LYME
Lyme Borreliozu
Lyme hastalığı, diğer adıyla Lyme borreliyozu, enfekte kenelerin ısırmasıyla bulaşan, Amerika da öncelikle Borrelia burgdorferi spiroket bakterisi, Avrupa ve Asya’da ise çeşitli Borrelia türleri tarafından meydana gelen bulaşıcı bir hastalıktır. Lyme 3 aşamalı bir seyir izler: erken lokalize, erken yayılmış ve geç hastalık dönemleri. Başlangıç belirtileri genellikle karakteristik “hedef tahtası yada boğa gözü” şeklinde bir döküntü (eritema migrans), ateş ve yorgunluğu içerir, döküntü her zaman kene ısırığı olan yerde ve bir hafta içinde başlar. Tedavi edilmezse, enfeksiyon birden fazla sistemi etkileyebilir ve potansiyel olarak nörolojik, romatizmal ve kardiyak sistemi etkiler. Geç dönemde kronik artrit ve ensefalopati ile kendini gösterebilir, bu da erken teşhis ve tedavinin önemini vurgular.
Lyme hastalığı veya Lyme borreliyozu, Amerika Birleşik Devletleri’nde (ABD) en sık bulaşan kene kaynaklı enfeksiyon olup, dünya çapında en sık teşhis edilen kene kaynaklı enfeksiyonlar arasındadır. Lyme hastalığı 3 aşamaya ayrılır: erken lokalize, erken yayılmış ve geç. Erken lokalize hastalık, yakın zamanda kene ısırığı olan bölgede kırmızı halka şeklinde genişleyen eritema migrans döküntüsü ile ayırt edilir. Bu aşamada görülen diğer semptomlar arasında halsizlik, baş ağrısı, ateş, kas ağrısı ve eklem ağrısı yer alabilir. Hastaların çoğu yalnızca erken lokalize hastalığın semptomlarını yaşar. Hastaların yaklaşık %20’sinde erken yayılmış hastalık gelişir ve en yaygın semptomlar çok sayıda eritema migrans lezyonudur. Eritema migrans Lyme hastalığının karakteristik bulgusudur vakaların %80 inde görülür, %20 vakada döküntü olmaz, lezyon kene ısırığının olduğu yerde ve 7-14 gün ( 3-30 ) ortaya çıkar.
ErkenYayılmış evredeki diğer belirtiler arasında grip benzeri semptomlar, lenfadenopati, artralji, miyalji, kranial sinir felçleri, özellikle kranial sinir VII felçleri, oftalmik durumlar ve lenfositik menenjit bulunur. Ayrıca, iletim anormallikleri, miyokardit veya perikardit dahil olmak üzere kardiyak belirtiler de ortaya çıkabilir. En yaygın geç evre belirtisi, genellikle az eklemli olan ve özellikle dizler olmak üzere büyük eklemleri etkileyen artrittir. Lyme hastalığı, doğru teşhis edilip tedavi edilirse iyileştirilebilir bir hastalıktır.
Lyme Etiyoloji
ABD’de Lyme hastalığı, bakteriyel spiroket Borrelia burgdorferi ( ve nadiren Borrelia mayonii) tarafından neden olunur ve Ixodes cinsi kara bacaklı kene ısırığıyla bulaşır . Avrupa ve Asya’da Lyme hastalığının başlıca nedenleri B. burgdorferi , Borrelia afzelii ve Borrelia garinii’dir. Asya’da B. garinii , Lyme hastalığının en yaygın nedenidir. B. burgdorferi eklemlere özel bir ilgi gösterirken, B. garinii sinir sistemi dokusuna daha yatkındır. B. afzelii ise deriye ilgi duyar. ABD’de Borrelia türleri keneler tarafından bulaştırılır; Kuzeydoğu ve üst Orta Batı bölgelerinde ana vektör Ixodes scapularis , Batı bölgesinde ise Ixodes pacificus’tur . Avrupa ve Asya’da ana türler sırasıyla Ixodes ricinus ve Ixodes persulcatus’tur .
Kenelerin yaşam döngüsü, ne zaman bulaşıcı olduklarını anlamak açısından önemlidir. 2 ila 3 yıllık bir ömürleri vardır ve yumurta, larva, nimf ve yetişkin olmak üzere 4 yaşam evresinden geçerler. Larva ve nimf, bir sonraki yaşam evresine geçmek için kanla beslenmelidir ve dişi keneler üremek için kana ihtiyaç duyar. Bu beslenmeler sırasında keneler bakteriyle enfekte olur. Keneler, genellikle kuşlar veya fare ve tarla faresi gibi diğer küçük memeliler olan bir hayvan konakçısına yapışır ve 3 ila 7 gün boyunca beslenirler. Fareler ve kuşlar doğal rezervuardır. Keneler herhangi bir memeliden beslenebilirken, geyikler spiroketin doğal bir rezervuarı değildir, insan raslantısal konaktır. Enfekte olmuş nimf ve yetişkin keneler, daha sonraki her beslenmelerinde bakteriyi yayarlar.
Lyme Epidemiyoloji
Enfeksiyon genellikle ilkbaharın sonlarında, yaz aylarında ve sonbaharın başlarında, kene larvalarının beslenmesi ve insanların kene ısırığı riskini artıran ortamlarda daha fazla etkileşimde bulunmasıyla aynı zamana denk gelir. Erkekler kadınlardan daha fazla etkilenme eğilimindedir. Yaş dağılımı iki tepelidir; 15 yaşından küçük çocuklar ve 45 yaş ve üstü yetişkinler daha fazla etkilenir.
Dünya Genelinde Lyme
- ABD: Yılda yaklaşık 300,000 – 437,000 yeni vaka tahmin edilmektedir ve bu sayı, bildirilen vakaların önemli ölçüde üzerindedir.
- Avrupa: Özellikle İskandinav ülkeleri, Almanya ve Avusturya gibi ülkelerde yaygındır. Avrupa’da Borrelia afzeliive Borrelia garinii türleri daha sık görülürken, Kuzey Amerika’da burgdorferi baskındır.
- Asya: afzeliive B. garinii türleri hakimdir.
Türkiye’de Lyme
Türkiye’de Lyme hastalığının gerçek prevelansı hakkında kesin veriler bulunmamakla birlikte, seroepidemiyolojik çalışmalar %2 ile %44 arasında değişen geniş bir seropozitiflik aralığı göstermektedir. Mevcut veriler, hastalığın ülkemizde ciddi bir halk sağlığı sorunu oluşturmadığını, ancak göz ardı edilmemesi gerektiğini işaret etmektedir.
En sık Ixodes ricinus türü kenelerin görüldüğü Karadeniz, Marmara ve Trakya bölgelerinde risk daha yüksektir. İlk vaka 1990 yılında bildirilmiş, 2010 yılında ise kültürle doğrulanmış vakalar raporlanmıştır.
Lyme Patofizyoloji
Borrelia spiroketi , kenenin orta bağırsaklarında yaşar. Kene beslendikten sonra, etkilenen konakçıdan gelen kan, spiroketlerin çoğalmasını tetikler ve spiroketin dış yüzey proteini C adı verilen bir proteini oluşturmasını sağlar, bu protein bulaşı ve virülansı arttırır, spiroketin bulaşması için kenenin uzun süre ( 15 saatten uzun süre ) yapışık kalması gerekir. Bulaşan sipiroketler önce deride çoğalır sonra vücuda yayılır.
Enfekte kene ısırığından sonra konakçının doğuştan ve adaptif bağışıklık sistemi, spiroketlerin makrofaj ve antikor aracılı öldürülmesini tetikler. Bazı durumlarda, bağışıklık sistemi, hastalık belirtisi göstermeden enfeksiyonu ortadan kaldırabilir ( asemptomatik seropozitif vakalar). Bununla birlikte, spiroketin konakçı bağışıklık yanıtından kaçınmak için kullandığı karmaşık mekanizmalar nedeniyle klinik olarak Lyme hastalığıda gelişebilir. Enfekte kene ısırığından sonra hastalığın ortaya çıkışı kenenin tutunma süresi ile doğru orantılıdır ilk 24 saatte çıkartılan kenede lyme bulaşma ihtimali çok düşükken 48 saatte bulaş ihtimali %10 – 72 saatte %70 olarak belirtilmiş. Konakçı inflamatuar yanıtı, kalp, sinir dokusu ve eklemler de dahil olmak üzere organlarda doku hasarına neden olmaktan sorumludur. Hastalık uzun süreli kalıcı bağışıklık bırakmaz, lyme geçirmek reenfeksiyonu önlemez.
Tedavi sonrası Lyme hastalığı sendromunun (PTLDS) patofizyolojisi belirsizdir. Birkaç teori öne sürülmüştür, ancak kronik B. burgdorferi enfeksiyonunun varlığını destekleyecek hiçbir kanıt bildirilmemiştir. Mikropların ilk temizlenmesinden sonra bazı aktif patolojiler mevcut olabilir, uygunsuz bağışıklık aktivasyonu ve inflamasyonun devam etmesi veya her ikisinin bir kombinasyonu söz konusu olabilir. Henüz önde gelen bir öneri ortaya konmamıştır ve bu alanda daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.
Enfeksiyon sonrası Lyme artriti geliştiren hastalar için, bakteriyel ve konakçı faktörler arasında karmaşık bir etkileşim olduğu öne sürülmektedir. Bu vakalarda aktif bir enfeksiyon tespit edilememektedir, ancak eklemlerde devam eden iltihaplanmaya dair objektif kanıtlar mevcuttur. Bakteriyel kalıntıların kalıcılığı, bağışıklık aktivasyonunu tetiklemeye devam edebilir. Ek olarak, proteine özgü bakteriler tarafından bağışıklık sisteminin aşırı aktivasyonu da mümkündür.
Lyme Klinik
Eritema Migrans
Eritema migrans tanısı koymak için biyopsiye gerek yoktur. Eritema migransın histolojik bulguları spesifik değildir ve genellikle histiyositler, lenfositler ve plazma hücrelerinden oluşan perivasküler hücresel infiltrat gösterir. Nadiren mast hücreleri ve nötrofiller tespit edilir. Biyopsi, ısırığa karşı lokal bir reaksiyonu temsil eden eozinofilik infiltratlar gösterebilir. Spiroketler antikor etiketli veya gümüş boyama yöntemleriyle tespit edilebilir, ancak genellikle deri örneklerinde nadiren tespit edilir ve tanı için temel olarak kullanılmamalıdır.
Akrodermatitis Chronica Atrofikans
Akrodermatitis Chronica Atrofikans (ACA), Lyme hastalığının geç ve kronik (Geç Dissemine) döneminde ortaya çıkan, derinin geri dönüşümsüz şekilde incelmesiyle karakterize çok nadir bir cilt tutulumudur. ACA, klinik olarak morfea, mikozis fungisitler veya liken skleroz ile karışır.
Lyme hastalığı ile ilişkisi doğrudan ve nettir: ACA, Lyme hastalığına neden olan Borrelia spiroketlerinin vücutta yıllarca sessizce kalması sonucu oluşur ve Lyme hastalığının kesin bir kanıtıdır.
ACA ve Lyme ilişkisinin tıbbi boyutları, evreleri ve özellikleri şu şekildedir:
- Lyme Hastalığı ile Doğrudan İlişkisi
- Geç Evre Göstergesidir: Kene ısırığından aylar, genellikle de yıllar sonra (bazen 1 ila 10 yıl sonra) gelişir. İlk evrelerde tedavi edilmemiş veya gözden kaçmış Lyme vakalarının bir sonucudur.
- Avrupa Suşlarına Özgüdür: ACA, neredeyse tamamen Avrupa’da yaygın olan Borrelia afzelii (ve bazen Borrelia garinii) adlı bakteri türü nedeniyle oluşur. Kuzey Amerika’da yaygın olan Borrelia burgdorferi suşunda bu belirti neredeyse hiç görülmez. Bu nedenle Avrupa’da ve Türkiye’de geç evre Lyme teşhisinde kritik öneme sahiptir.
- Hastalığın Belirtileri ve Evreleri
ACA genellikle el sırtı, ayak sırtı, dirsek veya diz gibi uzuvların uç kısımlarında (akral bölgelerde) tek taraflı olarak başlar ve iki evrede ilerler:
- Enflamatuar (İltihabi) Evre: Başlangıçta deride soluk kırmızı veya mavimsi-mor renkte bir renk değişimi ve şişlik (ödem) görülür. Bu evrede cilt genellikle sıcaktır.
- Atrofik (Yıkım) Evre: Aylar veya yıllar içinde cilt altındaki dokular ve kolajen yok olur. Deri, “sigara kağıdı” veya “parşömen kağıdı” gibi aşırı ince, buruşuk ve şeffaf bir hal alır. Cildin altındaki damarlar çok net şekilde görünür hale gelir.
- Eşlik Eden Diğer Lyme Belirtileri
ACA gelişen hastaların büyük bir kısmında, bakterinin sinir sistemine ve eklemlere de yayıldığını gösteren periferik nöropati (uzuvlarda karıncalanma, uyuşma, yanma hissi) ve kronik eklem ağrıları (Lyme artriti) eşlik eder.
- Teşhis ve Tedavi
- Teşhis: Klinik görünümün yanı sıra, şüpheli cilt bölgesinden yapılan biyopsi (PCR yöntemiyle bakteri aranması) ve kanda Lyme antikorlarını arayan Elisa ve Western Blot testleri ile kesinleştirilir.
- Tedavi: Enfeksiyon hastalıkları veya dermatoloji uzmanı kontrolünde, en az 21-28 gün süren uzun süreli antibiyotik tedavisi (genellikle doksisiklin veya seftriakson) uygulanır. Antibiyotik tedavisi bakteriyi tamamen yok eder ve hastalığın ilerlemesini durdurur; ancak atrofik (incelmiş) evreye girmiş cilt dokusundaki hasar genellikle tamamen geri döndürülemez.
Borrelial Lenfositoma
Borrelial Lenfositoma (Borrelial Lymphocytoma), Lyme hastalığının erken evresinde ortaya çıkan, ağrısız, iyi huylu, mavimsi-kırmızı veya morumsu bir nodül (şişlik/yumru) şeklinde kendini gösteren nadir bir cilt belirtisidir.
Kanser olmayan ve “psödolenfoma” (lenfomayı taklit eden yalancı şişlik) olarak sınıflandırılan bu lezyon, Lyme hastalığının çok güçlü ve kesin bir kanıtıdır.
Lyme hastalığı ile olan doğrudan ilişkisi, klinik özellikleri ve gelişim süreci şu şekildedir:
- Lyme Hastalığı ile Doğrudan İlişkisi
- Erken Evre Göstergesidir: Kene ısırığından sonraki birkaç hafta veya ay içinde (genellikle erken lokalize veya erken dissemine evrede) ortaya çıkar. Bazen ilk başta çıkan Eritema Migrans (boğa gözü döküntüsü) ile aynı anda veya o döküntünün hemen ardından gelişebilir.
- Avrupa Bakteri Suşlarına Özgüdür: Tıpkı Akrodermatitis Chronica Atrofikans (ACA) gibi, Borrelial Lenfositoma da neredeyse tamamen Avrupa ve Asya’da yaygın olan Borrelia afzelii adlı bakteri suşu nedeniyle oluşur. Kuzey Amerika’da bu belirti neredeyse hiç görülmez. Bu yüzden Türkiye ve Avrupa coğrafyasındaki Lyme tanılarında çok ayırt edici bir bulgudur.
- En Sık Görüldüğü Yerler ve Belirtileri
Bakterinin girdiği bölgedeki yoğun lenf hücresi (B-lenfosit) birikmesiyle oluşan bu yumru, yaş gruplarına göre vücutta farklı stratejik noktaları seçer:
- Çocuklarda: En sık kulak memesinde veya kulak kıkırdağının kenarında sert, parlak, kırmızı-mor bir yumru şeklinde görülür.
- Yetişkinlerde: En yaygın olarak meme başı ve çevresindeki koyu renkli halkada (areola) ortaya çıkar. Giysilere sürtünme nedeniyle bazen hassas veya ağrılı olabilir.
- Nadir Bölgeler: Skrotum (testis), burun ucu veya kollar/bacaklar üzerinde de tekil bir nodül olarak saptanabilir.
- Teşhis ve Karıştırıldığı Durumlar
Borrelial Lenfositoma, görünümü nedeniyle tehlikeli bir hastalık olan cilt lenfoması (kanser) veya basit bir kist/çıban ile kolayca karıştırılabilir. Tanı için [
- Hastanın kene temas öyküsü.
- Kanda Lyme antikorlarını saptayan ELISA ve Western Blot testleri yapılır.
- Gerekirse nodülden biyopsi alınarak bakterinin genetiği (PCR yöntemiyle) araştırılır.
- Tedavi Süreci
Borrelial Lenfositoma, doğru müdahaleyle tamamen iyileşebilen bir durumdur. Enfeksiyon Hastalıkları Derneği kılavuzlarına göre tedavide genellikle 14 gün boyunca ağızdan antibiyotik (çoğunlukla doksisiklin veya amoksisilin) kullanımı tercih edilir. Uygun antibiyotik tedavisinin ardından bu şişlik ve renk değişimi haftalar içinde iz bırakmadan tamamen kaybolur.
Lyme Klinik
Lyme hastalığı 3 aşamaya ayrılır: erken lokalize, erken yayılmış ve geç. Endemik alanlarda bireylerin yaklaşık %1,6 ila %7’sinde asemptomatik Lyme enfeksiyonu olabilir. Ancak çoğu durumda, hastalar Lyme hastalığının belirtilerini geliştirir ve en yaygın ilk belirti eritema migrans‘tır. Eritema migrans, kene ısırığından 1 ila 2 hafta sonra ortaya çıkan erken lokalize hastalığın karakteristik özelliğidir. Enfeksiyon devam ederse veya tedavi edilmezse, hastalık erken yayılmış veya geç hastalık evresigeliştirebilirler.
Erken yayılmış evrede hastalık nörolojik ve kardiyak belirtilerle ilişkilidir. Nörolojik Lyme hastalığı belirtileri arasında yüz siniri (kraniyal sinir VII) felci, lenfositik menenjit veya radikülopati bulunur. Kardiyak tutulum miyoperikardit ve/ veya kardiyak bloklar şeklinde oluşabilir. Lyme artriti tipik olarak geç bir hastalık belirtisidir ve genellikle büyük eklemleri, en sık da dizi etkileyen ve ilk kene ısırığından aylar sonra ortaya çıkan monoartiküler veya pauciartiküler olabilir. Semptomlar spesifik olmadığından, klinisyenler keneler tarafından bulaştırılan diğer durumları ve enfeksiyonları (örneğin, Babesia microti ve Ehrlichia ile koenfeksiyon) dikkate almalıdır . Koenfeksiyon hastaların yaklaşık %10’unda bildirilmiştir.
Erken Lokalize evre 3-30 gün
Spiroket deri içinde çoğalmaktadır en önemli bulgu eritema migrans hedef tahtası görünümlü ağrısız döküntüdür, patognomoniktir.
Lyme hastalığının erken lokalize evresi, eritema migrans döküntüsü ve hafif ateşle kaakterizedir. Bu evre genellikle kene ısırığından sonraki 3 ila 30 gün içinde ortaya çıkar. Eritema migrans döküntüsü hastaların %70’inde görülür ve kene ısırığından sonraki 7 ila 14 gün arasında gelişebilir. Düzgün döküntü genellikle kene ısırığı bölgesinde oluşur ve yanma, kaşıntı yapabilir veya asemptomatik olabilir. Döküntü birkaç gün içinde genişleme eğilimindedir ve konsantrik halkalar görülebilir bu nedenle hedef tahtası yada boğa gözü adını alır.
Tedavi edilmezse, döküntü 2 ila 3 hafta sürer ve çapı 20 cm’ye kadar genişleyebilir. Hastaların yaklaşık %20’sinde birden fazla döküntü görülür bu döküntüler orijinal eritema migrans dan daha küçük ve ovaldir hastalığın yayıldığını gösterir. Hafif ateş, kas ağrısı, boyun sertliği ve baş ağrısı ile birlikte görülebilir. Görme sorunları arasında göz kızarıklığı ve sulanması yer alır.
Erken Yayılmış evre haftalar – aylar
Spiroketin hematojen yayılımıyla ortaya çıkar, nöroborrelioz – bilateral fasial paralizi menenjit, radikülit, periferik nöropatiler kardiyak bloklar dermatolojik lezyonlar ile karakterizedir. Bilateral fasial paralizi de ilk akla gelmesi gereken lyme dır.
Evre 2, hastalığın erken yayılmış evresidir. Bu evre genellikle ilk enfeksiyondan 3 ila 12 hafta sonra gelişir. Belirtiler arasında genel halsizlik, ateş, nörolojik semptomlar (baş dönmesi ve baş ağrısı), kas ağrısı veya kardiyak semptomlar (göğüs ağrısı, çarpıntı ve nefes darlığı) yer alabilir. Hastaların yaklaşık %20’sinde menenjit, kraniyal nöropatiler, radikülopati, periferik nöropati, serebellar semptomlar veya nadiren ensefalomiyelit dahil olmak üzere merkezi sinir sistemi tutulumu görülür. Yüz sinirini etkileyen Bell felci hastaların yaklaşık %5’inde görülür. Klasik üçlü, menenjit, kraniyal nöropati ve motor veya duyusal radikülonöropatiyi içerir, ancak bu özellikler tek başlarına da ortaya çıkabilir.
Kalp tutulumu aritmi veya geçici kalp bloğu ile kendini gösterebilir. İletim bozuklukları nadir değildir, ancak çoğu vaka izoledir ve kısa sürer. Nadiren hastanın kalıcı kalp pili ihtiyacı olur. Fulminan kardit nedeniyle ani kalp ölümü vakaları nadir olarak görülmüştür.
Gözle ilgili belirtiler de tanımlanmıştır; konjonktivit en yaygın özelliktir diğer göz bulguları keratit, iridosiklit, retinal vaskülit, optik nöropati ve üveit ise nadirdir.
Borreliyal lenfositoma, esas olarak Avrupa’da bildirilen erken Lyme hastalığının nadir bir sunumudur; bu durum genellikle ilk enfeksiyondan haftalar ila birkaç ay sonra ortaya çıkar. Borreliyal lenfositoma, yavaş büyüyen, ağrısız, kırmızımsı-mavimsi renkte bir plak veya nodül olarak ortaya çıkar ve genellikle çocuklarda kulak memesinde veya yetişkinlerde memede görülür. Lezyon kendiliğinden iyileşebilir.
Geç Hastalık evresi aylar – yıllar
Tedavi edilmemiş yada yetersiz tedavi edilmiş vakalarda aylar yıllar sonra ortaya çıkar lyme artriti ve kronik nörolojik tutulumlarla karakterizedir.
Lyme hastalığının geç evresi, ilk enfeksiyondan aylar sonra ortaya çıkabilir. Tipik özellikler arasında nörolojik ve kas-iskelet sistemi tutulumu yer alır. Birçok hastanın eritema migrans öyküsü olmayabilir. Bununla birlikte, bu kişilerde duyusal aksonal polinöropati, ensefalomiyelit veya mononöropati görülebilir. Bilişsel bozukluklar yaygındır. Ensefalopati, konsantrasyon, bilişsel işlev bozukluğu, hafıza kaybı ve kişilik değişiklikleri ile kendini gösterir. Aşırı sinirlilik ve depresyon da lyme geç evresinde yaygın görülür. Ensefalomiyelit nadirdir ve ataksi, nöbetler, hemiparezi, otonomik disfonksiyon ve işitme kaybı ile ortaya çıkabilir.
Lyme artriti genellikle büyük eklemleri, özellikle de dizi etkiler. Belirtiler, şişlik ve sertlikle birlikte eklem ağrısı şeklinde ortaya çıkar. Dirsek gibi daha küçük eklemler de etkilenebilir ve bursit veya tendinit atakları görülebilir. Çoğu durumda, belirtiler zamanla, müdahale olmaksızın bile azalma eğilimindedir. Lyme artriti olan hastaların küçük bir kısmında, romatoid artrite benzer kronik inflamatuar artrit gelişebilir. Lyme hastalığının bu komplikasyonuna enfeksiyon sonrası Lyme artriti denir.
Akrodermatitis chronica atrophicans, tipik olarak yaşlı kadınlarda görülür ve genellikle el ve ayak sırtında ortaya çıkar. Bu döküntü, mavi-kırmızı renk değişikliği ve bir miktar şişlikle kendini gösterir ve çok yavaş bir şekilde genişleyen bir lezyon olarak ilerler, zamanla derinin atrofik hale gelmesine yol açar; bu durum birincil enfeksiyondan yıllar sonra ortaya çıkabilir, çoğunlukla Avrupa da tanımlanmıştır ve morfea ile karıştırılabilir.
Lyme Değerlendirme
Lyme hastalığının değerlendirilmesindeki zorluklardan biri, hastalığa yakalanan birçok hastanın kene ısırığı veya döküntüyü hatırlamamasıdır. Semptomlar çoğu hastada belirsiz olabilir ve altta yatan neden olarak Lyme hastalığından şüphelenilen durumlarda test yapılması gerekir. Bu nedenle, CDC, ABD Gıda ve İlaç İdaresi (FDA) onaylı testler kullanılarak 2 aşamalı bir serolojik test sürecini önermektedir.
Serolojik testler, serokonversiyon için gereken süre göz önüne alındığında, enfeksiyonun ilk birkaç haftasında güvenilir değildir. Eritema migrans döküntüsü olan ve Lyme hastalığının endemik olduğu bir bölgede ikamet etmiş veya bu bölgeye seyahat etmiş hastalar, klinik bulgulara göre tedavi edilebilir. Hastalığın daha sonraki aşamalarında, Lyme hastalığının serolojik tanısı için 2 aşamalı yaklaşım önerilir. İlk aşama, hassas bir enzim immün testi (EIA) veya immünofloresan antikor testi kullanılarak B. burgdorferi’ye karşı serum antikorları için kantitatif bir tarama testi yapmaktır.
Bu adım negatif ise, daha fazla test yapılması önerilmez. Pozitif veya şüpheli sonuç veren örneklerden sonra Western blot yapılmalıdır. Standart 2 aşamalı test, ilk adım olarak EIA’yı ve ikinci adım olarak Western blot’u kullanır. Serolojik tanı, nörolojik veya kardiyak belirtileri olan hastalar için %80’den fazla duyarlıdır.
Akut dönemde ardışık serolojik testler önerilmez çünkü antikor titreleri genellikle uzun süre yüksek kalır. Kene üzerinde test yapılması da önerilmez. Sifilis, romatoid artrit, tekrarlayan ateş ve Epstein-Barr enfeksiyonu gibi diğer rahatsızlıkları olan hastalarda yanlış pozitif sonuçlar ortaya çıkabilir.
Şüpheli Kardiyak Belirtiler
Uygun epidemiyolojik ortamda, nedeni bilinmeyen akut miyokardit veya perikardit ile başvuran hastalarda serolojik test önerilir. Lyme hastalığının endemik olduğu bir bölgede yaşayan ve nefes darlığı, ödem, çarpıntı, baş dönmesi, göğüs ağrısı ve bayılma şikayetleri olan hastalarda tarama elektrokardiogramı ile spesifik kardiyak test önerilir. Egzersiz intoleransı, çarpıntı, bayılma öncesi durum, bayılma, perikardiyal ağrı, perikardiyal efüzyon belirtileri, yüksek biyomarker seviyeleri, ödem, nefes darlığı veya 300 milisaniyeden fazla PR aralığı uzaması gibi daha ciddi potansiyel belirtiler gösterenlerde, 2 aşamalı test ve sürekli elektrokardiogram izlemesi için hastaneye yatış önerilir.
Şüpheli Nörolojik Belirtiler
Menenjit, ağrılı radikülonörit, mononöropati multipleks, akut kraniyal nöropatiler veya omurilik veya beyin iltihabına dair kanıtı olan ve kenelere maruziyeti olan / endemik bölgede yaşayan hastalarda test yapılması önerilir.
Şüpheli Artrit Belirtileri
Eklem aspirasyonu yalnızca klinisyen iltihaplı artritten şüpheleniyorsa önerilir. Olası Lyme artritini değerlendirirken, kan, sinoviyal sıvı veya doku kültüründen ziyade serum antikor testi önerilir. Bununla birlikte, pozitif Lyme serolojilerine rağmen tanı hala şüpheli ise sinoviyal sıvı veya dokudan polimeraz zincir reaksiyonu yapılabilir.
Lyme Tedavi / Yönetim
Lyme hastalığı tedavisi aşağıdaki kategorilere ayrılır:
Potansiyel maruziyete sahip asemptomatik hastalar: Kene ısırığı olduğu bilinen asemptomatik çocuk ve yetişkinler, kene ısırığı aşağıdaki durumlardan herhangi birinden kaynaklanmışsa, yetişkinler için tek doz oral doksisiklin 200 mg ve çocuklar için 4,4 mg/kg (maksimum 200 mg’a kadar) profilaktik antibiyotik tedavisi almalıdır:
- Tanımlanmış bir Ixodes spp vektör türü
- Son derece endemik bir bölgede meydana gelen kene tutulumu.
- Kene ≥36 saat boyunca tutunmuş ise profilaktik antibiyotik ver.
Eritema migrans döküntüsü: Lyme hastalığının endemik olduğu bir bölgede 1 veya daha fazla klasik görünümlü eritema migrans döküntüsü olan hastalar, daha fazla test yapılmadan tedavi edilmelidir. Oral antibiyotik tedavisi, 10 günlük doksisiklin veya 14 günlük amoksisilin veya sefuroksim asetil kürü ile uygulanmalıdır. İkinci basamak tedavi, önceki antibiyotiklere karşı intoleransı olan veya alerjisi olan hastalar için 5 ila 10 gün azitromisindir. Antibiyotik tedavisine başlamadan önce tanı koymak için, atipik döküntüsü olan ancak eritema migransı düşündüren hastalarda serolojik test önerilir.
Nörolojik belirtiler: 14 ila 21 gün boyunca diğer antimikrobiyallere göre intravenöz (IV) seftriakson, sefotaksim, penisilin G veya oral doksisiklin önerilir.
Kardiyak belirtiler: Semptomatik kalp bloğu olan hastalarda, çoğu durumda antibiyotik tedavisiyle kalp bloğu geri döndürülebilir olduğundan, kalıcı kalp pili yerine geçici bir kalp pili yerleştirilebilir. Lyme karditi ve hafif semptomları olan hastalar için ayakta tedavi olarak oral doksisiklin yeterlidir. Hastaneye yatış ve izleme gerektiren daha şiddetli belirtileri olan Lyme karditi hastalarında, hastanın klinik durumu iyileştikçe oral antibiyotiğe geçilerek intravenöz seftriakson tercih edilir. Toplam 14 ila 21 gün antibiyotik tedavisi önerilir.
Artrit: Lyme artriti 28 gün boyunca oral doksisiklin ile tedavi edilmelidir. Kısmi yanıt verenlere ikinci bir oral antibiyotik kürü uygulanabilir. Minimal veya hiç yanıt vermeyenlere 2 ila 4 hafta boyunca intravenöz seftriakson uygulanabilir. Oral ve intravenöz antibiyotik kürüne dirençli postantibiyotik Lyme artriti gelişen hastalar için, intraartiküler kortikosteroid enjeksiyonları, hastalık modifiye edici ajanların kullanımı veya diğer ileri tedaviler için romatoloğa yönlendirme düşünülmelidir.
Borrelial lenfositoma: 14 gün boyunca oral antibiyotik tedavisi önerilir.
Acrodermatitis chronica atrophicans: 21 ila 28 gün süreyle oral antibiyotik tedavisi önerilir.
Lyme Hastalığı Tedavisi Sonrası Sendromu
Lyme hastalığı olan hastaların %10 ila %20’si tedaviye yanıt vermez ve antibiyotik kullanımından sonra PTLDS geliştirebilir (Post-Treatment Lyme Disease Syndrome). Aktif döküntü, kardiyak veya nörolojik bulgular veya artrit gibi Lyme hastalığının objektif belirtileri olmayan, ancak Lyme hastalığı için önerilen tedaviden sonra yorgunluk, miyalji/ arthralji veya bilişsel bozukluk gibi kalıcı veya tekrarlayan spesifik olmayan semptomları olan hastalar için, ek antibiyotik tedavisinin herhangi bir fayda sağladığına dair bir kanıt yoktur. Hastalar semptom yönetimi için tedavi edilir. Artralji ve miyalji için nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar, asetaminofen, ısıtma pedleri ve fizik tedavi kullanılabilir. Nörobilişsel semptomlar için, nörobilişsel semptomlara katkıda bulunabilecek herhangi bir ilacın kesilmesi düşünülmelidir. Bu ilaçlar arasında benzodiazepinler, antikolinerjikler, antihistaminler ve opioidler yer alabilir. Romatoloji, nöroloji, fizik tedavi ve psikiyatri uzmanlarına yönlendirmeler yardımcı olabilir.
Antibiyotiklere Dirençli Lyme Artriti
Lyme artriti olan hastaların yaklaşık %10’unda, bir veya daha fazla antibiyotik tedavisine yanıt vermeyen, kalıcı iltihaplı artrit görülür. Kalıcı enfeksiyon belirtisi tespit edilmezse, bu durum enfeksiyon sonrası Lyme artriti olarak adlandırılabilir. Daha ileri değerlendirme ve tedavi için bir romatoloğa yönlendirme gereklidir.
Özel Nüfus Grupları
Doksisiklin, küçük çocuklar ve hamile olanlar dışında çoğu hastada kullanılır. Çocuklarda amoksisilin tercih edilen ilaç olmaya devam etmektedir. Erken evre, lokalize hastalığı olan 8 yaşından büyük hastalar için 10 gün boyunca doksisiklin önerilir. 8 yaşından küçük hastalar, küçük çocuklarda tetrasiklin kullanımından kaynaklanan diş lekelenmesi riskini önlemek için 14 gün boyunca amoksisilin veya sefuroksim almalıdır.
Hekimler, tedaviye başlarken hastaları Jarisch-Herxheimer reaksiyonu açısından izlemelidir; bu reaksiyon, tedavinin ilk 24 saatinde semptomlarda geçici bir kötüleşmeyi içerir. Jarisch-Herxheimer reaksiyonu, antibiyotik aracılı spiroket yıkımına karşı sitokin kaynaklı bir reaksiyondur. Bu reaksiyon hastaların %5 ila %15’inde görülür ve genellikle 1 ila 2 gün içinde düzelir. Bu reaksiyon meydana gelirse tedaviye ara verilmemelidir, ancak asetaminofen ve oral nonsteroid antiinflamatuar ilaçlarla semptom tedavisi faydalı olabilir.
Lyme Ayırıcı Tanı
Eritema migranslı hastalarda, Lyme hastalığının teşhisi için öncelikle dikkatli bir anamnez ve fizik muayene gereklidir. Bununla birlikte, Lyme hastalığı olan birçok hastada eritema migrans görülmez ve teşhis zorlaşır. Bu durumlarda, eritema migrans hiç ortaya çıkmamış olabilir, fark edilmemiş olabilir veya klinisyen tarafından doğru teşhis edilmemiş olabilir. Lyme hastalığı için düşünülen ayırıcı tanılar, gözlemlenen klinik belirtilere göre belirlenir ve şunları içerir:
- Eritema migrans : Eklembacaklı aşırı duyarlılık reaksiyonu, Güney kene kaynaklı döküntü hastalığı (STARI), selülit, erizipel, eritema multiforme, tinea, nummular egzama, granüloma annular, kontakt dermatit, ürtiker, sabit ilaç döküntüsü, pityriasis rosea, parvovirus B19 enfeksiyonu, dermatomiyozit, sistemik lupus eritematozus
- Nöroborreliyoz : Yüz felcinin diğer nedenleri, viral menenjit, mekanik radikülopati, multipl skleroz ve ensefalomiyelitin diğer otoimmün kaynaklı nedenleri.
- Kardit : İletim bozukluklarına veya miyoperikardite neden olan diğer enfeksiyonlu ve enfeksiyon dışı nedenler.
- Artrit : Gut, kalsiyum pirofosfat birikim hastalığı, septik artrit, viral artrit, psoriatik artrit, reaktif artrit, erken romatoid artrit, seronegatif spondiloartrit ve sarkoid artrit
- Acrodermatitis chronica atrophicans : Yaşlanan cilt, donma kaynaklı deri iltihabı, venöz yetmezlik, yüzeysel tromboflebit, egzama, morfea, skleroderma
- Borrelial lenfositoma : Santrofoliküler B hücreli lenfoma, foliküler B hücreli lenfoma, Paget hastalığı, inflamatuar meme kanseri, sarkoidoz, kronik enfeksiyon, böcek ısırığı
- Lyme hastalığı sonrası sendromu : Uzun süreli COVID, depresyon, hipotiroidizm, fibromiyalji, miyaljik ensefalomiyelit, mikro besin eksiklikleri (örneğin, B12 vitamini)
Lyme Prognoz
Erken yakalanmış vakalar genellikle antibiyotereapi ile sekelsiz düzelir. Bununla birlikte, geç tanı, antibiyotik tedavisinin başarısızlığı ve diğer kene kaynaklı hastalıklarla eş zamanlı enfeksiyon nedeniyle tedavi karmaşıklaşabilir. Erken Lyme hastalığı olan hastaların %80’inden fazlasında önerilen tedavi sonrasında semptomlarda tam düzelme görülmektedir.
Hastaların yaklaşık %10 ila %20’sinde tedavi sonrası yorgunluk, ağrı veya eklem ve kas ağrıları gibi kalıcı semptomlar görülmektedir. Tedavi sonrası Lyme hastalığı sendromu olarak bilinen bu semptomlar 6 ay veya daha uzun sürebilir. Şu anda, Borrelia’nın dış yüzey proteini A hedefine yönelik yeni bir aşı geliştirilmiş olup 3 yıllık bir klinik deneme aşamasındadır. Başarılı olması durumunda, bu aşı risk altındaki popülasyonlarda Lyme hastalığı ve ilgili komplikasyonların önlenmesi için başka bir yöntem sağlayabilir.
Lyme Komplikasyonlar
Lyme hastalığıyla birlikte ortaya çıkabilecek komplikasyonlar şunlardır:
- Artrit
- Kardit
- Nörolojik yetersizlikler
- Göz belirtileri
- Akrodermatitis kronika atrofikans
- Lenfositoma
Lyme hastalığı, doğru koşullar altında tedavi edilebilir ve muhtemelen önlenebilir bir durumdur. Birçok hasta kene ısırığının farkında olmasa da, maruz kalma riski taşıyanlara, kene kaynaklı patojenlerden kaynaklanan maruz kalma ve enfeksiyon riskini önlemek için kişisel koruyucu önlemler almaları tavsiye edilir. N,N-Dietilmeta-toluamid (DEET), pikarin, etil-3-(Nn-butil-N-asetil) aminopropiyonat (IR3535), limon okaliptüs yağı (OLE), p-metan-3,8-diol (PMD), 2-undekanon veya permetrin içeren kimyasal kovucular önerilir.
Ek önleyici tedbirler arasında dışarıda ayakkabı, uzun kollu gömlek ve pantolon giymek, dışarıdan içeri girdikten sonra duş almak ve dışarıda kaldıktan sonra kıyafetleri ve vücudu kene açısından kontrol etmek yer almaktadır. Çocuklar özellikle kafa derisi, kulak çevresi, kasık ve kalça bölgelerinde kene açısından incelenmelidir. Bulunan keneler mekanik olarak (örneğin, temiz, ince uçlu bir cımbızla) çıkarılmalıdır. Kenenin şeklini, boyutunu ve herhangi bir tanımlayıcı özelliğini gözlemlemek, sağlık uzmanına bildirmede yardımcı olabilir.
Kene ısırığından sonra Lyme hastalığı belirtileri (örneğin, grip benzeri belirtiler, ateş, döküntü veya sinir, eklem ve kalp sorunları) geliştiren hastalar derhal tıbbi yardım almalıdır. Kene ısırığından sonra hiçbir belirti geliştirmeyen hastalar için, yüksek riskli bir keneden kaynaklanmadığı sürece antibiyotik tedavisi önerilmez; bu durumda profilaktik antibiyotik tedavisi düşünülebilir. Hastalara döküntü veya sistemik belirtilerin gelişmesini izlemeleri ve ek tıbbi yardım almak için bir sağlık uzmanına geri dönmeleri tavsiye edilmelidir.
referanslar :
LYME HASTALIĞI – 50 SORULUK ÇOKTAN SEÇMELİ TEST
- Lyme hastalığına neden olan etken aşağıdakilerden hangisidir?
A) Rickettsia rickettsii
B) Borrelia burgdorferi
C) Treponema pallidum
D) Leptospira interrogans
E) Ehrlichia chaffeensis - Lyme hastalığı en sık hangi vektör aracılığıyla bulaşır?
A) Sivrisinek
B) Pire
C) Ixodescinsi kene
D) Bit
E) Tatarcık - “Eritema Migrans” (EM) ile ilgili hangi ifade yanlıştır?
A) Kene ısırığından 3-30 gün sonra ortaya çıkar.
B) Genellikle ağrılı ve kaşıntılıdır.
C) Hedef tahtası (bull’s-eye) görünümü tipiktir.
D) Erken lokalize dönemin bulgusudur.
E) Lezyon zamanla genişler. - Lyme hastalığında erken lokalize dönem tedavisinde 8 yaş üstü erişkinlerde birinci tercih antibiyotik aşağıdakilerden hangisidir?
A) Amoksisilin
B) Sefuroksim aksetil
C) Doksisiklin
D) Azitromisin
E) Sefriakson - Nöroborreliosis tanısında altın standart yöntem aşağıdakilerden hangisidir?
A) Serumda ELISA ile IgM pozitifliği
B) BOS’ta Borrelia‘ya spesifik antikor sentezinin (intratekal sentez) gösterilmesi
C) BOS kültüründe üreme
D) Periferik yaymada spiroket görülmesi
E) Beyin MRG’de tipik lezyonlar - Aşağıdakilerden hangisi Lyme hastalığının geç dönem (Evre 3) bulgusu değildir?
A) Kronik Lyme artriti
B) Ensefalopati
C) Polinöropati
D) Fasiyal sinir felci
E) Hafıza ve konsantrasyon bozuklukları - Lyme hastalığı hangi nedenle “Büyük Taklitçi” (The Great Imitator) olarak adlandırılır?
A) Çok hızlı yayılması nedeniyle
B) Birçok farklı hastalığı (MS, ALS, RA, Fibromiyalji) taklit edebilmesi nedeniyle
C) Sadece deri bulgusu vermesi nedeniyle
D) Antibiyotiklere çok dirençli olması nedeniyle
E) Salgınlar yapabilmesi nedeniyle - Türkiye’de Lyme hastalığı açısından en yüksek risk hangi bölgededir?
A) İç Anadolu Bölgesi
B) Güneydoğu Anadolu Bölgesi
C) Karadeniz, Marmara ve Trakya bölgeleri
D) Akdeniz Bölgesi
E) Doğu Anadolu Bölgesi - Lyme hastalığında serolojik tanı için önerilen iki aşamalı yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
A) ELISA ➜ Western Blot (pozitif ELISA’yı doğrulamak için)
B) Western Blot ➜ ELISA (pozitif Western Blot’u doğrulamak için)
C) PCR ➜ Kültür
D) Direkt floresan antikor (DFA) ➜ ELISA
E) Tam kan sayımı ➜ Sedimentasyon - Borrelia burgdorferiile enfekte bir kenenin ısırmasından sonra enfeksiyonun bulaşabilmesi için genellikle ne kadar süreyle deriyle temas etmesi gerekir?
A) 1-2 dakika
B) 10-15 dakika
C) 1-2 saat
D) 24-48 saat
E) 1 hafta - Aşağıdakilerden hangisi erken yaygın dönem (Evre 2) nörolojik bulguları arasında yer alır?
A) Bilateral fasiyal sinir felci
B) Mononörit
C) Gullian-Barre sendromu
D) Optik nörit
E) Trigeminal nevralji - Lyme karditi en sık hangi kardiyak bulgu ile prezente olur?
A) Ventriküler taşikardi
B) Atriyal fibrilasyon
C) Değişken derecelerde AV blok
D) Hipertrofik kardiyomiyopati
E) Perikardiyal efüzyon - Tedavi Sonrası Lyme Sendromu (Post-Treatment Lyme Disease Syndrome) ile ilgili hangisi doğrudur?
A) Aktif enfeksiyonun devam ettiğini gösterir.
B) Hastaların yaklaşık %50’sinde görülür.
C) Ek antibiyotik tedavisi önerilmez.
D) Mutlaka intravenöz antibiyotik gerektirir.
E) BOS’ta belirgin pleositoz ile karakterizedir. - Lyme artriti en sık hangi eklemi tutar?
A) Kalça
B) Omuz
C) El bileği
D) Diz
E) Ayak bileği - Kene çıkarılması sırasında aşağıdakilerden hangisi yapılmamalıdır?
A) İnce uçlu cımbız kullanılması
B) Kenenin deriye yakın kısmından tutulması
C) Kenenin nazikçe ve düz bir şekilde çekilmesi
D) Kenenin üzerine sigara basılması veya vazelin sürülmesi
E) Çıkarıldıktan sonra bölgenin dezenfekte edilmesi - Lyme hastalığının ilk kez tanımlandığı yer ve yıl aşağıdakilerden hangisinde doğru verilmiştir?
A) Almanya, 1883
B) İsveç, 1909
C) ABD (Connecticut, Lyme kasabası), 1975
D) Türkiye, 1990
E) Avusturya, 1981 - Borrelia burgdorferi‘nin isimlendirilmesinde “burgdorferi” kısmı nereden gelmektedir?
A) İlk hastanın soyadından
B) Kasabanın adından
C) Bakteriyi keşfeden bilim insanı Willy Burgdorfer’den
D) Kene türünün adından
E) Kimyasal yapısından - Avrupa’da en sık görülen Lyme etkeni türleri hangileridir?
A) B. burgdorferisensu stricto
B) B. afzeliive B. garinii
C) B. mayonii
D) B. lonestari
E) B. miyamotoi - Eritema Migrans (EM) lezyonu için hangisi doğru değildir?
A) Çapı genellikle 5 cm’den büyüktür.
B) Santralde solukluk gözlenebilir.
C) Kenarı belirgin ve eritematözdür.
D) Genellikle ısırık bölgesinde 1-2 gün içinde ortaya çıkar.
E) Ağrısızdır. - Nöroborreliosis’te BOS incelemesinde en sık rastlanan bulgu aşağıdakilerden hangisidir?
A) Açık renkli BOS
B) Yüksek glukoz seviyesi
C) Lenfositik pleositoz ve protein yüksekliği
D) Bol miktarda eritrosit
E) Normal BOS bulguları - Erken lokalize Lyme hastalığında serolojik testlerin negatif çıkabilmesinin en önemli nedeni nedir?
A) Testlerin yanlış uygulanması
B) Antikor yanıtının henüz oluşmamış olması (serokonversiyon 4-6 haftayı bulabilir)
C) Kullanılan antibiyotiklerin serolojiyi baskılaması
D) Hastalığın immünsüpresif olması
E) Testlerin hiçbir zaman pozitifleşmemesi - Lyme hastalığında hangi durumda tedavi süresi 28 güne uzatılır?
A) Sadece EM varlığında
B) Nörolojik tutulumda
C) Lyme artritinde
D) Gebe hastalarda
E) 65 yaş üstü hastalarda - Aşağıdaki antibiyotiklerden hangisi gebelikte Lyme tedavisinde kontrendikedir?
A) Amoksisilin
B) Sefuroksim aksetil
C) Sefriakson
D) Doksisiklin
E) Penisilin G - Lyme hastalığının Avrupa ve ABD’deki klinik prezantasyonları arasındaki temel fark aşağıdakilerden hangisidir?
A) ABD’de nörolojik tutulum daha sık
B) Avrupa’da kardiyak tutulum daha sık
C) Avrupa’da kronik atrofik akrodermatit daha sık
D) ABD’de EM daha az görülür
E) Hiçbir fark yoktur - Lyme hastalığı ile ilgili hangi epidemiyolojik veri doğrudur?
A) Sadece tropikal bölgelerde görülür.
B) Her yaşta ve her cinsiyette eşit sıklıkta görülür.
C) En sık yaz ve sonbahar aylarında (kene aktivitesine bağlı) görülür.
D) İnsandan insana temasla bulaşır.
E) Aşı ile tamamen önlenebilir. - Türkiye’de Lyme hastalığı ile ilgili yapılan seroepidemiyolojik çalışmalarda seropozitiflik oranı yaklaşık hangi aralıktadır?
A) %1-2
B) %2-44
C) %60-80
D) %90-95
E) %0 (hiç vaka yok) - Lyme hastalığına bağlı gelişen fasiyal sinir felci ile ilgili hangisi yanlıştır?
A) Genellikle tek taraflıdır.
B) Bilateral olabilir.
C) Ani başlangıçlı olabilir.
D) Lyme hastalığı, Bell palsi (idiyopatik fasiyal paralizi) ayırıcı tanısında mutlaka düşünülmelidir.
E) Tedavi edilmezse kalıcı hasar bırakabilir. - Lyme hastalığında BOS PCR incelemesinin duyarlılığı ile ilgili hangisi doğrudur?
A) Duyarlılığı %100’dür.
B) Pozitifliği tanıyı kesinleştirirken, negatiflik hastalığı dışlamaz.
C) Akut dönemde duyarlılık %90’ın üzerindedir.
D) Rutin kullanımda altın standarttır.
E) Sadece IgG antikorlarını saptar. - Lyme hastalığında eklem bulguları için hangi sitokin önemli bir rol oynar?
A) IL-1β
B) IL-6
C) IL-4
D) IL-10
E) TGF-β - Aşağıdakilerden hangisi Lyme hastalığını taklit edebilecek (ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken) hastalıklardan biri değildir?
A) Multipl Skleroz (MS)
B) Romatoid Artrit (RA)
C) Sifiliz
D) Hipertiroidi
E) Fibromiyalji - Bir hastada EM lezyonu mevcutsa ve erken lokalize dönemde ise aşağıdaki yaklaşımlardan hangisi en doğrudur?
A) Seroloji sonuçları beklenmeden ampirik tedavi başlanmalıdır.
B) Biyopsi alınmalı ve patoloji sonucu beklenmelidir.
C) Kesinlikle MR çekilmelidir.
D) Tedavi ertelenmeli ve seroloji takibi yapılmalıdır.
E) Sadece semptomatik tedavi verilmelidir. - Ixodeskenelerinde Borrelia dışında hangi patojen de bulaştırabilir (koenfeksiyon)?
A) Zika virüsü
B) Plasmodium
C) Babesia microti
D) Dengue virüsü
E) Chlamydia trachomatis - Lyme hastalığı tedavisinde kullanılan doksisiklin için hangi doğru değildir?
A) Tetrasiklin grubundandır.
B) 8 yaş altında güvenle kullanılabilir.
C) Güneşe karşı hassasiyet (fotosensitivite) yapabilir.
D) Gebelerde kontrendikedir.
E) Erken lokalize tedavisinde 10-21 gün verilir. - Geç dönem Lyme artriti için en uygun tedavi rejimi hangisidir?
A) Oral doksisiklin 10 gün
B) Oral amoksisilin 28 gün
C) İntravenöz sefriakson 14 gün
D) Oral doksisiklin veya amoksisilin 28 gün
E) Hiçbir tedavi gerekmez - Aşağıdaki ifadelerden hangisi Lyme hastalığının tanısı için doğrudur?
A) Tanı tamamen klinik bulgulara dayanır.
B) ELISA testi pozitif ise hasta kesin tanı alır.
C) Western Blot testi, ELISA testinden bağımsız olarak ilk basamak test olarak kullanılabilir.
D) Tanı, tipik klinik bulgular ve laboratuvar testlerinin birlikte değerlendirilmesiyle konur.
E) Tüm hastalarda BOS incelemesi yapılmalıdır. - Enfeksiyonun bulaşmasını önlemek için kenelerin deriden uzaklaştırılması ne kadar sürede yapılmalıdır?
A) 1 dakika içinde
B) 1 saat içinde
C) En kısa sürede (24-48 saatten önce)
D) 72 saat sonra
E) Zaten önemli değildir - Lyme hastalığına bağlı gelişen menenjit tablosunda BOS’ta hangi bulgu tipiktir?
A) Nötrofil hakimiyeti
B) Polimorf nüveli lökosit artışı
C) Lenfositik pleositoz
D) Glukozda belirgin düşüklük
E) Eozinofil hakimiyeti - Türkiye’de ilk kültürle doğrulanmış Lyme vakası hangi yılda raporlanmıştır?
A) 1975
B) 1981
C) 1990
D) 2010
E) 2020 - Aşağıdakilerden hangisi Lyme hastalığının erken lokalize döneminde görülen sistemik semptomlardan biri değildir?
A) Ateş
B) Halsizlik
C) Baş ağrısı
D) Hemipleji
E) Kas ve eklem ağrıları - Avrupa’da görülen “Bannwarth sendromu” aşağıdakilerden hangisini tanımlar?
A) Kronik atrofik akrodermatit
B) Ağrılı radikülonevrit
C) İzole EM
D) Lyme artriti
E) Lyme karditi - Kronik atrofik akrodermatit (ACA) aşağıdaki evrelerden hangisinin bulgusudur?
A) Evre 1 – Erken lokalize
B) Evre 2 – Erken yaygın
C) Evre 3 – Geç dönem
D) Tedavi sonrası sendrom
E) Hiçbiri - Lyme hastalığında kullanılan Western Blot testinde hangi protein bantları tanısal açıdan önemlidir?
A) 31 kDa (OspA), 34 kDa (OspB), 41 kDa (flagellin)
B) 45 kDa, 58 kDa, 93 kDa
C) Sadece 41 kDa bandı
D) Sadece 23 kDa bandı
E) Hiçbiri (Western Blot’un önemi yoktur) - Bir hastada Lyme hastalığı düşünülüyorsa, hangi durumda intravenöz (IV) tedavi tercih edilmelidir?
A) İzole EM varlığında
B) Nörolojik tutulumda (menenjit, radikülopati)
C) Sadece ateş varlığında
D) Hafif baş ağrısında
E) Hiçbir durumda IV gerekmez - Lyme hastalığının bildirimi zorunlu midir?
A) Sadece ABD’de zorunludur.
B) Dünya genelinde tüm ülkelerde bildirimi zorunludur.
C) Türkiye’de bildirimi zorunlu hastalıklar listesindedir.
D) Bildirimi hiçbir zaman gerekli değildir.
E) Sadece salgın durumunda bildirilir. - Aşağıdaki testlerden hangisi tedavi sonrası iyileşmeyi takip etmek için kullanılabilir?
A) ELISA ve Western Blot serolojisi
B) BOS antikor indeksi
C) Kültür
D) Hiçbiri (antikorlar yıllarca pozitif kalabilir)
E) Tam kan sayımı - Lyme hastalığının patogenezinde en önemli immünolojik mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?
A) Bakterinin direkt sitotoksik etkisi
B) Ekzotoksin üretimi
C) Endotoksin aracılı septik şok
D) Otoimmün reaksiyonlar ve inflamatuar sitokin yanıtı
E) Hücre içi çoğalma ile doku harabiyeti - Aşağıdaki hastalıklardan hangisinde EM lezyonu görülmez?
A) Lyme hastalığı
B) Sifiliz
C) Erythema multiforme
D) Lyme dışı eritema migrans (örn. kene ısırığına karşı lokal allerji)
E) Hiçbirinde görülmez (sadece Lyme’a özgüdür) - Lyme hastalığında profilaktik antibiyotik kullanımı ile ilgili hangisi doğrudur?
A) Her kene ısırığı sonrası verilmelidir.
B) Sadece emziren annelere verilir.
C) Kene üzerinde 36 saatten fazla kalmışsa ve 72 saat içinde başvurulmuşsa tek doz doksisiklin verilebilir.
D) Kesinlikle önerilmez.
E) Sadece hastanede yatanlara verilir. - Borreliatürlerinin neden olduğu enfeksiyonlar için hangisi söylenebilir?
A) Sadece insanlarda hastalık yaparlar.
B) Rezervuarı sadece kenelerdir.
C) Kemirgenler ve kuşlar gibi doğal rezervuarları vardır.
D) İnsandan insana cinsel yolla bulaşırlar.
E) Çevrede uzun süre canlı kalabilirler. - Lyme hastalığı olan bir hastada aşağıdaki bulgulardan hangisi beklenmez?
A) Diz ekleminde şişlik ve ağrı
B) Bilateral fasiyal sinir paralizisi
C) C3-C4 düzeyinde meningiom
D) AV blok
E) EM lezyonu
CEVAP ANAHTARI VE DETAYLI AÇIKLAMALAR
- B– Borrelia burgdorferibir spirokettir ve Lyme hastalığının etkenidir. Rickettsia rickettsii Kayalık Dağ Benekli Ateşi’ne, Treponema pallidum sifilize, Leptospira interrogans leptospiroza, Ehrlichia chaffeensis ise insan monositik ehrlichiosis’e neden olur.
- C– Lyme hastalığı kesinlikle Ixodescinsi keneler (özellikle I. scapularis ABD’de, I. ricinus Avrupa ve Türkiye’de) tarafından bulaştırılır. Diğer vektörler bu hastalığı taşımaz.
- B– EM tipik olarak ağrısızdır ve kaşıntısızdır, bu nedenle hastalar tarafından fark edilmeyebilir. Diğer tüm seçenekler doğrudur (3-30 gün, hedef tahtası, erken lokalize, genişleyen).
- C– 8 yaş üstü erişkinlerde ve çocuklarda erken lokalize Lyme tedavisinde birinci tercih Doksisiklin‘dir (10-21 gün). Amoksisilin ve sefuroksim alternatiftir. Sefriakson IV nörolojik tutulum için tercih edilir.
- B– Nöroborreliosis tanısının altın standardı, BOS’ta Borrelia‘ya spesifik antikorların intratekal senteziningösterilmesidir (antikor indeksi >1.3). BOS kültürü duyarlılığı çok düşüktür.
- D– Fasiyal sinir felci, erken yaygın dönemin (Evre 2) bulgusudur, geç dönem (Evre 3) değil. Diğer seçenekler (kronik artrit, ensefalopati, polinöropati, kognitif bozukluk) tipik geç dönem bulgularıdır.
- B– Lyme hastalığı, Multipl Skleroz, Amyotrofik Lateral Skleroz, Alzheimer, Romatoid Artrit, Fibromiyalji gibi nörolojik ve romatolojik hastalıkları taklit edebildiği için “Büyük Taklitçi” olarak anılır.
- C– Türkiye’de Ixodes ricinuskenelerinin en yoğun olduğu Karadeniz, Marmara ve Trakya bölgeleri en yüksek risk bölgeleridir.
- A– Önerilen iki aşamalı yaklaşım: önce duyarlılığı yüksek ancak özgüllüğü düşük olan ELISAyapılır, pozitif veya sınırda çıkarsa Western Blot ile doğrulanır.
- D– Borrelia‘nın kenelerden insana bulaşabilmesi için kenenin deriye yaklaşık 24-48 saattemas etmesi gerekir. Bu sürede kene kan emer ve bakteri tükürük bezlerinden aktive olur.
- A– Erken yaygın dönemde nörolojik tutulumda bilateral fasiyal sinir felcioldukça tipiktir (sıklıkla bilateral). Unilateral de olabilir ancak bilateral olması Lyme için önemli bir ipucudur.
- C– Lyme karditi en sık değişken derecelerde AV blok(1. derece, 2. derece Mobitz tip I/II, nadiren tam AV blok) ile prezente olur. Genellikle geçicidir ve tedaviyle düzelir.
- C– Tedavi Sonrası Lyme Sendromu, hastaların yaklaşık %5‘inde görülen, yorgunluk, kas ve eklem ağrılarının devam ettiği tablodur. Ek antibiyotik tedavisi önerilmezçünkü aktif enfeksiyon düşünülmez.
- D– Lyme artriti en sık dizeklemini tutar (genellikle unilateral veya asimetrik). Kronik, tekrarlayan artrit atakları şeklinde seyredebilir.
- D– Kenenin üzerine sigara basmak, vazelin veya alkol sürmekkeneyi strese sokarak bakteri salınımını artırabilir ve bulaşma riskini yükseltir. Bu işlemler yapılmamalıdır; sadece cımbızla çekilmelidir.
- C– Hastalık ilk kez 1975 yılında ABD, Connecticut, Lyme kasabasındaartrit salgını olarak tanımlanmıştır. Etken 1981’de keşfedilmiştir.
- C– “Burgdorferi” adı, bakteriyi 1981 yılında keşfeden Willy Burgdorfer‘den gelmektedir.
- B– Avrupa’da en sık B. afzeliive B. garinii görülür. B. burgdorferi sensu stricto ise Kuzey Amerika’da baskındır. B. garinii daha çok nörolojik tutulumla ilişkilidir.
- D– EM lezyonu kene ısırığından 3-30 gün(ortalama 7 gün) sonra ortaya çıkar, 1-2 gün değil. Diğer seçenekler EM’nin özellikleridir (çap >5 cm, santral solukluk, kenar eritemi, ağrısız).
- C– Nöroborreliosis’te BOS’ta tipik olarak lenfositik pleositoz(10-1000 hücre/mm³) ve protein yüksekliği (>50 mg/dL) görülür. Glukoz genellikle normaldir.
- B– Erken dönemde (ilk 4-6 hafta) antikor yanıtı (serokonversiyon)henüz tam gelişmediği için serolojik testler negatif çıkabilir. Bu durumda EM varlığı tanı koydurucudur.
- C– Lyme artrititedavi süresi 28 gün olarak önerilir. EM ve nörolojik tutulumda süre 14-21 gündür.
- D– Doksisiklingebelikte ve 8 yaş altı çocuklarda kontrendikedir (dişlerde kalıcı sarı-yeşil renk değişimi, kemik gelişiminde bozulma). Alternatif olarak amoksisilin veya sefuroksim kullanılır.
- C– Avrupa’da kronik atrofik akrodermatit (ACA)geç dönem deri bulgusu olarak daha sık görülür. ABD’de bu bulgu nadirdir. Ayrıca Avrupa’da nörolojik tutulum daha sık iken, ABD’de artrit daha baskındır.
- C– Lyme hastalığı kene aktivitesine bağlı olarak en sık ilkbahar, yaz ve sonbaharaylarında görülür. Her yaşta olabilir ve insandan insana bulaşmaz.
- B– Türkiye’de seroprevalans çalışmaları %2 ile %44 arasında geniş bir aralık göstermektedir. Bölgesel farklılıklar ve kullanılan testlere bağlı olarak değişir.
- A– Lyme fasiyal sinir felci bilateralolabilir (oldukça tipiktir) veya tek taraflı olabilir. Ancak “genellikle tek taraflıdır” ifadesi yanlıştır, çünkü Lyme’da bilateral tutulum Bell palsiden ayırt edici bir özelliktir.
- B– BOS PCR, pozitif olduğunda tanıyı destekler, ancak negatif olması hastalığı dışlamaz(duyarlılık akut dönemde yaklaşık %30-50 civarındadır).
- A– Lyme artriti patogenezinde IL-1βönemli rol oynar. Borrelia‘nın OspA ve OspB proteinleri, eklemde inflamatuar yanıtı tetikler. IL-6 da yükselir, ancak IL-1β daha karakteristiktir.
- D– Lyme hastalığı; MS, RA, sifiliz, fibromiyalji, ALS, lupus vb. birçok hastalığı taklit eder. HipertiroidiLyme ile taklit edilmez.
- A– EM lezyonu patognomonikbir bulgudur. Bu nedenle serolojik testler negatif olsa bile (erken dönemde negatif olabilir) ampirik tedavi başlanmalıdır.
- C– Ixodeskeneleri, Borrelia ile birlikte Babesia microti (babesiosis), Anaplasma phagocytophilum (anaplasmoz), Ehrlichia ve Powassan virüsü gibi patojenleri de bulaştırabilir (koenfeksiyon).
- B– Doksisiklin 8 yaş altında güvenle kullanılamaz. Tetrasiklin grubu antibiyotikler, 8 yaşından küçük çocuklarda diş minesinde kalıcı sarı-kahverengi renk değişimine (dental hipoplazi) ve kemik gelişiminde yavaşlamaya neden olabilir. Bu nedenle bu yaş grubunda kontrendikedir. Fotosensitivite yan etkisi doğrudur, bu nedenle hastalara güneşten korunmaları önerilir.
- D– Geç dönem Lyme artritindebirinci tercih, oral doksisiklin veya amoksisilin ile 28 günlük tedavidir. İntravenöz sefriakson, oral tedaviye yanıt vermeyen veya nörolojik tutulumu olan hastalar için saklanır. Tedavi süresinin 28 güne uzatılması en önemli noktadır.
- D– Lyme hastalığının tanısı, tipik klinik bulgular (özellikle EM)ile birlikte laboratuvar testlerinin (iki aşamalı seroloji) birlikte yorumlanmasıyla konur. Tanı sadece klinik bulguya dayanmaz (A yanlış). ELISA pozitifliği tek başına yeterli değildir, Western Blot ile doğrulanmalıdır (B yanlış). Western Blot ilk basamak test olarak kullanılmaz (C yanlış). BOS incelemesi sadece nörolojik bulgusu olan hastalarda yapılır (E yanlış).
- C– Kene en kısa sürede, tercihen 24-48 saat geçmedenderiden uzaklaştırılmalıdır. Çünkü Borrelia‘nın bulaşması için genellikle bu sürenin geçmesi gerekir. Kene ne kadar erken çıkarılırsa enfeksiyon riski o kadar azalır.
- C– Lyme menenjiti, viral menenjit benzeri bir tablo oluşturur ve BOS’ta lenfositik pleositoz(100-1000 hücre/mm³), normal veya hafif düşük glukoz ve protein yüksekliği ile karakterizedir. Nötrofil hakimiyeti (A) bakteriyel menenjiti düşündürür, bu nedenle Lyme menenjitinde beklenmez.
- D– Türkiye’de ilk Lyme vakası 1990 yılında bildirilmiş olsa da, kültürle doğrulanmış ilk vaka 2010 yılındaraporlanmıştır. Bu, ülkemizde tanısal altyapının geliştiğini göstermesi açısından önemlidir.
- D– Erken lokalize dönemde grip benzeri semptomlar görülür: ateş, halsizlik, baş ağrısı, kas ve eklem ağrıları. Hemipleji (yarım vücut felci)ise serebrovasküler olay veya multipl skleroz gibi nörolojik hastalıkları düşündürür ve Lyme’ın erken lokalize bulgusu değildir. Hemipleji ancak geç dönem nadir nörolojik komplikasyonlarda görülebilir, ancak erken dönemde beklenmez.
- B– Bannwarth sendromu, özellikle Avrupa’da Borrelia gariniienfeksiyonuna bağlı gelişen, şiddetli radiküler ağrı (gövde ve ekstremitelerde yaygın yanıcı ağrı) ve periferik sinir tutulumu ile karakterize nöroborreliosis alt tipidir. Kronik atrofik akrodermatit (ACA) ise geç dönem deri bulgusudur (C seçeneği yanlış).
- C– Kronik atrofik akrodermatit (Acrodermatitis chronica atrophicans – ACA), Lyme hastalığının geç dönem (Evre 3)bulgusudur. Genellikle ekstremitelerin distal kısımlarında (el, ayak sırtı, diz, dirsek) başlayan, başlangıçta inflamatuar (kırmızı-mor) daha sonra atrofik (inceleme, sigara kağıdı görünümü) dönüşen cilt lezyonudur. Özellikle Avrupa’da sık görülür.
- A– Western Blot (Immunoblot)’ta tanısal olarak en önemli bantlar, 31 kDa (OspA – outer surface protein A), 34 kDa (OspB)ve 41 kDa (flagellin) proteinlerine karşı gelişen antikorlardır. CDC kriterlerine göre, IgM’de 5 banttan 2’sinin (23, 39, 41 kDa) veya IgG’de 10 banttan 5’inin pozitifliği aranır. Bu bantlar arasında OspA (31 kDa) ve OspB (34 kDa) oldukça spesifiktir.
- B– İntravenöz (IV) antibiyotik tedavisi (Sefriakson veya Sefotaksim), özellikle nörolojik tutulum (menenjit, radikülopati, kraniyal sinir felçleri)ve kardiyak tutulum (yüksek dereceli AV blok) olan hastalarda tercih edilir. İzole EM’de (A) oral tedavi yeterlidir. Hafif baş ağrısı (D) tek başına IV endikasyonu değildir.
- C– Türkiye’de Lyme hastalığı, Bildirimi Zorunlu Bulaşıcı Hastalıklarlistesinde yer almaktadır. Bu nedenle tanı konan her vakanın, il/ilçe sağlık müdürlüğüne elektronik veya yazılı olarak bildirilmesi yasal zorunluluktur.
- D– Lyme hastalığında tedavi sonrası iyileşmeyi takip etmek için seroloji (ELISA/Western Blot) kullanılmaz, çünkü antikorlar (IgG) uygun tedavi sonrasında bile yıllarca pozitif kalabilir. Tedavi başarısı klinik bulguların düzelmesiyle değerlendirilir. Kültür veya PCR da takip için kullanılmaz (duyarlılıkları düşüktür). Bu nedenle doğru cevap “Hiçbiri”dir.
- D– Lyme hastalığının patogenezinde, Borrelia‘nın direkt sitotoksik etkisinden çok, bakterinin tetiklediği otoimmün reaksiyonlarve inflamatuar sitokin yanıtı (özellikle IL-1β, TNF-α, IL-6) ana mekanizmadır. Bakteri ekzotoksin veya endotoksin üretmez (B ve C yanlış). Ayrıca Borrelia zorunlu hücre içi patojen değildir (E yanlış), ekstraselüler olarak dokularda bulunur ve güçlü bir inflamatuar yanıt oluşturur.
- B– EM lezyonu, Lyme hastalığına özgü olmayıp, diğer kene ısırıklarına karşı lokal allerjik reaksiyon olarak da ortaya çıkabilir (ancak bu EM tipik hedef tahtası görünümünde olmayıp daha küçük ve kısa sürelidir, buna “Lyme dışı eritema migrans” denir). Ancak sifiliz (Frengi), sekonder evresinde “condyloma lata” veya “makülopapüler döküntü” yapar, EM lezyonu oluşturmaz. Erythema multiforme (C) da hedef lezyon yapabilir, bu nedenle karışabilir.
- C– Profilaktik tek doz Doksisiklin (200 mg), aşağıdaki koşullar sağlanırsa önerilir:
- Kene ısırmasından sonraki 72 saat içindebaşvurmuşsa,
- Kene üzerinde 36 saatten fazlakalmışsa (doğrulanmış veya tahmin edilen),
- Bölgenin yüksek endemik olduğu biliniyorsa.
Ancak her kene ısırığında profilaksi önerilmez (A yanlış).
- C– Borrelia burgdorferi‘nin doğal rezervuarı, kemirgenler (beyaz ayaklı fare), kuşlarve bazı küçük memelilerdir. Keneler, bu rezervuarlardan aldıkları bakteriyi transstadial (larva → nimf → erişkin) olarak taşırlar. İnsanlar, tesadüfi konaklardır. İnsandan insana bulaş (cinsel yol, kan transfüzyonu) gösterilmemiştir (D yanlış).
- C– Lyme hastalığında beklenen bulgular: Diz artriti (A), bilateral fasiyal paralizi (B), AV blok (D) ve EM lezyonudur (E). Ancak C3-C4 düzeyinde meningiom (omurilik meninkslerinden kaynaklanan tümör) Lyme hastalığının bir bulgusu değildir. Bu durum, nörofibromatozis veya spinal tümör gibi başka patolojilerin göstergesi olabilir ve Lyme ile ilişkisizdir.