Graves

Toksik guatr, Diffüz guatr, Graves’ Disease, Diffuse thyrotoxic goitre.

Graves hastalığı nedir?

Tiroid bezi boyun ön tarafında yer alan ve salgıladığı hormonlar ile vücudun metabolizmasını hızlandıran bir bezdir. Tiroid bezi salgıladığı T3 ve T4 hormonları ile bütün vücudun metabolik hızını ayarlar.  Tiroid bezi beyinden salgılanan Tiroid Stimülan Hormon ( TSH) denilen bir hormon ile kontrol edilir. Graves hastalığı hipertiroidiye yol açan (Tiroid bezinin çok çalışmasına yol açan) en sık hastalıktır.  Graves hastalığı otoimmün hastalıktır, yani vücudun kendi dokusuna karşı oluşan antikorlar nedeniyle ortaya çıkar (TSH benzer antikor = TRAB= Tiroid Reseptör Antikoru= TSI = Tiroid Stimülan İmmünglobülin). Bu anti Tiroid antikorlar Tiroid bezinin çok çalışmasına sebep olur. Tiroid Stimülan Hormon benzeri bu antikorlar hastalığın ana sebebidir. Graves hastalığında ortaya çıkan TSI beyinden salgılanan TSH gibi etki ederek tiroid bezinin çok çalışmasına ve aşırı hormon üreterek metabolizmanın artmasına yol açar. Tiroid bezi büyür ( GUATR). Hastalık genç-orta yaşlarda ve kadınlarda daha sık görülür ve dünyada 10 milyondan fazla insanı etkiler. Ailede otoimmün hastalık olanlarda daha sık görülür.

Graves hastalığının belirtileri nelerdir?

Hastalık genellikle genç orta yaşlarda ortaya çıkar, yavaş seyirli bir hastalıktır, hastaların %30 unda göz belirtileri olabilir ( fırlamış gözler, göz kuruması, irritasyon vb.), ayrıca sıklıkla

• Konsantrasyon güçlüğü,
• Çift görme,
• Sık dışkılama,
• Tiroid bezinin büyümesi ( guatr),
• Erkeklerde meme dokusunun büyümesi( jinekomasti),
• Ellerde titreme,
• İmpotans ve libido azalması,
• Çarpıntı, aritmi,
• Uykusuzluk,
• Kaslarda güçsüzlük,
• İştah artması,
• Sinirlilik, depresyon, anksiyete,
• Aşırı terleme,
• Kilo kaybı görülür.

Gebelerde Graves hastalığı bebekte geçici hipertiroidiye yol açar. Tiroid hormonlarına uzun süre yüksek dozda maruz kalmak kemik erimesine yol açar. Tiroid hormonlarının ani ve aşırı yükselmesi tiroid krizine denilen ağır tabloya yol açar.

Graves hastalığı nasıl teşhis edilir?

Hastanın şikayetleri ve klinik muayene teşhisin temelini oluşturur, hastada guatr varlığı ve göz bulguları Graves hastalığını destekler, ayrıca laboratuvar testleri teşhisi destekler. Hastaların %50 sinde klinik bulgu ve şikayet yoktur, hastalık sadece laboratuvar testleri ile teşhis edilir.  Hasta kanında bakılacak olan

• TSH,
• T3 ( tri iodo trionin),
• T4 ( tetra iodo trionin) hormonları ve bu hormonların serbest miktarları
• Free T3, Fee T4 teşhise yardımcı olur.
• Troid bezine karşı gelişen antikorlar bakılabilir
  • TSI= TRAB ( tiroid Stimülan İmmunglobülin = TRAB= tiroid reseptör antikoru) Graves hastalığına özgüdür tanı koydurur,
  • Tiroid Peroksidaz antikoru ( Anti TPO) Graves hastalığına özgü değildir Hashimoto hastalığında da pozitif olur.
  • Anti Tiroglobülin ( Anti Tg) de Graves hasatlığına özgü değildir.

Graves Hastalığına Laboratuvar dışı tanı yöntemleri:

• Ultrasonografi: tiroid bezinin büyüklüğü tespit edilir.
• Radyoaktif İyot tutulumu: tiroid bezi iyot ile çalışır. Graves hastalığında fazla çalışan tirodi dokusu verilen iyodu fazlaca tutar. Graves hastalığı için önemli bir testtir. Verilen radyoaktivite bir hastalıya yol açmayacak kadar düşüktür.

Graves hastalığının tedavisi:

Tedavide tiroid den salınan hormon fazlalığını durdurmak hedeflenir, bu amaçla:

• Anti tiroid ilaçlar ile hormon yapılması engellenmeye çalışılır,
• Radyoaktif iyot ile tiroid dokusu harap edilerek fazla çalışması önlenir,
• Bazen cerrahi olarak fazla çalışan tiroid bezi çıkartılır.

Hormon seviyesi normale indirildiği zaman göz bulguları hızla geriler. Sinirlilik, çarpıntı, terleme, anksiyete gibi şikayetler beta bloker ilaçlar ile tedavi edilir.

Referanslar:

• Eckman, A. (Updated 2010 April 20). Graves disease. MedlinePlus Medical Encyclopedia [On-line information]. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000358.htm. Accessed November 2010.
• Yeung, S. et. al. (Updated 2010 April 26). Graves Disease. eMedicine [On-line information]. Available online at http://emedicine.medscape.com/article/120619-overview through http://emedicine.medscape.com. Accessed November 2010.
• Ferry Jr., R and Levitsky, L. (Updated 2010 April 23). Graves Disease. eMedicine Specialties, Pediatrics [On-line information]. Available online at http://emedicine.medscape.com/article/920283-overview through http://emedicine.medscape.com. Accessed November 2010.
• Patil-Sisodia, K. and Mestman, J. (2010 March 31). Graves Hyperthyroidism and Pregnancy: A Clinical Update. Medscape Today from Endocrine Practice. 2010;16(1):118-129. [On-line information]. Available online at http://www.medscape.com/viewarticle/718807 through http://www.medscape.com. Accessed November 2010.
• Mayo Clinic Staff (2009 July 7). Graves’ disease. MayoClinic.com http://www.mayoclinic.com/health/graves-disease/DS00181/METHOD=print through http://www.mayoclinic.com. Accessed November 2010.

Septik şok vazojenik şokların bir türüdür.

Vazojenik şok: Distribütif şok.

Vasküler tonus ve permeabilitenin bozulması sonucu intravasküler volümün dağılımı bozulmuştur, etiyolojik sebeplerine göre kardiyak volüm artmış, azalmış yada normal olabilir. Septik şok, anafilaktik şok, nörojenik şok, ilaç veya toksisitelere bağlı olarak ortaya çıkan şok tabloları vazojenik şok örnekleridir.

Sepsis ve septik şok:

kan dolaşımında bakterilerin bulunmasına bakteremi, bu durumun tetiklediği iltihabi – inflamatuar cevaba sepsis, sepsis tablosunun ilerleyerek dolaşımı ve solunumu bozması ile gelişen şok tablosuna septik şok denir.

Septik şok genellikle kan dolaşımının gram negatif bakterilerle invazyonu sonucu ortaya çıkan bakteriyeminin bir sonucudur. ( endotoksik şok). Bakteremi, sepsis ve septik şok birbirini takip eden patolojik süreçlerdir (Septik kaskad).

Bakteremi—-( %20-40)—> Sepsis —–( %25-40)—-> Septik şok

Gram negatif bakteriler dışında gram pozitif bakteriler, virüsler, mantarlar da septik şok tablosu meydana getirebilir. İntra abdominal enfeksiyonlar gibi ağır lokal enfeksiyonların varlığında bakteremi olmadan septik şok tablosu gelişebilir. Toksik şok sendromu gibi herhangi bir enfeksiyon oplmadan lokal bir bölgeden toksinlerin vücuda girmesi sonucunda da septik şok tablosu ortaya çıkabilir. Vücudun immün sistemini bozan yada vücuda mikropların girişini kolaylaştıran her türlü faktör septik şoka zemin hazırlar. Etkili antibiyotikler ve yoğun bakım desteğine rağmen septik şok tabloları % 45 gibi yüksek bir oranda ölümle sonuçlanır.  Gram negatif bakteremilerin % 40 ında gram pozitif bakteremilerin %20 sinde sepsis tablosu gelişir. Vakaların çoğunda bu tablo bakteremiyi takiben 12 saat içinde ortaya çıkar. Sepsisli hastaların ise % 25- 40 ında septik şok gelişir. Predispozan hastalıkların varlığında septik şok riski artar. Septik şok gelişme riski baktereminin yoğunluğundan, endotoksin miktarından ve bakterinin cinsinden bağımsızdır.

Sepsis tablolarının:

• %40 ından gram negatif bakteriler ,
• %32 sinden gram pozitif bakteriler sorumludur,
• %16 sı polimikrobiyaldir,
• %6 sı fungaldir,
• %5i non klasifiye mikroorganizmalar ile meydana gelir,
• %2 si intraabdominal anaeroblar ile meydana gelir.

Sepsis vakalarının %25 inde septik şok tablosu ortaya çıkar.

Gram negatif bakteremilerin en sık görülen sebepleri nelerdir ?

• Üriner sistem toplumdan kazanılmış ve nasokomial gram negatif bakteremilerin en sık görülen kaynağıdır. Bakteremi genellikle üriner kataterizasyon veya cerrahi girişimi takiben ortaya çıkar.
• Hepatobilier sistem: kolesistit, kolanjit,
• Abdominal kavite: apse, perforasyon, peritonit,
• Deri: dekubit yaraları, cerrahi yara enfeksiyonları, yanık,
• Ürogenital sistem: özellikle kadınlarda PİD,
• Hospitalize hastalarda her türlü kateterizasyon ve invaziv girişim,
• Üst GİS endoskopisi,
• Granülositopenik hastalarda aşikar bir enfeksiyon odağı olmadan ortaya çıkan gram negatif bakteremi ve sepsisler genellikle alt GİS kaynaklıdır.

Bakteremi ve sepsiste sık rastlanan predispozan faktörler nelerdir?

• Hospitalizasyon, kateterizasyon ( özellikle İCU yatışı),
• Travma,
• Cerrahi girişimler, özellikle kirli cerrahi girişimler, kolorektal, ürogenital,
• Diyabet, özellikle kontrolsüz diyabet,
• Lösemi, granülositopeni,
• Genitoüriner sistem enfeksiyonları,
• Radyoterapi, kemoterapi,
• Kortikosteroid ve immün süpressif ilaç kullanımı,

Bunlar içinde granülositopeni ( WBC<1000/mm3)gram negatif bakteremiye zemin hazırlayan en önemli faktördür. Gram negatif bakteremi riski granülositopeni nin ağırlığı ve süresi ile doğru orantılıdır. Hücre sayısı 1000 in altında ise 3 hafta içinde gram negatif bakteremi şansı %50, hücre sayısı 100 ün altında ise şans %100 dür.

Toplumdan kazanılmış ve nasokomial bakteremilerde etkenler

TOPLUMDAN KAZANILMIŞ BAKTEREMİLERDE EN SIK ETKENLER	NOSOKOMİAL BAKTEREMİLERDE EN SIK ETKENLER
E. coli	E. coli
Klebsiella spp.	Klebsiella spp.
Proteus spp.	Enterobacter spp.
Haemophilus influenza tip b	Serratia spp.
Bakteroides spp.	Pseudomonas spp.

Septik kaskad: sepsis basamakları.

• Enfeksiyon: mikroorganizmaların normalde bulunmamaları gereken yerde bulunmaları veya bulundukları yerde inflamasyona neden olmalarıdır.
• Bakteremi: bakterilerin kan dolaşımına katılmaları ( hemokültür ile tespit edilir).
• Sepsis ( septisemi)-SIRS (Septic İnflamatory Response Syndrome) bakteri yada bakteri ürünlerinin kan dolaşımına katılmaları sonucu ortaya çıkan septik inflamatuar cevaptır. Kanıtlanmış bir enfeksiyon varsa bu tabloya SEPSİS; kanıtlanmış bir enfeksiyon yoksa bu tabloya SIRS denir. SEPSİS  ve SİRS tanısı için aşağıdakilerden en az ikisi bulunmalıdır:
  1. Ateşin >38 C veya <36 C olması,
  2. Nabzın >90/dk olması,
  3. Solunum sayısının >20 / dk olması veya PaCO2 <32 mmHg olması,
  4. Beyaz küre sayısının >12000/mm3 yada <4000 /mm3 olması.

• Ciddi sepsis: Sepsis sonucu hipotansiyon, perfüzyon bozuklukları ve organ disfonksiyonlarının ortaya çıkması ile karakterizedir. Sepsis bulgularına ilaveten aşağıdakilerden en az birinin varlığı ciddi sepsis tanısıkoydurur:
  1. Laktik asidoz,
  2. Oligüri,
  3. Bilinç bulanıklığı,
• Septik şok: sepsis sırasında yeterli sıvı replasmanına rağmen sistolik tansiyon un 90 mmHg nin altına düşmesi veya tansiyonun normal değerinden 40 mmHg düşmesi haline septik şok denir.
• Refrakter septik şok: 1 saat boyunca yapılan sıvı replasmanına ve farmakolojik müdahalelere rağmen septik şok halinin devam etmesidir.
• MSOF: Sepsis tablosu sırasında en az iki organ sistemde ortaya çıkan yetmezlik tablosudur. Hiperdinamik ve hipermetabolik bir tablodur ve mortalitesi %60 dır.

Sepsisin en önemli komplikasyonları nelerdir ?

• Lökopeni,
• Trombositopeni,
• Septik şok,
• Akut Tübüler Nekroz,
• Dissemine İntravasculer Coagulopati (DİC),
• Akut Respiratuvar Distress Sendromu ( ARDS),
• Multi Sysyteme Organ Failure (MSOF ) yada (MODS).

Sepsis fizyopatolojisi:

Gram negatif bakteri duvarındaki Lipo Poli Sakkarit (LPS) kısmı veya diğer bakteri ürünlerinin ( Peptidoglikan, TSST, piyojenik toksin A, süperantijenler) kan dolaşımına katılması immün hücreler aracılığıyla bir inflamatuar cevabın gelişmesini tetikler. Bu maddelere eksojen mediatörler denir.

SEPSİSİ BAŞLATAN BAKTERİYEL KOMPONENTLER
EKSOJEN MEDİATÖRLER	KAYNAK	ÖRNEK
Endotoksin ( LPS-Lipid A)	Tüm gram negatif bakterilerin hücre duvarında bulunur	E. coli sepsisis, meningokoksemi.
Peptidoglikan	Tüm bakterilerin hücre duvarında vardır.
Lipoteikolik asit	Tüm gram pozitif bakterilerin hücre duvarında vardır.	Stafilokokal, Streptokokal septik şok.
Delici exotoksinler ( pore forming exotoksins)	S. aureus, S. Pygoenes, E. Coli, Aeromonas spp.	Alfa hemolizin, Streptolizin-O, E. Coli hemolizin, Aerolizin.
Süperantijenler	S. aureus,S. pyogenes	TSST-1, Entero A-F, piyojenik exotoksin A+C,
enzimler	S. pyogenes,C. perfringens	IL-1 beta convertaz, Fosfolipaz C

Eksojen mediatörler makrofaj, nötrofil, endotel hücreleri ve lenfositlerden ağır bir inflamatuar reaksiyonun tetiğini çekecek olan endojen mediatörlerin salınımını başlatır. Endojen mediatörler de ( prostaglandinler, lökotrienler, kinin interlökin, tümör nekroz faktör ve platelet aktive edici faktör ) diğer immün hücreleri uyararak yaygın ve sistemik bir inflamatuar cevaba neden olur. Sistemik inflamatuar yanıt sonucu ortaya çıkan reaktif oksijen radikalleri ve proteolitik enzimler yaygın doku hasarına, vazodilatasyon ve hipotansiyona, myokardial depresyona, nötrofil akümilasyonuna, dolaşımın aksamasına, intravasküler volümün dağılımında bozulmaya ve şoka yol açarlar. Sonuçta septik şokta hızla ilerleyen hipoperfüzyon ve dokur hasarıyla karşılaşırız ( ARDS, DİC, ATN, MODS vb).

Bilinen en önemli endojen mediatörler ( sitokinler):

• TNF – alfa,
• İL-1,2,6,8 ve
• PAF dır.

TNF-alfa ve İL-1 inflamasyonu başlatan en önemli sitokinlerdir.  Endojen mediatörler hücre metabolizmasını ve oksijen ihtiyacını arttırır, kapiller permeabiliteyi arttırır, vazodilatasyon yaparlar.  Myokard kontraktilitesini ve sistemik vasküler rezistansı düşürerek intravasküler volümün redistribüsyonuna, dokularda hipoksiye, yani sonuçta vazojenik şoka yol açarlar.

SEPTİK ŞOK EPİDEMİYOLOJİSİ

Sepsis hastane başvurularının %2 sini oluşturur ancak vakaların 2/3 ü hastanede gelişir. Sepsis mortalitesi yüksektir;

• Sepsiste %6
• SIRS %7
• Ciddi Sepsis %20
• Septik şok %46
  • Gram negatif septik şokta %25
• MSOF %60 mortalite vardır.

Septik şokta mortaliteyi arttıran sebepler nelerdir?

• Erken ölüm
  • Ciddi asidoz,
  • Hipoperfüzyon,
  • 2 veya daha fazla organ yetmezliği,
• Geç ölüm
  • Var olan predispozan hastalıklar,
  • Hipotermi,
  • Trombositopeni,
  • Multipl enfeksiyon odaklarının varlığı.

SEPTİK ŞOK ETİYOLOJİSİ

Septik şokun en sık sebebi gram negatif bakteri enfeksiyonlarıdır, daha az sıklıkla gram pozitif bakteriler, virüs ve mantar enfeksiyonları görülür.

• GRAM NEGATİF BAKTERİLER

  1. Coli ( en sık),
  2. Klebsiella pneumoniae,
  3. Enterobacteriaceae,
  4. Proteus,
  5. Pseudomonas ( özellikle nosokomial),
  6. Serratia,
  7. Neisseria meningitidis.

Gram negatif bakteriyel Sepsis için predispozan faktörler:

• Yenidoğan dönemi,
• Üsriner disfonksiyon ( çok büyük risk .. özellikle yaşlı hastalarda),
• İmmün sistemi bozan hastalıklar;
  1. Diyabet,
  2. Siroz,
  3. Alkolizm,
  4. Kanser,
  5. İatrojenik immün süpresyon;
     1. Kemoterapi,
     2. Radyoterapi,

• Kortizon,

1. Sitotoksik ilaçlar ,

1. Total parenteral beslenme,
2. Üriner, bilier, gastrointestinal enfeksiyonlar.

• GRAM POZİTİF BAKTERİLER ( %20 – 40)

  1. Stafilokoklar,
  2. Streptokoklar ( özellikle pnemokok)
     1. Gram pozitif Sepsis için predispozan faktörler
        1. Toplumdan kazanılmış enfeksiyonlar ( pnemoni),
        2. İV katater,
        3. Kronik enfeksiyon odakları,
        4. Fonksiyonel yada cerrahi splenektomi varlığı ( kapsüllü bakteriler: pnemokok, menengokok ve Hib sepsisi riski artar)

• OPORTÜNİSTİK FUNGUSLAR (%2-3)

  Fungal sepsisler için predispozan faktörler:

  • İmmün süpresyon,
  • Post op dönem,
  • Total parenteral beslenme,
  • Uzun süre yüksek doz antibiyotik kullanımı,
  • Uzun süre kalmış kataterler.

• VİRÜSLER, MYCOBAKTERİLER, PROTOZOOLAR

  1. Özellikle falciparum sıtmasında Sepsis tablosu gelişir. İmmün süpressif hastalarda grip Sepsis tablosuna yol açabilir.

SEPSİS KLİNİĞİ

Sepsis ve septik şokta klinik non spesifiktir. ( sepsise has klinik bir bulgu yoktur, etken patojenden ve primer patolojiden bağımsız bir klinik tablodur, enfeksiyon ve enfeksiyon dışı birçok sebeple aynı tablo ortaya çıkabilir ör: pankreatit, yanıklar vb.)

• Sepsise özel bir klinik tablo yoktur en büyük özelliği akut başlangıçlı olmasıdır.
  1. Ateş,
  2. Titreme,
  3. Taşikardi,
  4. Terleme,
  5. Taşipne,
  6. Hipotansiyon,
  7. Mental konfüzyon erken dönemde görülebilir.

Predispozan faktörler varlığına veya infeksiyon odağının varlığına bu klinik bulgular  sepsis şüphesi uyandırmalıdır.

• Yenidoğan döneminde ve ileri yaşlarda başlangıç yavaş ve bulgular belirsiz olabilir.
  1. Hipotermi,
  2. Hiperventilasyon ve respiratvuar alkaloz,
  3. Döküntü
     1. Peteşial döküntü – meningokok –
     2. Ectyma gangrenosum – pseudomonas—
  4. İshal,
  5. Bulantı,
  6. Kusma,
  7. İleus varlığı Sepsis in ön bulgusu olabilir.
• Sepsis in en sık rastlanan bulgusu ateştir. Ateşin yüksekliği ve süresi ile enfeksiyon arasında korelasyon vardır. Ancak yenidoğan da, çocuklarda ve yaşlılarda hipotermi görülebilir.
• Sepsis in en sık rastlanan ikinci bulgusu titremedir. Genellikle ateşin çıkışından önce görülür.
• Sepsis in en sık rastlanan üçüncü bulgusu terlemedir ve genellikle ateşin düşüş döneminde görülür.
• Sepsis in az görülen ancak en önemli bulgusu mental konfüzyondur. Mental bozukluk halsizlik dalgınlık şeklinde de olabilir. İleri dönemde anksiyete, ajitasyonlar, stupor ve koma görülür.
• Hiper vantilasyon ve respiratuvar alkaloz sepisin ilk bulgularıdır. Artmış metabolik yük ve sitokinlerin solunum merkezini uyarması sonucu ortaya çıkar. Beraberinde taşikardi vardır. Sepsis in bu fazına sıcak faz da denir. Ekstremiteler sıcaktır, kapillerler dilatedir. Hasta kompansatuvar dönemdedir, daha sonra hayati organlarda hipoperfüzyon ortaya çıkar, bilinç iyice bulanıklaşır, laktik asit artar, respiratvuar alkaloz asit yükünü kompanse edemez ve metabolik asidoz başlar, periferik vazokonstrüksiyon sebebiyle perifer soğur (soğuk faz = dekompansasyon), solunum bozulur, bradikardi başlar, hasta şok tablosu içindedir, perfüzyonun daha da bozulması ile hasta kaybedilir.

SEPSİS TE LABORATUVAR

• Kan sayımı
  1. Lökositoz + sola kayma veya lökopeni,
  2. PNL lerde toksik granülasyon yada intrastoplazmik vakuolizasyon,
  3. Trombositopeni ( DİC başladığını gösterir),
  4. Eritrosit morfolojisi normaldir DİC gelişimini takiben mikroanjiopatik hemolitik anemi gelişir.
• Kan kültürü ( %95)
• İnfeksiyon odaklarının kültürü
  1. İdrar,
  2. Balgam,
  3. Deri ve lokal enfeksiyon odaklarının kültürü,
  4. BOS kültürü,
  5. Kateter kültürü,
  6. Özellikle granülositopenik – immün süpressif hastalarda enfeksiyon lehine bulgu olmasa da her türlü odaktan kültür alınmalıdır.
• TİT
  1. Erken dönemde hafif proteinüri,
  2. Şok u takiben ATN gelişimi ve oligüri görülür,
  3. Özellikle diyabetiklerde ve yaşlılarda sepsisin kaynağı genellikle üriner enfeksiyonlardır.
• Elektrolitler ve glikoz
  1. Sepsis ve septik şok sırasında hipoglisemi nadiren görülür ancak yenidoğan sepsisi sırasında hipoglisemi sık görülür.
  2. Diyabetiklerde ise hiperglisemik ataklar görülür,
  3. Geç dönemde laktik asit ve hipoperfüzyon nedeniyle bikarbonat azalır –aniyon gap metabolik asidoz – ortaya çıkar.
• Karaciğer fonksiyon testleri:
  1. Transaminazlarda artış ve hafif hiperbilürübinemi,
  2. Hafif hipoalbüminemi görülür.
• Enfeksiyon odağını tespite yönelik girişimler
  1. Akciğer filmi
  2. Tüm batın us
  3. Gerekirse Lomber Ponksiyon
  4. Sintigrafi yapılmalıdır.

AYIRICI TANI

Sepsis ve septik şok tablosu hemodinamik bozukluğa sebep olacak her türlü şok tablosu ile karışır. En çok vazojenik şok ile karışır. Bunlar içinde septik şok ile en çok karışanlar

• Toksik şok,
• Anafilaktik şok,
• İlaç intoksikasyonlarına bağlı şok tabloları,
• Okült hemorajilere bağlı şok tablosu,
• Pulmoner

SEPTİK ŞOKTA TEDAVİ

Sepsiste ve septik şokta tedavi farklıdır. Sepsisin tedavisinde birinci amaç enfeksiyon etkenini ortadan kaldırmaktır. Septik şok ta ise ilk iş şok tablosu ile mücadele etmektir.

Sepsis kliniği ile uyumlu bulguların varlığına amaç Sepsis in varlığını konfirme etmek, odağı bulmak ve bir an önce tedaviye başlamaktır. İlk önce hemokültürler alınır, antibiyotik verilmeden önce alınan hemokültürlerde %95 oranında etkeni saptamak mümkün olur. Muhtemel enfeksiyon odaklarından kültürler alınır ( balgam, idrar, yara kültürü, plevral – peritoneal mailer, gerekirse BOS kültürleri alınır).

Kültürlerin alınmasını takiben antibiyogram sonuçları alınıncaya dek muhtemel odak ve patojene yönelik ampirik antibiyoterapi başlanır. Hemo kültür sonuçları okült enfeksiyon odaklarının tespitinde yol gösterici olabilir

Ör1: Yaşlı bir hastada hemokültürde Klebsiella üremiş ancak akciğerde bir bulgu yoksa intraabdominal enfeksiyon odağı aranmalıdır ( kolanjit, perforasyon, divertikülit vb).

Ör2: genç bir hastada hemokültürde Haemophilus İnfluensa üremiş ancak akciğerde enfeksiyon odağı yoksa endokarditten şüphelenilmelidir.

Ör3: YB hastasında Pseudomonas cephacia üremiş ve bir enfeksiyon odağı yoksa İV ekipmanların ve solüsyonların kontamine olduğu düşünülmelidir.

Ör4: yaşlı bir hastada salmonella colerasuis üremiş ancak odak yoksa enfekte anevrizma akla gelmelidir.

Septik şokta ise ilk yapılacak iş şok tablosu ile mücadeledir, yeterli doku perfüzyonu ve oksijenizasyonun sağlanmasına çalışılır.

• Solunum dolaşım desteği,
• Oksijenizasyon,
• Sıvı replasmanı: amaç yeterli doku perfüzyonu sağlamaktır.
  • Erişkinde 0,5 – 1,5 ml/kg/saat,
  • Çocukta 30 – 60 ml/saat idrar çıkışı sağlamaktır.
• İv bolus SF yada ringer laktat ile başlanır. Verilen sıvı miktarını bir pulmoner arter katateri ile izlemek yerinde olur. Pulmoner arter wedge basıncı 12 – 14 mmHg ye çıkana dek sıvı replasmanı yapılır. Katater yoksa boyun venleri dolana kadar replasman yapılır.
  • Erişkinde 1 – 2 saatte 1 – 1,5 litre verilir,
  • Çocukta 2 – 5 dakikada 20 ml/ kg hesabıyla verilir. Gerekirse kan transfüzyonu yapılır.
• Pozitif inotrop ilaçlar: amaç sıvı replasmanına rağmen düzelmeyen perfüzyonu düzeltmektir. Bu amaçla dopamin ( 5-10 mikro grm /kg/dk ) veya dobutamin ( 2-20 mikro grm / kg/ dk ) verilir. Bu ilaçlar ile doku perfüzyonu hala sağlanamaz ise norepinefrin ( 2 – 12 mikro gr/ dk ) başlanabilir.
• Solunum yetmezliği ve arteriyel oksijen basıncı 50 mmHg altında olan hastalar entübe edilmelidir.
• Gram negatif endotoksinlere karşı monoklonal antikorlar
• Antibiyotikler :amaç en kısa sürede dolaşımı mikroplardan ve mikrobik yan ürünlerden temizlemektir. Damar yolu açılıp kan kültürü alındıktan hemen sonra antibiyoterapi başlanmalıdır. Kültür sonuçları çıkıncaya dek ampirik tedavi başlanmalıdır.

SEPSİS VE SEPTİK ŞOK TA ANTİBİYOTERAPİ PROTOKOLLERİ

TOPLUMDAN KAZANILMIŞ ENFEKSİYON – LÖKOPENİ YOK ( PNL >1000)

Üriner sistem kaynaklı

3. j. Sefalosporin ,piperasilin, mezlosilin, tikarsilin, kinolon

+/- aminoglikozid

 

Üriner sistem dışı

3. J sefalosporin+metronidazol, tikarsilin+klavulonik asit,  ampisilin+sulbaktam, piperasilin+tazobaktam.

+/- aminoglikozid

 

NASOKOMİAL NÖTROPENİ YOK ( PNL >1000/mm3)

3.J Sefalosporin+metronidazol, tikarsilin+klavulonat, Ampisilin+sulbaktam, Piperasilin+tazobaktam, İmipenem.

+/- aminoglikozid

 

NOSOKOMİAL NÖTROPENİK HASTA

Piperasilin+tazobaktam, Tikarsilin klavulonat+aminoglikozid, İmipenem+aminoglikozid, Seftazidim+metronidazol+aminoglikozid.

 

Katater kaynaklı enfeksiyon düşünülüyor ise + vankomisin

INTRA ABDOMİNAL ENFEKSİYON

Ampisilin+gentamisin+metronidazol, Tikarsilin+gentamisin, 3. J Sefalosporin+metronidazol.

 

BİLİNMEYEN ODAK

Vankomisin+Gentamisin+Metronidazol, Sefoksim+gentamisin.

 

 

Sepsiste ampirik antibiyotik pratik tablo
Muhtemel odak	Muhtemel organizma	Ampirik Antibiyoterapi
Ürosepsis	Gr – çomak / enterokok	Ampisilin + genta, Vankomisin + genta, 3. J SS + / – genta
İntra abdominal enfekiyon	Polimikrobik / anaerob	Ampisilin+genta+metronidazol, Tikarsilin+genta, 3.JSS+metronidazol
Nasokomial pnemoni	Dirençli gram negatif	AG ( Genta yada Tobra)+Antipseudomonal (Tikarsilin yada Piperasilin yada Seftazidim)
Sellülitis	Streptokok / Stafilokok	1.J SS sefazolin
İV katater	S. aureus, S. epidermidis, Gr – Çomaklar	Vanko+Genta
Bilinmeyen odak	Geniş spektum	Vanko+Genta+Metro, Sefotaksim+Genta.

Kuş Gribi; Avian İnfluenza; H5N1virüsü; Tavuk vebası;

Dr. Aydoğan Lermi

Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Uzmanı

Grip virüsü nedir ?

Kuş gribi insanlarda da hastalık yapabilen grip virüsüdür. Genellikle kuşlardaki grip insanlara bulaşmaz ancak nadiren insanlara bulaşacak kadar tehlikeli olabiliyor. Grip hastalığının etkeni İnfluenza virüsüdür. İnfluenza virüsünün üç çeşidi vardır (İnfluenza A, B ve C ). Grip hastalığı sadece insanoğluna özgü bir hastalık değildir, insanlar dışında domuzlar, inekler, köpekler, kuşlar, atlar, denizde yaşayan memeli hayvanlar da da aynı virüse bağlı grip hastalığı görülür.
İnfluenza C virüsü hafif gribal şikayetlere sebep olurken influenza A ve B virüsleri grip salgınlarına neden olurlar.

Kuş gribinin normal gripten farkı ne?

İnfluenza A virüsü dünya çapında grip salgınlarına ve milyonlarca insanın ölmesine neden olan virüstür. İnfluenza A virüsü üzerinde taşıdığı Hemaglütinin ( H ) ve Nöraminidaz ( N ) proteinlerine göre tellendirilir. İnfluenza A nın bilinen 15 H ve 9 N tipinden hepsi kuşlarda hastalık yaparken sadece H 1, H2 ve H3 tipi insanda hastalık yapar, diğerlerinin insanda hastalık ve salgın yaptığı görülmemişti.
İnsan bağışıklık sistemi grip virüsünü H ve N proteinlerini tanır ise virüse karşı savaşır ve virüsü yok eder H ve N proteinlerini tanımıyorsa virüsü yenmek için geçen hazırlık süresinde virüs insana çok hızlı ve çok ağır zararlar verebilir.

Grip virüsü genetik yapısı ve özellikleri sayesinde H ve N proteinlerinde her yıl küçük değişiklikler yaparak insan bağışıklık sistemini atlatır ve grip salgınlarına neden olur.
İnfluenza A virüsü her 25 – 30 yılda bir H ve N proteinlerinde çok büyük değişiklikler yaparak hiç tanınmaz hale gelir ve tüm dünyayı etkileyen ( pandemi ) grip salgınlarına yol açar. 20. Yüzyılda 1918, 1957, 1968 ve 1977 yıllarında bu şekilde 4 salgın olmuş 1918 grip salgınında yaklaşık 50 milyon kişi hayatını kaybetmiştir.

Kuş gribi neden tehlikelidir?

Özet: İnfluenza virüsü kendisini değiştirebilen ve insanlar dahil birçok canlıda salgınlar şeklinde hastalık yaparak hayatını devam ettiren bir virüstür. Bu virüs milyonlarca yılda evrim geçirerek gelebileceği en iyi şekle gelmiştir. Hayat tecrübesi insanoğlundan çok daha fazladır. Sağlıklı insanlarda çok ölümcül olmasa da kalp akciğer böbrek hastalıkları vb şikayetleri olanlarda hızla ölümcül seyreder. Normal insan grip virüsleri 10 000 de 1 –3 ölümcüldür buna rağmen dünya çapındaki salgınlarda milyonlarca kişiyi öldürebilir. İşte bu yüzden yani insanoğlu için oluşturduğu tehlike yüzünden dünya sağlık örgütü bu virüsü takibe aldı birinci dünya savaşından sonra yaşanan salgın ve toplu ölümler savaştan kat kat zararlıydı. Dünyanın yedi ülkesinde ana laboratuarlar ve tün dünyaya yayılmış toplam 120 laboratuvar ile tüm şüpheli hastalardan elde edilen örnekler incelenmeye başlandı ve virüsün nasıl değiştiği tehlikeli değişimler içinde olup olmadığı, bir salgın hazırlığı yapıp yapmadığı takip edilmeye başlandı. Bu takibin en önemli sonucu dolaşımda olan virüslerin tespiti ve bunlara karşı aşı üretilebilmesi olmuştur.
Dünya sağlık örgütü her hafta influenza vakalarının incelenmesi ve virüs hareketlerini bildiren bir rapor yayınlar

Avian influenza A H5 N1 ise ( eğer bulaşabilirse ) insanlarda % 58 ölümcül seyrediyor ve sağlıklı hastalıklı ayrımı yapmadan ciddi ve ölümcül komplikasyonlara neden olabiliyor.

Kuş gribi virüsü nedir ?

İnfluenza A virüslerinin bilinen 15 çeşidinin hepsi kuşlarda grip yapar fakat bunlardan özellikle iki tanesi H5 ve H7 tipleri kuşlar arasında çok hızlı yayılır ve çok ölümcül seyreder bunlara yüksek düzeyde patojen Kuş gribi virüsü ( HPAI ) denir ve kümes hayvanları gibi evcil kuşlara bulaşırsa % 100 ölümcül seyreder. Diğer influenza virüsleri de kuşlarda hastalık yapar fakat çok ölümcül seyretmez ör: influenza A H9, H 11 vb.
Kuş gribi ilk kez 1800 lü yılların sonunda İtalya’da tespit edildi ( yani insan oğlu tarafından anlaşıldı ) fakat hep arada bir tür barajı olmuştu.
Yaban kuşları grip virüslerine daha dirençlidir, ölüm oranı daha azdır.
İnfluenza A H5 N1 virüsü genellikle kuşlarda hastalık yapan bir virüstür ve kuşlarda grip yapan 15 influenza virüsün den sadece biridir.
Genellikle kuş gribi virüsleri insanlarda hastalık yapmazlardı yani arada bir tür barajı vardı. 1997 de Hong Kong da kuş gribi salgını sırasında hasta olan 3 kişide aynı virüs ortaya çıkınca ( bunlardan 2 si öldü) bu İnfluenza A: H5 N1 in niyetinin iyi olmadığı tür barajını kırarak insanoğlu için çok tehlikeli bir salgına hazırlandığı anlaşıldı. Bir hafta içinde Hong Kong’daki tüm kanatlı kümes hayvanları itlaf edildi ve insanlar bir oh çekip kurtulduk dediler ?
O tarihten sonra H5N1 dışında kuş gribi vakaları tatbikî oldu fakat influenza A H5 N1 ile değil.
Tam kurtulduk derken 2002 sonlarında tam 6 ülkede birden İnfluenza A H5 N1 tekrar ortaya çıktı. Tüm karantina önlemlerine ve itlaflara rağmen önü alınamadı.

Kuş gribi nasıl yayılır?

Göçmen kuşlar özellikle balıkçıllar ve yeşilbaşlı ördekler hem virüsü çok uzaklara taşıyabilir ve dışkılarıyla bulaştırır hem de sadece çok hafif ve kısa süreli bir hastalık geçirirler. Bu kuşlar gribe daha dayanıklıdırlar ve virüsün doğada canlı kalmasını sağlarlar. Virüs kuş dışkısıyla etrafa ( suya ve toprağa ) yayılır. Dışkıyla bulaşan gübre, toz, toprak, alet, edevat, traktör, donanım, yem, yemlik, giysi, kafes, ayakkabı vb. aracılığıyla bir çiftlikten diğerine, göçmen kuşlar aracılığıyla da şehirler, ülkeler hatta kıtalar arası yayılması mümkün olmaktadır.
Virüs yaban kuşlarının dışkılarıyla kümes hayvanlarına bulaşır. Kuş dışkısının 1 gramında 1 milyon kuşu hasta edecek kadar virüs bulunur. İnfluenza A virüsü düşük sıcaklıkta uzun süre canlı kalır. Virüs gübrede soğukta 3 ay, suda 22 derecede 4 gün ve 0 derecede 30 günden fazla canlı kalır.

Kuş gribinin etkileri ne?

Kümes hayvanları ( tavuk, hindi, ördek, kaz vb. ) influenza A H5 N1 virüsüne karşı son derece hassastır. Virüsün kümes hayvanları gibi evcil kuşlara yayılması son derece tehlikeli sonuçlar doğurur. İnfluenza A H5N1 gribi kümes hayvanları arasında %100 ölümcül seyreder. Kuşlar genellikle hastalığın başladığı gün içinde hızla ölmeye başlarlar.
İnfluenza A H5 N1 virüsü özellikle gelişmekte olan ülkelerde kümes hayvancılığı endüstrisi ve çiftlik sahipleri üzerinde son derece yıkıcı etkiye sahiptir. Virüs çok hızlı yayılır ve kontrol atına alınması çok güç olabilir.

İnsanda kuş gribi nasıl hastalık yapıyor?

Kuş gribi virüsü genellikle insanları doğrudan hasta edemez ve insandan insana bulaşamaz. İnsanlardaki vakalar sınırlı sayıdadır ve kuş gribi salgınları sırasına hasta kuşlar ile çok yakın temas sonucu ortaya çıkmışlardır. İnsanlarda kuş gribi tipik grip bulgularıyla seyretmekte ( ateş, boğaz ağrısı, baş ağrısı, öksürük vb. ), bununla beraber zatürre, organ yetmezlikleri, göz enfeksiyonu, pıhtılaşma bozuklukları daha sık görülmektedir. İnsanlarda kuş gribi normal gribe oranla çok daha ölümcül seyretmektedir. Bugüne kadar tespit edilen 100 civarında vaka vardır ve bunların %73 ü ölümle sonuçlanmıştır. Vaka sayısının bu kadar az olması virüsün henüz insandan insana bulaşma kabiliyetinin olmamasındandır. İnfluenza virüsleri genetik olarak hızla değişebilen virüslerdir ve kuş gribi virüsü H5 N1 bir şekilde bu özelliği kazanabilir.
2003 aralık ayından itibaren güney Kore’den başlayarak doğu Asya ülkeleri, Asya ülkeleri Ortadoğu, Rusya ve Avrupa da salgınlar şeklinde hızla yayılan kuş gribi şu ana dek hiç rastlanmamış bir durumdur.
Hem çok hızlı yayılabilen hem de insanlarda % 73 ölüm oranıyla hastalık yapabilen bir virüsün insandan insana geçme özelliği kazanması tüm dünyada yüz milyonlarca insanın ölmesine neden olacağı açıktır. İşte tüm dünya da sağlık örgütlerini alarma geçiren tehlikede budur.
Bir virüsün salgın yapabilmesi için neler lazım:
a- bu virüsün iyi bir deposu olması lazım: göçmen kuşlar hem çok büyük hem de çok yaygın bir depo görevi görüyor bu depoyu temizlemek de neredeyse mümkün değil
b- Bu virüsün çok iyi bir yayılma ağı olması lazım: göçmen kuşlarda hasta oluyor fakat onlarda hastalık %100 ölümcül değil sağ kalanlarda uzun süre dışkılarıyla virüsü bulaştırıyor. Ayrıca ülkeler, kıtalar arası hızlı bir taşıma ağı oluşturuyorlar.
c- Kolay bulaşabilmesi lazım: kuşlar ve kanatlılar arsında hızla yayılabiliyor. Doğada uzun süre canlı kalabiliyor.
Virüs insandan insana nasıl bulaşıyor? Virüs üzerinde proteinler var. Bu proteinler virüsün genleri tarafından kodlanıyor. Herhangi bir şekilde ağız- burun- göz mukozasına bulaşan virüs mukoza hücre yüzeyine bu proteinle yapışıp hücre içine giriyor ve çoğalmaya başlıyor.
İnsan grip virüsleri bu şekilde bulaşıyor. İnsan grip virüsünde yüzey proteini var kuş gribi virüsünde yok. Eğer virüsün yüzey proteini yoksa hücre içine girmesi zordur. Çok fazla virüs yoğun şekilde alınırsa (hasta kuşlarla yoğun temas vb) mukoza hücresi virüsü içine alır ve hastalık başlar. Eğer kuş gribi virüsü insan gribi virüsünden bu proteinin genini alırsa (ki virüsler arasında gen alışverişi çok sık ve çok kolay olur) işte o zaman insandan insana hızla yayılabilecek çok ölümcül bir virüsle karşı karşıya kalırız. İşte tüm dünyanın korktuğu ve önlem almaya çalıştığı şeyde budur.

Kuş gribinden Korunma ve kontrol

Kuş gribinin yayılmasını durdurmak ve hastalığı kontrol altına almak için hastalıklı ve teması olan kuşların hızla imhası ve uygun şekilde ortadan kaldırılması, çiftliklerin dezenfeksiyonu ve karantinaya alınması gerekir. Maalesef bildiğimiz klasik karantina önlemleri ve hasta kuşların itlafı dışında alınabilecek daha etkili bir önlem hâlihazırda yoktur. Virüs 56 C de 3 saatte, 60 C de 30 dakikada ölür. Yaygın olarak kullanılan dezenfektanlar virüsü öldürmeye yeterlidir. İnsanların virüsle temasını azaltacak tüm karantina önlemleri sıkı şekilde uygulanmalı, canlı kümes hayvanlarının nakli kısıtlanmalıdır. Kümes hayvancılığı, et ve paketleme işlemlerinde hijyenik kurallara uyulmalı, çiğ ete dokunduktan sonra eller yıkanmalı, kümes hayvanlarının et ve yumurtası en az 70 derece ve üzerinde pişirilmelidir. Tüm mikrobik hastalıklarda olduğu gibi kuş gribi içinde kişisel temizlik, el yıkama ve hijyenik kurallara uymak hastalığın bulaşmasını engellemek için önemlidir.
Şu anda kullanımda olan grip aşıları insan gribi virüslerinden hazırlanmıştır ve kuş gribine karşı koruyucu değildir. Yinede kuş gribiyle karşılaşma ihtimali yüksek olan kişilere ( kümes hayvancılığı, et üretimi, paketleme, sağlık çalışanları, kuş gribi görülen bölge halkı, vb) grip aşısı yaptırmaları önerilmektedir. Dünya Sağlık Örgütü Global İnfluenza Surveillance Network Laboratuvarlarıyla birlikte aşı çalışmalarına başlamıştır. Hastalık laboratuvar yöntemleriyle teşhis edilebilmektedir. Anti viral olarak kullanımda olan ilaçlar virüsün üremesini ve hastalığı durdurabilmektedir. Ayrıca bir önlem olarak kuş gribi vakalarının görüldüğü bölge halkına bu ilaç verilerek hastalık kapılması da engellenmeye çalışılmaktadır.
Sonuç olarak kuş gribi insan sağlığı için önemli bir tehdit olarak varlığını devam ettirmektedir.