ENTEROBACTERİACEAE AİLESİ  OX – KAT+

ENTEROBACTERİACEAE ailesi, birçok önemli patojenin bulunduğu bir bakteri grubunu kapsar. Bu belgede, E. coli, Shigella, Salmonella ve diğer türlerin biyokimyasal özellikleri, patojeniteleri ve hastalık etkenleri ayrıntılı bir şekilde ele alınmıştır. Ayrıca, her türün tanımlanması, teşhis yöntemleri ve enfeksiyon bağlantısında önemli veriler sunulmuştur.

Temel Noktalar

• ENTEROBACTERİACEAE ailesinin genel özellikleri, hareketli çomaklar ve fakültatif anaeroblar olarak tanımlanır.
• E. coli, çeşitli alt türleriyle (ETEC, EIEC, EHEC, EPEC) farklı hastalıklara neden olabilir.
• Shigella, yalnızca insanda patojen olarak belirlenir ve dizanteri etkeni olarak bilinir.
• Salmonella, tifo, enterit ve sepsis gibi üç tür hastalık yapar.
• Citrobacter, insanda enfeksiyon yapabilen bir diğer fırsatçı patojendir.
• Klebsiella, menenjit ve sepsis gibi ciddi hastalıklara yol açabilen kapsüllü bir bakteridir.
• Yersinia, enterokolit ve veba gibi hastalıklara neden olan patojenler içerir.

Çoğu hareketli çomak, fakültatif anaerob, fermetatif, glikozdan asit ve gaz yaparlar.

OX- KAT+ ( Shig Dis O grup 1 hariç) Nitratları nitritlere çevirirler (erwinia yersinia hariç)

E. COLİ İMVİC ++–

• ETEC- kolera form diare etkenidir.
• EIEC- shig benzeri invazyon ve dizanteriform ishal yapar.
• EHEC- verotoksijenik E. Coli  o157 H 7 ( VETEC)s. Diz benzeri toksini var
• EPEC – p=ügs süt çocuğu ishali yapar
• ÜROPATOJEN E. COLİ –  P fimbriası var : P kan gurubu antijenlerine ve ürogenital epitele bağlanır. O:1,2,4,6,8,11

Kolilerin çoğunda MS tip 1 fimbria var

E.Coli KH lardan gaz yapar glikoz, maltoz, mannitol, xiloz, ramnoz, arabinoz, sorbitol, gliserol den asit ve gaz yaparak parçalar. Nişastadan gaz oluşturmazlar.  Triptofandan – indol + oluşturular.  Metil kırmızısı+ dir. Voges prokauser – , sitrat – , TSİ de K/K gaz+ H2S- ( asit / asit/gaz+/h2s-)dir. Mac Conkey de pembe EMB de siyah madeni koloniyapar. SS de üremeleri baskılanırürerse pembe mat koloni yapar. XLD agarda sarıHektoen agarda turuncu koloni yapar.

ŞİGELLA İMVİC 0+–

Yalnız insanda patojen,  antijenik ve biyokimyasal olarak sınıflanır. Hareketsiz ve kapsülsüzdür. Laktoz negatif, Mc Conkey ve EMB de şeffaf, beyaz ortası siyah koloni yapar. Sonnei3-8 günde laktozu parçalar. Sonnei geç laktoz pozitif.

1. DİZANTERİİ
2. FLEXNERİ,
3. BOYDİİ,
4. SONNEİ

Glukozdan asit + yapar gaz – yapmaz. ( flex ve boydii gaz yapar),  Sukroz – dir ( sonnei – flex +),

İMVİC( değişken/ +/-/-) üreaz – dir.  TSİ ( ALKALİ/ ASİT/ GAZ- / H2S- )

SALMONELLA İMVİC + – + – 

üre – ONPC- kapsülsüz, hareketli kirpikli ( galinorum hariç) tip 1 veya 2 fimbrialı ( paratifi A hariç)( O Aj grup, H Aj Serovar) salmonellaların M antijenleri vardır ve anti O ile agg önler.  Lak- Suk –Gli asit + gaz + (tifi ve galinarum gaz yapmaz) H2S+ paratifi hariç. Mc Conkey, ENDO, EMB; SS, Deoksikolat agarda renksiz koloni yapar.  TSİ: (SARI/ KIRMIZI/ GAZ+ / H2S +) Dışkıda salmonella izolasyonu

BİZMUT SULFAT AGAR: laktoz + ve gram + engeller, S. Tifi ortası siyah, kenarları yeşil koloni, S. Enteritidis: siyah koloni,  diğer salmonellalar yeşil ürer.

BRİLLANT GREEN AGAR : S. Tifi dışındaki salmonellaların izolasyonu için. Salmonellalar pembe beyaz ürer.

SALMONELLA TİFİ  yalnız insanda patojendir.  3 çeşit hastalık yapar.

1- genel enfeksiyon: TİFO  ve paratifolara

Etken:

• S. Tifi,
• S. Paratifi A,
• S. Scotmulleri,
• S. Tifimurium,
• S. Hirschferdii,

1.Haftanın sonunda  ve 2. Haftanın başında kandan ve kemik iliğinden izole edilir 2. Haftanın sonundan itibaren dışkıdan ve idrardan izole edilir. Serumda antikor 2. Haftadan sonra pozitif olmaya başlar.

2- Salmonella enterit ve enterokoliti . Akut gastro enterit dir.

Etken:

• S. Scotmulleri,
• S. Hirschfeldii,
• S. Enteritidis, ( en sık),
• S. Tifimurium,

Dışkı, rektum sürünttüsü, kusmuk, ve şüpheli besinden izole edilebilir. Akut seyirlidir ve antikor cevabı genellikle gelişmez.

3- Sepsis ve lokal organ enfeksiyonu:

Etken:

• S. Kolerasuis ( en sık),
• S. Hirschfeldii,
• S. Tifimurium dur. Kandan ve lokal enfeksiyon odağından izole edilebilir. 2. Haftadan itibaren antikor cevabı oluşur.

CİTROBACTER: İMVİC -+-+

Vi aj var C. Freundii C. Diversus insanda patojen UTİ, Sepsis ve yara enf. Yapar. Hareketli, kapsülsüz, Glik danasit ve gaz yapar, imvic -+-+ ( salm aynı). McConk, ENDO agarda 24 saatte şeffaf, 48 saatte pembe koloni yapar. ONPG+, SS şeffaf ürer, EMB mor koloni yapar. TSİ sarı/ kırmızı/ gaz+ H2s+ ( salm gibi)

EDWARDSİELLA İMVİC – – – +

Edwardsiella fırsatçı patojendir. Sepsis, menenjit, endokardit, UTİ yapar. Hareketli, glikozdan asit ve gaz yapar. İmvic –++ ( E. Coli nin tersi). Üraz +TSİ sarı/ kırmızı / gaz+ H2S+ sitrat+ metil – VP- Ureaz+ , ENDO, EMB, SS, HEKTOEN şeffaf koloni yapar.

KLEBSİELLA İMVİC – – + +

Kapsüllü, hareketsiz üreaz+ barsakta var, friedlander pnm, UTİ, Menenjit, Sepsis, Lokal enfeks yapar. TSİ SARI/SARI/GAZ+ / H2S-

K. rinoscleromatis burunda rinosklerom yapar ( burunda kronik gronilomatöz, görüntü ve yapıyı bozan disfiguring, tumoral lezyon),

K. ozanea : özena yapar. : kötü kokulu rinit, nazofaringeal atrofi yapar.

Klebsiella en iyi glikoz ve kanlı BY de kapsüllenir ve mukoid koloni yapar. Fareye periton içi verilirse 24 – 48 saatte Sepsis yapar. Klebsiellalar KH lardan asit ve gaz yapar.

Klebsiella pnemonia nişastayı 4 günde parçalayıp gaz yaparak diğer barsak bakterilerinden ayrılır. K.pnm Nişasta +. Mc Conkey pembe, EMB mor, Hektoen Turuncu, SS pembe mukoid koloni yapar.

ENTEROBACTER İMVİC –++ 

Enterobacter hareketli kapsülsüz fırsatçı patojen. İmm sup hastalarda enfeksiyon yapar. Enterobacter cloaca ve E. Aerogenes en sık görülen. UTİ; USYE, Sepsis , menenjit yapar. Glikozdan asit ve gaz yapar. İMVİC –++ ( klebs gibi) TSI: SARI/SARI/GAZ+ /H2S- McConkey, ENDO pembe EMB mor koloni yapar.

HAFNİA: İMVİC -/-/-/-

Hafnia alevi fırsatçı patojen. Kapsülsüz, hareketli ureaz-indol- ONPG+ . ENDO, McConkey de 24 saatte renksiz, 48 saatte pembe koloni yapar. TSİ: sarı/ sarı/ gaz+/ H2S- lizin + ornitin + arginin –

SERRATİA İMVİC -/-/+/+

laktoz- kapsülsüz hareketli15 – 20 derecede ürer. Kabarık kırmızı opak düzensiz kenarlı koloniler yapar. Laktoz- Beta galaktozidaz + glikozdan gaz yapmaz. Üreaz- dir. TSİ: SRI/ SARI/ GAZ- H2S-  S. marcessens hastane enfeksiyonu yapar. Sonda ya bağlı ÜTİ, entübasyona bağlı USYE, katatere bağlı Sepsis, menenjit ve endokardit yapar.

PROTEUS İMVİC +/+/-/-

Kirpikli, hareketli, kapsülsüz, hızla yayılır, lağım gibi kokar, yayılmaması için %6 agar yada kapağına alkol konup ters çevrilen petride yayılmadan ürer. Glikozdan gaz + yapar. Mc Conkey, Hektoen , EMB, SS renksiz koloni yapar.  TSİ  : SARI/ SARI/ GAZ+ / H2S +

P. mirabilis, P. Vulgaris barsakta bulunabilir.  Diyabetik ve imm supresiflerde de fırsatçı enfeksiyon yapar. UTİ, menenjit, Sepsis, yara ve yanık enfeksiyonu, yumuşak doku enfeksiyonu, YD da göbek enfeksiyonu ve sepsis yapabilir.

PROVİDENCİA İMVİC +/+/-/-

P. stuartii ve P. Retgerii fırsatçı patojenlerdir. UTi, yanık enfeksiyonu, Sepsis yapabilir. Hareketsiz, kapsülsüz, H2S- P. stuartii glikozdan gaz yapar, üreaz – dir. P. Retgeri glikozdan gaz yapmaz, üreaz + dir. McConkey, ENDO renksiz EMB Mor, SS renksiz koloni yapar. TSİ: SARI/ SARI/ DEĞİŞKEN/H2S- dir.

MORGANELLA İMVİC : +/+/-/- laktoz – üreaz +

Morganella morgagni fırsatçı patojendir. ÜTİ, yapar. TSİ : SARI/ SARI/ GAZ- H2S – dir. Laktoz – üreaz + dir. Hareketli ve kapsülsüzdür. Yayılır ancak proteus gibi konsantrik halkalar yapmaz. Renksiz koloniler yapar.

YERSİNİA: İMVİC ::  0/+/0/-

• Yersinia enterocolitica enterobacterler gibi enfeksiyon yapar.
• Yersinia pestis veba yapar hareketsizdir.
• Yersina pseudotuberculosis 22 C de hareketlidir.

YERSİNİA TSİ: KIRMIZI/ KIRMIZI/H2S -/ GAZ- DİR

Yersinia Gram negatif bipolar boyanır. Kokobasildir. Kapsülsüzdür.

• Y. enterocolitica: gastroenterit, enterokolit, farenjit, mezenterik lenfadenit, Sepsis yapar. İmmunkompleks hastalığı gibi ( bakteri izole edilemez ancak serolojik + dir). Y. Enterokolitika enfeksiyonu purpura, eritema nodosum, eritema multiforme, artrit, tenosinovit, Glomerülonefrit yapabilir.
• y. pseudotuberkulosis: insana hayvanlardan bulaşır. Sepsis ve LAP yapar.

y. enterokolitika: glukozu gaz yapmadan fermente eder. Laktoz – sukroz – ureaz- gaz – h2s – indol +/- metil red+ voges prokauser 25 C de + 37 C – citrat- imvic 0/+ 0/- +4 derecede ürer bu derecede diğer bakteriler üreyemediğimnden buzdolabında bekletmek çoğaltıcı etki yapar. Mc Conkeyu, EMB, ENDO, SS ekilip bir gece 4 C de daha sonra etüvde bekletilirse iyi ürer renksiz koloniler yapar .

Y. enerokolitikanın dışkıdan izolasyonu: Selenit F çoğaltıcı besiyeri daha sonra: ENDO,EMB,CİN,McConkey ayırıcı by’e ekilir. Ekimlerin çift yapılıp birinin 4C de bekletilmesi tanıya yardımcı olur. Selenit F e ekim yapılıp buzdolabına konur daha sonra bundan 4,7,14 ve 21. Günlerde McConkey ve CİN e ekim yapılır.

Akut yersiniozlarda 2. 3. Haftada, kronik yerisiniozlarda ve immun reaksiyon sonucu gelişen tablolarda ( Y. Enterokolitica enfeksiyonu) serolojik + olur. Serolojik için antijen olarak %2 agar jelozda üretilen 120 C de 2.5 saat bekletilen kültür ölü bakteri süspansiyonu O antijeni olarak kullanılır.

%2 agar jelozda üretilen fakat formaldehit ile öldürülen bakteri süspansiyonu ise H antijeni olarak kullanılır.  Antijenlerin yörede var ola nserotiplerden hazırlanması gerekir. 1/60 üzerindeki titre pozitif anlamına gelir. Y. Enterokolitika O:9 suşu ile B. Abortus arsaında antijenik çapraz reaksiyon vardır.

Veba ( Y. Pestis tanısı)

• Kronik LAP den biyopsi,
• Akciğer vebasında balgam örneği,
• Sepsiste kan dan Y. Pestis izolasyonu yapılır. Örnekler Mc Conkeye ekilir. Yada kobaya deri altı, periton içi verilir 2-5 gün sonra karaciğer ve dalakta pseudo tüberküller görülür. Dalak ve KC de pseudoterküllerin görülmesi ve buralardan basilin izolasyonu tanı koydurur.

Septik şok vazojenik şokların bir türüdür.

Vazojenik şok: Distribütif şok.

Vasküler tonus ve permeabilitenin bozulması sonucu intravasküler volümün dağılımı bozulmuştur, etiyolojik sebeplerine göre kardiyak volüm artmış, azalmış yada normal olabilir. Septik şok, anafilaktik şok, nörojenik şok, ilaç veya toksisitelere bağlı olarak ortaya çıkan şok tabloları vazojenik şok örnekleridir.

Sepsis ve septik şok:

kan dolaşımında bakterilerin bulunmasına bakteremi, bu durumun tetiklediği iltihabi – inflamatuar cevaba sepsis, sepsis tablosunun ilerleyerek dolaşımı ve solunumu bozması ile gelişen şok tablosuna septik şok denir.

Septik şok genellikle kan dolaşımının gram negatif bakterilerle invazyonu sonucu ortaya çıkan bakteriyeminin bir sonucudur. ( endotoksik şok). Bakteremi, sepsis ve septik şok birbirini takip eden patolojik süreçlerdir (Septik kaskad).

Bakteremi—-( %20-40)—> Sepsis —–( %25-40)—-> Septik şok

Gram negatif bakteriler dışında gram pozitif bakteriler, virüsler, mantarlar da septik şok tablosu meydana getirebilir. İntra abdominal enfeksiyonlar gibi ağır lokal enfeksiyonların varlığında bakteremi olmadan septik şok tablosu gelişebilir. Toksik şok sendromu gibi herhangi bir enfeksiyon oplmadan lokal bir bölgeden toksinlerin vücuda girmesi sonucunda da septik şok tablosu ortaya çıkabilir. Vücudun immün sistemini bozan yada vücuda mikropların girişini kolaylaştıran her türlü faktör septik şoka zemin hazırlar. Etkili antibiyotikler ve yoğun bakım desteğine rağmen septik şok tabloları % 45 gibi yüksek bir oranda ölümle sonuçlanır.  Gram negatif bakteremilerin % 40 ında gram pozitif bakteremilerin %20 sinde sepsis tablosu gelişir. Vakaların çoğunda bu tablo bakteremiyi takiben 12 saat içinde ortaya çıkar. Sepsisli hastaların ise % 25- 40 ında septik şok gelişir. Predispozan hastalıkların varlığında septik şok riski artar. Septik şok gelişme riski baktereminin yoğunluğundan, endotoksin miktarından ve bakterinin cinsinden bağımsızdır.

Sepsis tablolarının:

• %40 ından gram negatif bakteriler ,
• %32 sinden gram pozitif bakteriler sorumludur,
• %16 sı polimikrobiyaldir,
• %6 sı fungaldir,
• %5i non klasifiye mikroorganizmalar ile meydana gelir,
• %2 si intraabdominal anaeroblar ile meydana gelir.

Sepsis vakalarının %25 inde septik şok tablosu ortaya çıkar.

Gram negatif bakteremilerin en sık görülen sebepleri nelerdir ?

• Üriner sistem toplumdan kazanılmış ve nasokomial gram negatif bakteremilerin en sık görülen kaynağıdır. Bakteremi genellikle üriner kataterizasyon veya cerrahi girişimi takiben ortaya çıkar.
• Hepatobilier sistem: kolesistit, kolanjit,
• Abdominal kavite: apse, perforasyon, peritonit,
• Deri: dekubit yaraları, cerrahi yara enfeksiyonları, yanık,
• Ürogenital sistem: özellikle kadınlarda PİD,
• Hospitalize hastalarda her türlü kateterizasyon ve invaziv girişim,
• Üst GİS endoskopisi,
• Granülositopenik hastalarda aşikar bir enfeksiyon odağı olmadan ortaya çıkan gram negatif bakteremi ve sepsisler genellikle alt GİS kaynaklıdır.

Bakteremi ve sepsiste sık rastlanan predispozan faktörler nelerdir?

• Hospitalizasyon, kateterizasyon ( özellikle İCU yatışı),
• Travma,
• Cerrahi girişimler, özellikle kirli cerrahi girişimler, kolorektal, ürogenital,
• Diyabet, özellikle kontrolsüz diyabet,
• Lösemi, granülositopeni,
• Genitoüriner sistem enfeksiyonları,
• Radyoterapi, kemoterapi,
• Kortikosteroid ve immün süpressif ilaç kullanımı,

Bunlar içinde granülositopeni ( WBC<1000/mm3)gram negatif bakteremiye zemin hazırlayan en önemli faktördür. Gram negatif bakteremi riski granülositopeni nin ağırlığı ve süresi ile doğru orantılıdır. Hücre sayısı 1000 in altında ise 3 hafta içinde gram negatif bakteremi şansı %50, hücre sayısı 100 ün altında ise şans %100 dür.

Toplumdan kazanılmış ve nasokomial bakteremilerde etkenler

TOPLUMDAN KAZANILMIŞ BAKTEREMİLERDE EN SIK ETKENLER	NOSOKOMİAL BAKTEREMİLERDE EN SIK ETKENLER
E. coli	E. coli
Klebsiella spp.	Klebsiella spp.
Proteus spp.	Enterobacter spp.
Haemophilus influenza tip b	Serratia spp.
Bakteroides spp.	Pseudomonas spp.

Septik kaskad: sepsis basamakları.

• Enfeksiyon: mikroorganizmaların normalde bulunmamaları gereken yerde bulunmaları veya bulundukları yerde inflamasyona neden olmalarıdır.
• Bakteremi: bakterilerin kan dolaşımına katılmaları ( hemokültür ile tespit edilir).
• Sepsis ( septisemi)-SIRS (Septic İnflamatory Response Syndrome) bakteri yada bakteri ürünlerinin kan dolaşımına katılmaları sonucu ortaya çıkan septik inflamatuar cevaptır. Kanıtlanmış bir enfeksiyon varsa bu tabloya SEPSİS; kanıtlanmış bir enfeksiyon yoksa bu tabloya SIRS denir. SEPSİS  ve SİRS tanısı için aşağıdakilerden en az ikisi bulunmalıdır:
  1. Ateşin >38 C veya <36 C olması,
  2. Nabzın >90/dk olması,
  3. Solunum sayısının >20 / dk olması veya PaCO2 <32 mmHg olması,
  4. Beyaz küre sayısının >12000/mm3 yada <4000 /mm3 olması.

• Ciddi sepsis: Sepsis sonucu hipotansiyon, perfüzyon bozuklukları ve organ disfonksiyonlarının ortaya çıkması ile karakterizedir. Sepsis bulgularına ilaveten aşağıdakilerden en az birinin varlığı ciddi sepsis tanısıkoydurur:
  1. Laktik asidoz,
  2. Oligüri,
  3. Bilinç bulanıklığı,
• Septik şok: sepsis sırasında yeterli sıvı replasmanına rağmen sistolik tansiyon un 90 mmHg nin altına düşmesi veya tansiyonun normal değerinden 40 mmHg düşmesi haline septik şok denir.
• Refrakter septik şok: 1 saat boyunca yapılan sıvı replasmanına ve farmakolojik müdahalelere rağmen septik şok halinin devam etmesidir.
• MSOF: Sepsis tablosu sırasında en az iki organ sistemde ortaya çıkan yetmezlik tablosudur. Hiperdinamik ve hipermetabolik bir tablodur ve mortalitesi %60 dır.

Sepsisin en önemli komplikasyonları nelerdir ?

• Lökopeni,
• Trombositopeni,
• Septik şok,
• Akut Tübüler Nekroz,
• Dissemine İntravasculer Coagulopati (DİC),
• Akut Respiratuvar Distress Sendromu ( ARDS),
• Multi Sysyteme Organ Failure (MSOF ) yada (MODS).

Sepsis fizyopatolojisi:

Gram negatif bakteri duvarındaki Lipo Poli Sakkarit (LPS) kısmı veya diğer bakteri ürünlerinin ( Peptidoglikan, TSST, piyojenik toksin A, süperantijenler) kan dolaşımına katılması immün hücreler aracılığıyla bir inflamatuar cevabın gelişmesini tetikler. Bu maddelere eksojen mediatörler denir.

SEPSİSİ BAŞLATAN BAKTERİYEL KOMPONENTLER
EKSOJEN MEDİATÖRLER	KAYNAK	ÖRNEK
Endotoksin ( LPS-Lipid A)	Tüm gram negatif bakterilerin hücre duvarında bulunur	E. coli sepsisis, meningokoksemi.
Peptidoglikan	Tüm bakterilerin hücre duvarında vardır.
Lipoteikolik asit	Tüm gram pozitif bakterilerin hücre duvarında vardır.	Stafilokokal, Streptokokal septik şok.
Delici exotoksinler ( pore forming exotoksins)	S. aureus, S. Pygoenes, E. Coli, Aeromonas spp.	Alfa hemolizin, Streptolizin-O, E. Coli hemolizin, Aerolizin.
Süperantijenler	S. aureus,S. pyogenes	TSST-1, Entero A-F, piyojenik exotoksin A+C,
enzimler	S. pyogenes,C. perfringens	IL-1 beta convertaz, Fosfolipaz C

Eksojen mediatörler makrofaj, nötrofil, endotel hücreleri ve lenfositlerden ağır bir inflamatuar reaksiyonun tetiğini çekecek olan endojen mediatörlerin salınımını başlatır. Endojen mediatörler de ( prostaglandinler, lökotrienler, kinin interlökin, tümör nekroz faktör ve platelet aktive edici faktör ) diğer immün hücreleri uyararak yaygın ve sistemik bir inflamatuar cevaba neden olur. Sistemik inflamatuar yanıt sonucu ortaya çıkan reaktif oksijen radikalleri ve proteolitik enzimler yaygın doku hasarına, vazodilatasyon ve hipotansiyona, myokardial depresyona, nötrofil akümilasyonuna, dolaşımın aksamasına, intravasküler volümün dağılımında bozulmaya ve şoka yol açarlar. Sonuçta septik şokta hızla ilerleyen hipoperfüzyon ve dokur hasarıyla karşılaşırız ( ARDS, DİC, ATN, MODS vb).

Bilinen en önemli endojen mediatörler ( sitokinler):

• TNF – alfa,
• İL-1,2,6,8 ve
• PAF dır.

TNF-alfa ve İL-1 inflamasyonu başlatan en önemli sitokinlerdir.  Endojen mediatörler hücre metabolizmasını ve oksijen ihtiyacını arttırır, kapiller permeabiliteyi arttırır, vazodilatasyon yaparlar.  Myokard kontraktilitesini ve sistemik vasküler rezistansı düşürerek intravasküler volümün redistribüsyonuna, dokularda hipoksiye, yani sonuçta vazojenik şoka yol açarlar.

SEPTİK ŞOK EPİDEMİYOLOJİSİ

Sepsis hastane başvurularının %2 sini oluşturur ancak vakaların 2/3 ü hastanede gelişir. Sepsis mortalitesi yüksektir;

• Sepsiste %6
• SIRS %7
• Ciddi Sepsis %20
• Septik şok %46
  • Gram negatif septik şokta %25
• MSOF %60 mortalite vardır.

Septik şokta mortaliteyi arttıran sebepler nelerdir?

• Erken ölüm
  • Ciddi asidoz,
  • Hipoperfüzyon,
  • 2 veya daha fazla organ yetmezliği,
• Geç ölüm
  • Var olan predispozan hastalıklar,
  • Hipotermi,
  • Trombositopeni,
  • Multipl enfeksiyon odaklarının varlığı.

SEPTİK ŞOK ETİYOLOJİSİ

Septik şokun en sık sebebi gram negatif bakteri enfeksiyonlarıdır, daha az sıklıkla gram pozitif bakteriler, virüs ve mantar enfeksiyonları görülür.

• GRAM NEGATİF BAKTERİLER

  1. Coli ( en sık),
  2. Klebsiella pneumoniae,
  3. Enterobacteriaceae,
  4. Proteus,
  5. Pseudomonas ( özellikle nosokomial),
  6. Serratia,
  7. Neisseria meningitidis.

Gram negatif bakteriyel Sepsis için predispozan faktörler:

• Yenidoğan dönemi,
• Üsriner disfonksiyon ( çok büyük risk .. özellikle yaşlı hastalarda),
• İmmün sistemi bozan hastalıklar;
  1. Diyabet,
  2. Siroz,
  3. Alkolizm,
  4. Kanser,
  5. İatrojenik immün süpresyon;
     1. Kemoterapi,
     2. Radyoterapi,

• Kortizon,

1. Sitotoksik ilaçlar ,

1. Total parenteral beslenme,
2. Üriner, bilier, gastrointestinal enfeksiyonlar.

• GRAM POZİTİF BAKTERİLER ( %20 – 40)

  1. Stafilokoklar,
  2. Streptokoklar ( özellikle pnemokok)
     1. Gram pozitif Sepsis için predispozan faktörler
        1. Toplumdan kazanılmış enfeksiyonlar ( pnemoni),
        2. İV katater,
        3. Kronik enfeksiyon odakları,
        4. Fonksiyonel yada cerrahi splenektomi varlığı ( kapsüllü bakteriler: pnemokok, menengokok ve Hib sepsisi riski artar)

• OPORTÜNİSTİK FUNGUSLAR (%2-3)

  Fungal sepsisler için predispozan faktörler:

  • İmmün süpresyon,
  • Post op dönem,
  • Total parenteral beslenme,
  • Uzun süre yüksek doz antibiyotik kullanımı,
  • Uzun süre kalmış kataterler.

• VİRÜSLER, MYCOBAKTERİLER, PROTOZOOLAR

  1. Özellikle falciparum sıtmasında Sepsis tablosu gelişir. İmmün süpressif hastalarda grip Sepsis tablosuna yol açabilir.

SEPSİS KLİNİĞİ

Sepsis ve septik şokta klinik non spesifiktir. ( sepsise has klinik bir bulgu yoktur, etken patojenden ve primer patolojiden bağımsız bir klinik tablodur, enfeksiyon ve enfeksiyon dışı birçok sebeple aynı tablo ortaya çıkabilir ör: pankreatit, yanıklar vb.)

• Sepsise özel bir klinik tablo yoktur en büyük özelliği akut başlangıçlı olmasıdır.
  1. Ateş,
  2. Titreme,
  3. Taşikardi,
  4. Terleme,
  5. Taşipne,
  6. Hipotansiyon,
  7. Mental konfüzyon erken dönemde görülebilir.

Predispozan faktörler varlığına veya infeksiyon odağının varlığına bu klinik bulgular  sepsis şüphesi uyandırmalıdır.

• Yenidoğan döneminde ve ileri yaşlarda başlangıç yavaş ve bulgular belirsiz olabilir.
  1. Hipotermi,
  2. Hiperventilasyon ve respiratvuar alkaloz,
  3. Döküntü
     1. Peteşial döküntü – meningokok –
     2. Ectyma gangrenosum – pseudomonas—
  4. İshal,
  5. Bulantı,
  6. Kusma,
  7. İleus varlığı Sepsis in ön bulgusu olabilir.
• Sepsis in en sık rastlanan bulgusu ateştir. Ateşin yüksekliği ve süresi ile enfeksiyon arasında korelasyon vardır. Ancak yenidoğan da, çocuklarda ve yaşlılarda hipotermi görülebilir.
• Sepsis in en sık rastlanan ikinci bulgusu titremedir. Genellikle ateşin çıkışından önce görülür.
• Sepsis in en sık rastlanan üçüncü bulgusu terlemedir ve genellikle ateşin düşüş döneminde görülür.
• Sepsis in az görülen ancak en önemli bulgusu mental konfüzyondur. Mental bozukluk halsizlik dalgınlık şeklinde de olabilir. İleri dönemde anksiyete, ajitasyonlar, stupor ve koma görülür.
• Hiper vantilasyon ve respiratuvar alkaloz sepisin ilk bulgularıdır. Artmış metabolik yük ve sitokinlerin solunum merkezini uyarması sonucu ortaya çıkar. Beraberinde taşikardi vardır. Sepsis in bu fazına sıcak faz da denir. Ekstremiteler sıcaktır, kapillerler dilatedir. Hasta kompansatuvar dönemdedir, daha sonra hayati organlarda hipoperfüzyon ortaya çıkar, bilinç iyice bulanıklaşır, laktik asit artar, respiratvuar alkaloz asit yükünü kompanse edemez ve metabolik asidoz başlar, periferik vazokonstrüksiyon sebebiyle perifer soğur (soğuk faz = dekompansasyon), solunum bozulur, bradikardi başlar, hasta şok tablosu içindedir, perfüzyonun daha da bozulması ile hasta kaybedilir.

SEPSİS TE LABORATUVAR

• Kan sayımı
  1. Lökositoz + sola kayma veya lökopeni,
  2. PNL lerde toksik granülasyon yada intrastoplazmik vakuolizasyon,
  3. Trombositopeni ( DİC başladığını gösterir),
  4. Eritrosit morfolojisi normaldir DİC gelişimini takiben mikroanjiopatik hemolitik anemi gelişir.
• Kan kültürü ( %95)
• İnfeksiyon odaklarının kültürü
  1. İdrar,
  2. Balgam,
  3. Deri ve lokal enfeksiyon odaklarının kültürü,
  4. BOS kültürü,
  5. Kateter kültürü,
  6. Özellikle granülositopenik – immün süpressif hastalarda enfeksiyon lehine bulgu olmasa da her türlü odaktan kültür alınmalıdır.
• TİT
  1. Erken dönemde hafif proteinüri,
  2. Şok u takiben ATN gelişimi ve oligüri görülür,
  3. Özellikle diyabetiklerde ve yaşlılarda sepsisin kaynağı genellikle üriner enfeksiyonlardır.
• Elektrolitler ve glikoz
  1. Sepsis ve septik şok sırasında hipoglisemi nadiren görülür ancak yenidoğan sepsisi sırasında hipoglisemi sık görülür.
  2. Diyabetiklerde ise hiperglisemik ataklar görülür,
  3. Geç dönemde laktik asit ve hipoperfüzyon nedeniyle bikarbonat azalır –aniyon gap metabolik asidoz – ortaya çıkar.
• Karaciğer fonksiyon testleri:
  1. Transaminazlarda artış ve hafif hiperbilürübinemi,
  2. Hafif hipoalbüminemi görülür.
• Enfeksiyon odağını tespite yönelik girişimler
  1. Akciğer filmi
  2. Tüm batın us
  3. Gerekirse Lomber Ponksiyon
  4. Sintigrafi yapılmalıdır.

AYIRICI TANI

Sepsis ve septik şok tablosu hemodinamik bozukluğa sebep olacak her türlü şok tablosu ile karışır. En çok vazojenik şok ile karışır. Bunlar içinde septik şok ile en çok karışanlar

• Toksik şok,
• Anafilaktik şok,
• İlaç intoksikasyonlarına bağlı şok tabloları,
• Okült hemorajilere bağlı şok tablosu,
• Pulmoner

SEPTİK ŞOKTA TEDAVİ

Sepsiste ve septik şokta tedavi farklıdır. Sepsisin tedavisinde birinci amaç enfeksiyon etkenini ortadan kaldırmaktır. Septik şok ta ise ilk iş şok tablosu ile mücadele etmektir.

Sepsis kliniği ile uyumlu bulguların varlığına amaç Sepsis in varlığını konfirme etmek, odağı bulmak ve bir an önce tedaviye başlamaktır. İlk önce hemokültürler alınır, antibiyotik verilmeden önce alınan hemokültürlerde %95 oranında etkeni saptamak mümkün olur. Muhtemel enfeksiyon odaklarından kültürler alınır ( balgam, idrar, yara kültürü, plevral – peritoneal mailer, gerekirse BOS kültürleri alınır).

Kültürlerin alınmasını takiben antibiyogram sonuçları alınıncaya dek muhtemel odak ve patojene yönelik ampirik antibiyoterapi başlanır. Hemo kültür sonuçları okült enfeksiyon odaklarının tespitinde yol gösterici olabilir

Ör1: Yaşlı bir hastada hemokültürde Klebsiella üremiş ancak akciğerde bir bulgu yoksa intraabdominal enfeksiyon odağı aranmalıdır ( kolanjit, perforasyon, divertikülit vb).

Ör2: genç bir hastada hemokültürde Haemophilus İnfluensa üremiş ancak akciğerde enfeksiyon odağı yoksa endokarditten şüphelenilmelidir.

Ör3: YB hastasında Pseudomonas cephacia üremiş ve bir enfeksiyon odağı yoksa İV ekipmanların ve solüsyonların kontamine olduğu düşünülmelidir.

Ör4: yaşlı bir hastada salmonella colerasuis üremiş ancak odak yoksa enfekte anevrizma akla gelmelidir.

Septik şokta ise ilk yapılacak iş şok tablosu ile mücadeledir, yeterli doku perfüzyonu ve oksijenizasyonun sağlanmasına çalışılır.

• Solunum dolaşım desteği,
• Oksijenizasyon,
• Sıvı replasmanı: amaç yeterli doku perfüzyonu sağlamaktır.
  • Erişkinde 0,5 – 1,5 ml/kg/saat,
  • Çocukta 30 – 60 ml/saat idrar çıkışı sağlamaktır.
• İv bolus SF yada ringer laktat ile başlanır. Verilen sıvı miktarını bir pulmoner arter katateri ile izlemek yerinde olur. Pulmoner arter wedge basıncı 12 – 14 mmHg ye çıkana dek sıvı replasmanı yapılır. Katater yoksa boyun venleri dolana kadar replasman yapılır.
  • Erişkinde 1 – 2 saatte 1 – 1,5 litre verilir,
  • Çocukta 2 – 5 dakikada 20 ml/ kg hesabıyla verilir. Gerekirse kan transfüzyonu yapılır.
• Pozitif inotrop ilaçlar: amaç sıvı replasmanına rağmen düzelmeyen perfüzyonu düzeltmektir. Bu amaçla dopamin ( 5-10 mikro grm /kg/dk ) veya dobutamin ( 2-20 mikro grm / kg/ dk ) verilir. Bu ilaçlar ile doku perfüzyonu hala sağlanamaz ise norepinefrin ( 2 – 12 mikro gr/ dk ) başlanabilir.
• Solunum yetmezliği ve arteriyel oksijen basıncı 50 mmHg altında olan hastalar entübe edilmelidir.
• Gram negatif endotoksinlere karşı monoklonal antikorlar
• Antibiyotikler :amaç en kısa sürede dolaşımı mikroplardan ve mikrobik yan ürünlerden temizlemektir. Damar yolu açılıp kan kültürü alındıktan hemen sonra antibiyoterapi başlanmalıdır. Kültür sonuçları çıkıncaya dek ampirik tedavi başlanmalıdır.

SEPSİS VE SEPTİK ŞOK TA ANTİBİYOTERAPİ PROTOKOLLERİ

TOPLUMDAN KAZANILMIŞ ENFEKSİYON – LÖKOPENİ YOK ( PNL >1000)

Üriner sistem kaynaklı

3. j. Sefalosporin ,piperasilin, mezlosilin, tikarsilin, kinolon

+/- aminoglikozid

 

Üriner sistem dışı

3. J sefalosporin+metronidazol, tikarsilin+klavulonik asit,  ampisilin+sulbaktam, piperasilin+tazobaktam.

+/- aminoglikozid

 

NASOKOMİAL NÖTROPENİ YOK ( PNL >1000/mm3)

3.J Sefalosporin+metronidazol, tikarsilin+klavulonat, Ampisilin+sulbaktam, Piperasilin+tazobaktam, İmipenem.

+/- aminoglikozid

 

NOSOKOMİAL NÖTROPENİK HASTA

Piperasilin+tazobaktam, Tikarsilin klavulonat+aminoglikozid, İmipenem+aminoglikozid, Seftazidim+metronidazol+aminoglikozid.

 

Katater kaynaklı enfeksiyon düşünülüyor ise + vankomisin

INTRA ABDOMİNAL ENFEKSİYON

Ampisilin+gentamisin+metronidazol, Tikarsilin+gentamisin, 3. J Sefalosporin+metronidazol.

 

BİLİNMEYEN ODAK

Vankomisin+Gentamisin+Metronidazol, Sefoksim+gentamisin.

 

 

Sepsiste ampirik antibiyotik pratik tablo
Muhtemel odak	Muhtemel organizma	Ampirik Antibiyoterapi
Ürosepsis	Gr – çomak / enterokok	Ampisilin + genta, Vankomisin + genta, 3. J SS + / – genta
İntra abdominal enfekiyon	Polimikrobik / anaerob	Ampisilin+genta+metronidazol, Tikarsilin+genta, 3.JSS+metronidazol
Nasokomial pnemoni	Dirençli gram negatif	AG ( Genta yada Tobra)+Antipseudomonal (Tikarsilin yada Piperasilin yada Seftazidim)
Sellülitis	Streptokok / Stafilokok	1.J SS sefazolin
İV katater	S. aureus, S. epidermidis, Gr – Çomaklar	Vanko+Genta
Bilinmeyen odak	Geniş spektum	Vanko+Genta+Metro, Sefotaksim+Genta.