ZOLLİNGER ELLİSON SENDROMU
Zollinger-Ellison Sendromu (Gastrinoma)： Klinik Yaklaşım, Tanı ve Ayırıcı Tanı
Özet
Zollinger-Ellison Sendromu (ZES)， gastrin salgılayan nöroendokrin tümörlerin (gastrinomalar) neden olduğu， mide asidi hipersekresyonu， şidderli peptik ülser hastalığı ve sekretuvar diyare ile karakterize nadir bir klinik tablodur. Gastrinoma tümörleri pankreas veya douedonum kökenli olabilir, tek veya birden fazla tümör şeklinde ortaya çıkabilir ve %50 kötü huylu tümörlerdir. Yıllık insidans milyonda 0.5-3 arasındadır ve tanı genellikle semptomların başlangıcından 5 yıl sonra konulmaktadır . Klinik bulgular sıklıkla sıradan peptik ülser hastalığı ile örtüştüğü için tanısal gecikme yaygındır. Bu makalede ZES‘in epidemiyolojisi， klinik prezentasyonu， tanısal yaklaşımı， ayırıcı tanısı ve klinik şüphe eşikleri detaylı olarak ele alınacaktır.
Zollinger –Ellison Epidemiyoloji
1.1 İnsidans ve Prevalans
Gastrinomalar nadir tümörlerdir. Güncel verilere göre yıllık insidans milyonda 0.5 ile 3 vaka arasında değişmektedir. Bu oran， ZES‘in tüm peptik ülser hastalarının yaklaşık %0.1-1‘inden sorumlu olduğu anlamına gelmektedir.
1.2 Zollinger Ellison Demografik Özellikler
| Özellik | Dağılım |
| Tanı yaşı | Çoğu hasta 20-50 yaş arasında tanı alır |
| Cinsiyet | Erkeklerde kadınlara göre daha sık görülür |
| MEN1 ilişkisi | Vakaların %20-30‘u Multiple Endokrin Neoplazi Tip 1 (MEN1) ile ilişkilidir, bu hastalarda Zollinger Ellison sendromuna ilave olarak beyin ve tiroid bezinde de neoplaziler görülür. |
| Sporadik form | Vakaların yaklaşık %70-80‘i sporadiktir |
MEN1 ilişkili ZES‘te hastalar sporadik formdan daha erken yaşta semptomatik hale gelir .
Zollinger Ellison Patofizyoloji ve Anatomik Lokalizasyon
Gastrinomalar genellikle pankreas veya duodenum‘da yerleşir . Tümörlerin %80-90‘ı “gastrinoma üçgeni” olarak adlandırılan bölgede bulunur；
Gastrinoma üçgeni (veya Passaro üçgeni), gastrin hormonu salgılayan ve mide asidini aşırı artıran gastrinoma tümörlerinin çoğunun (%80-90) yerleştiği karın içindeki anatomik bir bölgedir.
Sınırları ve Köşeleri: Bu hayali üçgen üç önemli anatomik noktanın birleştirilmesiyle oluşur:
Üst Köşe: Safra kesesi ile ortak safra kanalının (koledok) birleştiği yer (porta hepatis).
Alt Köşe: Onikiparmak bağırsağının (duodenum) ikinci ve üçüncü kısımlarının birleştiği nokta.
İç/Medial Köşe: Pankreasın baş ve gövde bileşkesi
Gastrinomalar tipik olarak küçük (çoğunlukla <1 cm)， yavaş büyüyen tümörlerdir， ancak tanı anında yaklaşık %50‘si malign karakterdedir . Yaklaşık %50‘si multifokaldir .
Zollinger Ellison Klinik Bulgular
3.1 Ana Semptomlar ve Görülme Sıklıkları
| Semptom | Görülme Sıklığı |
| Karın ağrısı | %70-100 |
| Diyare | %37-73 |
| Gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH) | %44 |
| Kilo kaybı， GI kanama， bulantı， kusma | Daha nadir |
3.2 Peptik Ülser Hastalığının Karakteristik Özellikleri
ZES‘te peptik ülserler genellikle olağandışı özellikler gösterir：
- Refrakter ülserler： Standart antisekretuvar tedaviye yanıt vermez
- Rekürren ülserler： Tedavi sonrası nüks eder
- Multipl ülserler： Aynı anda birden fazla ülser
- Atipik lokalizasyon： Duodenumun distal kısmı， jejunum gibi olağandışı bölgelerde
3.3 Diyare
ZES‘te diyare sıklıkla sekretuvar tiptedir ve asit hipersekresyonuna bağlı olarak gelişir. İki mekanizma sorumludur：
- Asit kaynaklı： Aşırı mide asidi ince bağırsağa geçerek direkt irritasyon ve sekresyon artışına neden olur
- Gastrin kaynaklı： Gastrinin direkt intestinal sekretuvar etkisi
ZES’te ishal tipik olarak sekretuvar (sulu), hacimli ve kronik karakterdedir.
- Sulu ve Kansız: Genellikle kan içermeyen, bol miktarda sulu dışkılama söz konusudur. Nadiren yağlı (yağlı) dışkı (steatore) de görülebilir aşırı asit pankreatik lipazın etkisini bozar steatore ve malabsorsyona yol açabilir.
- Gece de Devam Edebilir: Kronik sulu ishal gece boyunca da devam edebilir.
- Refrakter veya Tekrarlayan: İshal, standart tedavilere (örneğin, H2 reseptör antagonistleri) dirençli olabilir veya tekrarlayıcı karakterdedir.
- Serum VIP ve İdrar 5-HIAA: İshalin diğer nöroendokrin nedenlerini (VIPoma, karsinoid sendrom) dışlamak için yapılan bu testler normal bulunur.
Hangi İshal Vakalarında ZES Düşünülmelidir?
ZES, kronik ishal ayırıcı tanısında, özellikle aşağıdaki durumlarda akla gelmelidir:
- Kronik Sekretuvar İshal: Nedeni açıklanamayan, sulu ve kronik seyirli ishaller.
- İshal ile Birlikte Peptik Ülser: Özellikle standart tedaviye dirençli, rekürren veya atipik lokalizasyonlu (duodenal bulbus distalinde, jejunumda) ülserlere eşlik eden ishal.
- İshal ile Birlikte GÖRH (Gastroözofageal Reflü Hastalığı): GÖRH semptomlarına (pirozis, regürjitasyon) kronik ishalin eşlik etmesi.
- İshal ile Birlikte Açıklanamayan Kilo Kaybı: Kronik ishal ve kilo kaybı olan hastalarda.
- İshal ile Birlikte Atipik Ülserler: Endoskopide multiple ülserler veya kalınlaşmış gastrik foldlar saptanan hastalarda.
Özetle, ZES’e bağlı ishal sekretuvar, sulu ve inatçı bir karakterdedir. Dışkı incelemelerinin normal olmasına karşın hastada dirençli peptik ülser semptomları (epigastrik ağrı, pirozis) veya atipik ülser bulguları varsa, altta yatan neden olarak ZES düşünülmeli ve serum gastrin düzeyi ile mide pH’ı değerlendirilmelidir.
Zollinger Ellison Komplikasyonlar
Tanı geciktiğinde veya asit sekresyonu kontrol edilemediğinde ciddi komplikasyonlar gelişebilir：
- Perforasyon： Duodenal veya jejunal perforasyon
- Kanama： Masif GI kanama， melena， hematemez
- Obstrüksiyon： Ülser skar dokusuna bağlı darlık
- Ciddi sıvı-elektrolit kaybı： Şiddetli diyareye sekonder
- Ne Zaman ZES Akla Gelmelidir？ (Klinik Şüphe)
Zollinger Ellison Kesin Şüphe Uyandırması Gereken Durumlar
Aşağıdaki durumlardan herhangi biri varsa ZES ciddi şekilde düşünülmelidir：
| Şüphe Kriteri | Açıklama |
| Standart tedaviye dirençli ülser | PPI veya H2 blokör tedavisine rağmen iyileşmeyen ülser |
| Rekürren ülser | Uygun tedaviye rağmen tekrarlayan ülser |
| Multipl ülser | Aynı anda birden fazla ülser saptanması |
| Atipik lokalizasyonlu ülser | Duodenal bulb distalinde， jejunumda ülser |
| Ülser + diyare birlikteliği | Peptik ülser hastalığına açıklanamayan diyare eşlik etmesi |
| Ailede MEN1 öyküsü | Genetik yatkınlık varlığı |
| Endoskopide multiple ülser veya kalın gastrik foldlar | Asit hipersekresyonuna işaret eden bulgular |
Tanısal Gecikmenin Önemi
Güncel literatür， ZES‘li hastalarda semptom başlangıcından tanıya kadar geçen ortalama sürenin 5 yıldan fazla olduğunu göstermektedir . Bu gecikmenin ana nedeni， semptomların sıradan peptik ülser hastalığı， irritabl barsak sendromu veya fonksiyonel dispepsi ile örtüşmesidir.
Klinik ipucu： Bir hastada ülser semptomları tedaviye yanıt vermiyorsa veya tekrarlıyorsa， ZES ayırıcı tanıda mutlaka yer almalıdır.
Zollinger Ellison Tanısal Yaklaşım
5.1 Birinci Basamak Testler
5.1.1 Açlık Serum Gastrin Düzeyi
En güvenilir tarama testidir .
| Gastrin Düzeyi | Yorum |
| Normal | <100 pg/mL |
| Şüpheli | >150 pg/mL (tüm ZES hastalarında >150 pg/mL) |
| Çok yüksek | >1000 pg/mL + mide pH <2 → tanısal |
Önemli uyarı： Yüksek gastrin düzeyi tek başına ZES tanısı koydurmaz. Hipoklorhidri (atrofik gastrit， pernisiyöz anemi， PPI kullanımı) da hipergastrinemiye neden olur .
5.1.2 Mide pH Ölçümü
Serum gastrin düzeyi yüksek olan hastalarda mide pH‘ı ölçülmelidir：
- pH < 2： Asit hipersekresyonu mevcut → ZES lehine
- pH > 4： Hipoklorhidri → ZES tanısı dışlanır
5.2 İkinci Basamak / Konfirmasyon Testleri
5.2.1 Sekretin Stimülasyon Testi
Gastrin düzeyi <1000 pg/mL olduğunda en değerli tanısal testtir .
Protokol： Sekretin 2 mcg/kg IV bolus → öncesi ve sonrası (2， 5， 10， 15， 20， 30. dakikalar) gastrin ölçümü
Yorum： Gastrinomalı hastalarda paradoksal gastrin artışı (genellikle >200 pg/mL artış) görülür .
5.2.2 Diğer Uyarı Testleri
- Kalsiyum infüzyon testi
- Glukagon testi
5.3 Zollinger Ellison Görüntüleme ve Lokalizasyon
Birinci Basamak Görüntüleme
| Yöntem | |
| Abdominal CT | İlk tercih； tümör ve metastaz değerlendirmesi |
| Abdominal MRI | CT‘ye alternatif |
| Somatostatin reseptör sintigrafisi (Octreoscan) | Gastrinomaların çoğu somatostatin reseptörü eksprese eder |
| Ga-DOTATATE PET-CT | Yüksek sensitivite， özellikle metastaz saptamada |
İkinci Basamak / Seçilmiş Hastalarda
| Yöntem | |
| Endoskopik ultrason (EUS) | Pankreas ve duodenal lezyonların lokalizasyonu； MEN1‘de özellikle değerli |
| Üst GIS endoskopisi (EGD) | Ülserlerin ve gastrik fold kalınlaşmasının değerlendirilmesi |
| Selektif arteriyel sekretin enjeksiyonu | Lokalizasyon zor vakalarda |
Önemli not： Gastrinomalar küçük olduğu için preoperatif görüntüleme ile tespit oranı %50‘nin altında kalabilir.
5.4 MEN1 Taraması
ZES tanısı konulduğunda mutlaka MEN1 araştırılmalıdır：
- Serum kalsiyum ve PTH： Primer hiperparatiroidizm taraması
- Serum prolaktin： Hipofiz adenomu taraması
- Genetik test： MEN1 gen mutasyonu analizi
- Ayırıcı Tanı
6.1 Hipergastrinemi Ayırıcı Tanısı
| Durum | Gastrin Düzeyi | Mide pH | Ayırt Edici Özellik |
| ZES (Gastrinoma) | ↑↑ (>150) | <2 | Sekretin testi pozitif |
| PPI kullanımı | ↑ | >4 | İlaç öyküsü； PPI kesilince düzelir |
| Atrofik gastrit / Pernisiyöz anemi | ↑ | >4 | Hipoklorhidri； intrinsik faktör eksikliği |
| Helicobacter pylori enfeksiyonu | ↑ (hafif) | Normal veya ↓ | H. pylori pozitif； eradikasyonla düzelir |
| Antral G-hücre hiperplazisi | ↑ | Normal | Sekretin testi negatif |
| Böbrek yetmezliği | ↑ | Normal | Kreatinin yüksek |
| Kısa barsak sendromu | ↑ | Normal | Klinik öykü |
| Feokromositoma | ↑ | Normal | Katekolaminler yüksek |
6.2 Klinik Semptomlara Göre Ayırıcı Tanı
| Klinik Tablo | Ayırıcı Tanılar |
| Refrakter peptik ülser | İdiyopatik peptik ülser hastalığı， H. pylori ilişkili ülser， NSAİİ kullanımı |
| Kronik diyare | İrritabl barsak sendromu (IBS)， Çölyak hastalığı， Enflamatuvar barsak hastalığı (Crohn， Ülseratif kolit)， Enfeksiyöz diyare， Laktoz intoleransı |
| GÖRH | Fonksiyonel reflü， Hiatal herni， Özofajit |
| Multipl ülserler | H. pylori enfeksiyonu， NSAİİ kullanımı， Stres ülseri |
Önemli： ZES‘li hastalar sıklıkla yanlış tanı alır； bir vaka serisinde ZES‘in hiatal herni， peptik ülser hastalığı ve GÖRH olarak yanlış değerlendirildiği bildirilmiştir .
6.3 MEN1 İlişkili ZES‘te Ayırıcı Tanı Zorlukları
MEN1‘de hiperkalsemi gastrin sekresyonunu uyarır， bu da ZES tanısını zorlaştırabilir . MEN1‘li hastalarda ZES tanısı için hiperparatiroidizmin eşlik etmesi neredeyse kural gibidir .
- Tanısal Algoritma Özeti
Klinik Şüphe (refrakter/rekürren/multipl ülser ± diyare)
│
▼
Açlık Serum Gastrin + Mide pH
│
├── Gastrin >1000 pg/mL + pH <2 → ZES TANISI
│
├── Gastrin 150-1000 pg/mL + pH <2 → Sekretin Stimülasyon Testi
│ │
│ ├── Pozitif → ZES TANISI
│ └── Negatif → Diğer nedenler
│
└── pH >4 → ZES DIŞLANIR (Hipoklorhidri araştır)
│
▼
Lokalizasyon Görüntüleme (CT/MRI/Octreoscan/PET)
│
▼
MEN1 Taraması (Ca， PTH， Prolaktin， Genetik)
50 Soruluk Çoktan Seçmeli Test
- Zollinger-Ellison Sendromu‘nun yıllık insidansı yaklaşık olarak kaçtır？
A) 50-100/1.000.000
B) 0.5-3/1.000.000
C) 10-20/1.000.000
D) 100-200/1.000.000
E) 5-10/100.000 - Gastrinomalar en sık hangi iki anatomik bölgede yerleşir？
A) Mide ve özofagus
B) Pankreas ve duodenum
C) Jejunum ve ileum
D) Kolon ve rektum
E) Karaciğer ve safra kesesi - ZES‘li hastalarda en sık görülen semptom hangisidir？
A) Diyare
B) Karın ağrısı
C) Kilo kaybı
D) GIS kanama
E) Bulantı - ZES tanısında “altın standart” biyokimyasal test hangisidir？
A) Serum kromogranin A
B) Açlık serum gastrin düzeyi
C) 24 saatlik idrar 5-HIAA
D) Serum kalsitonin
E) Plazma katekolaminleri - ZES tanısı için serum gastrin düzeyi ve mide pH değeri aşağıdakilerden hangisiyle uyumludur？
A) Gastrin >150 pg/mL， pH >4
B) Gastrin >1000 pg/mL， pH <2
C) Gastrin <100 pg/mL， pH <2
D) Gastrin >150 pg/mL， pH >6
E) Gastrin normal， pH normal - Sekretin stimülasyon testi ZES‘te nasıl bir yanıt verir？
A) Gastrin düzeyi değişmez
B) Gastrin düzeyi hafif azalır
C) Gastrin düzeyi paradoksal olarak artar
D) Gastrin düzeyi sıfıra düşer
E) Gastrin düzeyi normal sınırlarda kalır - Aşağıdaki durumlardan hangisi hipergastrinemiye neden OLMAZ？
A) Atrofik gastrit
B) PPI kullanımı
C) Böbrek yetmezliği
D) Duodenal ülser (H. pylori negatif， izole)
E) Kısa barsak sendromu - ZES‘te peptik ülserlerin karakteristik özelliği aşağıdakilerden hangisi DEĞİLDİR？
A) Refrakter olması
B) Rekürren olması
C) Multipl olması
D) Tipik olarak sadece duodenal bulbusta lokalize olması
E) Atipik lokalizasyonda görülebilmesi - ZES‘te diyare mekanizması aşağıdakilerden hangisini içerir？
A) Sadece gastrinin direkt etkisi
B) Aşırı mide asidinin ince bağırsağa geçişi ve gastrinin direkt etkisi
C) Sadece safra tuzu malabsorbsiyonu
D) Sadece pankreatik yetmezlik
E) Sadece bakteriyel aşırı çoğalma - ZES‘li hastalarda tanısal gecikme ortalama ne kadardır？
A) 1 aydan kısa
B) 6 ay
C) 5 yıldan fazla
D) 10 yıldan fazla
E) Tanısal gecikme olmaz - Gastrinoma üçgeninin sınırları aşağıdakilerden hangisini içerir？
A) Mide fundusu， özofagus， duodenum
B) Kistik ve ana safra kanallarının birleşimi， duodenum 2-3. kısım， pankreas boynu
C) Karaciğer hilusu， pankreas kuyruğu， dalak
D) Jejunum， ileum， çekum
E) Rektum， sigmoid， inen kolon - ZES vakalarının yüzde kaçı MEN1 ile ilişkilidir？
A) %5
B) %10
C) %20-30
D) %50
E) %80 - MEN1 ilişkili ZES‘te sporadik forma göre farklılık aşağıdakilerden hangisidir？
A) Daha ileri yaşta başlar
B) Daha erken yaşta semptomatik olur
C) Diyare görülmez
D) Ülser görülmez
E) Gastrin düzeyi normaldir - ZES‘te gastrinomaların yaklaşık yüzde kaçı maligndir？
A) %10
B) %25
C) %50
D) %75
E) %90 - Aşağıdaki görüntüleme yöntemlerinden hangisi gastrinoma lokalizasyonunda en yüksek sensitiviteye sahiptir？
A) Direkt abdomen grafisi
B) Ga-DOTATATE PET-CT
C) Ultrasonografi
D) Baryumlu grafiler
E) Anjiyografi - ZES‘te endoskopik ultrasonun (EUS) en önemli rolü nedir？
A) Ülserlerin direkt görüntülenmesi
B) Pankreas ve duodenal lezyonların lokalizasyonu
C) Mide pH ölçümü
D) Gastrin düzeyi ölçümü
E) H. pylori tanısı - Aşağıdaki durumlardan hangisi ZES tanısını dışlar？
A) Gastrin >1000 pg/mL
B) Mide pH <2
C) Mide pH >4
D) Sekretin testi pozitif
E) Multipl ülser varlığı - ZES‘te ülserlerin atipik lokalizasyonu neresi olabilir？
A) Duodenal bulbus
B) Mide antrumu
C) Jejunum
D) Özofagus alt ucu
E) Pilor kanalı - ZES tanısı konulduğunda MEN1 taraması için aşağıdakilerden hangisi yapılmalıdır？
A) Sadece serum gastrin ölçümü
B) Serum kalsiyum， PTH， prolaktin ve genetik test
C) Sadece abdominal CT
D) Sadece EUS
E) Sadece idrar katekolaminleri - ZES‘in en sık yanlış tanı aldığı durum hangisidir？
A) Akut apandisit
B) İrritabl barsak sendromu， GÖRH， peptik ülser hastalığı
C) Pankreatit
D) Kolelitiazis
E) Divertikülit - Gastrinoma tanısında kromogranin A‘nın rolü nedir？
A) Tanısal tek başına yeterlidir
B) Çoğu gastrinomalı hastada yüksektir， destekleyici testtir
C) ZES‘te her zaman normaldir
D) Spesifitesi %100‘dür
E) Tanıda kullanılmaz - ZES‘te sekretin stimülasyon testinde gastrin artışı ne kadar olmalıdır？
A) >50 pg/mL
B) >100 pg/mL
C) >200 pg/mL
D) >500 pg/mL
E) Herhangi bir artış yeterlidir - ZES‘li bir hastada üst GIS endoskopisinde en olası bulgu hangisidir？
A) Normal mide mukozası
B) Kalınlaşmış gastrik foldlar ve multipl ülserler
C) Atrofik gastrit
D) Mide polipleri
E) Barret özofagusu - Gastrinomaların boyutu genellikle ne kadardır？
A) >5 cm
B) 2-5 cm
C) <1 cm
D) 1-2 cm
E) Boyut değişkendir， çoğu >3 cm - ZES‘te tümör lokalizasyonunda preoperatif görüntülemenin başarısızlık oranı yaklaşık nedir？
A) %10
B) %25
C) %50
D) %75
E) %5 - Aşağıdaki durumlardan hangisi ZES‘e bağlı komplikasyon DEĞİLDİR？
A) Duodenal perforasyon
B) Masif GIS kanama
C) İntestinal obstrüksiyon
D) Akut böbrek yetmezliği (doğrudan ZES‘e bağlı)
E) Ciddi sıvı-elektrolit kaybı - ZES‘te gastrinomaların multifokal olma oranı yaklaşık nedir？
A) %5
B) %25
C) %50
D) %75
E) %90 - ZES‘li hastalarda MEN1 taraması için hiperparatiroidizm neden önemlidir？
A) Hiperparatiroidizm ZES‘e neden olur
B) MEN1‘de ZES genellikle hiperparatiroidizm ile birliktedir
C) Hiperparatiroidizm gastrin düzeyini düşürür
D) Hiperparatiroidizm ZES‘i dışlar
E) İlişkisi yoktur - ZES‘te mide asit hipersekresyonunun eşik değeri nedir？
A) >5 mEq/h
B) >15 mEq/h
C) >50 mEq/h
D) >100 mEq/h
E) Eşik değer yoktur - ZES‘in tanısal değerlendirmesinde ilk yapılması gereken test hangisidir？
A) Abdominal CT
B) Açlık serum gastrin ve mide pH
C) Sekretin stimülasyon testi
D) EUS
E) PET-CT - ZES‘li hastalarda diyarenin özelliği nedir？
A) Kanlı diyare
B) Sekretuvar diyare
C) Yağlı diyare (steatore)
D) Kabızlık ile dönüşümlü
E) Gece diyaresi olmaz - Aşağıdaki ilaçlardan hangisi serum gastrin düzeyini yükselterek ZES tanısını zorlaştırır？
A) Antasitler
B) Proton pompa inhibitörleri (PPI)
C) H2 reseptör antagonistleri
D) Prokinetikler
E) Antibiyotikler - ZES‘te hangi ülser lokalizasyonu “atipik” olarak kabul edilir？
A) Duodenal bulbus
B) Mide antrumu
C) Duodenumun distal kısmı ve jejunum
D) Pilor kanalı
E) Mide korpusu - Gastrinoma üçgeninde en sık görülen fonksiyonel nöroendokrin tümör hangisidir？
A) İnsülinoma
B) Gastrinoma
C) Glukagonoma
D) VIPoma
E) Somatostatinoma - ZES tanısında sekretin testi negatifse ne düşünülmelidir？
A) Kesinlikle ZES yoktur
B) Antral G-hücre hiperplazisi gibi diğer hipergastrinemi nedenleri
C) MEN1 vardır
D) Metastaz vardır
E) Test tekrarlanmalıdır， her zaman pozitiftir - ZES‘li hastalarda kilo kaybı nedeni aşağıdakilerden hangisi olabilir？
A) Sadece diyare
B) Diyare， malabsorbsiyon ve yetersiz kalori alımı
C) Sadece tümörün metabolik etkisi
D) Sadece depresyon
E) Kilo kaybı ZES‘te görülmez - Aşağıdaki görüntüleme yöntemlerinden hangisi somatostatin reseptörlerini hedefler？
A) CT
B) MRI
C) Ga-DOTATATE PET-CT
D) Ultrasonografi
E) Direkt grafi - ZES‘te hangi genetik sendrom araştırılmalıdır？
A) MEN2
B) MEN1
C) Von Hippel-Lindau
D) Nörofibromatozis Tip 1
E) Li-Fraumeni - ZES‘li bir hastada hiperkalsemi saptanırsa öncelikle ne düşünülmelidir？
A) Tümör lizis sendromu
B) MEN1 ilişkili hiperparatiroidizm
C) Kemik metastazı
D) Dehidratasyon
E) İlaç yan etkisi - Aşağıdaki durumlardan hangisi ZES‘te görülen ülserlerin özelliği DEĞİLDİR？
A) Refrakter
B) Rekürren
C) Multipl
D) Genellikle asemptomatik
E) Atipik lokalizasyon - ZES‘in en sık görüldüğü yaş aralığı nedir？
A) 0-10
B) 10-20
C) 20-50
D) 50-70
E) 70+ - Gastrinomaların yüzde kaçı sporadiktir？
A) %10
B) %30
C) %50
D) %80
E) %95 - ZES‘te diyarenin görülme sıklığı yaklaşık nedir？
A) %10
B) %25
C) %37-73
D) %90
E) %5 - Aşağıdaki testlerden hangisi ZES tanısında en spesifik olarak kabul edilir？
A) Serum gastrin
B) Mide pH
C) Sekretin stimülasyon testi
D) Kromogranin A
E) EUS - ZES‘li hastalarda ülserlerin yüzde kaçı duodenal bulbusta lokalizedir？
A) %100
B) %75 (yaklaşık)
C) %25
D) %50
E) Duodenal bulbus tutulumu olmaz - Gastrinoma tanısında hangi görüntüleme yöntemi fonksiyonel bilgi sağlar？
A) CT
B) MRI
C) Ga-DOTATATE PET-CT
D) Direkt grafi
E) Baryumlu grafiler - ZES‘te hangi durum tanıyı geciktirir？
A) Semptomların spesifik olması
B) Semptomların diğer GIS hastalıklarıyla örtüşmesi
C) Gastrin düzeyinin her zaman yüksek olması
D) Ülserlerin tipik lokalizasyonda olması
E) PPI kullanılmaması - ZES tanısı için serum gastrin eşik değeri genellikle kaçtır？
A) >50 pg/mL
B) >100 pg/mL
C) >150 pg/mL
D) >500 pg/mL
E) >2000 pg/mL - MEN1‘de ZES tanısı için aşağıdakilerden hangisi neredeyse gereklidir？
A) Diyare
B) Hiperparatiroidizm
C) Kilo kaybı
D) Anemi
E) Sarılık - ZES‘te mide asit hipersekresyonu doğrudan hangi enzimi aktive eder？
A) Amilaz
B) Pepsin
C) Lipaz
D) Tripsin
E) Laktaz
Cevap Anahtarı ve Detaylı Açıklamalar
- B — ZES insidansı milyonda 0.5-3‘tür. Bu， ZES‘in nadir bir hastalık olduğunu ve klinik pratikte düşük prevalansına rağmen refrakter ülser hastalarında akılda tutulması gerektiğini gösterir .
- B — Gastrinomalar en sık pankreas ve duodenumda yerleşir. Tümörlerin %80-90‘ı bu iki bölgede bulunur .
- B — Karın ağrısı %70-100 ile en sık semptomdur. Diyare %37-73 ile ikinci sıklıktadır .
- B — Açlık serum gastrin düzeyi en güvenilir tarama testidir. Ancak tek başına yeterli değildir； mide pH‘ı ile birlikte değerlendirilmelidir .
- B — Gastrin >1000 pg/mL + mide pH <2 kombinasyonu ZES için tanısaldır. Bu kombinasyon hipoklorhidriyi dışlar .
- C — Sekretin stimülasyon testinde ZES‘li hastalarda gastrin düzeyi paradoksal olarak artar. Normal bireylerde ve antral G-hücre hiperplazisinde bu yanıt görülmez .
- D — İzole H. pylori negatif duodenal ülser hipergastrinemiye neden olmaz. Atrofik gastrit， PPI， böbrek yetmezliği ve kısa barsak sendromu hipergastrinemi yapar .
- D — ZES‘te ülserler tipik olarak sadece duodenal bulbusta lokalize OLMAZ； aksine %25‘i duodenal bulbun distalinde veya jejunumda yerleşir .
- B — Diyare iki mekanizmayla oluşur： aşırı asidin ince bağırsağa geçişi ve gastrinin direkt sekretuvar etkisi .
- C — Semptom başlangıcından tanıya kadar ortalama süre 5 yıldan fazladır. Bu， klinik şüphe eşiğinin düşük olmasının önemini vurgular .
- B — Gastrinoma üçgeni： üstte kistik ve ana safra kanallarının birleşimi， altta duodenum 2-3. kısım， medialde pankreas boynu .
- C — ZES vakalarının %20-30‘u MEN1 ile ilişkilidir .
- B — MEN1 ilişkili ZES‘te hastalar sporadik formdan daha erken yaşta semptomatik hale gelir .
- C — Gastrinomaların yaklaşık %50‘si tanı anında maligndir .
- B — Ga-DOTATATE PET-CT， somatostatin reseptörlerini hedefleyerek en yüksek sensitiviteyi sağlar， özellikle metastaz saptamada üstündür .
- B — EUS‘un ana rolü pankreas ve duodenal lezyonların lokalizasyonudur. MEN1‘de özellikle değerlidir .
- C — Mide pH >4 ise hipoklorhidri vardır ve ZES tanısı dışlanır. Hipergastrinemi hipoklorhidriye sekonder olabilir .
- C — Jejunum ülseri ZES‘te atipik lokalizasyondur. Duodenal bulbus ve mide antrumu tipik lokalizasyonlardır .
- B — ZES tanısı konulduğunda MEN1 araştırılmalıdır： serum kalsiyum， PTH， prolaktin ve MEN1 genetik testi .
- B — ZES en sık IBS， GÖRH ve peptik ülser hastalığı ile karışır .
- B — Kromogranin A çoğu gastrinomalı hastada yüksektir ancak spesifik değildir； destekleyici testtir .
- C — Sekretin testinde >200 pg/mL gastrin artışı ZES için anlamlıdır .
- B — Kalınlaşmış gastrik foldlar ve multipl ülserler ZES‘in endoskopik bulgularıdır .
- C — Gastrinomalar genellikle <1 cm boyutundadır， bu da görüntüleme ile saptanmalarını zorlaştırır .
- C — Preoperatif görüntüleme ile gastrinoma lokalizasyon başarısızlığı yaklaşık %50‘dir .
- D — Akut böbrek yetmezliği doğrudan ZES‘e bağlı bir komplikasyon değildir， ancak şiddetli sıvı kaybına sekonder gelişebilir .
- C — Gastrinomaların yaklaşık %50‘si multifokaldir .
- B — MEN1‘de ZES neredeyse her zaman hiperparatiroidizm ile birliktedir； bu nedenle hiperkalsemi varlığı MEN1 taraması için ipucudur .
- B — ZES‘te bazal asit hipersekresyonu >15 mEq/h‘tir .
- B — İlk yapılması gereken açlık serum gastrin ve mide pH ölçümüdür. Görüntüleme ve diğer testler bunu takip eder .
- B — ZES‘te diyare sekretuvardır， kanlı veya yağlı değildir .
- B — PPI‘lar gastrin düzeyini yükselterek ZES tanısını zorlaştırır. Test öncesi PPI kesilmelidir .
- C — Duodenumun distal kısmı ve jejunum atipik lokalizasyonlardır .
- B — Gastrinoma üçgeninde en sık görülen fonksiyonel nöroendokrin tümör gastrinomadır .
- B — Sekretin testi negatifse antral G-hücre hiperplazisi gibi diğer hipergastrinemi nedenleri düşünülmelidir. Ancak test her zaman %100 sensitif değildir .
- B — Kilo kaybı diyare， malabsorbsiyon ve yetersiz kalori alımına bağlıdır .
- C — Ga-DOTATATE PET-CT somatostatin reseptörlerini hedefler .
- B — ZES‘te MEN1 araştırılmalıdır .
- B — Hiperkalsemi varlığında MEN1 ilişkili hiperparatiroidizm düşünülmelidir .
- D — ZES‘te ülserler genellikle semptomatiktir， asemptomatik değildir .
- C — ZES en sık 20-50 yaş arasında tanı alır .
- D — Vakaların yaklaşık %80‘i sporadiktir .
- C — Diyare görülme sıklığı %37-73 arasındadır .
- C — Sekretin stimülasyon testi ZES‘i diğer hipergastrinemi nedenlerinden ayırt etmede en spesifik testtir .
- B — Ülserlerin yaklaşık %75‘i duodenal bulbusta， %25‘i distalde lokalizedir .
- C — Ga-DOTATATE PET-CT fonksiyonel bilgi sağlar； somatostatin reseptör ekspresyonunu gösterir .
- B — Semptomların diğer GIS hastalıklarıyla örtüşmesi tanıyı geciktirir .
- C — Serum gastrin eşik değeri >150 pg/mL‘dir .
- B — MEN1‘de ZES tanısı için hiperparatiroidizm neredeyse gereklidir .
- B — Mide asidi pepsiniojeni pepsine dönüştürür ve pepsin proteolitik aktivite gösterir .
Kaynaklar
- MSD Manuals. Gastrinoma (Zollinger-Ellison Syndrome). 2024.
- Clinical presentation, diagnosis, and staging of gastrinoma. 2026.
- BMJ Best Practice. Zollinger-Ellison syndrome. 2026.
- JAMA Surgery. Image of the Month—Diagnosis: Sporadic Duodenal Macrogastrinoma. 2010.
- Zollinger-Ellison Syndrome. 2025.
- Mayo Clinic. Zollinger-Ellison syndrome – Diagnosis. 2024.
- World Journal of Gastroenterology. Gastrinoma and Zollinger Ellison syndrome: A roadmap for the management. 2021.
- Europe PMC. Gastrinoma – Abstract. 2025.
- MSD Manual Professional Version. Gastrinoma. 2023.
- Management of patients with Zollinger-Ellison syndrome. 1995.
- Hyperparathyroidism: a prerequisite for Zollinger-Ellison syndrome in MEN1. 1980.
- Case Reports in Gastroenterology. Zollinger-Ellison Syndrome Unmasked during Hiatal Hernia Evaluation. 2025.