Paraziter hastalıklar, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından belirlenen 17 ihmal edilmiş tropikal hastalıktan büyük bir kısmını oluşturmaktadır. Bu hastalıklar, çok yoksul olanlar da dahil olmak üzere 1 milyardan fazla insanı etkilediği, sakatlığa yol açtığı ve sıklıkla damgalandığı için küresel öneme sahiptir. Bu hastalıkların tedavisi çok yönlü olmalıdır. Birçok durumda, antiparaziter ilaçların ciddi yan etkileri vardır ve bu nedenle ilaçlara uyum düşüktür.

Antiparaziter ilaç tedavisi genellikle egzotik ve/veya nadir hastalıklara yanıt olarak uygulanır. Hekimler olası belirti ve semptomların farkında olmalı ve bu hastalıkların endemik olduğu bölgeleri kapsayan kapsamlı bir seyahat öyküsü almalıdır.

Antiparaziter ilaçlar

Antiparaziter ilaçlar, protozoa, helmintler ve ektoparazitler de dahil olmak üzere parazitlerin neden olduğu enfeksiyonların tedavisinde kullanılan ilaçlardır. Bu yazı sıtma, pnömosistis, tripanosomiyaz ve uyuz gibi hastalıkların tedavisinde kullanılan ilaç sınıflarının endikasyonlarını, etki mekanizmalarını, yan etkilerini ve kontrendikasyonlarını özetler.

Parazitler, konak organizma olarak bilinen başka bir organizmanın üzerinde veya içinde yaşayan ve konak organizmanın zararına kendine fayda sağlayan mikroorganizmalardır. Parazitler, sıtma da dahil olmak üzere her yıl milyarlarca insanın enfeksiyonundan ve milyonlarcasının ölümünden sorumludur. Parazit enfeksiyonları özellikle tropikal bölgelerde yaygındır, ancak göçmenleri ve seyahat edenleri enfekte etme eğiliminde oldukları subtropikal ve ılıman bölgelerde de sık görülürler. Parazitler protozoalar, helmintler ve ektoparazitler olarak sınıflanırlar.

Protozoa  

Bu tek hücreli organizmalar, özellikle edinilmiş immün yetmezlik sendromu (AIDS) gibi bağışıklık sistemi zayıflamış hastalarda enfeksiyon oluşturma konusunda oldukça yüksek bir eğilim göstermektedir. Enfeksiyon kliniği, asemptomatik vakalardan ölümcül vakalara kadar değişen bir yelpazede seyreder. Protozoalar, ana hareket biçimlerine göre alt kategorilere ayrılır.

• Sarcodina: Hareket için yalancı ayaklar kullanırlar. Entamoeba (dizanterik karaciğer apsesi), Dientamoeba (kolit), Naegleria ve Acanthamoeba (merkezi sinir sistemi ve kornea ülserleri) gibi amipleri içerir .
• Mastigophora: Hareket için kamçı kullanırlar ve Giardia (ishal), Trypanosoma (uyku hastalığı ve Chagas hastalığı), Leishmania (viseral, kutanöz ve mukokutanöz leishmaniasis) ve Trichomonas (trikomoniyaz) gibi parazitleri içerirler.
• Apicomplexa: Hareket etmek için apikal kompleks kullanırlar. Babesia (babesiyoz), Plasmodium (sıtma), Toxoplasma (toksoplazmoz), Isospora, Sarcocystis ve Cryptosporidium gibi ishal yapan parazitleri içerir.
• Ciliophora: Bunlar kirpiklerle hareket eder ve Balantidium (dizanteri) içerir.

Helmintler

Bu terim parazit solucanları tanımlar. Oral yoldan, deri yoluyla nüfuz etme, vektör ısırığı veya konakçının besin olarak tüketilmesi yoluyla bulaşırlar. Bulaşma büyük ölçüde iklime, hijyene ve vektörlere maruz kalmaya bağlıdır. Helmintler şu şekilde sınıflandırılır:

• Trematodlar: Bunlara hastalığa neden olan yassı solucanlardır. Trematodların neden olduğu yaygın hastalıklar arasında şistozomiyaz, fasiyoliyaz, klonorşiyaz ve paragonimiyaz bulunur.
• Sestodlar: Bunlara şerit solucanları da denir ve sistiserkoz, ekinokokoz (hidatik kist), difilobotriyazis ve himenolepiyazis gibi hastalıklara neden olurlar.
• Nematodlar: Bunlara yuvarlak solucanlar da denir ve bağırsaklarda görülebileceği gibi belirli dokuları doğrudan da etkileyebilir. Yuvarlak solucanların neden olduğu bağırsak hastalıkları arasında enterobiyazis, askariasis, ankilostomiyazis, strongyloidiyazis ve trişinozis bulunur. Dokuları doğrudan etkileyen enfeksiyonlar arasında loaiyazis, onkoserkiyazis (river blindnes), lenfatik filaryazis ve toksokariyazis yer alır.

Ektoparazitler

Bunlar, konakçıların derisi üstünde yaşayan organizmalardır. Akarlar, pireler, keneler, bitler ve tahtakuruları gibi canlılar deriyi ve eklerini istila ederek şiddetli kaşıntı gibi belirtilere neden olurlar. Ektoparazitlerin neden olduğu hastalıklar arasında miyazis, pediküloz, uyuz ve trombiküloz bulunur.

Antiparaziter ilaçlar, çeşitli protozoa, helmint ve ektoparazitlerin neden olduğu enfeksiyonların tedavisinde kullanılır. Tedavi seçenekleri, her gruptaki spesifik etken organizmaya bağlı olarak değişir.

ENDİKASYONLAR

Antiprotozoal Ajanlar

• Sıtma ilaçları:

Sıtma tedavisinde tercih edilen ilaç, Plasmodium türüne, enfekte eden türün coğrafi bölgesine ve hastanın enfeksiyonunun şiddetine bağlıdır. Klorokin , giderek dirençli hale gelen P. falciparum hariç , tüm Plasmodium türlerinin ( P. vivax, P. malariae, P. ovale ve P. knowlesi ) neden olduğu komplike olmayan sıtmayı tedavi etmek için tercih edilen ilaçtır.  Amodiaquine, klorokine dirençli komplike olmayan P. falciparum’u tedavi etmek için artesunat ile birlikte kullanılabilir . Atovaquone-proguanil kombinasyonu veya artemether-lumefantrin kombinasyonu da klorokine dirençli P. falciparum için birinci basamak tedavi seçeneği olabilir . Gebelikte oral kinin kullanılabilir ve parenteral kinin şiddetli sıtmanın tedavisinde faydalıdır. Primaquine, mefloquine, atovaquone-proguanil ve doksisiklin kemoprofilaksi için kullanılabilir.

• Babesia ilaçları:

Babesiyoz, sıtmaya benzer ve Babesia divergens ve Babesia microti parazitleri kene ısırığı yoluyla bulaşır. Babesiyoz tedavisinde, şiddetli hastalıkta atovaquone + azitromisin veya klindamisin + kinin kullanılır.

• Anti amibik ilaçlar:

Antiamibik ilaçlar, Entamoeba histolytica’nın neden olduğu amebiyazın tedavisinde kullanılır. Bu enfeksiyon asemptomatik olabilir, amebik kolit ile veya bağırsak dışı belirtilerle ortaya çıkabilir. Antiamibik ilaçlar, lüminal, doku, sistemik veya karma amip öldürücüler olarak sınıflandırılabilir. Lüminal amip öldürücüler, lümendeki parazitler üzerinde etki gösterir ve iyodokinol, paromisin sülfat ve diloksanid furoat içerir. Metronidazol, tinidazol ve emetin  gibi sistemik amip öldürücüler, karaciğer apseleri gibi bağırsak dışı hastalıkların tedavisinde terapötik olarak kullanılır; klorokin, karaciğer apselerinin tedavisinde emetin ile birlikte yardımcı bir tedavidir. Metronidazol ve tinidazol ayrıca karma amip öldürücü olarak da görev yapar.

• Giardiyazise karşı kullanılan ilaçlar:

Giardia lamblia, giardiyazise neden olur ve metronidazol ile tedavi edilir. Giardiyazis için alternatif ilaçlar arasında tinidazol, furazolidon ve albendazol bulunur.

• Tripanosoidal ajanlar:

Amerikan tripanosomiyazı, diğer adıyla Chagas hastalığı,etkeni Trypanosoma cruzi parazitidir. Chagas hastalığının tedavisinde nifurtimox veya benznidazole kullanılır. Afrika tripanosomiyazı (uyku hastalığı), Batı Afrika’ya özgü T. brucei gambiense parazitinin neden olduğu enfeksiyondan kaynaklanır ve hastalığın erken evrelerinde pentamidin, merkezi sinir sistemi (MSS) belirtileri için ise eflornitin ile tedavi edilir.  T. Rhodesiense , daha agresif bir uyku hastalığı formuna neden olan Doğu Afrika parazitidir ve erken başlangıçlı hastalık için suramin , MSS tutulumu için ise melarsoprol kullanılır.

• Leishmaniasis’e karşı kullanılan ilaçlar:

Leishmaniasis enfeksiyonları viseral, kutanöz veya mukokutanöz leishmaniasis olarak ortaya çıkar. Sodyum stiboglukonat, viseral ve kutanöz leishmaniasis tedavisinde tercih edilen ajandır ve meglumin antimoniat pentamidin veya amfoterisin B gibi diğer ilaçlar kabul edilebilir alternatiflerdir. [ Paromomisin endikasyonları arasında viseral leishmaniasis tedavisi de yer almaktadır.

• Toksoplazma karşıtı ilaçlar:

Toxoplasma gondii, bağışıklık sistemi zayıflamış hastalarda enfeksiyonlara, hamilelerde bebeğe bulaşarak  neonatal  hastalıklara ve merkezi sinir sistemi tutulumuna neden olur. Sülfadiazin+ pirimetamin ile birlikte, toksoplazmoz tedavisinde birinci basamak tedavidir. Tedavide kullanılan diğer alternatif sülfonamidler, sülfametazin ve sülfamerazindir.

• Trichomoniasis önleyici ilaçlar:

Trikomoniyazis, Trichomonas vaginalis in neden olduğu enfeksiyondur ve tedavisinde tercih edilen ilaç metronidazoldür.

Antihelmintik Ajanlar

Anthelmintik ilaçlar ya solucan öldürücü (vermisit) ya da solucan kovucu (vermifuge) olarak etki eder. Vermisitler solucanları öldürerek etki ederken, solucan kovucular solucanların genellikle canlı halde dışarı atılmasına yardımcı olur. İdeal bir anthelmintik ilacın, parazit solucana konakçıdan daha toksik olmasını sağlamak için geniş bir terapötik indekse sahip olması gerekir. Anthelmintik ilaçlar, etki ettikleri parazit solucan sınıfına ve ayrıca ilacın kimyasal yapısına göre gruplandırılabilir.

Sestodlara karşı kullanılan ilaçlar: Praziquantel , Taenia saginata , Diphyllobothrium latum  ve Taenia solium gibi sestodların (şerit kurtlarının) neden olduğu enfeksiyonların tedavisinde kullanılan geniş spektrumlu bir vermisittir . Alternatif olarak, yukarıdaki enfeksiyonların tedavisinde niklosamid kullanılabilir. Praziquantel ayrıca Hymenolepis nana’nın neden olduğu enfeksiyonlarda da etkilidir . Albendazol, geniş spektrumlu bir diğer antelmintik ilaçtır ve hidatik kist ve sistiserkoz tedavisinde ilk tercihtir.

Nematod –Trematod karşıtı ilaçlar: Praziquantel, trematodların (liver flukes) neden olduğu enfeksiyonların tedavisinde de önemlidir ve Schistosoma sp., Clonorchis sinensis  ve Paragonimus westermani enfeksiyonlarının tedavisinde tercih edilen ilaçtır. Alternatif ilaçlar arasında metrifonat, oksamniquine ve bithionol bulunur. Albendazol, nematodların (yuvarlak solucanlar) neden olduğu enfeksiyonların çoğunu tedavi etmek için de kullanılır ve askariasis, trikuriyazis, trişinozis, kutanöz larva migrans, kancalı kurt ve kıl kurdu ( oxiurasis) enfeksiyonları için tercih edilen ilaçtır. Dietilkarbamazin filaryazis, loiyazis ve tropikal eozinofili için tercih edilen ilaçtır ve ivermektin onkoserkiyazis için tercih edilen ilaçtır.

Ektoparazit öldürücüler

İnsanlarda en sık görülen dış parazitler arasında kafa biti, kasık biti ve uyuz akarları bulunur.

Uyuz ilaçları:

Uyuz, Sarcoptes scabiei’nin neden olduğu oldukça bulaşıcı, kaşıntılı bir cilt hastalıktır. Uyuzun tedavisinde lindan, permetrin, benzil benzoat  veya ivermektin kullanılabilir. Lindan ve permetrine karşı direnç yıllar içinde artmıştır ve permetrin ile oral ivermektin kombinasyonu, topikal ivermektin ve sinerji oluşturan piretrinler tedavide başarılıdır.

Bit öldürücüler:

Pediculus humanus capitis’in neden olduğu baş biti, en yaygın insan dış parazit enfeksiyonudur. Permethrin ve piretrinler kullanılarak tedavi edilir. Dirençli durumlarda malathion veya ivermektin kullanılabilir. Pediculosis pubis (kasık biti) de permethrin veya piretrinler kullanılarak tedavi edilir; malathion veya ivermektin ise alternatif olarak kullanılır.

 

ETKİ MEKANİZMALARI

Antiprotozoal Ajanlar

Sıtma önleyici ve tedavi edici :

• Amodiaquine, 4-aminoquinolin türevi bir bileşiktir. Heme polimeraz aktivitesini inhibe ederek heme detoksifikasyonunu kısıtlar ve bu da parazitler için toksik olan serbest heme birikimine yol açar. Klorokin ile benzer şekilde çalışır ve bu nedenle klorokine dirençli suşlar için iyi bir alternatiftir.
• Artemisininler, seskiterpen lakton endoperoksitlerdir ve artesunat, artemeter ve dihidroartemisinini içerirler. Bu ilaçlar heme’ye bağlanarak endoperoksit köprüsünü parçalar ve parazite zarar veren toksik serbest radikallerin salınmasına yol açar.
• Lumefantrin, aril amino-alkol grubuna ait olup oldukça lipofilik bir maddedir. Besin vakuolünde hem detoksifikasyonunu engeller ve bu da parazitlere zarar veren toksik hem birikimine yol açar. Tek başına tedavi olarak kullanılamaz, ancak P. falciparum sıtmasını tedavi etmek için artemeter ile sabit bir kombinasyon halinde etkilidir.
• Klorokin, hem detoksifikasyonunu ve nükleik asit biyosentezini engelleyen bir 4-aminoquinolindir.
• Atovaquone-proguanil, sitokrom elektron taşıma sistemine müdahale eden (atovaquone) ve dihidrofolat redüktazı inhibe eden (proguanil) sinerjik bir kinon-folat antagonisti kombinasyonudur.
• Kinine, amino alkol grubuna aittir ve ayrıca besin vakuolü içindeki hem detoksifikasyonunu engeller.
• Primaquine bir 8-aminoquinolindir. Karaciğerdeki metabolizması, toksik hücre içi oksidatif türlerin üretimine yol açar.
• Meflokin, diğer kinolonlar gibi, parazitlerin besin kesesinde hem detoksifikasyonunu da engeller.
• Doksisiklin, geniş spektrumlu bir antimikrobiyaldir ve sıtma parazitlerindeki apikoplastın normal işlevini bozar.

Babesia karşıtı ajanlar:

• Klindamisin-kinin: Klindamisin parazitin apikoplastını (yeni bir organel) hedef alırken, kinin ise K kanalları veya metiltransferazlar gibi parazit proteinlerini hedef alabilir.
• Atovaquone-azitromisin: Atovaquone parazitteki sitokrom kompleksini, azitromisin ise parazit apikoplastını hedef alır.

Amip karşıtı ajanlar :

• İyodokinol, halojenlenmiş bir hidroksikinolindir. Proteinlere bağlı serum iyotunu artırarak protozoal metabolizmaya müdahale eder ve protozoal metabolizma için gerekli olan demir iyonlarını azaltan bir şelatlama ajanı olarak rol oynar.
• Paromomisin, protein sentezini engelleyerek etki eden bir aminoglikozit antimikrobiyaldir. Ayrıca viseral leishmaniasis’e karşı da etkili olduğu gösterilmiştir.
• Diloksanid furoatın etki mekanizması bilinmemektedir, ancak yutulduktan sonra diloksanid ve furoik aside ayrılır ve bağırsak tarafından kısmen emilir. Emilmeyen diloksanid, amip öldürücü görevi görür ve lümen içindeki trofozoitleri doğrudan öldürür. Belirtisiz enfeksiyonlar için tercih edilen farmasötik ajandır.
• Metronidazol ve tinidazol, 5-nitroimidazol türevleridir. Metronidazol hem antibakteriyel hem de antiprotozoal özelliklere sahiptir. Amip enfeksiyonuna ve trikomoniyazis ve giardiyazis gibi diğer protozoal hastalıklara karşı etkilidir. Parazitlerin içinde redoks reaksiyonlarına girerek toksik reaktif ara ürünler açığa çıkarır ve bu da onu lümen içi ve lümen dışı amip öldürücü olarak etkili kılar. Metronidazol metabolitleri deoksiribonükleik asit (DNA) tarafından alınır, bu da DNA bozulmasına ve dolayısıyla protein sentezi inhibisyonuna yol açar. Tinidazol, metronidazole benzer bir yapıya ve benzer bir aktivite profiline sahiptir. Bununla birlikte, tinidazol, protozoal enfeksiyonlarda daha yüksek bir iyileşme oranına ve metronidazole göre daha iyi bir toksisite profiline sahiptir.
• Emetin, ipeka bitkisinden elde edilen bir alkaloiddir. Ribozom hareketini ve haberci ribonükleik asidin (mRNA) hareketini kısıtlayarak protein sentezini inhibe eder. Yüksek toksisite profiline sahiptir ve kullanımı bağırsak ve bağırsak dışı amebiyazın şiddetli vakaları için saklı tutulmuştur.

Antigiardial ajanlar  :

• Metronidazol – Giardia için ilk tercih edilen ilaç metronidazoldür (amip karşıtı ilaçlara bakınız).
• Furazolidon, antibakteriyel ve antiprotozoal aktiviteye sahip bir nitrofuran bileşiğidir. Metronidazole’e bir alternatiftir ve metronidazole gibi trofozoitte indirgenmeye uğrayarak toksik reaktif ara ürünler açığa çıkarır.
• Tinidazole – amip karşıtı ajanlara bakınız.
• Albendazol – bkz. antestodal ilaçlar

Tripanosidal ajanlar:

• Benznidazol, T. cruzi’nin neden olduğu Chagas hastalığını tedavi etmek için mevcut olan iki ilaçtan biridir . 2-nitroimidazoldür ve parazitler için toksik olan nitro-indirgeme ara ürünleri oluşturur.  Nifurtimox’a kıyasla daha iyi tolere edildiği için birinci basamak tedavi olarak kabul edilir.
• Nifurtimox, benznidazolden sonra Chagas hastalığının tedavisinde kullanılan ikinci ilaçtır. 5-nitrofuran türevidir ve parazitler için toksik olan reaktif ara ürünler oluşturmak üzere oksitlenen nitro anyon radikalleri üretir.
• Pentamidin, T. brucei gambiense’nin neden olduğu Batı Afrika tripanosomiyazının erken semptomları için birinci basamak ilaçtır ; protozoanın mitokondrilerinin membran potansiyelini bozarak çalışan aromatik bir diamidindir.  Ayrıca P. jirovecii’ye (şu anda mantar olarak sınıflandırılan) karşı da etkilidir ve sodyum stiboglukonata alternatif olarak viseral leishmaniasis tedavisinde de kullanılır.
• Eflornitin, ornitin dekarboksilaz enzimini geri dönüşümsüz olarak inhibe eder ve Batı Afrika tripanosomiyazının ikinci evresi için birinci basamak ilaçtır.
• Suramin, glikoliz yoluyla adenozin trifosfat (ATP) üretimini engeller ve ayrıca glikolitik enzimlerde bulunan ATP ve adenozin difosfat (ADP) bağlanma bölgelerini işgal eder.  Bu engelleme, enerji metabolizmasını da engeller. Erken T. brucei rhodesiense enfeksiyonu (Doğu Afrika tripanosomiyazı) için tercih edilen ilaçtır ve erken Batı Afrika tripanosomiyazının tedavisinde pentamidine göre daha düşük bir alternatiftir. Ayrıca onkoserkiyazise karşı da etkilidir.
• Melarsoprol, üç değerlikli organik bir arsenik bileşiğidir. Kan-beyin bariyerini geçebilen, yağda çözünen bir ilaçtır ve bu özelliği sayesinde  T. brucei rhodesiense enfeksiyonlarının ikinci evresindeki merkezi sinir sistemi semptomlarının tedavisinde idealdir. Organizma içinde melarsoprol, bir antioksidan enzim olan tripanotion redüktazı rekabetçi bir şekilde inhibe eder. Bununla birlikte, bunun parazitteki hücre ölümünün önde gelen nedeni olup olmadığı belirsizdir.

Leishmaniasis’e karşı kullanılan ilaçlar:

• Sodyum stiboglukonat, ADP ve guanozin difosfatın (GDP) ATP ve guanozin trifosfata (GTP) fosforilasyonunu inhibe ederek glikolizi ve sitrik asit döngüsünü inhibe ettiği düşünülen pentavalent bir antimon bileşiğidir.  Ayrıca polimorfik çekirdekli nötrofiller (PMN’ler) içindeki nikotinamid adenin dinükleotid fosfat (NADPH) oksidaz aktivitesini de artırır. Sitokin üretimini artırarak süperoksit anyon radikali gibi reaktif oksijen türlerinin konsantrasyonlarını yükseltebilir.
• Meglumin antimoniat, tüm leishmaniasis türlerinin tedavisinde kullanılan ilk tercih pentavalent antimonyum bileşiğidir. Mekanizması sodyum stiboglukonatınkine benzer olmasına rağmen, lezyon içi uygulamalar için sodyum stiboglukonattan daha etkilidir.
• Pentamidin – bkz. tripanosidal ajanlar
• Amfoterisin B, dirençli viseral leishmaniasis tedavisinde lipozomal preparat olarak kullanılan bir antifungal ilaçtır. Antileishmanial bir ajan olarak, parazitin ergosterol öncüllerine bağlanarak parazitin zarını bozduğu düşünülmektedir.
• Paromisin – amip karşıtı ajanlara bakınız.

Toksoplazma karşıtı ilaçlar:

• Pirimetamin-sülfadiazin – Pirimetamin, DNA ve protein sentezini inhibe eden bir dihidrofolat inhibitörüdür. Sülfadiazin ise folat sentez yolunda önemli olan dihidropteroat sentaz inhibitörüdür ve toksoplazmoz tedavisinde pirimetamin ile sinerjik olarak çalışır. Birlikte, folat sentez yolundaki ardışık adımları bloke ederler. Ayrıca klorokin dirençli komplike olmayan P. falciparum sıtması ve  P. jiroveci ( P. carinii ) pnömonisinin tedavisinde de faydalıdırlar. 

Anthelmintik Maddeler

Antisestodal ajanlar:

• Praziquantel, sentetik bir izokinolin-pirazin türevidir ve hem sestodlarda hem de nematodlarda iyon taşınmasını bozarak hücre zarının kalsiyuma geçirgenliğini artırır.  Ayrıca, helmintlerin aktin ve miyozin hafif zincirine bağlanarak zar akışkanlığını değiştirdiği ve şistozomlardaki glutatyon konsantrasyonunu azalttığı düşünülmektedir.
• Niklosamid, oksidatif fosforilasyonu ayırarak çalışan ve aynı zamanda çeşitli sinyal yollarının düzenlenmesinde rol oynayan bir salisilamid türevidir.
• Albendazol – antinematod ajanlarına bakınız.

Nematod karşıtı ajanlar:

Bağırsak nematod enfeksiyonları

• Albendazol ve mebendazol, geniş spektrumlu benzimidazoller sınıfına aittir ve mikrotübül sentezini inhibe ederek etki gösterirler.  Mebendazol mikrotübül oluşumunu inhibe ederken, albendazol tübülin polimerizasyonunu inhibe eder. Mikrotübül oluşumunun bu inhibisyonu, glikoz alımının inhibisyonuna ve dolayısıyla helmintlerin ölümüne yol açar.  Bu ajanlar ayrıca sitoskeletinin tübüliniyle etkileşime girdikleri için anti-giardia aktivitesine de sahiptirler.
• Piperazin, nöromüsküler kavşakta asetilkolini inhibe ederek organizmanın dışarı atılmasına yol açtığı için helmintler üzerinde felç edici etkiye sahiptir.
• Pirantel pamoat, nematodların nikotinik asetilkolin reseptörleri üzerinde etki eden ve felce yol açarak dışarı atılmaya neden olan bir nöromüsküler bloke edici ajandır.

Doku nematod enfeksiyonları

• Dietilkarbamazin, mikrofilaryaları fagositoza duyarlı hale getirerek mikrofilarya sayısını azaltır.  Sonuç olarak bir opsonin görevi görür.
• İvermektin, nematod motor nöronlarındaki glutamat kapılı klorür kanallarıyla etkileşime girer ve hiperpolarizasyona ve felce yol açar.  Ayrıca oral uyuz ilacı olarak da faydalıdır.
• Suramin sodyum – bkz. tripanosidal ajanlar
• Praziquantel – bkz. antestodal ajanlar

Antitrematodal ajanlar:

• Praziquantel – bkz. antestodal ajanlar
• Metrifonat, kolinesteraz inhibitörü görevi gören bir organofosfor bileşiğidir. Şistozomiyazis tedavisinde alternatif olarak hayati öneme sahiptir.
• Oxamniquine, parazitlerde nükleik asit sentezini engelleyen ve şistosomiyazın tedavisinde praziquantel’e alternatif olarak işlev gören bir 2-aminometil-tetrahidro kinolindir.
• Triclabendazole, mikrotübül oluşumunu, protein sentezini ve hareketini inhibe ettiği düşünülen bir benzimidazol türevidir. Fasciola hepatica’nın neden olduğu fasiyoliyazis için tercih edilen ilaçtır .
• Bitiyonolün, elektron taşıma sisteminde rodokinonun etkisini rekabetçi bir şekilde inhibe ederek parazitlerde anaerobik enerji metabolizmasını engellediği düşünülmektedir.  Fasiyoliyazis tedavisinde triklabendazolün alternatifi olarak kullanılmaktadır.

Ektoparazit öldürücüler

• Piretroidler ektoparazitlerin nöromüsküler sistemine etki ederek onları felç eder. Sinir zarındaki sodyum ve potasyum geçirgenliklerini değiştirerek sinir uyarımına neden olur.
• Permethrin, sinir aksonlarında sodyum kanal depolarizasyonuna neden olan bir nörotoksindir.
• Lindan, böceklerdeki gama-aminobütirik asit (GABA) A reseptörlerindeki klorür kanallarını inhibe eder.
• İvermektin – bkz. antinematod ajanları
• Benzil benzoat ayrıca parazitlerin sinirleri üzerinde toksik etkiler gösterir.

TEDAVİ ŞEMALARI

Sıtma ilaçları:

• Klorokin duyarlı P. falciparum, P. malariae ve P. knowlesi , 1000 mg (600 mg baz) oral klorokin fosfat ile tedavi edilebilir; ardından 6, 24 ve 48 saat sonra 500 mg (300 mg baz) oral klorokin fosfat uygulaması yapılır.
• P. vivax ve P. ovale enfeksiyonları, klorokin duyarlı P. falciparum için uygulanan tedavi rejimi kullanılarak yönetilir ; ardından 14 gün boyunca ağızdan 30 mg baz primakin verilir.
• Klorokin dirençli P. falciparum (komplikasyonsuz enfeksiyon) tedavisinde, günde iki kez, 3 gün boyunca ağızdan alınan dört tablet halinde 20 mg artemeter ve 120 mg lumefantrin kullanılır. Alternatif olarak, günde bir kez 3 gün boyunca dört tablet halinde 250 mg/100 mg atovaquone-proguanil verilir. Ayrıca, bir kez 750 mg meflokin verilir, ardından 6-12 saat sonra 500 mg verilir. Alternatif olarak, günde üç kez 650 mg kinin sülfat ile birlikte 100 mg doksisiklin veya günde iki kez 600 mg klindamisin 7 gün boyunca verilir.
• Şiddetli veya komplike  P. falciparum enfeksiyonu, bir gün boyunca her 12 saatte bir 2,4 mg/kg intravenöz (IV) artesunat ile, ardından iki gün daha günde bir kez tedavi edilir. Bu rejimi takiben, 7 gün boyunca oral olarak doksisiklin veya klindamisin veya artemeter/lumefantrin, atovaquone/proguanil veya tam meflokin tedavisi uygulanır. Başka bir ilaç seçeneği ise 1-2 saat içinde uygulanan 10 mg/kg IV kinidin glukonat ve ardından 0,02 mg/kg/dk’dır. Alternatif olarak, 3,2 mg/kg artemeter intramüsküler (IM) olarak uygulanabilir, ardından 1,6 mg/kg/gün uygulanır ve bunu takiben 7 günlük oral klindamisin veya doksisiklin kürü yapılır. Başka bir alternatif ise 20 mg/kg intravenöz kinin dihidroklorür ve ardından her 8 saatte bir 10 mg/kg’dır. Kininin IV uygulaması sırasında hastaların kalp aktivitesi izlenmelidir.

 Babesiosis tedavisi:

• Klindamisin 600 mg günde üç kez ve kinin 650 mg 7 gün boyunca ağızdan verilir. Ağızdan atovaquone-azitromisin de bir diğer seçenektir (yemekle birlikte verilir).

 Amip tedavisi:

• Dientamoeba fragilis enfeksiyonu için , 20 gün boyunca günde 3 kez 650 mg iyodokinol uygulanır.
•  Entamoeba histolytica’ya bağlı asemptomatik bağırsak enfeksiyonu, 10 gün boyunca günde üç kez 500 mg diloksanid furoat lümen içi ajanı kullanılarak tedavi edilir.
• Hafif, orta veya şiddetli bağırsak enfeksiyonları ve karaciğer apseleri gibi bağırsak dışı enfeksiyonların tedavisinde, lüminal ajanlarla birlikte 10 gün boyunca 750 mg metronidazol.
• Karaciğer apseleri için, 8 ila 10 gün boyunca 1 mg/kg dihidroemetin veya emetin subkutan (SC) veya intramüsküler (IM) olarak uygulanır, ardından lüminal ajanlarla birlikte klorokin dozlaması yapılır.
• Giardiyaz karşıtı ilaçlar: metronidazol 250 mg günde 3 kez 5 gün boyunca ağızdan verilir veya tinidazol 2 g verilir.

 Tripanosidal tedavi:

• Chagas hastalığının tedavisinde benznidazol veya nifurtimox ağız yoluyla uygulanır.
• Pentamidin, Batı Afrika veya Doğu Afrika tripanosomiyazının tedavisinde yalnızca parenteral olarak, intravenöz veya intramüsküler enjeksiyon yoluyla uygulanır.
• Eflornitin, suramin ve melarsoprol’ün tamamı intravenöz enjeksiyon yoluyla parenteral olarak uygulanır.

Leishmaniasis tedavisi:

• Viseral leishmaniasis tedavisinde 28 gün boyunca, kutanöz leishmaniasis tedavisinde ise 20 gün boyunca intraventriküler veya intramüsküler yolla 20 mg/kg/gün sodyum stiboglukonat uygulanır. Alternatif olarak, viseral leishmaniasis için 15 gün boyunca günlük 2 ila 4 mg/kg IM pentamidin uygulanabilir.

Toksoplazma tedavisi:

• Bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda veya enfeksiyonun tekrarlaması durumunda, 200 mg oral pirimetamin tek doz olarak verilir ve sonraki dozlar hastanın ağırlığına göre belirlenir. 60 kg’ın altındaki hastalara günde 50 mg oral pirimetamin, 6 saatte bir 1000 mg oral sülfadiazin ve günde 10-25 mg oral lökovorin verilir. 60 kg’ın üzerindeki hastalara ise günde 75 mg oral pirimetamin, 1500 mg oral sülfadiazin ve günde 10-25 mg oral lökovorin, en fazla 6 hafta süreyle verilir.
• Alternatif olarak, günde dört kez 600 mg oral veya intravenöz klindamisin, pirimetamin ve lökovorin ile birlikte verilebilir. 1500 mg atovaquone ve sülfadiazin günde iki kez uygulanabilir.
• İkincil profilaksi için günde 25 ila 50 mg pirimetamin oral yolla, toplamda 2000 ila 4000 mg sülfadiazin günde 2 ila 4 kez ve kronik idame tedavisi için 10 ila 25 mg lökovorin verilir.

Anthelmintik Tedaviler

Praziquantel:

• Şistozomiyaz – Schistosoma mansoni, S. haematobium  ve S.  intercalatum için günde ikiye bölünmüş dozda 40 mg/kg oral olarak alınır . S. japonicum ve S. mekongi için günde üçe bölünmüş dozda 60 mg/kg oral olarak alınır .
• Klonorşiyazis – Günde 75 mg/kg, günde üç eşit doza bölünerek, 4 ila 6 saat arayla ağızdan alınır.
• Nörosistiserkoz – İlk gün günde 100 mg/kg, üç eşit doza bölünerek verilir, ardından 2 ila 4 hafta boyunca günde 50 mg/kg verilir.
• Teniyaz ve difilobotriyazis – tek dozda 5 ila 10 mg/kg
• Hymenolepis nana – tek dozda 25 mg/kg.
• Diğer trematodlar (karaciğer kelebekleri) – 1-2 gün boyunca günde 75 mg/kg oral yolla, üç eşit doza bölünerek uygulanır.

Albendazol:

• Nörosistiserkoz – 8 ila 30 gün boyunca günde iki kez 400 mg oral yolla uygulanır.
• Hidatik hastalık – 28 gün boyunca günde iki kez 400 mg oral yolla verilir, ardından 14 gün albendazol verilmez; bu işlem 3 döngü boyunca tekrarlanır.
• Askariyazis, trikuriyazis, kancalı kurt ve kıl kurdu enfeksiyonları için tek doz halinde 400 mg verilir.
• Klonorşiyazis – Bir hafta boyunca günde iki kez 400 mg dozda uygulanacaktır.

 Pirantel pamoat:

• Enterobiyazis ve kıl kurdu ( Enterobius vermicularis ) enfeksiyonları  için standart doz, ağızdan tek seferlik uygulanan 11 mg (baz)/kg’dır ve iki hafta sonra tekrarlanmalıdır . Necator sp . veya Ancylostoma sp . enfeksiyonları için hasta standart dozu 3 gün boyunca almalıdır.

İvermektin:

• Onchocerciasis – 150 mcg/kg tek doz, 3 ila 12 ay arasında tekrarlanan dozlar.
• Strongyloidiasis – 200 mcg/kg tek doz, 1-2 gün boyunca aç karnına ağızdan alınır.

Dietilkarbamazin

• Wuchereria bancrofti ve Loa loa – Birinci gün hastaya 50 mg verilir, ikinci gün hasta günde üç kez 50 mg almalıdır. Üçüncü gün hasta günde üç kez 100 mg almalıdır ve dördüncü günden itibaren lenfatik filaryazis için 14 güne kadar günde üç kez 6 mg/kg/gün, loiyazis için ise 21 güne kadar günde üç kez 9 mg/kg/gün verilir.

Ektoparazit öldürücüler

Permetrin:

• Bitlenme – Enfeksiyon bölgesine %1’lik krem ​​sürün; 10 dakika bekletin, ardından ılık suyla durulayın.
• Uyuz için %5’lik krem ​​boyundan aşağıya doğru sürülmeli ve 8 ila 14 saat bekletildikten sonra yıkanmalıdır.

Lindane:

• Saç biti/kasık biti – Saç derisine veya genital bölgeye 30 ml şampuan uygulanmalı, 4 dakika bekletildikten sonra durulanmalıdır.

Benzil Alkol

• Saç biti (Pediculosis capitis) için %5’lik losyon kuru saça uygulanır ve 10 dakika bekletilir. Ardından durulanır. Bu işlem 7 gün boyunca her gün tekrarlanır.

 

YAN ETKİLER

Antiprotozoal Ajanlar

Klorokin – Genellikle iyi tolere edilmesine rağmen, bazı hastalarda klorokin ile kaşıntı ve mide-bağırsak (GI) rahatsızlıkları, örneğin bulantı, kusma, iştahsızlık ve karın ağrısı görülebilir. Nadiren, glukoz-6-fosfat dehidrogenaz (G6PD) eksikliği olan hastalarda hemoliz meydana gelir. Klorokinin diğer nadir yan etkileri arasında agranülositoz, hipotansiyon, nöbetler, psikoz, bulanık görme, QRS genişlemesi ve T dalgası anormallikleri bulunur. Uzun süreli kullanım ayrıca ototoksisite, periferik nöropati ve retinopatiye yol açabilir.

Amodiaquine, klorokin ile akraba bir ilaçtır ve dirençli bölgelerde klorokinin yerine kullanılabilir. Nadiren yan etkileri olur, ancak bazı hastalarda agranülositoz, hepatotoksisite ve aplastik anemi görülebilir. Bu ilaç ABD’de bulunmamaktadır, ancak Afrika’da yaygın olarak kullanılmaktadır.

Atovaquone’un baş ağrısı, uykusuzluk, ateş, döküntü ve mide-bağırsak rahatsızlıkları (bulantı, kusma ve ishal gibi) gibi yan etkileri vardır.

Artemeter gibi artemisininler genellikle iyi tolere edilir ancak bulantı, ishal ve kusma gibi semptomlara neden olabilir. Nadiren hastalarda nötropeni, hemoliz ve karaciğer enzimlerinde yükselme görülebilir. Gebelik döneminde iyi tolere edilirler.

Lumefantrin, artemeter ile birlikte kullanılabilir. Bu kombinasyonun kullanımı mide-bağırsak rahatsızlıklarına, kaşıntıya, baş dönmesine ve baş ağrısına yol açabilir. Nadir durumlarda QTc aralığının uzamasına da neden olabilir.

Primaquine’in ayrıca karın krampları, bulantı ve epigastrik ağrı gibi gastrointestinal rahatsızlıklar gibi yan etkileri de vardır. Özellikle G6PD eksikliği olan hastalarda hemoliz veya methemoglobinemiye de neden olabilir.

Mefloquine, davranış bozuklukları, uykusuzluk, gastrointestinal rahatsızlıklar, döküntü ve baş dönmesi gibi yan etkilere yol açabilir. Ayrıca aritmi, bradikardi ve diğer kalp iletim bozukluklarına da neden olabilir.

Doksisiklin ayrıca mide-bağırsak semptomlarına neden olur ve ışığa duyarlılık ile kandidiyaz vajinitine yol açar.

İyodokinol nadiren ishal, iştahsızlık, bulantı, döküntü ve kaşıntı gibi yan etkilere yol açabilir. Yemeklerle birlikte alınması mide-bağırsak sorunlarını önleyebilir. İyodokinol ayrıca proteinlere bağlı serum iyot miktarında artışa ve dolayısıyla ölçülen iyot alımında azalmaya neden olabilir.

Paromomisin mide-bağırsak rahatsızlıklarına yol açar. Böbrek yetmezliği olanlarda böbreklerde birikerek böbrek toksisitesine neden olabilir.

Metronidazol genellikle ağızda metalik bir tat, baş ağrısı, bulantı ve ağız kuruluğuna yol açar. Metronidazolün diğer nadir yan etkileri arasında pamukçuk, baş dönmesi, nötropeni, pankreatit ve merkezi sinir sisteminde toksisiteye bağlı nöbetler ve ensefalopatiler bulunur. Tinidazol, metronidazole benzer bir yan etki profiline sahiptir ancak daha iyi tolere edilir.

Albendazol, mide-bağırsak rahatsızlıklarına, saç dökülmesine, karaciğer enzimlerinde artışa, baş ağrısına ve pansitopeniye neden olur. Genellikle iyi tolere edilir ve önemli yan etkileri genellikle yoktur.

Benznidazolün mide-bağırsak rahatsızlıkları, kemik iliği baskılanması, periferik nöropati ve döküntü gibi yan etkileri vardır.

Nifurtimox’un ayrıca mide-bağırsak rahatsızlıkları, döküntü, nöbetler, nöropatiler ve uykusuzluk gibi yan etkileri de bulunmaktadır.

Pentamidin, damar yoluyla hızla uygulandığında hipotansiyon, dispne ve taşikardiye neden olabilen çok toksik bir ilaçtır. Solunduğunda bronkospazmlara ve solunum güçlüklerine yol açabilir. Pankreas toksisitesine ve hipoglisemiye neden olabilir. Ayrıca böbrek yetmezliğine de yol açabilir. Diğer yan etkileri arasında ağızda hoş olmayan bir tat, gastrointestinal rahatsızlıklar, halüsinasyonlar ve kalp aritmileri bulunur.

Eflornitin, mide-bağırsak rahatsızlıklarına, ayrıca geri dönüşümlü trombositopeniye, lökopeniye ve nöbetlere neden olabilir.

Suramin, başlangıçta bulantı, kusma ve yorgunluğa neden olur ve zamanla agranülositoz, hemolitik anemi, kronik ishal, nöropatiler ve böbrek anormallikleri gibi ciddi belirti ve semptomlara yol açabilir.

Melarsoprol oldukça toksik bir ilaçtır ve en sık olarak nöbet, koma, ödem ve ölümle sonuçlanan reaktif ensefalopatiye neden olur. Ayrıca böbrek ve kalp hastalıklarına da yol açar.

Sodyum stiboglukonat miyalji, artralji ve gastrointestinal semptomlara neden olur. T dalgası değişiklikleri ve QTc uzaması da görülebilir; bu nedenle, hasta sodyum stiboglukonat kullanırken elektrokardiyografik (EKG) izleme önerilir. Bu ilaç yalnızca CDC ve askeri üslerden temin edilebilir.

Amfoterisin B, infüzyon reaksiyonlarına ve böbrek yetmezliğine yol açabilir. Akut olarak hipertansiyon, hipotansiyon, bulantı, kusma ve ateşe neden olabilir.

Pirimetamin-sülfadoksin, Steven-Johnson sendromu, toksik epidermal nekroliz ve eritema multiforme gibi deriyle ilgili yan etkilere sahiptir. Sülfonamid içerdiği için bu ilaç ayrıca böbrek yetmezliği, gastrointestinal rahatsızlıklar, merkezi sinir sistemi bozuklukları ve dermatolojik bozukluklara da neden olabilir.

Trimetoprim-sülfametoksazol (TMP-SMX), antifolat ve sülfonamid aktivitesi nedeniyle semptomlara neden olur. Antifolat yan etkileri arasında megaloblastik anemi, granülositopeni ve lökopeni bulunurken, sülfonamidlere bağlı semptomlar arasında gastrointestinal rahatsızlıklar, merkezi sinir sistemi rahatsızlıkları ve böbrek toksisitesi yer alır.

Antihelmintik Ajanlar

Praziquantel, gastrointestinal rahatsızlıklar, deri döküntüleri, eklem ağrısı, kas ağrısı ve hafif ateş gibi semptomlara neden olur. Nörosistiserkoz vakalarında, parazitlerin hasar görmesi nöbetler, zihinsel değişiklikler, menenjit belirtileri, hipertermi, intrakraniyal hipertansiyon, bulantı ve kusma gibi merkezi sinir sistemi rahatsızlıklarına yol açabilir. Ancak bu durum kortikosteroid kullanımıyla önlenebilir.

Pirantel pamoatın mide-bağırsak sisteminde bulantı, kusma, karın krampları ve ishal gibi yan etkileri vardır. Ayrıca baş dönmesi, döküntü, baş ağrısı, halsizlik ve uyuklama ile de ilişkilidir. Karaciğer enzimlerinde hafif bir artışa neden olduğu gözlemlenmiştir. Bu nedenle, karaciğer hastalığı olan hastaların yakından izlenmesi gerekmektedir.

Ektoparazit öldürücüler

Permetrin kaşıntı, yanma ve batma gibi yan etkilere neden olur.

Lindane nörotoksisiteye ve hematotoksisiteye yol açabilir; bu nedenle hamilelikte ve çocuklarda kaçınılmalıdır.

KONTRENDİKASYONLAR

Antiprotozoal Ajanlar

Klorokin kontrendikasyonları arasında daha önce 4-aminoquinoline karşı hassasiyeti olan hastalar yer almaktadır. Kontrendikasyonlar arasında G6PD eksikliği olan hastalar ve porfiri veya sedef hastalığı olan hastalar da bulunmaktadır. Ayrıca, görme alanı kusurları veya miyopatisi olanlarda da kullanılmamalıdır. Bununla birlikte, gebelikte ve çocuklarda kullanımı güvenlidir.

Primaquine, methemoglobinemi, granülositopeni veya miyelosüpresyonu olan hastalarda kontrendikedir. Gebelik döneminde ve G6PD eksikliği olanlarda kullanılmamalıdır.

Mefloquine, aritmi, kalp iletim bozuklukları, psikiyatrik bozukluklar ve epilepsi hastalarında kontrendikedir. Geçmişte, pilotlar veya ince motor becerileri gerektiren işlerde çalışan diğer kişilerde kullanımından kaçınılması öneriliyordu.

İyodokinol, böbrek veya tiroid hastalığı olan hastalarda ve iyot intoleransı olanlarda kullanılmamalıdır. Ayrıca, ateş, kaşıntı ve dermatit gibi belirtilerin devam ettiği iyot zehirlenmesi durumlarında da kullanımı bırakılmalıdır.

Diloksanid furoat genellikle gebelik döneminde önerilmez.

Metronidazol, alkolle birlikte alındığında disülfiram benzeri bir reaksiyona neden olur. Ayrıca, lityum ile birlikte alındığında lityum toksisitesine yol açar ve varfarin gibi kumarin tipi antikoagülanların etkilerini güçlendirir. Bu ilaç hamilelik döneminde kullanılmamalıdır.

Emetin kullanımıyla ilgili kontrendikasyonlar arasında böbrek ve kalp hastalığı olan hastalar ile gebelik yer almaktadır.

Antihelmintik Ajanlar

Albendazol, sirozlu hastalarda ve daha önce benzimidazol ilaçlarına karşı aşırı duyarlılık geliştirmiş olanlarda kontrendikedir.

Amfoterisin B böbrek yetmezliğine neden olur; bu nedenle, nefrotoksik ilaçlarla birlikte kullanımından kaçınılmalıdır.

Praziquantel, parazitlerin yok edilmesinin zararlı etkileri nedeniyle oküler sistiserkozda kullanılmamalıdır. Uyuşukluğa neden olduğu için araç kullanırken dikkatli olması gereken hastalarda da kullanılmamalıdır. Hamilelik döneminde de kullanılmamalıdır.

Ektopasitidler

Lindanın kontrendikasyonları arasında nöbet bozukluğu olan hastalar yer almaktadır ve yaşlılarda, küçük çocuklarda ve 50 kg’dan daha hafif hastalarda bu yan etkilerin görülme olasılığı daha yüksek olduğundan, kullanımı yalnızca ikinci basamak bir müdahale olarak yapılmalıdır.