TEMEL MİKOLOJİ

YAPI VE STRÜKTÜR

Funguslar ( mantarlar ve mayalar ) Eukaryotik canlılardır, prokaryotik bakterilerden farklıdırlar.

• Fungal hücre duvarı KİTİN den oluşur ( bakteriler gibi peptidoglikan içermez) bu yüzden antibiyotiklerden etkilenmez,
• Fungal hücre membranı ERGOSTEROL ve ZYMOSTEROL içerir, insan hücre membranı ise kolesterol içerir. Amphoterisin B selektif olarak ergosterol ve zimosterole bağlandığından insan hücrelerine zarar vermeden antifungal etki gösterir.

Funguslar mayalar ve mantarlar olarak iki gurupta incelenirler:

1. Mayalar ( yeast) aseksüel tormurcuklanma ile ( aseksüel budding) çoğalan tek hücreli canlılardır.
2. Mantarlar ( = küf – mold )ise uzun flamentler halinde (hif= hyphae) miçeller oluştururlar, bazı hifler içinde transvers duvarlar, bölmeler görülebilirken ( septalı hifler), bazı hiflerde ise septa lar görülmez ( septasız hifler), septasız hifler multinükleerdir.  Birçok fungus termal dimorfik özellik gösterir saprofitik ortamda serbest halde küf iken insan dokusudna maya özelliği gösterir. Funguslar genelde aerob canlılardır ancak bazıları fakültatif anaerob karakter taşırlar. Funguslar doğada yaygın olarak bulunurlar ancak candida inan florasının bir parçasıdır.  Bazı funguslar seksüel olarak çoğalır ve seksüel sporlar üretir :

• • Zygospor: kalın duvarlı tek büyük spor dur,
  • Ascospor bir cep içinde bulunan sporlardır,
  • Basidiospor: hiflerin ucunda yer alan sporlar.

Fungusların sınıflandırılmasında  seksüel sporların yeri tipi kullanılır. Seksüel spor yapmadan üreyen mantarlar ise kusurlu mantarlar olarak tanımlanır (funfi imperfecti yada deuteromycota) sexüel sporlar yaparak cinsel üreme biçimleri hiç gözlemlenmediği için cinsel yapıların morfolojik özelliklerine dayanan mantarların taksonomik sınıflandırmalarına uymayan mantarlardır. İnsanda hastalık yapan mantarların çoğu kusurlu mantarlardır. Bu fungusların çoğu aseksüel sporlar oluşturur bu yalancı sporlara aseksüel sporlar ( =CONİDİA) denir ve mantar yapısının uçlarında yada yanlarında özelleşmiş üniteler olarak bulunurlar. Mantarlarda 5 çeşit aseksüel spor görülir:

• Arthrosporlar: mantar hiflerinden enlemesine bölünen hücre ayrılarak çoğalmaya başlar genellikle oval yada silindirik şekillidir. Dermatofitlerde arthrosporlar deri kıl örneklerinde görülürler birçok mantar türünde arthrospor oluşumu görülür özellikle dermatofitler, trichosporpn, geotrichum, coccidioides İmmitis arthrospor oluşturarak ürer.
• Blastosporlar: mantar ve mayalarda hiflerin çeşitli yerlerinde bir ve ya birbirine bağlı tomurcuklar şelinde görülürler, bu tomurcukların etrafa yayılması ile çoğalır.
• Klamidosporlar: hifalarda bulunan hücrelerin kalınlaşıp konsantre olarak oluşturdukları sporlardır kalın duvarlı sporlardır çev resel koşullara dayanıklıdır. Klamidosporlar hifaların uç ve yanlarında meydana gelebilir. Mucoraceae familyasında klamidospor sık görülür.
• Konidiosporlar: bu tür sporlara aktinomyces ve kusurlu mantarlarda rastlanrı ( fungi imperfecti)

Çeşitli aseksüel sporlar üstteki şekilde gösterilmektedir. A) Konidiospor B) Blastospor C) Klamidiospor

Konidialar hiflerin yav ve uçlarıdna meydana gelirler, konidialar genellikle oval, yuvarlak, şişe benzeri, armut, mekik, puro biçiminde olabilir. Konidiaların şekil ve dizilişi mantarların ayrımında kullanılır. Konidiasporlara aspergillus, penicillium cinslerinde rastlanır. Deutermicetes mantarlarında ( kusurlu , imperfect) özellikle dermatofitlerde ( dermatofitler = micosporum, epidermophyton ve trichophyton ) aynı hif üzerinde iki türde konidia oluşmaktadır, küçük olanlarına microkonidia (genelde oval yuvarlak veya armut şekillidir) büyüklere makrokonidaia ( genelde mekik, puro veya limon şekilldir) denir. Bazen bu konidialar hifden doğrudan çıkar ve kendisini taşıyan bir hif – sap bulunmaz bunlara sapsız konidia yada sesil konidia denir bazılarıda hife bağlı olur ona da saplı yada pediküllü konidia denir.

Çeşitli konidiosporlar üstteki şekilde gösterilmektedir. A) Mikrokonidium B) Makrokonidium

 

• sporangiosporlar: hif ucundaki kesede ( sporangium) toplanmış sporlardır. Sporangiumun patlaması ile etrafa yayılır ve çoğalmaya başlarlar. Phcomyces lerde mucor rhizopus mantaralrında görülür. İlginç olarak bazı sporangiumlarda hareketli falagella lar bulunur ve bu sprangiumlar uygun ortam bulama dek hareket eder ve oraya gelince patlar sproları yayılır buna zoospor denir .
• 

Rhizopus nigricans ‘da sporangiofor ve sporangiumlar üstteki şekilde gösterilmektedir.

Konidiaların şekli konumu ve rengi fungal identifikasyonda çok önemlidir.

FUNGAL PATOGENEZ:

Fungal enfeksiyonlar granülomatöz reaksiyonlara yol açar. Granülomlar ile ilerleyen majör fungal sistemik enfeksiyonlara örnek olarak koksidiomikoz, Histoplazmoz, Blastomikoz sayılabilir. Akut spüratif enfeksiyonlar ve pnl-nötrofil hakimiyeti ise aspergillus ve sporotrikoz gibi bazı mantar enfeksiyonlarında görülür.  Mantarların hücre duvarında endotoksin yoktur ayrıca eksotoksin de üretmezler.hücresel immün sistemin aktive olması gecikmiş hipersensitiviteye yol açar, bazı fungal antijenler deri testi ile tespit edilebilir. Deri testi bu antijenle karşılaşılmış olduğunu gösterir aktif enfeksiyonu göstermez. Kandida normal florada bulunduğu için kandida antijenlerine karşı yapılan deri testi ( candida deri testi ) hücresel immünitenin normal olup olmadığını gösterir, normalde pozitif olması gerekir. Ciltteki yağ asitleri dermatofitlerin enfeksiyonuna engel olur, ergenlikteki hormonal değişimlere bağlı olarak da kafa derisindeki değişimler tricophyton enfeksiyonlarına karşı direnç kazandırır. Normal cilt ve mukoza florası mantar üremesine engel olur ancak antibiyotik kullanımı ile flora bozulursa hem candida hem oportünistik fungal enfeksiyonlar görülebilir.

Fungal toksin ve allerjiler:

Mikotik enfeksiyonlar dışında 2 farklı fungal hastalıkla da karşılaşırız bunlardan biri fungal toksinlere bağlı mikotoksikozlar ve diğeri de fungal alerjilerdir.

1 / Mikotoksikozlar : fungal mikotoksikozlar mantarın ürettiği toksinin vücuda alınması ile oluşur. En iyi bilinenlerinden birisi amanita mantarının ürettiği toksinlere bağlı zehirlenmelerdir ( amanita mantarın 5 toksini vardır ve bunlardan ikisi amanitin ve phalloidin bilinen en potent hepatotoksinlerdir). Ayrıca ergotizm denilen klinik durum clviceps purpurea mantarının ürettiği ergotoksinlere bağlıdır, claviceps purpurea çav dar ve pirinç gibi tahılları enfekte ederek tosin üretir bu tahılların tüketilmezi ile zehirlenme yaşanır. Ürettiği ergotamin ve LSd ( liserjik asit dietilamin ) vasküler ve nörotoksiktir hallüsinasyonalra hipotansiyona yol açar. Aflatoksin de bilinen bir diğer mikotoksikozdur aspergillus flavus tarafından üaretilir yer fıstığı , kırmızı biber, fındık, tahıl, baklagil ve kuruyemişlerde üreyerek toksinini bırakır, aflatoksin de bilinen en potent hepatotoksinlerdendir hepatik karsinoma yol açar.

2/ funguslara bağlı alerjiler: özellikle Aspergillus sporlarına bağlı olarak görülen asmatik reaksiyonlardır. IgE bağlı hızlı bronkokonstrüksiyon eoziofili vardır.

Fungal hastalıkalrda laboratuar tanı:

1/ direk mikroskopi: özellikle cilt saçlıderi ve tırnak enfeksiyonlarının tanısında sık kullanılır, keratinize dokuların çözülmesi ve mikoz tanısı için % 10 KOH ( potasyum hidroksit) ile karıştırılan örnekte daha kolay inceleme yapılır.

2/ mantar kültürü: saburo besiyerine ekilerek yapılır ( saburo besiyerinde düşük pH klorheksimid ve kloramfenikol bakteri üremesini inhibe eder ancak mantar üremesine engel olmaz ) mantar izolasyonu için en sık kullanılan besiyeridir.

3/ serolojik test ler: kompleman fiksasyon yöntemi yada artan antikor titresi tanıda kullanılır.

Kompleman fiksasyon ile tanısı konan mikozlar coccidioides , Histoplazmoz ve Blastomikoz dur ayrıca latex agg yöntemide sık kullanılır özellikle kriptokokus neoformans kapsüler antijeni beyin omuruilik sıvıısnda latez ile testpit edilebilir.

Bakteri fungus ayrımı

	FUNGUS	BAKTERİ
NUKLEUS	EUKARYOT	PROKARYOT
MİTOKONDRİ VE ENDOPLAZMİK RETİKULUM	Var	yok
HÜCRE MEMBRANI	STEROLLER İÇERİR	Mycoplazma hariç sterol içermez
HÜCRE DUVARI	KİTİN	PEPTİDO GLİKAN
SPOR	ÜREME İÇİN SEKSÜEL VE ASEKSÜEL SPOR YAPAR	ENDOSPOR yapar ancak üremek için değil hayatta kalmak için yapar

 

		HABİTAT	TRANSMİT	ENTRY
GRANÜLONATÖZ ENFEKSİYON YAPANLAR	COCCİDİOİDES	TOPRAK	ARTHROSPOR	İNHALASYON İLE AKCİĞERE YERLEŞİR
	HİSTOPLAZMA	TOPRAK KUŞ DIŞKISI	MİKROKONİDİA	İNHALASYON İLE AKCİĞERE YERLEŞİR
	BLASTOMYCES	TOPRAK	MİKROKONİDİA	İNHALASYON İLE AKCİĞERE YERLEŞİR
	PARACOCCİDİOİDES	TOPRAK	?	İNHALASYON İLE AKCİĞERE YERLEŞİR
	CRYPTOCOCCUS	TOPRAK ( GÜVERCİN DIŞKISI)	MANTAR – MAYA FORMU	İNHALASYON İLE AKCİĞERE YERLEŞİR
	ASPERGİLLUS	TOPRAK	CONİDİA	İNHALASYON İLE AKCİĞERE YERLEŞİR
	KANDİDA	İNSAN VÜCUNUN NORMAL FLORASINDA VAR	MAYA FORMU	NORMAL FLORA DA VAR İMMÜN SÜPRESYON YADA ANTİBİYOTİK KULLANIMI İLE OPORTÜNİSTİK ENFEKSİYON, YAPABİLİR. AĞIZ, BOĞAZ, VAJEN, DERİ, MUKÖZ MENBRANLARDA BULUNABİLİR.

 

CAMPHYLOBACTER

Kapsülsüz kıvrımlı, spiral, kıvrık şekilli gram negatif bakteri OX+ KAT+ insanda patojen olanlar:

• C. Jejuni,
• C. Fetüs,
• C. Laridis,
• Helicobacter

Kıvrık gram negatif tek veya iki ucunda flagellalı tipik fırlamış ok gibi hareketli kapsülsüz mikroaerofil bakteri %3 O2 %10 CO2 ister. sIKLIKLA GIDA KAYNAKLI ENFEKSİYONLAR AYOL AÇARLAR.

KH ları ne okside eder ne fermente ederenerjisini AA ve Karboksilik asitten sağlar. Camphylobacter tüm dünyada hayvan GİS te bolca bulunur. İnsanlara hayvan dışkısından peroral bulaşır. Özellikle çiğ süt camphylobacter bulaşım kaynaklarının başında gelir.

Özellikleri:

• Aerobik/ Mikroaerofilik: Campylobacter bakterileri, düşük oksijen seviyelerinde (mikroaerofilik koşullarda) büyümeyi sever.
• Sıcaklık: Genellikle 42°C’de, yani tavuklar gibi sıcak kanlı hayvanların bağırsak sıcaklığında üreyebilirler.

Enfeksiyonlar:

Campylobacter bakterileri, aşağıdaki sağlık sorunlarına neden olabilir:

• Gastroenterit: En yaygın etkisi, karın ağrısı, ishal (genellikle kanlı), ateş ve bulantı gibi belirtilerle kendini gösteren gastroenterittir.
• Bulaşma Yolları: Genellikle kontamine su ve gıda (özellikle çiğ veya az pişirilmiş tavuk eti, pastörize edilmemiş süt) yoluyla bulaşır.
• Komplikasyonlar: Nadir durumlarda, Campylobacter enfeksiyonu, Reiter sendromu gibi post-enfeksiyon komplikasyonlarına veya Guillain-Barré sendromuna yol açabilir.

Önleme:

Campylobacter enfeksiyonlarının önlenmesi için önerilen bazı önlemler şunlardır:

• Çiğ et ve süt ürünlerinin iyi pişirilmesi.
• Gıda hazırlığında iyi hijyen uygulamaları.
• Kontamine gıdalardan ve sulardan kaçınmak.

Campylobacter, dünya genelinde gıda kaynaklı hastalıkların en yaygın etkenlerinden biridir ve özellikle insan sağlığı açısından önemli bir tehdit oluşturmaktadır.

c. jejuni insanda diare sebebidir ve insan safrasında üreyebilir. C. Jejuni, C. Coli ve C. Loridis insan jejunum, ileum ve kolonuna yerleşip kanlı mukuslu diare yapar.

c. fetüs ise invazivdir : septik artrit, peritonit, AC- Beyin apsesi, Ampiem, Kolesistit, Sepsis ve endokardit yapar.

H. pilori: gastrik epitelde kolonize olur, antral gastrit, duodena lülser yapar.

Camphylobacter taşıma ve saklama için Cary-Blair yada Camp- Tio besiyerleri kullanılabilir.  Dışkı için Enterobacteriaceae ailes i için kullanılan a yırd edici BY kullanılmaz çünkü Camphylobacterler yavaş ürerler. Dışkıda Camphylobacter aramak için özel BY kullanılır ( CAMPHY-BAP veya CAMPHY -TİO BY). Dışkı dışındaki örnekler kanlı ağara ekilir. Hemokültür veya sıvı materyallerde camphylobacter aramak için triptik soy buyyon – thoglikolatlı buyyona ekilir. Mikroaerofil ortam için soluk havası kullanılır. 42 – 43 C de üretilirse hem diğer bakteriler baskılandığından selektif olarak üreme artar hemde daha büyük koloniler yapar. Camphylobacter ler CAMPHY – BAP BY de gri –yeşil –pembe mukoid koloniler yapar. İlk yapılacak şey kolonilerde OX bakmaktır OX + olmalıdır. Kovaks ayracına batırılmış kağıda koloni sürülür kırmızı – siyah renk pozitif tir. İkinci yapılacak şey ise hareket bakmaktır. Karanlık sahada ok gibi hareketli olması Camphylobacter lehinedir. Camphylobacterler 42 derecede ürerler ancak C. Fetus 42 derecede üremez. C. Leridis nalidiksik aside dirençlidir. C. Jejuni hippurat + dir, C. Coli hippurat – dir. Camphylobactgerler çok hareketşli olduklarından 0,65 mikron filtreden kolayca geçerler, örnek 0,65 mikron filtreden süzülürse identifikasyon kolaylaşır.

DOĞUMDA VEYA HEMEN SONRA KAZANILAN ENFEKSİYONLAR

Erken membran rüptürü – prematürite enfeksiyon riskini arttırır

• E. Coli – menenjit
• B gurubu strep -sepsis
• Listeria – Sepsis menenjit
• Herpes neonatorum
• Gonore -konjoktivit
• Chlamydia – konjoctivit
• HİB – Sepsis
• Gardnerella vaginalis – Sepsis
• B. fragilis – Sepsis

75 YAŞ ÜSTÜ ENFEKSİYONLAR

Silier aktivite azalır ve öksürük refleksi azalır

• Pnemokok
• S. Aureus
• Enterokok
• Pseudomonas, Aspirasyon pnemonisi 
• Ayrıca legionella ve viral pnömoniler sık görülür

DİYABET

• S. aureus deri yumuşak doku enfeksiyonları,
• Aerob, anaerob enfeksiyonlar,
• Strep sellüliti,
• Fasciitis,
• Candida
• Mucormycosis
• Antikor cevabı bozuk ise
• Kapsüllü bakteri enfeksiyonlar sık görülür
• Pnemokok
• Menengokok
• HİB

KOMPLEMAN EKSİKLİĞİNDE

• Menengokok,
• Pnemokok enfeksiyonları görülür  (C5-8 eksikliği),
• PNL 500 altında ise,
• Gram negatif enfeksiyonlar,
• Pseudomonas enfeksiyonları,
• Stafilokok enfeksiyonları sık görülür

HODGKİN / LENFOMA

• İntracelluler enfeksiyonlara direnç azalır,
• Salmonella,
• Brucella,
• Nocardia,
• Listeria ,(hepsi intracelluler ).

KATATER enfeksiyonları

• Epidermidis
• Aureus
• Gram negatif
• Corynebacterium J_K gurubu

PERİTON DİYALİZİ VE BOS ŞANTI

• S. Epidermidis enfeksiyonu
• E. coli peritoniti

KALP KAPAK GREFTİ – DAMAR GREFTİ, EKLEM PROTEZİ

• Epidermidis,
• Corynebacterium
• Candida
• Aspergillus
• Mycobacterium chelonae

İV İLAÇ BAĞIMLISI

• S. Aureus
• S. Epidermidis
• Aerob anaerob fasciitisler sık görülür
• AİDS
• P. Cariini pnm,
• M. Tbc M. Avium intercellulare
• Legionella
• Histoplazma capsulatum
• Camphylobacter jejuni
• Salmonella
• V. Zoster enfeksiyonlar ı sık görülür.

ANTİKOR YANITINI BOZAN DURUMLAR

Hastalıklara Bağlı Durumlar: AIDS, Hodgkin lenfoma ve diğer bağışıklık sistemi bozuklukları gibi hastalıklar, vücudun antikor üretimini olumsuz etkileyebilir.

Kronik Hastalıklar: Diyabet, otoimmün hastalıklar (örneğin lupus, romatoid artrit) gibi kronik durumlar antikor yanıtını zayıflatabilir.

İlaçlar: Kortikosteroidler ve immünsupresif ilaçlar, antikor üretimini baskılayabilir.

Beslenme Eksiklikleri: Özellikle protein ve vitamin (A, C, D, E, B6) eksiklikleri, bağışıklık sisteminin işlevini olumsuz etkileyebilir.

Genetik Faktörler: Bazı bireyler, genetik yatkınlık nedeniyle daha düşük antikor üretimi gösterebilir.

Yaş: Yaşlı bireylerde bağışıklık yanıtı genellikle zayıflar ve antikor üretimi azalabilir.

Stres ve Psikolojik Durumlar: Sürekli stres ve depresyon gibi durumlar, bağışıklık sistemini olumsuz etkileyebilir.

Enfeksiyonlar: Bazı enfeksiyonlar, vücudun antikor yanıtını bozar ve antikor üretimini etkileyebilir.

Bu durumlar, vücudun antikor üretim kapasitelerini etkileyerek bağışıklık tepkimelerini zayıflatabilir.

HÜCRESEL İMMÜN YANITI BOZAN DURUMLAR

HIV/AIDS: HIV, bağışıklık hücrelerini (özellikle CD4+ T hücrelerini) hedef alarak hücresel immüniteyi ciddi şekilde zayıflatır.

Otoimmün Hastalıklar: Lupus, romatoid artrit ve multipl skleroz gibi hastalıklar, vücudun kendi hücrelerine karşı bir bağışıklık tepkisi geliştirmesi nedeniyle hücresel immüniteyi etkileyebilir.

Kronik Enfeksiyonlar: Tüberküloz gibi bazı enfeksiyonlar, bağışıklık sisteminin hücresel yanıtını zayıflatabilir.

İmmün Supresif İlaçlar: Organ nakli sonrası kullanılan immünosupresif ilaçlar, hücresel immüniteyi baskılar.

Kanser: Kanser hücreleri, bağışıklık sisteminin hücresel yanıtını baskılayabilir ve bazı kanser tedavileri (kemoterapi, radyoterapi) de bağışıklık sistemini zayıflatabilir.

Bağışıklık Sistemi Bozuklukları: Örnek olarak, konjenital immün yetmezlikler (örneğin, DiGeorge sendromu) hücresel immüniteyi olumsuz etkileyebilir.

Beslenme Eksiklikleri: Özellikle çinko, vitamin D ve A gibi besin ögelerinin eksikliği, hücresel immün sistemi zayıflatabilir.

Yaş: İleri yaş, bağışıklık sisteminin etkinliğini azaltabilir ve hücresel immüniteyi etkileyebilir.

Psikolojik Faktörler: Uzun süreli stres, hücresel immün yanıtı olumsuz etkileyebilir.

Yetersiz Uyku: Uykusuzluk veya düşük kaliteli uyku, bağışıklık sisteminin işlevini zayıflatabilir.

Bu durumlar, hücresel immünitenin etkinliğini azaltarak vücudun enfeksiyonlarla ve hastalıklarla savaşma kabiliyetini olumsuz etkileyebilir.

KONGENİTAL ENFEKSİYONLAR

Transplacenter ( TORCHsv) O=other enfeksiyon etkenleri ilk trimester de plasentadan geçip fetusa zarar verebilen enfeksiyonlardır. Bu enfeksiyon etkenlerine kısaca TORCH gurubu denir. İlk trimestr de TORCH gurubu enfeksiyonlar organogenezisi ve fetusun gelişimini ciddi şekilde bozduklarından ilk trimester içinde bakılmaları sonuca göre gebeliğin devamına karar verilmesi gerekir.

• Toksoplazma
• Kızamıkcık ( rubella)
• CMV
• HSV tip II
• Ayrıca (Other)  Treponema ( sy), Listeria, HBV

bu enfeksiyonların varlıkları antikor testleri ile ortaya konur, IgM tipi antikorlar yeni, akut enfeksiyonun kanıtıdır, IgG antikorlar geçirilmiş hastalıkları gösterir. Sadeve IgM bakılarak akut enfeksiyon söylenemez, IgG nin yeni olup olmadığına da bakmak gerekir bu amaçla avidite testelri yapılır.

AVİDİTE TESTİ NEDİR ?

Serolojik viral enfeksiyon tespiti IgM ( ELİSA – İFA), IgG artısı ile bakılır, antikor sayısı yüksekse avidite testi yapılır. Avidite testi yüksek antikorun ( yani enfeksiyonun ) yeni mi yoksa eskiden gelen bir yükseklik mi olduğunu gösterir. IgG antikoru yüksek avidite düşük ise bu antikor yeni gelişiyor bu enfeksiyon yeni gebe için tehlikelidir denir. Avidite yüksek ise bu antikorlar eski, antikorlar yeni gelişmemiş, bu enfeksiyon eski bir enfeksiyon denir.

Avidite: antijen ile antikor arasındaki bağlanma kuvvetini gösterir, yeni yapılan antikorlarda daha zayıf ve düşüktür, eski antikorlarda yüksektir. Serolojik testler her zaman akut ve kronik enfeksiyon ayrımında yardımcı olamaz, sadece IgM antikorlarının bakılması akut enfeksiyon tespitinde yeterli değildir. Uzun süreli IgM cevapları, zayıf veya gecikmiş IgM cevapları, poliklonal stimülasyon sunucu gelişen non-spesifik IgM antikorları akut dönemde yanıltıcı olurlar ve yanlış değerlendirmelere neden olurlar. IgG avidite testleri özellikle zayıf IgM pozitifliği, yada IgM normal iken Yüksek IgG varlığı durumlarında akut enfeksiyon göstergesi olarak çok aydınlatıcı olur. Akut dönem enfeksiyonlarda gelişen antikorlarda her zaman avidite düşük olur. hastalık akut safayı geçtikten sonra yapılan antikorlar daha güçlü bağlanır aviditeleri yüksek olur. Sonuç olarak IgM yardımcı olamadığı antikor yüksekliklerinde yüksek aviditeli IgG lerin saptanması enfeksiyonun yeni olmadığına, düşük aviditeli IgG lerin varlığı enfeksiyonun yeni akut olduğuna gebelik için tehlikeli olduğuna işaret eder.

• Düşük avidite : yeni antikor: akut enfeksiyon: fetus için tehlikeli.
• Yükek avidite: eski antikor: eski= geçirilmiş enfeksiyon : akut değil: gebelik için riskli görünmüyor.

TOKSOPLAZMA IgG AVİDİTE

• Toksoplazma yüksek avidite geçirilmiş, eski enfeksiyon, gebelik için risk yok, 3 aydan önce geçirilmiş anlamınagelir.
• Toksoplazma IgG düşük avidite akut enfeksiyon, fetal enfeksiyon, tehlike varlığını gösterir

RUBELLA IgG AVİDİTE

• Rubella IgG yüksek-avidite 6 haftadan daha önce geçirilmiş enfeksiyonu gösterir.
• Rubella IgG düşük avidite akut enfeksiyonu gösterir.
• Rubella antikorları IgG, IgM ve IgA döküntüler ortaya çıktıktan 3 gün sonra tespit edilmeye başlanır.

CMV AVİDİTE

• CMV enfeksiyonlarında IgM antikorları akut enfeksiyonun tek göstergesi değildir.
• EBV enfeksiyonlarında yalancı CMV IgM antikorları görülebilir.
• CMV enfekstek başına akut enfeksiyonu göstermez.
• Akut CMV enfeksiyonlarında fetal hasar annedeki PRİMER CMV enfeksiyonundan kaynaklanır.
• Annedeki primer enfeksiyonu, rekkürran/ persistan CMV enfeksiyonundan ayırmak gerekir.
• Bu amaçla CMV IgG AVİDİTE en önemli testtir ve yüksek avidite 3 aydan önceki CMV enfeksiyopnunu gösterir.

SEBEBİ BİLİNMEYEN NÖTROFİLİK LÖKOSİTOZ. lökosit sayısının 7-10 000 üzerinde olduğu durumlardır her nekadar en sık enfeksiyöz sebeplere bağlı olsada ayırıcı tanıda enfeksiyon dışı sebepler de düşünülmelidir.

NORMAL BEYAZ KÜRE DAĞILIMI

• NÖTROFİLLER    %40-60
• LENFOSİTLER     %20-40
• MONOSİTLER    %2-8
• EOZİOFİLLER      %1-4
• BAZOFİLLER       %0,5 -1

1. TRAVMA / DOKU HASARI : En sık lökositoz sebeplerinden birisidir, hem travmanın kendisi hem de sebep olduğu adrenalin deşarjı lökositoza yol açar, özellikle
   1. Yanıklar,
   1. Mekanik travmalar,
   1. Doku infarktları, iskemi, gangren, nekroz, ezilme,
   1. Metastaz / nekroz kanser,
   1. Karsinomatozis ( özellikle GİS, RENAL , AKCİĞER )
   1. Hemoliz,
   1. Hemorajiler, akut kan kayıpları,
   1. Cerrahi girişimler,

   1. Orak hücre anemisi krizleri. Lökositoza yol açar.

2. İNFLAMATUAR HASTALIKLAR
   1. Pankreatit,
   1. Vaskülitler, romatizmal hastalıklar,
   1. Granülomatöz hastalıklar,
   1. Kimyasal flebitler,
   1. Menenjit,
   1. Alkolik hepatit / siroz,

   1. Akut intermitan porfiri,

3.  MYELOPROLİFERATİF / HEMATOLOJİK HASTALIKLAR
   1. Polisitemia vera,
   1. Kromik myeloid lösemi,
   1. Hodgkin ,
   1. Multipl myeloma,
   1. Hemolitik anemiler,

   1. İTP

4. METABOLİK
   1. Diyabetik ketoasidoz,
   1. Gout,
   1. Üremmi,
   1. Hipoksi,
   1. Tirotoksikoz, hipertiroidi,
   1. Gebelik, doğum,
   1. Epilepsi sonrası,

   1. Paroksismal atrial taşikardi.

5. TOKSİK / İLACABAĞLI
   1. Steroid kullanımı ( akut veya kronik), GCSF /GMCSF ( granülosit koloni uyarıcı faktör / granülosit makrofaj koloni uyarıcı faktör)
   1. Lityum,
   1. Epinefrin,
   1. Sigara,

   1. Kurşun zehirlenmesi, cıva zehirlenmesi,

6. SPLENEKTOMİ
   1. Hiposplenizm,
   1. Polispleni,

   1. Orak hücre hastalığı ,

7. KONJENİTAL
   1. Down sendromu,
   1. Herediter idiopatik nötrofili,

   1. Lökosit adezyon deficiency,

8. DİĞER ( REAKTİF , GEÇİCİ )
   1. Postpartum, postsurgery,
   1. Ağır egzersiz, ağır spor karşılaşmaları sonrası,
   1.  Kusma,
   1. Panik atak,
   1. Akut ağrılar,

   1. Laboratuvar hatası (pıhtı varlığı, kümelenmiş lökosit, kryoglobülinemi)

9. LÖKOMOİD REAKSİYON WBC >50 000
   1. Lökomoid raeaksiyon 50 000 üzeri lökositoz sıklıkla lökoz aktivasyonlarında,
   1. ağır tüberkülozlarda,
   1. fulminan sepsislerde,
   1. Ağır yanıklarda,
   1. Metastazlarda,
   1. Nekrotik kanserlerde,
   1. Karsinomatöz reaksiyonlarda ( GİS, RENAL, AKCİĞER)
   1. Hodgkin lenfomada,
   1. Multipl myelomda,
   1. Akut hemorajilerde,

   1. Ağır hemolizlerde görülür.

Ruam : Burkholderia mallei adında bir bakterinin neden olduğu bulaşıcı hastalıktır.

Hastalık tek tırnaklı hayvan larda ( at, eşek ve katırlarda ) salgınlar şeklinde görülen bir zoonozdur. Hayvanlarda akut ve kronik enfeksiyonlara neden olur. Atlarda kronik katır ve eşeklerde akut hastalık yapar. Nadiren insanlara bulaşır.  Ruam özellikle deride solunum sisteminde ve iç organlarda nodül ve ülserlerin oluşması ile karekterizedir. Ruamın hayvanlardan insanlara bulaştığı yönünde ilk gözlem 1912 de Lorin adlı bir fransız askeri doktor tarafından bildirilmiş ve  1912 de bir nalbantın elinde ruam olgusu saptamıştır.

Ruam etkeni  Gram negaIf, çomak şekilli, sporsuz, kapsülsüz ve hareketsiz bir bakteridir

Ruam, esas iIbariyle at,eşek ve katır gibi tek tırnaklı hayvanlarda görülen bir hastalıktır. Ender olarak tek tırnaklı hayvanların dışında köpek, kedi, keçi ve deve gibi hayvanlarda da ruam hastalığına rastlanabilir.  Hastalık hayvanlar arasında temas ile bulaşır. Direkt bulaşma hasta hayvanların solunum havası, bulaşık suların içilmesi, tımar ve koşum takımlarının kullanılmasıyla meydana gelir.

Ruam insana nasıl bulaşır?

İnsanlar hastalığı hayvanlar ile teması sonucunda alırlar.

Köpekler ve diğer etciller hasta hayvanlarla direkt temas etmeleri veya hasta hayvan etlerini yemeleri sonucu ruama yakalanırlar. İstanbul da 1984 yılında Gülhane parkındaki dört aslanın ölüm nedenin Ruam olduğu belirlenmiş ve yapılan incelemelerde bu hayvanlara kaçak at ve eşek eti yedirildiği anlaşılmıştır.

Ruam vücuda girdikten sonra, giriş yerine göre burun, akciğer veya deri Ruamı ortaya çıkar.

Ruam Atlarda Başlıca Üç Klinik Form Gösterir:

1. Akciğer Ruamı: Yavaş gelişen kronik akciğer hastalığıdır: Solunum güçlüğü vardır, hasta at çabuk yorulur, kanlı burun akıntısı ve zayıflama görülür
2. Burun Ruamı: Çoğunlukla tek taraflı iltihaplı bir akıntıyla başlar, bu akıntı kanlı irinli bir görünüm kazanır, bazen kan pıhtıları içerir, Mukozada önceleri mısır tanesi büyüklüğünde kırmızı lezyonlar meydana gelir. Kısa zamanda bunları rengi sararır, papül şeklini alır, sonra yerlerinde ülserler meydana gelir. Bunlar çabuk yayılır ve birbirleriyle birleşerek kenarları kemirilmiş görüntüsü veren büyük ülserler oluşturarak derinleşirler. Kıkırdak doku nekroze olabilir. Zamanla ülserler oluşturarak derileşirler. Tedavisiz bırakılırsa hayvan bakteremi ve sepsis ile kaybedilir. Tedavi edilirse ülserler yerlerinde yıldız şeklinde izler bırakarak iyileşirler.
3. Deri Ruamı: Deri ve derialtı dokularda ruam nodülleri görülür. Zamanla bu nodüllerin üzerindeki deri nekroze olur ve yüzeysel ülserler meydana gelir. Deri altındaki dokularda oluşan nodüller apseleşebilir, fakat bu apseler dışa açılmaz etrafları kapsülle çevrili olarak bulunurlar.

Ruam Teşhisi nasıl konur ?

Hastalığın endemik seyir gösterdiği bölgelerde hayvanlarda şekillenen nodüller, ülserler, yaralar ve aşırı halsizlik gibi klinik belirtiler hastalık için tanımlayıcı olabilir.

Ruam şüphesiyle ölen hayvanlara nekropsi yapılması kanunen yasak olduğundan, laboratuvar muayeneleri için hayvandan organ veya doku örnekleri alınmaz. Hastalığın laboratuvar tanısında kültürel muayene için şüpheli canlı hayvanlardan lezyonlardan gelen akıntılar, serolojik muayeneler içinde kan örnekleri alınabilir.

Ruam hastalığı örneklerinin laboratuar çalışmaları çok dikkatlice yapılmalıdır. Labortuvarda buşma olabilir.

Ruam birçok anIbiyoIğe duyarlı olmasına karşın, infeksiyona diğer tek tırnaklı hayvanlara ve insanlara bulaşma riski bulunmasından dolayı, ruam tanısı konulan hayvanlara tedavi uygulanmaz, hayvan itlaf edilir. Bu uygulama sayesinde ruam şu an için dünyanın birçok bölgesinde eradike edilmişIr.

İnsan infeksiyonlarının tedavisinde  ise sülfonamidler başarıyla kullanılırlar.

Ruamdan Korunma:

Hastalığın kontrolü için henüz etkili bir aşı geliştirilememiştir.

Hastalığın yayılmasında portörlerin, sürüye kontrolsüz alınan hayvanların, enfekte hayvanların, hayvan nakliyatının, sergi, panayırların ve hayvan alım-satımlarının önemi fazladır.

Ahıra kontrolsüz hayvan sokulmamalıdır. Salgın olan bölge acilen karantina altına alınıp hasta hayvanlar itlaf edilmelidir.

İdrarda Lökosit Esteraz aktivitesi, İdrarda lökosit, Esteraz testi, Hızlı piyüri testi.

Lökosit esteraz nedir, varlığı neyi gösterir?

Lökosit esteraz çubuklar (dipstick) ile yapılan hızlı idrar testinin bir parçasıdır. İdrar yolu enfeksiyonlarının göstergelerinden birisidir. İdrar içinde canlı yada parçalanmış iltihap hücresi ( nötrofil, Lökosit) kaynaklı esteraz varlığına bakar. Varlığı idrar yolunda lökosit, nötrofil yani enfeksiyon varlığına işaret eder. Üriner sistem enfeksiyonu göstergesidir.  Mikroskobik olarak lökosit görülmese de idrarda esteraz pozitifliği iltihap göstergesi olarak kabul edilir.

Beklemiş idrarda lökositler parçalanır, bu yüzden esteraz varlığı enfeksiyonu daha iyi gösterir.

Cephaleksin, cephalotin, tetrasiklin, fazla miktarda oksalik asit kullanımı ( ice tea vb.), idrarda glikoz varlığı ve konsantre idrarda pozitif reaksiyon baskılanır ve lökosit esteraz yanlış negatif bulunur.  İdrarda albümin ve askorbik asit ( C vit.)  de reaksiyonu bozar. Ayrıca nötropeni varlığı da yanlış negatif sonuca neden olur.  İdrarın vajinal sekresyonlar ile karışması yanlış pozitif reaksiyona yol açar.

Lökosit esteraz testi nitrit ile birlikte değerlendirildiğinde daha anlamlıdır. İdrarda lökosit esteraz ve nitrit testleri hiçbir zaman mikroskopi ve kültürün yerini tutamaz.

Lökosit esteraz testi nasıl yapılır?

Reaksiyon lökositlerden salınan ya da parçalanma ile ortaya çıkan indoksil gurubunun tespitine dayanır. Çubukta yer alan indoxyl karbonik asit ester atmosferdeki oksijen ile oksitlenir ve mavi renk alır, reaksiyon 1 dakika alır bu nedenle okuma 1. ve 5. Dakikalarda tekrar edilmelidir. ( üreticinin tavsiyesine riayet edilmesi önerilir).

Yoğun laboratuvarlarda taze idrarda mikroskopi lökosit esteraz + ve nitrit + örnekler için yapılabilir. Bu durumda piyüri yakalama sansitivitesi %92 spesifitesi %95 bulunmuş. Yanlış pozitiflikler gram pozitif bakteri ürilerde görülebilir ( nitrit – olur). Yine yoğun laboratuvarlarda idrar kültürü sadece lökosit esteraz +, nitrit+ idrar örnekleri ile sınırlandırılabilir. Yine bu durumda gram pozitif safilokokus saprofiticus gibi üriner enfeksiyon yapan bakteriler atlanabilir.

Erkeklerde piyüri olsun olmasın sürekli lökosit esteraz pozitifliği cinsel yolla bulaşan hastalıkları düşündürmelidir.

BATI NİL ENSEFALİTİ, NİL ATEŞİ,

Dr. Aydoğan LERMİ

Batı Nil Virüsü, Batı Nil Ateşi

İlk kez 1937 de tanımlanan Batı Nil Ateşi, sivrisinekler ile bulaşan, insanda beyin ve nörolojik sistemi tutan, ateş ile seyreden hastalıklara yol açan viral mikrobik bir hastalıktır. Dünyada giderek artan Batı Nil Ateşi hastalığı sivrisinekler ile bulaşır, doğada özellikle Haziran Eylül aylarında  kuşlar, atlar, insanlar arasında yaygın hastalıklara yol açar. Hastalık beyin ve nörolojik sistemi tutarak menenjit, ensefalit gibi ağır nörolojik hastalıklara neden olabilir. Sivrisinek ısırmasını takiben kuluçka döneminden sonra yüksek ateş, bilinç bulanıklığı, halsizlik, baş ağrısı, bulantı, kusma, ishal gibi şikayetler ile başlayan hastalık ölümle sonuçlanabilir.

•  Flaviviridea ailesi

• Japon ensefaliti virüsü serogrubu
• Zarflı, pozitif polariteli, tek iplikli RNA virüsü
• Dış ortama dayanıksız
• Isı, dezenfektan ve deterjanlarla inaktive olur,
• Virüs insan, kuş , köpek ve atlarda enfeksiyon yapar.
• Kuşlar rezervuardır hasta olmadan uzun süre virüsü taşıyabilirler,
• Virüs hayvanlar ve insanlar arasında sivrisinekler ile bulaşır.
• Son yıllarda artan salgınlar yapıyor

• Ülkemizde Batı Nil Olguları

  • 2010
  o 47 vaka
  o 10’u eksitus
  • 2011
  o Beş vaka
  o Eksitus yok

İlk Seropozitiflik:
Serter ve ark., 1964 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi: 20 insan serum örneği Başta Batı Nil olmak üzere B grubu arbovirüsler için muhtemelen geçirilmiş enfeksiyon
Türkiye – Seroepidemiyoloji çalışmaları: İzmir ve civarı 20 hastanın serumlarında A ve B grubu arbovirüslerin araştırılması Başta Batı Nil olmak üzere B grubu Arbovirüsler için pozitif reaksiyonlar, muhtemelen geçirilmiş infeksiyon 1965 A. Radda Viyana Üniversitesi Orta ve Doğu Anadolu İlleri 200 civarında evcil hayvan serumu Ankara çevresinde Batı Nil veya ona yakın bir ajan, Hatay çevresinde B grubu muhtemelen Batı-Nil virüs aktivitesi 1968 F. Ege Ünv. Tıp Fak İzmir ve çevresi Ege bölgesinde tickborne virüs meningo ensefalitleri araştırması Tick-borne, WestNile, Dang Fever, Tahyna ve Sindois virüslerine karşı antikorlar 1971
Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Enstitüsü-Ege Ünv. Tıp Fak Orta ve Batı Anadolu illeri 270 insan, 63 koyun kan örneği İzmir, İstanbul, Ankara ve Konya’da West Nile pozitiflikleri 1973 O. Meço Ankara niversitesi Tıp Fakültesi Güneydoğu Anadolu lleri 937 insan serum örneği Hemaglütinin antikorlarının araştırılması
• Diyarbakır %40.5,
• Urfa %38.9,
• Elazığ%41.2,
• Mardin %47.8,
• Siirt %44.8 Batı Nil ab pozitifliği
Türkiye – Seroepidemiyoloji 1980 D. Serter Ege Ünv. Tıp Fak Ege Bölgesi 1074 serum örneği,
Ege bölgesinde arbovirüs prevalansının mevcut durumu %29 BNV ab pozitifliği, bunun %74’ü nötralizasyonla doğrulanmış
2007 K. Ergünay ve ark Hacettepe Üniversitesi Şanlıurfa, Siverek 181 insan serum örneği BNV nötralizan antikor düzeyi %9.4 2009
K. Ergünay ve ark Hacettepe Üniversitesi Orta Anadolu Bölgesi (Sivas, Yozgat ve Konya ) %0.56 seroprevalans 2010 K. Ergünay ve ark Hacettepe Üniversitesi Orta Anadolu Bölgesi Ankara bölgesinde nedeni bilinmeyen MSS infeksiyonlarında Batı Nil virüsü araştırılması 87 BOS ve serum örneği %9.2 IgM, %3.4 IgG pozitifliği

DÖNGÜ:

• Bulaş

o En sık Culex cinsi sivrisinekler ile,
o Aedes ve Anopheles’le de bulaş bildirilmiş
o Kan transfüzyonu,
o Laboratuvarda perkütan yaralanma
o Solid organ transplantasyonu,
o Diyaliz
o Transplasental
o Emzirme

• Batı Nil Ateşi kliniği:

  •  Virüs bulaşan insanların
    o %80 i hastalığı asemptomatik geçiriyor
    o %20 vaka klinik olarak bulgu veriyor
     Batı Nil Ateşi vakalarının %90 ında Nörolojik Tutulum YOK,
     Batı Nil Arteşinin %10 udna Nörolojik Tutulum Var
    •  %65 Ensefalit
      • %30 Menenjit
      • %5-35 Akut Flask Paralizi
  •  Birçok vaka miks tarzda seyrediyor.
  •  Nörolojik tutulum olmayan Batı Nil Ateşi ile sınırlı vakaların çoğu nu hospitalize etmek gerekmiyor, hastalık genellikle kendini sınırlar, 1/3 hospitalizasyon,
    • İnkübasyon 2-14 gün,
    • En yaygın belirti halsizlik,
    • Ateş, başağrısı: 5-10 gün,
    • Kırgınlık, myalji, bel ağrısı, iştahsızlık,
    • Gözlerde ağrı, farenjit, bulantı, kusma, karın ağrısı, diyare,
    • Döküntü: vakaların %25- 50 sinde görülür,
    • LAP nadir
    • Akut semptomlar 3-10 gün sürer, Hastaların çoğunda semptom süresi uzundur, 531 hasta içeren bir çalışmada:
    • %54 – semptomlar en az 30 gün devam etmiş,
    •  %79 – ortalama 16 gün işe gidememiş.
  •  Persistan subjektif semptomlar yaygındır:
    o Halsizlik
    o Hafıza problemleri
    o Başağrısı
    o Denge problemleri sık görülür.
  • Döküntü
    o Göğüs, sırt ve kollarda
    o Makülopapüler
    o Genellikle bir haftadan daha kısa sürer,
    o Döküntü görülen vakalarda Nöroinvazif hastalık daha az,
    o Ölüm daha az görülür.
  • Nöroinvazif Hastalık
    o Ensefalit,
    o Menenjit,
    o Flask paralizi,
    o Mikst

• Nöroinvazif Hastalık kliniği:

  o Menenjit ve ensefalit:

  •  Başağrısı ve anormal BOS bulguları: menenjit kliniği, bulantı , kusma , başağrısı, ateş, Konfüzyon, bilinç değişikliği,
     Ensefalit: fokal nörolojik bulgular
    o Mikst Olabilir.
  •  Menenjit genelde ~35 yaş, ensefalit ~70 yaş civarı daha sık görülür.
    o Ensefalit: %12-80 tremor, mortalite %8-14, Rijidite, bradikinezi, postural instabilite %60, myoklonus %30 vakada görülür.
    o Akut flask paralizi:
    Spinal kord tutulumu ile bir veya daha fazla ekstremitede asimetrik kuvvetsizlik ve paralizi görülür.
     Guillain-Barre görülebilir ancak genellikle anterior boynuz hücre tutulumu Duyu kaybı yok,
     Kranial sinir tutulumu olabilir,
     Akut flask paralizi
     Arefleksi, hiporefleksi
     Barsak ve mesanede fonksiyon kaybı olabilir
     Solunum kaslarının tutulumu-solunum yetmezliği
     AFP hastalığın erken döneminde olur ve ensefalite de menenjite de eşlik edebilir.

 Diğer Klinik Özellik ve Komplikasyonlar:

o Koryoretinit, retinal hemoraji, vitrit, iridosiklit,
o Okluziv vaskülit, uveit, optik nörit,
o Rabdomyoliz
o Çoklu organ yetmezliği ve purpuralarla birlikte fatal hemorajik sendrom,
o Hepatit ve Pankreatit,
o Santral diabetes insipitus,
o Myokardit, Myozit ve orşit görülebilir.

• Laboratuvar:

  o Anemi ve lökositoz %40,
  o Trombositopeni %15,
  o Hiponatremi %35-50,
  o Hipokalemi %13,
  o Karaciğer fonksiyonlarında bozulma %20 vakada görülür.

• Laboratuvar:
  o SSS tutulumu
   BOS’ta lenfosit predominansı ile birlikte pleositoz,
   Artmış protein,
   Normal glukoz
  o Ensefalit-EEG: diffüz nonspesifik yavaş dalga AFP-EMG bulguları
  • Görüntüleme:
  • MR-talamus ve bazal ganglialarda lezyon

Batı Nil Ateşi Tanı

• Akla getirmek,
• Özellikle Endemik bölgelerde, Yaz ve sonbaharda (sivrisinek mevsimi)
• Açıklanamayan ateşli hastalık, ensefalit, menenjit vakalarında BATI NİL VİRÜSÜ düşünülmeli.
• Tanıda Altın standart virüsün kandan izolasyonudur ancak rutinde kullanılmaz.

• Seroloji
  o BOS IgM pozitifliği
  o IgM ve IgG’de 4 kat artış
  o IgM’in negatifleşme süresi ortalama 156 gün
  • PCR
  o BOS, doku veya diğer vücut sıvılarında
• Batı Nil Ateşi tanılı hastalarda tanı nasıl konmuş?
  • Serolojiyle vakaların %45’i
  • Nükleik asit testiyle %58’i
  • İkisinin kombinasyonu ile %94’üne tanı konmuş.
  Nöroinvazif hastalık tanısı için BOS da IgM ve PCR daha değerli.
• Batı Nil Ateşi Tedavisi :
  • Destek
  • İlaç
  o İnterferon
  o Ribavirin
  o IVIG
• Korunma
  o Vektör mücadelesi
  o Koruyucu giysi
  o Repellent kullanımı
  o Kan donörlerinde tarama

Karaciğer vücudun en büyük ve en kompleks organıdır, yaklaşık 1200 – 1500 gramdır. Vücuda giren tüm kimyasalların detoksifikasyonundan, nötralizasyonundan, protein sentezi ve pıhtılaşma faktörlerinin sentezinden sorumludur. Karaciğer fonksiyon testleri bu organ sistemin hastalıklarının tanısında klinisyene yardımcı olur.

Karaciğer başlıca 4 sistemin bir araya gelmesinden oluşur:

• Hepatositler ( karaciğer hücresi) : başlıca metabolik süreçlerden sorumludur.
• Safra kanalları sistemi, bilirübin ve safra tuzları metabolizması.
• Retikülo endotelial sistem.
• Kan dolaşım sistemi: karaciğer kan akımının ¾ ü portal kaynaklı, ¼ ü ise hepatik arter kaynaklıdır.

Karaciğer fonksiyon testleri ile neye bakılır?

• Hepatositler de zedelenme var mı, nekroz var mı?,
• Karaciğer işlevi normal mi?,
• Hastalık etiyolojisine yönelik bulgu var mı?
• İntra- ekstra hepatik obstrüksiyon bulgusu var mı?
• Karaciğer infiltratif hastalığını gösteren bulgu var mı?
• Karaciğer ve diğer organ hastalıklarının hasar ve takibinde bu testler istenir.

Karaciğer fonksiyon testleri ile

• Kolestatik hasar- parankimal hasar ayrımı yapılır,
• Karaciğer hasrının derecesine bakılır,
• Hastalığın seyri takip edilir,
• Tedaviye yanıt değerlendirilir.

Karaciğerde hasar varlığını gösteren testler

• Aktif karaciğer hasarı:
  • AST,
  • ALT,
  • GGT,
  • ALP,
  • BİLİRÜBİNLER,
  • LDH
• KOLESTAZ
  • BİLİRÜBİNLER
  • GGT
  • ALP

Aminotransferazlar ( AST, ALT ) ( Transaminidazlar)

• Amino asitler ile keto asitlerin birbirine dönüşümünü katalize ederler.
• Genellikle hepatosellüler hasarı gösterirler,
• Kolestazı göstermezler,
• AST _ALT oranı ayırıcı tanıda önemlidir.
• ALT karaciğer hasarını daha iyi gösterir, daha çok karaciğere özgüdür.
  • AST/ ALT=1 İSE
    • Hepatosellüler iskemi yi gösterir
      • Konjestif kalp yetmezliği,
      • İskemik nekroz,
      • Hepatit olabilir
    • AST/ ALT >2,5 İSE
      • Alkolik hepatit tablosudur,
      • Alkole bağlı Pridoksal Fosfat eksikliği nedeniyle ortaya çıkar.
    • AST/ ALT<1 İSE
      • ALT Hepatositlere daha özgü olduğundan pür hepatosit hasarını gösterir,
      • Parasetamol zehirlenmesi gibi hepatosellüler intoksikasyonda görülür,
      • Viral hepatitlerde,
      • İskemik nekrozlarda,
      • Toksik hepatitlerde görülür.

Kolestaz göstergeleri ( ALP,GGT)

• ALP:
  • Özellikle kolestazda yükselir,
  • Malign karaciğer metastazlarında yükselir,
  • Kemik yıkımında,
  • İleri kemik metastazlarında yükselir.
• GGT:
  • Alkole bağlı olarak yükselir,
  • Hepatosellüler hasarlarda da yükselir ancak spesifik değildir,
  • Ani yüksekliği safra yolları obstrüksiyonu gösterir

 Aspartate Aminotransferase (AST)

• Aspartat ve alfa keto asitler arasındaki –NH2 amino kısımlarının katalizinde görev alır, hem sitoplazmada hem mitokondride bulunur.
• Krebs siklüsünde enerji üretiminde görev alır,
• Hücre içi enzimidir, hücre yıkıldıkça seruma karışır,
• Hücresel nekrozun büyüklüğüne göre serum seviyesi artar,
• Nekrozun akut faz göstergesidir.
• Sırasıyla en çok
  • Karaciğer,
  • Kalp,
  • İskelet kası,
  • Böbrek,
  • Beyin,
  • Pankreas ve
  • Eritrositlerde yer alır.
• AST Özellikle kardiyak, hepatik ve kas hasarların takibinde evrelemesinde kullanılır. AMI, pulmoner emboli ve kalp yetmezliğinde artar. En yüksek AST seviyesi karaciğer hasarında görülür.

AST seviyesi nin yorumu

• AST Normal Serum seviyesinin > 20 x katından fazla ise
  • Ciddi kas hasarı
    • Travma, crush, ezilme vb.
  • Akut viral hepatit,
  • Toksik hepatit ( ilaç vb),
  • İskemik hepatit ( ciddi kongestif kalp yetmezliği vb),
• AST Normal Serum seviyesinin 10-20 katı ise
  • Kardiyo Vasküler Sistem ( ciddi enfarktüs),
  • Enfeksiyon ( infeksiyöz mononükleozis),
  • Karaciğer ( alkolik siroz)
• AST Normal Serum seviyesinin 5 – 10 katı ise
  • Karaciğer ( kronik hepatit),
  • İskelet kası:
    • Duchenne tipi müsküler distrofi,
    • Dermatomyozit,
    • Myozit olabilir,
  • AST Normal Serum seviyesinin 2-5 katı ise
    • Kan ( hemolitik anemi, hemoliz),
    • Karaciğer ( karaciğer yağlanması, karaciğer metastazı),
    • İlaca bağlı
      • Opiat,
      • Eritromisin,
      • Sulfonamidler,
      • Anti TBC ilaçlar,
      • Parasetamol,
      • Aspirin,
      • Vitamin A
    • Diğer
      • Pulmoner emboli,
      • Alkolik delirium tremens,
      • Akut Pankreatit,
      • IM enjeksiyon,
      • Ağır fiziksel egzersiz.

 Alanine Aminotransferase (ALT= SGPT serum glutamik prüvik transaminaz).

• Alanin Aminotransferaz Krebs siklusunda reversibl amino gruplarının transferini katalize eder.
• AST den farklı olarak diğer dokularda az karaciğerde bol bulunur ve karaciğer hepatosellüler hasarını daha spesifik olarak gösterir.
• Akut hepatosellüler hasarda erken evrede kanda yüksek bulunur ve haftalarca yüksek kalır. Yarılanma ömrü 24 saat ( ALT 16 saat).

 ALT seviyesinin yorumu

• ALT seviyesinin yüksekliği ile karaciğer nekrozu arasında direk bir bağlantı yoktur,
• ALT seviyesinin yüksekliği prognostik değer taşımaz,
• Çok Yüksek ALT seviyesi
  • Hepatosellüler hasar ( nekroz) göstergesidir.
  • AST /ALT <1 İSE
    • Viral hepatit,
    • Toksik hepatit,
    • İskemik hepatitler
      • Şok,
      • Hipotansiyon,
      • Kongestif kalp yetmezliği vb.
    • Yüksek ALT seviyesi
      • Enfeksiyonlar – infeksiyöz mononükleozis,
      • Karaciğer – kronik hepatit, intrahepatik kolestaz,
      • Kardiyak- KKY bağlı karaciğer kongesyonu,
      • Diğer- safra taşı geçişi
    • Orta hafif ALT yüksekliği:
      • AST yüksekliği daha bariz ise
        • AST/ALT >2,5 ise
          • Alkolik siroz,
          • Alkolik hepatit,
          • Aktif siroz,
        • ALT seviyesini arttıran ilaçlar
          • Parasetamol zehirlenmesi ( AST –ALT artar),
          • Fenotiazin gurubu ilaçlar, klorpromazin,
          • Barbitüratlar,
          • Tetrasiklin, İNH; nirtofurantoin,
          • Morfin, kodein ( biliyer sistem içindeki basıncı arttırır ALT, AST, ALP artar),

 Alkaline Phosphatase (ALP)

• Alkali ortamda ( pH 9 ) fosfat esterlerinin hidrolizini katalizleyen enzim.
• ALP Alkalen fosfataz aslında 60 izo enzim den oluşur ve hepsi birlikte ALP diye ölçülür.
• Klinikte ALP karaciğer ve kemik hastalıklarının tanı ve takibinde kullanılır.
• Hepatosellüler hasara artış 3 katı geçmez. Obstrüksiyon da geçer. Safra tıkanıklığında 3 – 10 kat artar.
• Alt enzimlerin ayrımı için elektroforez gerekir, elektroforetik göç hızına göre en hızlı göçen karaciğer enzimidir, sonra kemik, sonra barsak en yavaş plasental ALP gelir. Ayrıca ısıya dayanıklılığa göre de ayrılırlar:

• • Serum 56 C de 10 dakika bekletilip tekrar ölçülür
    • Total aktivitenin %20 sinden fazlası kaldıysa KC alp,
    • Total aktivitenin %20 den azı kaldıysa kemik ALP,
    • Plasenta en dayanıklıdır nerdeyse tamamı kalır.
• ALP kemik, lipid metabolizmasında ve metabolitlerin transportunda önemli görev alır,
• ALP
• • Hepatositlerin safra kanaliküller membranında,
  • Kemikte, osteoblastlarda,
  • Plasentada,
  • İnce bağırsaklarda
  • Böbrekte,
  • Dalakta bulunur.
• ALP yüksekliği temel olarak biliyer obstrüksiyon ve kolestaz gösterir, genellikle bilirübin den önce yükselir.

ALP artışının yorumu:

• Karaciğer:
  • Genellikle kolsetaz ve biliyer obstrüksiyon göstergesidir,
  • Karaciğer kökenli tümörlerde,
  • Viral hepatitlerde,
  • İnfeksiyöz mononükleoz da yükselir,
• Gebelik
  • Gebelikte ALP yüksekliği patolojik değildir, gebeliğin geç dönemlerinde plasental kaynaklı ALP yüksekliği görülür.
• Kemik
  • Çocuklarda ve adolesans da ALP yüksekliği normaldir( kemik büyümesi nedeniyle),
  • Osteomalazi de
  • Kemik metastazlarında,
  • Paget hastalığında,
  • Riketsiyöz lerde ALP artar.
• ALP yüksekliğinin en sık sebebi:

• • Biliyer obstrüksiyon,
  • Tümör,
  • Enfeksiyon
  • İleri kemik metastazı, pankreas kaynaklı ise ALT olmadan izole ALP artışı görülür.
  • Kongestif kalp yetmezliği ( genellikle AST – ALT artışı ile birliktedir),
  • Hodgkin
  • Enflamatuar barsak hastalıkları,
  • Diyabet,
  • Hiperparatiroidi.
• ALP düşüklüğü sebepleri
  • Hipomagnezemi,
  • Hipopotasemi,
  • Protein eksikliği,

Gamma Glutamyl Transferase (GGT)

• GGT amino asitlerin membaınlar arası transferinden sorumludur. Gama glutamil gurubunun gama glutamil peptit lerden aminoasitlere, küçük peptitlere transferini sağlar.
• Karaciğer dışında renal tübüllerde, safra yollarında, pankreasta, lenfositlerde, beyinde ve testislerde bulunur. GGT klinikte karaciğer ve safra kanalı hastalıklarının tanı ve takibinde kullanılır.
• GGT Hepatosellüler hasarı göstermede daha sensitif bir testtir ( AST –ALT den daha sensitif dir ancak spesifik değildir), hepatik kanaliküllerde ve safra kanalı epitel hücrelerinde bulunur.
• Alkolün karaciğer üstündeki etkisini göstermede daha sensitif bir testtir.
• Safra yolu epitelinde bol bulunur, tıkanmalarda çok yükselir.

GGT artışının yorumu:

• Karaciğer:
  • Herhangi hepatosellüler hasar,
  • Alkol alımını takiben ( hepatosellüler hasar olmasına gerk olmadan GGT yükselir).
• Diğer:
  • Pankreatit,
  • Beyin tm,
  • Renal hastalıklar,
  • Prostat hastalıkları,
  • Kalp hastalıkları ( Akut enfarktüs den 5-10 gün sonra GGT artar).

Ani GGT artışı

• Hepatobilier obstrüksiyon, Obstrüktif sarılık,
• Hepatit metastaz ( genellikle obstrüksiyon ile birlikte),

Lactate Dehydrogenase (LDH)

• LDH anaerobik glikolizin son enzimidir ve prüvatın laktata dönüşmesini sağlar. Laktat dehidrojenaz Laktik asitin Prüvik aside çevrimini ( reversibl) katalize eder. Bu Eembden Meyerhoff yolunun son basamağıdır, bu yolla Krebs siklusune bağlanır ve enerji üretimine katılır.
• LDH karaciğer hastalıklarında tek başına tanısal değer taşımaz.
• LDH ın 5 izo enzimi vardır ve birçok dokuda bulunur.
• LDH1 veLDH2 kalp, böbrek, eritrositlerde var.
• LDH3 akciğer dokusunda,
• LDH 4 ve LDH 5 karaciğer ve kas dokusunda vardır.
• LDH seviyesi karaciğer, kalp, akciğer ve hematolojik hasarların takibinde önemli bir parametredir.
• Akut viral hepatit İskemik hepatit ayrımında değerlidir.
• Akut viral hepatit de ALT/LDH >1.5 iken iskemik hepatit ve parasetamol zehirlenmesine bağlı hepatitte ALT/ LDH <1,5 dir.
• Uzamış LDH ve ALP artışı malinite göstergesidir.

LDH artışının yorumu:

• Kardiyo Vasküler Sistem ( LDH 1 ve LDH 2)
  • Akut miyokart enfarktüsü,
  • Kongestif kalp yetmezliği, Hepatik kongesyon,
  • Romatoid kardit,
  • Miyokardit,
  • Şok.
• Respiratuvar ( LDH 3)
  • Pulmoner emboli
  • Pulmoner enfakt,
• Hematolojik ( LDH 1 –LDH 2)
  • Pernisiyöz anemi,
  • Hemolitik anemi,
  • Orak hücre krizi,
• Hepatobilier sitem:
  • Hepatit,
  • Aktif siroz,
  • Hepatik kongesyon.

Karaciğer in fonksiyonel kapasitesine nasıl bakılır?

• Karbonhidrat metabolizması
  • Diğer organlardada sentezlendiğinden karaciğere özgü değil ancak normal iken hızla bozulma ciddi karaciğer hasarını gösterir.
    • Glikoz tolerans testi,
    • Galaktoz tolerans testi,
  • Lipid metabolziması
    • Total kolesterol,
    • HDL,
    • Triglierid,
  • Protein metabolizması,
    • Albümin (sadece hepatositlerde ssentezlenir),
    • Hızlı kullanılan proteinler
      • Albümin yarı ömrü 19-21 gün ( 3 hafta) olduğu için karaciğer hasarını göstermede yetersiz.
      • Daha kısa ömürlü proteinler fonksiyonel kapasiteyi daha iyi gösterir:
        • Prealbümin,
        • Alfa 1 asit glikoprotein,
        • Transferrin,
        • Alfa 1 antitripsin,
        • Akut faz reaktanları,
        • Serüloplazmin vb.
      • Koagülasyon faktörelri ( faktörlerin yarı ömrü kısa bu yüzden karaciğer fonksiyonu aksadığında ilk bozulan testeler pıhtılaşma testelri ör FVII 6 saatte etkilenir.
        • FVIII hariç hepsi KC de sentezlenir,
        • INR, PT, APTT, ( FII, FVII, FX Kvit bağımlı olanlar),
        • Fibrinojen

Bilirübin

• Hemoglobin metabolizmasının son ürünü,
• Sarı lipofilik indirek= ankonjuge Bilirübin, direk= konjuge Bilirübin.
• Membranlardan geçer dokularda birikebilşir beyinde birikirse kernikterus olur beyne zarar verir.
• Vücuttan karaciğer ve safra yoluyla uzaklaştırılır.
• Serumda 1-2 mg/dl ise subicter, 2-2,5 mg/dl ise ikter.
• Sarılıklar
  • Unkonjuge hiperbilirübinemi ( indirek hiperbilirübinemi) ,
    • Yapım artışı,
    • Uptake azalması,
    • Bozuk konjugasyon,
  • Konjuge hiperbilirübinemi ( direk hiperbilirübinemi),
    • Genetik atılım bozukluğu,
    • Hepatobilier bozukluklar
      • İntrahepatik kolestaz,
      • Hepatosellüler
      • Ekstrahepatik

 

BİLİRÜBİN	PRE HEPATİK	HEPATOSELLÜLER	POST HEPATİK
TOTAL	N / YÜKSEK	YÜKSEK	YÜKSEK
UNKONJUGE	N / YÜKSEK	YÜKSEK	N
KONJUGE	N	YÜKSEK	YÜKSEK
İDRAR ÜROBİLİNOJENİ	N	YÜKSEK	YÜKSEK
İDRAR BİLİRÜBİNİ	N	YÜKSEK	YÜKSEK

 

	ALT	AST	GGT	ALP
VİRAL HEPATİT	+++	+++	++	N/+
İLACA BAĞLI HEPATİT	++	++	++	N / +
KRONİK AKTİF HEPATİT	++	++	++	++
İNFEKSİYÖZ MONO	++	++	++	N
PRİMER BİLİER SİROZ	++	++	+++	++
ALKOLİK SİROZ	N	++	+++	N / +
İNTRAHEPATİK KOLESTAZ	++	++	+++	++
EKSTRAHEPATİK KOLESTAZ	++	++	+++	+++
HEPATOM	N / +	++	++	++

 

Graves

Toksik guatr, Diffüz guatr, Graves’ Disease, Diffuse thyrotoxic goitre.

Graves hastalığı nedir?

Tiroid bezi boyun ön tarafında yer alan ve salgıladığı hormonlar ile vücudun metabolizmasını hızlandıran bir bezdir. Tiroid bezi salgıladığı T3 ve T4 hormonları ile bütün vücudun metabolik hızını ayarlar.  Tiroid bezi beyinden salgılanan Tiroid Stimülan Hormon ( TSH) denilen bir hormon ile kontrol edilir. Graves hastalığı hipertiroidiye yol açan (Tiroid bezinin çok çalışmasına yol açan) en sık hastalıktır.  Graves hastalığı otoimmün hastalıktır, yani vücudun kendi dokusuna karşı oluşan antikorlar nedeniyle ortaya çıkar (TSH benzer antikor = TRAB= Tiroid Reseptör Antikoru= TSI = Tiroid Stimülan İmmünglobülin). Bu anti Tiroid antikorlar Tiroid bezinin çok çalışmasına sebep olur. Tiroid Stimülan Hormon benzeri bu antikorlar hastalığın ana sebebidir. Graves hastalığında ortaya çıkan TSI beyinden salgılanan TSH gibi etki ederek tiroid bezinin çok çalışmasına ve aşırı hormon üreterek metabolizmanın artmasına yol açar. Tiroid bezi büyür ( GUATR). Hastalık genç-orta yaşlarda ve kadınlarda daha sık görülür ve dünyada 10 milyondan fazla insanı etkiler. Ailede otoimmün hastalık olanlarda daha sık görülür.

Graves hastalığının belirtileri nelerdir?

Hastalık genellikle genç orta yaşlarda ortaya çıkar, yavaş seyirli bir hastalıktır, hastaların %30 unda göz belirtileri olabilir ( fırlamış gözler, göz kuruması, irritasyon vb.), ayrıca sıklıkla

• Konsantrasyon güçlüğü,
• Çift görme,
• Sık dışkılama,
• Tiroid bezinin büyümesi ( guatr),
• Erkeklerde meme dokusunun büyümesi( jinekomasti),
• Ellerde titreme,
• İmpotans ve libido azalması,
• Çarpıntı, aritmi,
• Uykusuzluk,
• Kaslarda güçsüzlük,
• İştah artması,
• Sinirlilik, depresyon, anksiyete,
• Aşırı terleme,
• Kilo kaybı görülür.

Gebelerde Graves hastalığı bebekte geçici hipertiroidiye yol açar. Tiroid hormonlarına uzun süre yüksek dozda maruz kalmak kemik erimesine yol açar. Tiroid hormonlarının ani ve aşırı yükselmesi tiroid krizine denilen ağır tabloya yol açar.

Graves hastalığı nasıl teşhis edilir?

Hastanın şikayetleri ve klinik muayene teşhisin temelini oluşturur, hastada guatr varlığı ve göz bulguları Graves hastalığını destekler, ayrıca laboratuvar testleri teşhisi destekler. Hastaların %50 sinde klinik bulgu ve şikayet yoktur, hastalık sadece laboratuvar testleri ile teşhis edilir.  Hasta kanında bakılacak olan

• TSH,
• T3 ( tri iodo trionin),
• T4 ( tetra iodo trionin) hormonları ve bu hormonların serbest miktarları
• Free T3, Fee T4 teşhise yardımcı olur.
• Troid bezine karşı gelişen antikorlar bakılabilir
  • TSI= TRAB ( tiroid Stimülan İmmunglobülin = TRAB= tiroid reseptör antikoru) Graves hastalığına özgüdür tanı koydurur,
  • Tiroid Peroksidaz antikoru ( Anti TPO) Graves hastalığına özgü değildir Hashimoto hastalığında da pozitif olur.
  • Anti Tiroglobülin ( Anti Tg) de Graves hasatlığına özgü değildir.

Graves Hastalığına Laboratuvar dışı tanı yöntemleri:

• Ultrasonografi: tiroid bezinin büyüklüğü tespit edilir.
• Radyoaktif İyot tutulumu: tiroid bezi iyot ile çalışır. Graves hastalığında fazla çalışan tirodi dokusu verilen iyodu fazlaca tutar. Graves hastalığı için önemli bir testtir. Verilen radyoaktivite bir hastalıya yol açmayacak kadar düşüktür.

Graves hastalığının tedavisi:

Tedavide tiroid den salınan hormon fazlalığını durdurmak hedeflenir, bu amaçla:

• Anti tiroid ilaçlar ile hormon yapılması engellenmeye çalışılır,
• Radyoaktif iyot ile tiroid dokusu harap edilerek fazla çalışması önlenir,
• Bazen cerrahi olarak fazla çalışan tiroid bezi çıkartılır.

Hormon seviyesi normale indirildiği zaman göz bulguları hızla geriler. Sinirlilik, çarpıntı, terleme, anksiyete gibi şikayetler beta bloker ilaçlar ile tedavi edilir.

Referanslar:

• Eckman, A. (Updated 2010 April 20). Graves disease. MedlinePlus Medical Encyclopedia [On-line information]. Available online at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000358.htm. Accessed November 2010.
• Yeung, S. et. al. (Updated 2010 April 26). Graves Disease. eMedicine [On-line information]. Available online at http://emedicine.medscape.com/article/120619-overview through http://emedicine.medscape.com. Accessed November 2010.
• Ferry Jr., R and Levitsky, L. (Updated 2010 April 23). Graves Disease. eMedicine Specialties, Pediatrics [On-line information]. Available online at http://emedicine.medscape.com/article/920283-overview through http://emedicine.medscape.com. Accessed November 2010.
• Patil-Sisodia, K. and Mestman, J. (2010 March 31). Graves Hyperthyroidism and Pregnancy: A Clinical Update. Medscape Today from Endocrine Practice. 2010;16(1):118-129. [On-line information]. Available online at http://www.medscape.com/viewarticle/718807 through http://www.medscape.com. Accessed November 2010.
• Mayo Clinic Staff (2009 July 7). Graves’ disease. MayoClinic.com http://www.mayoclinic.com/health/graves-disease/DS00181/METHOD=print through http://www.mayoclinic.com. Accessed November 2010.