÜBERKÜLOZ MENENJİT	180 – 300	< 500 LENFOSİT	< 40	100 –200 ( blok gelişirse 1000 in üstüne çıkar )	20	60 – 80
KRİPTOKOKAL MENENJİT	180 – 300	10 – 200 LENFOSİT	< 40	50 – 200	50 – 75	90
VİRAL MENENJİT	< 200	10 –300 LENFOSİT ( kabakulak, LCM, echo virus menenjitlerinde > %80 PNL )	NORMAL ( kabakulak ve LCM menenjitlerinde hipoglikoraji )	< 100	–	LCM ve HSV2 BOS dan üretilebilir ( enteroviruslar dışkıdan izole edilebilir)
VİRAL ENSEFALİTLER	180 – 300	0 – 500 LENFOSİT	NORMAL	50 – 100	–	BOS dan virus izole edilemez, herpes ensefalitlerinde beyin biyopssisinden virus izole edilebilir.

 

 

 

 

Kissing Disease;Öpücük hastalığı; İnfeksiyöz Mono; İnfeksiyöz Mononükleozis;

CA Lermi

Ateş, boğaz ağrısı, şişmiş lenf bezleri ile karakterize viral bulaşıcı hastalıktır. Ebstein Barr virüs ile meydana gelir. Hava ve temas yoluyla bulaşabilir, özellikle tükrük ve mukozal salgılarda yoğunlaşan virüsün öpme ile bulaşması kolaylaşır. Bu nedenle öpücük hastalığı da denir.
Toplumda yaygın olarak görülen bir hastalıktır ve genellikle çocukluk çağında sessiz olarak geçirilir ancak

•  10 yaşından sonra geçirilirse,
•  Hastalık, stress, yorgunluk gibi immün sistemin zayıfladığı zamanlarda geçirilir ise EBV virüs enfeksiyonu infeksiyöz mononükleozis sendromuna yol açar. Yaş ilerledikçe hastalığın şiddeti de artar.

Okullar, yuva, bakım evleri, kreş gibi ortamlarda kolayca yayılır. Hastalığı bir kez geçirmek ömür boyu bağışıklık bırakır.

Mononükleozis şikayetleri nelerdir?

Hastalık genellikle virüsün bulaşmasından 4-7 hafta sonra ortaya çıkar. İlk belirtiler genel bir kırgınlık hali ve gribal şikayetlerdir. 10 yaş altı çocuklarda genellikle bu şikayetler dışında hiçbir şikayet görülmeden hastalık atlatılır. Halsizlik ve kırgınlık hali genellikle bir hafta kadar sürer daha sonra:

•  Yüksek ateş,
•  Boğaz ağrısı ve boğazda şişme, bademciklerin şişmesi,
•  Lenf bezlerinin şişmesi,
•  Aşırı halsizlik,
•  Şiddetli kas ağrıları,
•  Dalak ve karaciğerde şişme,
•  Hafif sarılık başlar.

Genellikle bu şikayetler 1 – 2 hafta içinde azalarak kaybolur. Hastalık çok nadiren karaciğerde ağır hasar yapacak kadar ilerleyebilir.

Mononükleozis nasıl teşhis edilir?

Hastalık basit boğaz sürüntü testleri yada kan testleri ile kolayca teşhis edilebilir.
İnfeksiyöz mononükleoz dan şüpheleniliyor ise aşağıdaki testler yapılmalıdır:

•  Tam kan sayımı,
•  Periferik yayma,
•  Mono test,
•  EBV VCA IgG, IgM,
•  Early Antijen,
•  EBV anti Nuclear antijen antikoru IgG,
•  EBV PCR,

Hastalık yaşa bağlı olarak çok hafif geçebilir, küçük çocuklarda teşhis güç olabilir.

Mononükleozis tedavisi

Mononükleozis in tedavisi yoktur ancak şikayetleri yatıştırmak amacıyla ağrı kesiciler kullanılabilir. Hastalık genellikle tedavisiz kendi kendine iyileşir, tedavi ile hastalık süresini kısaltmak mümkün değildir. Hastalık genellikle 4-6 haftada tamamen iyileşir ancak aylar süren yorgunluk sendromlarına yol açabilir.

Tedavide antibiyotik kullanılması çok ciddi yan etki ve komplikasyonlara neden olur.

Büyümüş dalak darbe ile yırtılabilir, bu nedenle 1 ay kadar spordan uzak durulmalıdır.
Ağrı kesici ve ateş düşürücüler, boğaz pastilleri ve tuzlu su ile gargara şikayetleri yatıştırır.
Nefes almayı zorlaştıracak boğaz tutulumu, kan tablosunu bozan kemik iliği tutulumu ve karaciğerin tutulduğu ağır durumlarda kortikosteroid kullanımı gerekebilir.

•  İstirahat,
•  Bol su tüketmek,
•  İlk bir ay spor yapmamak, ağır kaldırmamak, iyileşmeyi kolaylaştırır.

İnfeksiyöz Mononükleozis hastalığı ile bazı Lenfoma ve nazofarinks kanserleri arasında ilişki vardır. Hastalığı geçirmek bu kanserlerin riskini arttırmaktadır.

Mononükleozis den korunma

EBV virüsü ile genellikle hayatın erken dönemlerinde karşılaşılır ve hastalık hafif gripal şikayetler ile atlatılır. Toplum taramalarında 35 – 40 yaş insanların %95 oranında hastalığı geçirmiş oldukları tespit edilmiş. Yaş ilerledikçe hastalık şikayetleri de ağırlaşır ve mononükleoz sendromlarına kadar ilerler. Hastalıktan korunmak için:

•  Hasta kişiler ile yakın temasta bulunmamak,
•  Kalabalık yerlerden uzak durmak,
•  Aşırı stres ve yorgunluktan uzak durmak sayılabilir.

Hastalık geçtikten sonra virüs vücudumuzda saklı olarak kalır, aktive olup olmadığını bilmiyoruz ancak hayat boyu ikinci kez mononükleozis geçirmiyoruz.

•  Hastalık geçtikten sonra 4-6 hafta kadar bulaşıcılığı devam eder.

Referanslar :

1. Centers for Disease Control and Prevention http://www.cdc.gov
2. National Institute of Allergy and Infectious Diseases http://www.niaid.nih.gov
3. About Kids Health http://www.aboutkidshealth.ca
4. The College of Family Physicians of Canada http://www.cfpc.ca
5. Balfour HH Jr, Hokanson KM, et al. A virologic pilot study of valacyclovir in infectious mononucleosis. J Clin Virol . 2007;39:16-21.
6. Infectious mononucleosis. EBSCO DynaMed website. Available at: http://www.ebscohost.com/dynamed . Updated February 28, 2013. Accessed June 7, 2013.
7. Luzuriaga K, Sullivan JL. Infectious mononucleosis. N Engl J Med . 2010 May 27;362(21):1993-2000.
8. Mononucleosis. Academy of Family Physicians website. Available at: http://familydoctor.org/familydoctor/en/diseases-conditions/mononucleosis.html . Updated November 2010. Accessed June 7, 2013.