TEMEL MİKOLOJİ

YAPI VE STRÜKTÜR

Funguslar ( mantarlar ve mayalar ) Eukaryotik canlılardır, prokaryotik bakterilerden farklıdırlar.

• Fungal hücre duvarı KİTİN den oluşur ( bakteriler gibi peptidoglikan içermez) bu yüzden antibiyotiklerden etkilenmez,
• Fungal hücre membranı ERGOSTEROL ve ZYMOSTEROL içerir, insan hücre membranı ise kolesterol içerir. Amphoterisin B selektif olarak ergosterol ve zimosterole bağlandığından insan hücrelerine zarar vermeden antifungal etki gösterir.

Funguslar mayalar ve mantarlar olarak iki gurupta incelenirler:

1. Mayalar ( yeast) aseksüel tormurcuklanma ile ( aseksüel budding) çoğalan tek hücreli canlılardır.
2. Mantarlar ( = küf – mold )ise uzun flamentler halinde (hif= hyphae) miçeller oluştururlar, bazı hifler içinde transvers duvarlar, bölmeler görülebilirken ( septalı hifler), bazı hiflerde ise septa lar görülmez ( septasız hifler), septasız hifler multinükleerdir.  Birçok fungus termal dimorfik özellik gösterir saprofitik ortamda serbest halde küf iken insan dokusudna maya özelliği gösterir. Funguslar genelde aerob canlılardır ancak bazıları fakültatif anaerob karakter taşırlar. Funguslar doğada yaygın olarak bulunurlar ancak candida inan florasının bir parçasıdır.  Bazı funguslar seksüel olarak çoğalır ve seksüel sporlar üretir :

• • Zygospor: kalın duvarlı tek büyük spor dur,
  • Ascospor bir cep içinde bulunan sporlardır,
  • Basidiospor: hiflerin ucunda yer alan sporlar.

Fungusların sınıflandırılmasında  seksüel sporların yeri tipi kullanılır. Seksüel spor yapmadan üreyen mantarlar ise kusurlu mantarlar olarak tanımlanır (funfi imperfecti yada deuteromycota) sexüel sporlar yaparak cinsel üreme biçimleri hiç gözlemlenmediği için cinsel yapıların morfolojik özelliklerine dayanan mantarların taksonomik sınıflandırmalarına uymayan mantarlardır. İnsanda hastalık yapan mantarların çoğu kusurlu mantarlardır. Bu fungusların çoğu aseksüel sporlar oluşturur bu yalancı sporlara aseksüel sporlar ( =CONİDİA) denir ve mantar yapısının uçlarında yada yanlarında özelleşmiş üniteler olarak bulunurlar. Mantarlarda 5 çeşit aseksüel spor görülir:

• Arthrosporlar: mantar hiflerinden enlemesine bölünen hücre ayrılarak çoğalmaya başlar genellikle oval yada silindirik şekillidir. Dermatofitlerde arthrosporlar deri kıl örneklerinde görülürler birçok mantar türünde arthrospor oluşumu görülür özellikle dermatofitler, trichosporpn, geotrichum, coccidioides İmmitis arthrospor oluşturarak ürer.
• Blastosporlar: mantar ve mayalarda hiflerin çeşitli yerlerinde bir ve ya birbirine bağlı tomurcuklar şelinde görülürler, bu tomurcukların etrafa yayılması ile çoğalır.
• Klamidosporlar: hifalarda bulunan hücrelerin kalınlaşıp konsantre olarak oluşturdukları sporlardır kalın duvarlı sporlardır çev resel koşullara dayanıklıdır. Klamidosporlar hifaların uç ve yanlarında meydana gelebilir. Mucoraceae familyasında klamidospor sık görülür.
• Konidiosporlar: bu tür sporlara aktinomyces ve kusurlu mantarlarda rastlanrı ( fungi imperfecti)

Çeşitli aseksüel sporlar üstteki şekilde gösterilmektedir. A) Konidiospor B) Blastospor C) Klamidiospor

Konidialar hiflerin yav ve uçlarıdna meydana gelirler, konidialar genellikle oval, yuvarlak, şişe benzeri, armut, mekik, puro biçiminde olabilir. Konidiaların şekil ve dizilişi mantarların ayrımında kullanılır. Konidiasporlara aspergillus, penicillium cinslerinde rastlanır. Deutermicetes mantarlarında ( kusurlu , imperfect) özellikle dermatofitlerde ( dermatofitler = micosporum, epidermophyton ve trichophyton ) aynı hif üzerinde iki türde konidia oluşmaktadır, küçük olanlarına microkonidia (genelde oval yuvarlak veya armut şekillidir) büyüklere makrokonidaia ( genelde mekik, puro veya limon şekilldir) denir. Bazen bu konidialar hifden doğrudan çıkar ve kendisini taşıyan bir hif – sap bulunmaz bunlara sapsız konidia yada sesil konidia denir bazılarıda hife bağlı olur ona da saplı yada pediküllü konidia denir.

Çeşitli konidiosporlar üstteki şekilde gösterilmektedir. A) Mikrokonidium B) Makrokonidium

 

• sporangiosporlar: hif ucundaki kesede ( sporangium) toplanmış sporlardır. Sporangiumun patlaması ile etrafa yayılır ve çoğalmaya başlarlar. Phcomyces lerde mucor rhizopus mantaralrında görülür. İlginç olarak bazı sporangiumlarda hareketli falagella lar bulunur ve bu sprangiumlar uygun ortam bulama dek hareket eder ve oraya gelince patlar sproları yayılır buna zoospor denir .
• 

Rhizopus nigricans ‘da sporangiofor ve sporangiumlar üstteki şekilde gösterilmektedir.

Konidiaların şekli konumu ve rengi fungal identifikasyonda çok önemlidir.

FUNGAL PATOGENEZ:

Fungal enfeksiyonlar granülomatöz reaksiyonlara yol açar. Granülomlar ile ilerleyen majör fungal sistemik enfeksiyonlara örnek olarak koksidiomikoz, Histoplazmoz, Blastomikoz sayılabilir. Akut spüratif enfeksiyonlar ve pnl-nötrofil hakimiyeti ise aspergillus ve sporotrikoz gibi bazı mantar enfeksiyonlarında görülür.  Mantarların hücre duvarında endotoksin yoktur ayrıca eksotoksin de üretmezler.hücresel immün sistemin aktive olması gecikmiş hipersensitiviteye yol açar, bazı fungal antijenler deri testi ile tespit edilebilir. Deri testi bu antijenle karşılaşılmış olduğunu gösterir aktif enfeksiyonu göstermez. Kandida normal florada bulunduğu için kandida antijenlerine karşı yapılan deri testi ( candida deri testi ) hücresel immünitenin normal olup olmadığını gösterir, normalde pozitif olması gerekir. Ciltteki yağ asitleri dermatofitlerin enfeksiyonuna engel olur, ergenlikteki hormonal değişimlere bağlı olarak da kafa derisindeki değişimler tricophyton enfeksiyonlarına karşı direnç kazandırır. Normal cilt ve mukoza florası mantar üremesine engel olur ancak antibiyotik kullanımı ile flora bozulursa hem candida hem oportünistik fungal enfeksiyonlar görülebilir.

Fungal toksin ve allerjiler:

Mikotik enfeksiyonlar dışında 2 farklı fungal hastalıkla da karşılaşırız bunlardan biri fungal toksinlere bağlı mikotoksikozlar ve diğeri de fungal alerjilerdir.

1 / Mikotoksikozlar : fungal mikotoksikozlar mantarın ürettiği toksinin vücuda alınması ile oluşur. En iyi bilinenlerinden birisi amanita mantarının ürettiği toksinlere bağlı zehirlenmelerdir ( amanita mantarın 5 toksini vardır ve bunlardan ikisi amanitin ve phalloidin bilinen en potent hepatotoksinlerdir). Ayrıca ergotizm denilen klinik durum clviceps purpurea mantarının ürettiği ergotoksinlere bağlıdır, claviceps purpurea çav dar ve pirinç gibi tahılları enfekte ederek tosin üretir bu tahılların tüketilmezi ile zehirlenme yaşanır. Ürettiği ergotamin ve LSd ( liserjik asit dietilamin ) vasküler ve nörotoksiktir hallüsinasyonalra hipotansiyona yol açar. Aflatoksin de bilinen bir diğer mikotoksikozdur aspergillus flavus tarafından üaretilir yer fıstığı , kırmızı biber, fındık, tahıl, baklagil ve kuruyemişlerde üreyerek toksinini bırakır, aflatoksin de bilinen en potent hepatotoksinlerdendir hepatik karsinoma yol açar.

2/ funguslara bağlı alerjiler: özellikle Aspergillus sporlarına bağlı olarak görülen asmatik reaksiyonlardır. IgE bağlı hızlı bronkokonstrüksiyon eoziofili vardır.

Fungal hastalıkalrda laboratuar tanı:

1/ direk mikroskopi: özellikle cilt saçlıderi ve tırnak enfeksiyonlarının tanısında sık kullanılır, keratinize dokuların çözülmesi ve mikoz tanısı için % 10 KOH ( potasyum hidroksit) ile karıştırılan örnekte daha kolay inceleme yapılır.

2/ mantar kültürü: saburo besiyerine ekilerek yapılır ( saburo besiyerinde düşük pH klorheksimid ve kloramfenikol bakteri üremesini inhibe eder ancak mantar üremesine engel olmaz ) mantar izolasyonu için en sık kullanılan besiyeridir.

3/ serolojik test ler: kompleman fiksasyon yöntemi yada artan antikor titresi tanıda kullanılır.

Kompleman fiksasyon ile tanısı konan mikozlar coccidioides , Histoplazmoz ve Blastomikoz dur ayrıca latex agg yöntemide sık kullanılır özellikle kriptokokus neoformans kapsüler antijeni beyin omuruilik sıvıısnda latez ile testpit edilebilir.

Bakteri fungus ayrımı

	FUNGUS	BAKTERİ
NUKLEUS	EUKARYOT	PROKARYOT
MİTOKONDRİ VE ENDOPLAZMİK RETİKULUM	Var	yok
HÜCRE MEMBRANI	STEROLLER İÇERİR	Mycoplazma hariç sterol içermez
HÜCRE DUVARI	KİTİN	PEPTİDO GLİKAN
SPOR	ÜREME İÇİN SEKSÜEL VE ASEKSÜEL SPOR YAPAR	ENDOSPOR yapar ancak üremek için değil hayatta kalmak için yapar

 

		HABİTAT	TRANSMİT	ENTRY
GRANÜLONATÖZ ENFEKSİYON YAPANLAR	COCCİDİOİDES	TOPRAK	ARTHROSPOR	İNHALASYON İLE AKCİĞERE YERLEŞİR
	HİSTOPLAZMA	TOPRAK KUŞ DIŞKISI	MİKROKONİDİA	İNHALASYON İLE AKCİĞERE YERLEŞİR
	BLASTOMYCES	TOPRAK	MİKROKONİDİA	İNHALASYON İLE AKCİĞERE YERLEŞİR
	PARACOCCİDİOİDES	TOPRAK	?	İNHALASYON İLE AKCİĞERE YERLEŞİR
	CRYPTOCOCCUS	TOPRAK ( GÜVERCİN DIŞKISI)	MANTAR – MAYA FORMU	İNHALASYON İLE AKCİĞERE YERLEŞİR
	ASPERGİLLUS	TOPRAK	CONİDİA	İNHALASYON İLE AKCİĞERE YERLEŞİR
	KANDİDA	İNSAN VÜCUNUN NORMAL FLORASINDA VAR	MAYA FORMU	NORMAL FLORA DA VAR İMMÜN SÜPRESYON YADA ANTİBİYOTİK KULLANIMI İLE OPORTÜNİSTİK ENFEKSİYON, YAPABİLİR. AĞIZ, BOĞAZ, VAJEN, DERİ, MUKÖZ MENBRANLARDA BULUNABİLİR.

 

Septik şok vazojenik şokların bir türüdür.

Vazojenik şok: Distribütif şok.

Vasküler tonus ve permeabilitenin bozulması sonucu intravasküler volümün dağılımı bozulmuştur, etiyolojik sebeplerine göre kardiyak volüm artmış, azalmış yada normal olabilir. Septik şok, anafilaktik şok, nörojenik şok, ilaç veya toksisitelere bağlı olarak ortaya çıkan şok tabloları vazojenik şok örnekleridir.

Sepsis ve septik şok:

kan dolaşımında bakterilerin bulunmasına bakteremi, bu durumun tetiklediği iltihabi – inflamatuar cevaba sepsis, sepsis tablosunun ilerleyerek dolaşımı ve solunumu bozması ile gelişen şok tablosuna septik şok denir.

Septik şok genellikle kan dolaşımının gram negatif bakterilerle invazyonu sonucu ortaya çıkan bakteriyeminin bir sonucudur. ( endotoksik şok). Bakteremi, sepsis ve septik şok birbirini takip eden patolojik süreçlerdir (Septik kaskad).

Bakteremi—-( %20-40)—> Sepsis —–( %25-40)—-> Septik şok

Gram negatif bakteriler dışında gram pozitif bakteriler, virüsler, mantarlar da septik şok tablosu meydana getirebilir. İntra abdominal enfeksiyonlar gibi ağır lokal enfeksiyonların varlığında bakteremi olmadan septik şok tablosu gelişebilir. Toksik şok sendromu gibi herhangi bir enfeksiyon oplmadan lokal bir bölgeden toksinlerin vücuda girmesi sonucunda da septik şok tablosu ortaya çıkabilir. Vücudun immün sistemini bozan yada vücuda mikropların girişini kolaylaştıran her türlü faktör septik şoka zemin hazırlar. Etkili antibiyotikler ve yoğun bakım desteğine rağmen septik şok tabloları % 45 gibi yüksek bir oranda ölümle sonuçlanır.  Gram negatif bakteremilerin % 40 ında gram pozitif bakteremilerin %20 sinde sepsis tablosu gelişir. Vakaların çoğunda bu tablo bakteremiyi takiben 12 saat içinde ortaya çıkar. Sepsisli hastaların ise % 25- 40 ında septik şok gelişir. Predispozan hastalıkların varlığında septik şok riski artar. Septik şok gelişme riski baktereminin yoğunluğundan, endotoksin miktarından ve bakterinin cinsinden bağımsızdır.

Sepsis tablolarının:

• %40 ından gram negatif bakteriler ,
• %32 sinden gram pozitif bakteriler sorumludur,
• %16 sı polimikrobiyaldir,
• %6 sı fungaldir,
• %5i non klasifiye mikroorganizmalar ile meydana gelir,
• %2 si intraabdominal anaeroblar ile meydana gelir.

Sepsis vakalarının %25 inde septik şok tablosu ortaya çıkar.

Gram negatif bakteremilerin en sık görülen sebepleri nelerdir ?

• Üriner sistem toplumdan kazanılmış ve nasokomial gram negatif bakteremilerin en sık görülen kaynağıdır. Bakteremi genellikle üriner kataterizasyon veya cerrahi girişimi takiben ortaya çıkar.
• Hepatobilier sistem: kolesistit, kolanjit,
• Abdominal kavite: apse, perforasyon, peritonit,
• Deri: dekubit yaraları, cerrahi yara enfeksiyonları, yanık,
• Ürogenital sistem: özellikle kadınlarda PİD,
• Hospitalize hastalarda her türlü kateterizasyon ve invaziv girişim,
• Üst GİS endoskopisi,
• Granülositopenik hastalarda aşikar bir enfeksiyon odağı olmadan ortaya çıkan gram negatif bakteremi ve sepsisler genellikle alt GİS kaynaklıdır.

Bakteremi ve sepsiste sık rastlanan predispozan faktörler nelerdir?

• Hospitalizasyon, kateterizasyon ( özellikle İCU yatışı),
• Travma,
• Cerrahi girişimler, özellikle kirli cerrahi girişimler, kolorektal, ürogenital,
• Diyabet, özellikle kontrolsüz diyabet,
• Lösemi, granülositopeni,
• Genitoüriner sistem enfeksiyonları,
• Radyoterapi, kemoterapi,
• Kortikosteroid ve immün süpressif ilaç kullanımı,

Bunlar içinde granülositopeni ( WBC<1000/mm3)gram negatif bakteremiye zemin hazırlayan en önemli faktördür. Gram negatif bakteremi riski granülositopeni nin ağırlığı ve süresi ile doğru orantılıdır. Hücre sayısı 1000 in altında ise 3 hafta içinde gram negatif bakteremi şansı %50, hücre sayısı 100 ün altında ise şans %100 dür.

Toplumdan kazanılmış ve nasokomial bakteremilerde etkenler

TOPLUMDAN KAZANILMIŞ BAKTEREMİLERDE EN SIK ETKENLER	NOSOKOMİAL BAKTEREMİLERDE EN SIK ETKENLER
E. coli	E. coli
Klebsiella spp.	Klebsiella spp.
Proteus spp.	Enterobacter spp.
Haemophilus influenza tip b	Serratia spp.
Bakteroides spp.	Pseudomonas spp.

Septik kaskad: sepsis basamakları.

• Enfeksiyon: mikroorganizmaların normalde bulunmamaları gereken yerde bulunmaları veya bulundukları yerde inflamasyona neden olmalarıdır.
• Bakteremi: bakterilerin kan dolaşımına katılmaları ( hemokültür ile tespit edilir).
• Sepsis ( septisemi)-SIRS (Septic İnflamatory Response Syndrome) bakteri yada bakteri ürünlerinin kan dolaşımına katılmaları sonucu ortaya çıkan septik inflamatuar cevaptır. Kanıtlanmış bir enfeksiyon varsa bu tabloya SEPSİS; kanıtlanmış bir enfeksiyon yoksa bu tabloya SIRS denir. SEPSİS  ve SİRS tanısı için aşağıdakilerden en az ikisi bulunmalıdır:
  1. Ateşin >38 C veya <36 C olması,
  2. Nabzın >90/dk olması,
  3. Solunum sayısının >20 / dk olması veya PaCO2 <32 mmHg olması,
  4. Beyaz küre sayısının >12000/mm3 yada <4000 /mm3 olması.

• Ciddi sepsis: Sepsis sonucu hipotansiyon, perfüzyon bozuklukları ve organ disfonksiyonlarının ortaya çıkması ile karakterizedir. Sepsis bulgularına ilaveten aşağıdakilerden en az birinin varlığı ciddi sepsis tanısıkoydurur:
  1. Laktik asidoz,
  2. Oligüri,
  3. Bilinç bulanıklığı,
• Septik şok: sepsis sırasında yeterli sıvı replasmanına rağmen sistolik tansiyon un 90 mmHg nin altına düşmesi veya tansiyonun normal değerinden 40 mmHg düşmesi haline septik şok denir.
• Refrakter septik şok: 1 saat boyunca yapılan sıvı replasmanına ve farmakolojik müdahalelere rağmen septik şok halinin devam etmesidir.
• MSOF: Sepsis tablosu sırasında en az iki organ sistemde ortaya çıkan yetmezlik tablosudur. Hiperdinamik ve hipermetabolik bir tablodur ve mortalitesi %60 dır.

Sepsisin en önemli komplikasyonları nelerdir ?

• Lökopeni,
• Trombositopeni,
• Septik şok,
• Akut Tübüler Nekroz,
• Dissemine İntravasculer Coagulopati (DİC),
• Akut Respiratuvar Distress Sendromu ( ARDS),
• Multi Sysyteme Organ Failure (MSOF ) yada (MODS).

Sepsis fizyopatolojisi:

Gram negatif bakteri duvarındaki Lipo Poli Sakkarit (LPS) kısmı veya diğer bakteri ürünlerinin ( Peptidoglikan, TSST, piyojenik toksin A, süperantijenler) kan dolaşımına katılması immün hücreler aracılığıyla bir inflamatuar cevabın gelişmesini tetikler. Bu maddelere eksojen mediatörler denir.

SEPSİSİ BAŞLATAN BAKTERİYEL KOMPONENTLER
EKSOJEN MEDİATÖRLER	KAYNAK	ÖRNEK
Endotoksin ( LPS-Lipid A)	Tüm gram negatif bakterilerin hücre duvarında bulunur	E. coli sepsisis, meningokoksemi.
Peptidoglikan	Tüm bakterilerin hücre duvarında vardır.
Lipoteikolik asit	Tüm gram pozitif bakterilerin hücre duvarında vardır.	Stafilokokal, Streptokokal septik şok.
Delici exotoksinler ( pore forming exotoksins)	S. aureus, S. Pygoenes, E. Coli, Aeromonas spp.	Alfa hemolizin, Streptolizin-O, E. Coli hemolizin, Aerolizin.
Süperantijenler	S. aureus,S. pyogenes	TSST-1, Entero A-F, piyojenik exotoksin A+C,
enzimler	S. pyogenes,C. perfringens	IL-1 beta convertaz, Fosfolipaz C

Eksojen mediatörler makrofaj, nötrofil, endotel hücreleri ve lenfositlerden ağır bir inflamatuar reaksiyonun tetiğini çekecek olan endojen mediatörlerin salınımını başlatır. Endojen mediatörler de ( prostaglandinler, lökotrienler, kinin interlökin, tümör nekroz faktör ve platelet aktive edici faktör ) diğer immün hücreleri uyararak yaygın ve sistemik bir inflamatuar cevaba neden olur. Sistemik inflamatuar yanıt sonucu ortaya çıkan reaktif oksijen radikalleri ve proteolitik enzimler yaygın doku hasarına, vazodilatasyon ve hipotansiyona, myokardial depresyona, nötrofil akümilasyonuna, dolaşımın aksamasına, intravasküler volümün dağılımında bozulmaya ve şoka yol açarlar. Sonuçta septik şokta hızla ilerleyen hipoperfüzyon ve dokur hasarıyla karşılaşırız ( ARDS, DİC, ATN, MODS vb).

Bilinen en önemli endojen mediatörler ( sitokinler):

• TNF – alfa,
• İL-1,2,6,8 ve
• PAF dır.

TNF-alfa ve İL-1 inflamasyonu başlatan en önemli sitokinlerdir.  Endojen mediatörler hücre metabolizmasını ve oksijen ihtiyacını arttırır, kapiller permeabiliteyi arttırır, vazodilatasyon yaparlar.  Myokard kontraktilitesini ve sistemik vasküler rezistansı düşürerek intravasküler volümün redistribüsyonuna, dokularda hipoksiye, yani sonuçta vazojenik şoka yol açarlar.

SEPTİK ŞOK EPİDEMİYOLOJİSİ

Sepsis hastane başvurularının %2 sini oluşturur ancak vakaların 2/3 ü hastanede gelişir. Sepsis mortalitesi yüksektir;

• Sepsiste %6
• SIRS %7
• Ciddi Sepsis %20
• Septik şok %46
  • Gram negatif septik şokta %25
• MSOF %60 mortalite vardır.

Septik şokta mortaliteyi arttıran sebepler nelerdir?

• Erken ölüm
  • Ciddi asidoz,
  • Hipoperfüzyon,
  • 2 veya daha fazla organ yetmezliği,
• Geç ölüm
  • Var olan predispozan hastalıklar,
  • Hipotermi,
  • Trombositopeni,
  • Multipl enfeksiyon odaklarının varlığı.

SEPTİK ŞOK ETİYOLOJİSİ

Septik şokun en sık sebebi gram negatif bakteri enfeksiyonlarıdır, daha az sıklıkla gram pozitif bakteriler, virüs ve mantar enfeksiyonları görülür.

• GRAM NEGATİF BAKTERİLER

  1. Coli ( en sık),
  2. Klebsiella pneumoniae,
  3. Enterobacteriaceae,
  4. Proteus,
  5. Pseudomonas ( özellikle nosokomial),
  6. Serratia,
  7. Neisseria meningitidis.

Gram negatif bakteriyel Sepsis için predispozan faktörler:

• Yenidoğan dönemi,
• Üsriner disfonksiyon ( çok büyük risk .. özellikle yaşlı hastalarda),
• İmmün sistemi bozan hastalıklar;
  1. Diyabet,
  2. Siroz,
  3. Alkolizm,
  4. Kanser,
  5. İatrojenik immün süpresyon;
     1. Kemoterapi,
     2. Radyoterapi,

• Kortizon,

1. Sitotoksik ilaçlar ,

1. Total parenteral beslenme,
2. Üriner, bilier, gastrointestinal enfeksiyonlar.

• GRAM POZİTİF BAKTERİLER ( %20 – 40)

  1. Stafilokoklar,
  2. Streptokoklar ( özellikle pnemokok)
     1. Gram pozitif Sepsis için predispozan faktörler
        1. Toplumdan kazanılmış enfeksiyonlar ( pnemoni),
        2. İV katater,
        3. Kronik enfeksiyon odakları,
        4. Fonksiyonel yada cerrahi splenektomi varlığı ( kapsüllü bakteriler: pnemokok, menengokok ve Hib sepsisi riski artar)

• OPORTÜNİSTİK FUNGUSLAR (%2-3)

  Fungal sepsisler için predispozan faktörler:

  • İmmün süpresyon,
  • Post op dönem,
  • Total parenteral beslenme,
  • Uzun süre yüksek doz antibiyotik kullanımı,
  • Uzun süre kalmış kataterler.

• VİRÜSLER, MYCOBAKTERİLER, PROTOZOOLAR

  1. Özellikle falciparum sıtmasında Sepsis tablosu gelişir. İmmün süpressif hastalarda grip Sepsis tablosuna yol açabilir.

SEPSİS KLİNİĞİ

Sepsis ve septik şokta klinik non spesifiktir. ( sepsise has klinik bir bulgu yoktur, etken patojenden ve primer patolojiden bağımsız bir klinik tablodur, enfeksiyon ve enfeksiyon dışı birçok sebeple aynı tablo ortaya çıkabilir ör: pankreatit, yanıklar vb.)

• Sepsise özel bir klinik tablo yoktur en büyük özelliği akut başlangıçlı olmasıdır.
  1. Ateş,
  2. Titreme,
  3. Taşikardi,
  4. Terleme,
  5. Taşipne,
  6. Hipotansiyon,
  7. Mental konfüzyon erken dönemde görülebilir.

Predispozan faktörler varlığına veya infeksiyon odağının varlığına bu klinik bulgular  sepsis şüphesi uyandırmalıdır.

• Yenidoğan döneminde ve ileri yaşlarda başlangıç yavaş ve bulgular belirsiz olabilir.
  1. Hipotermi,
  2. Hiperventilasyon ve respiratvuar alkaloz,
  3. Döküntü
     1. Peteşial döküntü – meningokok –
     2. Ectyma gangrenosum – pseudomonas—
  4. İshal,
  5. Bulantı,
  6. Kusma,
  7. İleus varlığı Sepsis in ön bulgusu olabilir.
• Sepsis in en sık rastlanan bulgusu ateştir. Ateşin yüksekliği ve süresi ile enfeksiyon arasında korelasyon vardır. Ancak yenidoğan da, çocuklarda ve yaşlılarda hipotermi görülebilir.
• Sepsis in en sık rastlanan ikinci bulgusu titremedir. Genellikle ateşin çıkışından önce görülür.
• Sepsis in en sık rastlanan üçüncü bulgusu terlemedir ve genellikle ateşin düşüş döneminde görülür.
• Sepsis in az görülen ancak en önemli bulgusu mental konfüzyondur. Mental bozukluk halsizlik dalgınlık şeklinde de olabilir. İleri dönemde anksiyete, ajitasyonlar, stupor ve koma görülür.
• Hiper vantilasyon ve respiratuvar alkaloz sepisin ilk bulgularıdır. Artmış metabolik yük ve sitokinlerin solunum merkezini uyarması sonucu ortaya çıkar. Beraberinde taşikardi vardır. Sepsis in bu fazına sıcak faz da denir. Ekstremiteler sıcaktır, kapillerler dilatedir. Hasta kompansatuvar dönemdedir, daha sonra hayati organlarda hipoperfüzyon ortaya çıkar, bilinç iyice bulanıklaşır, laktik asit artar, respiratvuar alkaloz asit yükünü kompanse edemez ve metabolik asidoz başlar, periferik vazokonstrüksiyon sebebiyle perifer soğur (soğuk faz = dekompansasyon), solunum bozulur, bradikardi başlar, hasta şok tablosu içindedir, perfüzyonun daha da bozulması ile hasta kaybedilir.

SEPSİS TE LABORATUVAR

• Kan sayımı
  1. Lökositoz + sola kayma veya lökopeni,
  2. PNL lerde toksik granülasyon yada intrastoplazmik vakuolizasyon,
  3. Trombositopeni ( DİC başladığını gösterir),
  4. Eritrosit morfolojisi normaldir DİC gelişimini takiben mikroanjiopatik hemolitik anemi gelişir.
• Kan kültürü ( %95)
• İnfeksiyon odaklarının kültürü
  1. İdrar,
  2. Balgam,
  3. Deri ve lokal enfeksiyon odaklarının kültürü,
  4. BOS kültürü,
  5. Kateter kültürü,
  6. Özellikle granülositopenik – immün süpressif hastalarda enfeksiyon lehine bulgu olmasa da her türlü odaktan kültür alınmalıdır.
• TİT
  1. Erken dönemde hafif proteinüri,
  2. Şok u takiben ATN gelişimi ve oligüri görülür,
  3. Özellikle diyabetiklerde ve yaşlılarda sepsisin kaynağı genellikle üriner enfeksiyonlardır.
• Elektrolitler ve glikoz
  1. Sepsis ve septik şok sırasında hipoglisemi nadiren görülür ancak yenidoğan sepsisi sırasında hipoglisemi sık görülür.
  2. Diyabetiklerde ise hiperglisemik ataklar görülür,
  3. Geç dönemde laktik asit ve hipoperfüzyon nedeniyle bikarbonat azalır –aniyon gap metabolik asidoz – ortaya çıkar.
• Karaciğer fonksiyon testleri:
  1. Transaminazlarda artış ve hafif hiperbilürübinemi,
  2. Hafif hipoalbüminemi görülür.
• Enfeksiyon odağını tespite yönelik girişimler
  1. Akciğer filmi
  2. Tüm batın us
  3. Gerekirse Lomber Ponksiyon
  4. Sintigrafi yapılmalıdır.

AYIRICI TANI

Sepsis ve septik şok tablosu hemodinamik bozukluğa sebep olacak her türlü şok tablosu ile karışır. En çok vazojenik şok ile karışır. Bunlar içinde septik şok ile en çok karışanlar

• Toksik şok,
• Anafilaktik şok,
• İlaç intoksikasyonlarına bağlı şok tabloları,
• Okült hemorajilere bağlı şok tablosu,
• Pulmoner

SEPTİK ŞOKTA TEDAVİ

Sepsiste ve septik şokta tedavi farklıdır. Sepsisin tedavisinde birinci amaç enfeksiyon etkenini ortadan kaldırmaktır. Septik şok ta ise ilk iş şok tablosu ile mücadele etmektir.

Sepsis kliniği ile uyumlu bulguların varlığına amaç Sepsis in varlığını konfirme etmek, odağı bulmak ve bir an önce tedaviye başlamaktır. İlk önce hemokültürler alınır, antibiyotik verilmeden önce alınan hemokültürlerde %95 oranında etkeni saptamak mümkün olur. Muhtemel enfeksiyon odaklarından kültürler alınır ( balgam, idrar, yara kültürü, plevral – peritoneal mailer, gerekirse BOS kültürleri alınır).

Kültürlerin alınmasını takiben antibiyogram sonuçları alınıncaya dek muhtemel odak ve patojene yönelik ampirik antibiyoterapi başlanır. Hemo kültür sonuçları okült enfeksiyon odaklarının tespitinde yol gösterici olabilir

Ör1: Yaşlı bir hastada hemokültürde Klebsiella üremiş ancak akciğerde bir bulgu yoksa intraabdominal enfeksiyon odağı aranmalıdır ( kolanjit, perforasyon, divertikülit vb).

Ör2: genç bir hastada hemokültürde Haemophilus İnfluensa üremiş ancak akciğerde enfeksiyon odağı yoksa endokarditten şüphelenilmelidir.

Ör3: YB hastasında Pseudomonas cephacia üremiş ve bir enfeksiyon odağı yoksa İV ekipmanların ve solüsyonların kontamine olduğu düşünülmelidir.

Ör4: yaşlı bir hastada salmonella colerasuis üremiş ancak odak yoksa enfekte anevrizma akla gelmelidir.

Septik şokta ise ilk yapılacak iş şok tablosu ile mücadeledir, yeterli doku perfüzyonu ve oksijenizasyonun sağlanmasına çalışılır.

• Solunum dolaşım desteği,
• Oksijenizasyon,
• Sıvı replasmanı: amaç yeterli doku perfüzyonu sağlamaktır.
  • Erişkinde 0,5 – 1,5 ml/kg/saat,
  • Çocukta 30 – 60 ml/saat idrar çıkışı sağlamaktır.
• İv bolus SF yada ringer laktat ile başlanır. Verilen sıvı miktarını bir pulmoner arter katateri ile izlemek yerinde olur. Pulmoner arter wedge basıncı 12 – 14 mmHg ye çıkana dek sıvı replasmanı yapılır. Katater yoksa boyun venleri dolana kadar replasman yapılır.
  • Erişkinde 1 – 2 saatte 1 – 1,5 litre verilir,
  • Çocukta 2 – 5 dakikada 20 ml/ kg hesabıyla verilir. Gerekirse kan transfüzyonu yapılır.
• Pozitif inotrop ilaçlar: amaç sıvı replasmanına rağmen düzelmeyen perfüzyonu düzeltmektir. Bu amaçla dopamin ( 5-10 mikro grm /kg/dk ) veya dobutamin ( 2-20 mikro grm / kg/ dk ) verilir. Bu ilaçlar ile doku perfüzyonu hala sağlanamaz ise norepinefrin ( 2 – 12 mikro gr/ dk ) başlanabilir.
• Solunum yetmezliği ve arteriyel oksijen basıncı 50 mmHg altında olan hastalar entübe edilmelidir.
• Gram negatif endotoksinlere karşı monoklonal antikorlar
• Antibiyotikler :amaç en kısa sürede dolaşımı mikroplardan ve mikrobik yan ürünlerden temizlemektir. Damar yolu açılıp kan kültürü alındıktan hemen sonra antibiyoterapi başlanmalıdır. Kültür sonuçları çıkıncaya dek ampirik tedavi başlanmalıdır.

SEPSİS VE SEPTİK ŞOK TA ANTİBİYOTERAPİ PROTOKOLLERİ

TOPLUMDAN KAZANILMIŞ ENFEKSİYON – LÖKOPENİ YOK ( PNL >1000)

Üriner sistem kaynaklı

3. j. Sefalosporin ,piperasilin, mezlosilin, tikarsilin, kinolon

+/- aminoglikozid

 

Üriner sistem dışı

3. J sefalosporin+metronidazol, tikarsilin+klavulonik asit,  ampisilin+sulbaktam, piperasilin+tazobaktam.

+/- aminoglikozid

 

NASOKOMİAL NÖTROPENİ YOK ( PNL >1000/mm3)

3.J Sefalosporin+metronidazol, tikarsilin+klavulonat, Ampisilin+sulbaktam, Piperasilin+tazobaktam, İmipenem.

+/- aminoglikozid

 

NOSOKOMİAL NÖTROPENİK HASTA

Piperasilin+tazobaktam, Tikarsilin klavulonat+aminoglikozid, İmipenem+aminoglikozid, Seftazidim+metronidazol+aminoglikozid.

 

Katater kaynaklı enfeksiyon düşünülüyor ise + vankomisin

INTRA ABDOMİNAL ENFEKSİYON

Ampisilin+gentamisin+metronidazol, Tikarsilin+gentamisin, 3. J Sefalosporin+metronidazol.

 

BİLİNMEYEN ODAK

Vankomisin+Gentamisin+Metronidazol, Sefoksim+gentamisin.

 

 

Sepsiste ampirik antibiyotik pratik tablo
Muhtemel odak	Muhtemel organizma	Ampirik Antibiyoterapi
Ürosepsis	Gr – çomak / enterokok	Ampisilin + genta, Vankomisin + genta, 3. J SS + / – genta
İntra abdominal enfekiyon	Polimikrobik / anaerob	Ampisilin+genta+metronidazol, Tikarsilin+genta, 3.JSS+metronidazol
Nasokomial pnemoni	Dirençli gram negatif	AG ( Genta yada Tobra)+Antipseudomonal (Tikarsilin yada Piperasilin yada Seftazidim)
Sellülitis	Streptokok / Stafilokok	1.J SS sefazolin
İV katater	S. aureus, S. epidermidis, Gr – Çomaklar	Vanko+Genta
Bilinmeyen odak	Geniş spektum	Vanko+Genta+Metro, Sefotaksim+Genta.