Santral sinir sisteminin en sık görülen nosokomial enfeksiyonları nosokomial menenjitler, şant enfeksiyonları, ve iatrojenik menenjitlerdir. Bunlar içinde en sık görülenler nosokomial menenjitler ve şant enfeksiyonlarıdır.

 

1- NOSOKOMİAL MENENJİTLER:

Erişkin nosokomial menenjitleri genellikle bir MSS cerrahi girişimini takiben ortaya çıkar, çocuklarda ortaya çıkan nosokomial memenjitler ise genellikle şant enfeksiyonlarını takiben gelişirler.

 

EPİDEMİYOLOJİ:

Nosokomial santral sinir sistemi enfeksiyonları nosokomial enfeksiyonlar içinde küçük bir yer tutmasına rağmen mortalite ve morbiditesinin yüksekliği nedeniyle önemlidir. MSS nosokomial enfeksiyonları tüm nosokomial enfeksiyonların % 0.4 ünü oluşturur. 100 kraniyotomiden 1,4 ünde, 100 şant girişiminden 3,9 unda cerrahi yara enfeksiyonu gelişir. MSS cerrahi girişim sayısının ve tekniklerinin artmasıyla birlikte MSS nosokomial enfeksiyon sıklığıda artmıştır.

MSS cerrahi girişimleri veya hertür invaziv girişim kendi kapalı mekanındaki MSS in bütünlüğünü ve dolayısıyla defans sistemini bozarak enfeksiyonlara zemin hazırlar. Nosokomial menenjitlerin hemen hepsinde butür bir girişim vardır. BOS ve subaraknoid saha hücresel ve humoral immün sistemin zayıf olduğu bir bölgedir. Subaraknoid sahaya geçen nötrofillerde opsonizasyon, kompleman azlığı ve fagositoz kabiliyetlerinin düşüklüğü nedeniyle tam fonksiyon göremezler. Tüm bunlara rağmen cerrahi girişimler sonrası MSS nosokomial enfeksiyonları nadir görülür.

 

RİSK FAKTÖRLERİ:

MSS cerrahi girişimileri ve kalıcı enstrümentasyon nosokomial menenjitler için en önemli risk faktörleridir. Parameningeal infekte bir fokus olması ( sinüzit, cerrahi yara enfeksiyonu v.b.) nosokomial menenjit riskini arttırır. Cerrahii girişimleri takiben skalp enfeksiyonu veya osteit derin dokulara ilerleyerek menenjit veya abse gelişimine neden olur. Postop nosokomial menenjit gelişiminde hastanın preop genel durumunun bozuk olması, operasyon bölgesinin kontamine veya kirli olmasıdan daha önemlidir ( tablo 72 )

 

Tablo  72: NOSOKOMİAL MSS ENFEKSİYONLARI İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ
Derin doku enfeksiyonları için risk faktörleri	Yüzeyel cerrahi yara enfeksiyonları için risk faktörleri
Preop genel durum: Glascow koma skalası < 10	Antibiyotik profilaksisinin olmaması
Acil cerrahi girişim	Kontamine, kirli yara
Erken reoperasyon	Operasyon süresi
BOS kaçağı

KLİNİK:

Nosokomial menenjitler yavaş seyirlidir. Postoperatif dönemde ateş veya konfüzyon gelişimi nosokomial menenjitler için önemli ip uçlarıdır.

 

MİKROBİYOLOJİ:

Nosokomial menenjitlerin % 38 i enterik gram negatif bakterilerle meydana gelir. Ensık rastlanan etkenler E.coli ve klebsiella spp. dir. Diğer sık rastlanan patojenler S. aureus, S. epidermidis, pnemokoklar ve grup B ve D streptokoklardır. Kraniotomi sonrası cerrahi yara enfeksiyonlarının %52 sinden S. aureus, % 16 sından gram negatif basiller, %15 inden S. epidermidis, %9 undan streptokoklar sorumludur.

 

TANI:

MSS cerrahi girişimlerini takiben ortaya çıkan ateş ve konfüzyon nosokomial menenjiti düşündürmelidir. Kesin tanı BOS incelemesiyle konur. Kraniotomi sonrası ortaya çıkan konfüzyonları incelerken Lomber ponksiyon öncesinde kranial BT veya MR ile kafa içi basınç artışı bulgularını aramak gerekir. Postop dönemde fokal nörolojik bulgular veya papil stazı güvenilir bulgular değillerdir. Bu nedenle LP öncesi radiyolojik inceleme şarttır.

 

TEDAVİ:

Erken tanı ve tedavi nosokomial menenjitlerde mortaliteyi ve morbiditeyi önemli ölçüde azaltır. Etken patojen tespit edilene dek olası patojenleri ( özellikle Pseudomonaslar ve S. aureus ) kapsayan ampirik tedavi başlanmalıdır. Bu amaçla seftazidim, meropenem veya aztreonamdan biri ile vankomisin kombine edilebilir. S. aureus ve S. epidermidis sık rastlanan nosokomial menenjit etkenleridir ve metisilin rezistan suşları endemik nosokomial patojenlerdir. Bu nedenle başlangıç tedavisine vankomisin mutlak konulmalıdır. Etken izole edildikten sonra direnç paternine uygun olarak antibitotikler değiştirilir. Cerrahi girişim sırasında sinüsler açıldıysa ampirik tedavi pnemokoklar, Hib ve anaerobları da kapsamalıdır.

 

2- ŞANT ENFEKSİYONLARI:

Hidrosefali şantları; fazla beyin omurilik sıvısını serebral ventrikülden peritona ( ventrikülo peritoneal = VP) veya serebral ventrikülden sağ atriuma ( ventrikülo atrial = VA )  boşaltırlar. Enfeksiyon riski her ikisindede aynıdır. Şant enfeksiyonlarının büyük çoğunluğu operasyon sırasında hastanın derisinden bulaşan kommersal bakterilerle meydana gelir. Şant enfeksiyonlarının %45 inden S. epidermidis, %25 inden S.aureus sorumludur. S. epidermidis şant yüzeyine kolayca yapışır ve yüzeyde oluşturduğu biofilm tabakası ( eksopolisakkarit=slime ) sayesinde fagositozdan korunur. Beyin omurilik sıvısının immün defans açısından zayıf olmasıda şant yüzeyine yapışmış patojenlerin ortadan kaldırılmasını zorlaştırır. BOS içinde S. epidermidis yavaş çoğalır, şantın takılmasını takiben enfeksiyon bulgularının ortaya çıkışı uzun zaman alır.

 

KLİNİK:

Hernekadar enfeksiyon riski açısından ventriküloatrial ve ventriküloperitoneal şantlar arasında fark olmasada şant enfeksiyonu sırasındaki klinik bulguları birbirinden farklıdır. Şant enfeksiyonlarının büyük bölümü şantın takılmasını takiben 2 hafta içinde ortaya çıkar. Ventrikülo atrial şantlarda bakterilerin kan akımına direk geçişleri nedeniyle intermittan ateş ortaya çıkar. Devamlı antijenik uyarı nedeniyle immun kompleksler oluşur sinovial membranlarda ve glomeruler bazal membranlarda immunkompleks depolanması nedeniyle arthropatier, hipertansiyon ve renal yetmezlik  ( şant nefriti ) gelişir. Ventrikülo peritoneal şantlarda ise şant enfeksiyonu sonucu gelişen periton irritasyonu nedeniyle omentum şantın distal ucunu sararak enfeksiyonu sınırlamaya çalışır, buda şantın tıkanmasına ve BOS basıncının atmasına neden olur. Nadiren peritoneal apse gelişir. VP şantın distal ucu visseral organları delebilir. Barsak veya vajen  içine giren şant ucu polimikrobial enfeksiyona neden olur. Ateş VP şantlarda kontinü ve subfebril, VA şantlarda ise üşüme titremeyle yükselen ateş atakları şeklindedir. Anemi, kas eklem ağrıları, halsizlik, iştahsızlık, uyku bozuklukları şant enfeksiyonlarında sıkca görülen klinik bulgulardır. VP şant enfeksiyonlarında batın distansiyonu ve gaz sık görülen şikayetlerdir.  Şant enfeksiyonu devamlı bir antijenik uyarıdır enfeksiyonun süresi uzadıkça immünkompleks birikimine bağlı olarak nefrit, sinovit, ve vaskülitler gelişir. Vaskülite bağlı döküntüler alt ekstremitelerde sınırlı, hemorajik ve ülseredir.

VP şantlarda enfeksiyon şantın takılmasını takiben 6 ay içinde ortaya çıkar. Ateş intermittan karakterde ve subfebrildir, sadece %50 vakada ateş görülür.titreme üşümeyle yükselen ateş atakları VP şant enfeksiyonlarında görülmez. Karın ağrısı, distansiyon, batında hassasiyet ve gaz sık rastlanan şikayetlerdir. VP şantlar enfeksiyonu takiben %75 oranında tıkanırlar. Şant tıkanması sonucu başağrısı, bulantı, kusma, konfüzyon gibi intrakranial basın artışı bulguları ortaya çıkar. 9. aydan sonra VP şantların enfeksiyonu çok nadirdir.

VA şant enfeksiyonları ise sinsi seyirlidir aylar hatta yıllar boyunca önemli bir klinik bulgu vermezler. Titremeyle yükselen ateş atakları vakaların %20 sinde görülür. Vakaların %80 den fazlasında anemi, halsizlik, iştahsızlık vardır. Artralji %50, vaskülitik döküntüler %70, ve nefrit ( %30 ) VA şant enfeksiyonunun önemli klinik bulgularıdır.

Şant enfeksiyonunun distal uca doğru ilerlemesi sonucu ventrikülit gelişir. Ventrikülit klinikte letarji ve halsizlikle karakterizedir. Ventrikülitin leptomeninkslere ilerlemesi sonucu menenjit bulguları ortaya çıkar.

 

TANI:

Sinis seyri ve klinik bulguların diagnostik olmaması nedeniyle şant enfeksiyonu tanısı koymak zordur. Klinik şüphe tanıda en önemli adımdır. VA şant enfeksiyonlarında kan kültürü %90 pozitif bulunurken VP şantlarda kan kültürü pozitifliği %20 ye iner. Tanı için şant ucundan alınan BOS kültürü şarttır. BOS incelemesinde pleositoz varlığı tanıyı destekler ( mm³ de 100 den fazla beyazküre ) fakat pleositoz olmaması şant enfeksiyonunu ekarte ettirmez.

 

TEDAVİ:

Şant enfekşiyonlarının şant çıkarılmadan tedavisi neredeyse mümkün değildir. Enfeksiyon tespit edilir edilmez şantın çıkarılması esastır. Hidrosefali nedeniyle eksternal drenaj yapılabilir. 2. şantın mümkün olan en geç dönemde takılması reenfeksiyon riskini azaltır. Etken patojen genellikle S. epidermidis tir bu nedenle tedaviye vankomisin ile başlanır, kültür ve antibiyogram sonuçlarına göre antibiyotik değiştirilir. Tedavide intraventriküler vankomisin (20 mg / kg / gün) + rifampisin (çocuklara 15 mg / kg / gün, erişkinlere 600 mg / gün ),  7 – 10 gün uygulaması ile başarılı sonuçlar alınmıştır.

 

PROFİLAKSİ:

Şant enfeksiyonlarının önlenmesi operasyon sahasının temizliğiyle başlar. Operasyon sahasının traşlanması enfeksiyon riskini arttırmaktadır. Profilaktik antibiyotik kullanımı tartışmalıdır. Eğer yapılacaksa anestezi indüksiyonuyla beraber verilen 1.5 gr sefuroksim (çocuklar için 25 mg / kg) ve  şant tatbikini takiben intraventriküler 10 mg vankomisin uygulaması önerilir.

 

3- İATROJENİK MENENJİTLER:

İatrojenik menenjitler enfeksiyöz olan ve olmayanlar olarak ikiye ayrılırlar. İatrojenik enfeksiyöz menenjitler invaziv girişimlerle leptomeninkslerin bütünlüğünün bozulması ve kontaminasyonu sonucu ortaya çıkar. Lomber ponksiyon, spinal anestezi, epidural kateterizasyon, intratekal uygulamalar ve myelografi girişimleri iatrojenik enfeksiyöz menenjitler için predispozan girişimlerdir. İatrojenik aseptik menenjitler ateş, menenjism ve nörtofilik pleositozla bakteriyel menenjitleri taklit ederler. BOS kültürü ve gram boyamasında etken görülmez. İatrojenik aseptik menenjitler genellikle non steroid anti inflamatuar, immünosüpressan ilaçlar ( azotiopürin, OKT 3 ), antibiyotikler ( özellikle trimetoprim sülfametaksazol ) ve intravenöz immünglobülin uygulamalarını takiben ortaya çıkar. Sistemik lupus eritematozuslu hastalarda ve diğer kollajen doku hastalıklarında iatrojenik aseptik menenjit görülme sıklığı normal poülasyondan daha fazladır.

Sistemik enflamatuar hastalıkların birçoğu sinir sistemini etkileyerek enfeksiyona benzer görünüme neden olurlar. Bu hastalıkların bir çoğu SLE,  vaskülitler gibi otoimmün kökenlidir fakat Behçet, sarkoidoz gibi etyolojisi tam olarak bilinmeyen enfeksiyon hastalıklarıda MSS ni tutarak enfeksiyona benzer görünüme neden olabilirler, dolayısıyla MSS enfeksiyonlarının ayırıcı tanısında sistemik enflamatuar hastalıklar öncelikle yer almalıdır. ( tablo 69 ).

 

TABLO 69 : MSS Nİ TUTAN SİSTEMİK ENFLAMATUAR HASTALIKLAR

Sistemik Lupus Eritematozus Behçet Hastalığı Antifosfolipid Sendrom Sarkoidoz Sjogren Sendromu Lenfomalar Sistemik ve Serebral Vaskülitler

 

SİSTEMİK LUPUS ERİTEMATOZUS ( SLE ):

SLE,  nörolojik sistemde çeşitli patolojik değişikliklere neden olabilir. SLE ye bağlı MSS tutulumu : MSS lupusu olarak adlandırılır. SLE hem nörolojik enfeksiyonlara zemin hazırlar hemde nörolojik enfeksiyonları taklit eder ( tablo 70 ). Ayrıca sistemik enfeksiyonlarda SLE nin alevlenmesine neden olurlar.

 

TABLO 70 : SLE UN MSS TUTULUMU BULGULARI
Psikoz	Transvers myelit
Epilepsiler	Kranial nöropatiler
Serebro vasküler aksedanlar	Psedotumor serebri
Başağrısı	Hareket bozuklukları
Aseptik menenjit

 

SLE seyri sırasında hastaların % 50 sinde nöropsikiatrik şikayetler ortaya çıkar; psiloz, epileptik ataklar, fokal nörolojik defisitler ve başağrısı en sık görülen nöropsikiatrik bulgulardır. Antifosfolipid antikorlar nedeniyle lupuslu hastalardaki hiperkoagülobilite sıklıkla venöz ve arteriyel trombotik semptomlara neden olur ( antifosfolipid sendromu ). Arteriyel trombuslar sıklıkla transient iskemik ataklara, serebro vasküler aksedanlara, istemsiz hareketlere, psedotumor serebriye ve venöz sinüs trombüslerine neden olur. SLE ye bağlı non – enfeksiyöz trombotik endokardit ( Libman – Sacks ) antifosfolipid antikorlara bağlıdır ve sıklıkla serebral embolilere yol açar. SLE seyri sırasında görülen transvers myelitlerde antifosfolipid antikorların neden olduğu hiperkoagulobilitenin bir sonucudur. Bu nedenle SLE li bir hastada ortaya çıkan fokal nörolojik bulguların varlığında antifosfolipid antikorların varlığı araştırılmalıdır. Lupus tedavisinde kullanılan immunsupressif ilaçlar opportunistik enfeksiyonlara zemin hazırlarlar, bu nedenle lupulu hatalarda ortaya çıkan akut febril MSS enfeksiyonu bulgularının varlığında ilk önce enfeksiyöz sebepler ekarte edilmelidir. Klinik ve laboratuar bulgularıyla enfeksiyona ve lupusa bağlı MSS tutulumunu ayırmak güçtür. Fokal nörolojik sendromlar dışında MSS lupusu menenjit, ensefalit ve beyin absesini taklit eder. Diffüz nöropsikiatrik şikayetlerle seyreden lupus başağrısı ve yüksek ateşle birlikte ensefalit ve menenjit andırır. SLE ye bağlı aseptik menenjit nadir görülür ve genellikle anti inflamatuar ilaçlara ( NSAİ ) bağlıdır ( ensık: ibuprofen ). Hastalar genellikle başağrısı, ense sertliği ve hafif ateşle gelir. BOS da pleositoz ve protein artışı izlenir. NSAİ ilaçların kesilmesiyle klinik hızla düzelir.

SLE li dahi olsa akut başlayan ateş, fokal nörolojik bulgular ve epileptik atakların varlığında ilk ekarte edilmesi gereken şey beyin absesidir. SLE li hastalardaki antifosfolipid antikorlara bağlı trombo embolik şikayetler  ( serebro vasküler aksedanlar, psedotumor serebri, venöz sinüs trombüsleri vb. ) ateşle beraber olduğunda beyin abselerini taklit ederler.

Ateş ve MSS enfeksiyonu bulgularıyla beraber yüzde eritem ve poliartrit şikayetinin olması MSS lupusunu düşündürmelidir. Ayrıca SLE alevlenmesinde sık görülen bulguların ( fotosensitivite, Reynoud fnomeni, oral ülserasyonlar vb. )  varlığı MSS lupusunu destekleyen bulgulardır. Laboratuar bulgularından anemi, trombositopeni, lökopeni, anormal idrar sedimentinin varlığı ( mikrohematüri, proteinüri, slendirüri ) SLE alevlenmesini destekleyen bulgulardır fakat bu bulgular sepsis ve sistemik enfeksiyonlardada görülür. Enfeksiyonlar ve MSS lupusu ayrımında seroloji yardımcıdır fakat acil şartlarda yapılması güçtür, bu nedenle ayrım klinik bulgulara dayanmalıdır. Serolojik testlerden:

• Antinükeer antikorlar ( ANA ): SLE tanısında sensitifdir fakat spesifik değildir. Antinükleer antikorlar SLE dışında neoplastik hastalıklar, diğer enflamatuar hastalıklar ve endokarditler gibi bazı enfeksiyon hastalıklarındada pozitif bulunurlar.
• Anti DNA antikorları ( ds DNA ) ve Smith antikoru ( Anti sm ) SLE tanısında daha spesifiktir fakat sensitif değildir. ( anti ds DNA sensitivitesi % 50 – anti sm antikor sensitivitesi % 25 dir ).
• Kompleman seviyesi ( C₃, C₄, CH₅₀ ) ve anti DNA titresi lupus vasküliti ve böbrek tutulumunda yol göstericidir.
• Serum antiribozomal P antikoru lupusa bağlı psikotik şikayetlerde yüksek bulunmuştur.
• Lupusa bağlı trombo embolik şikayetlerde ( antifosfolipid senromu ) antikardiolipin antikorları yüksek titrelerde bulunur.

MSS lupusunda görüntüleme yöntemlerinin tanısal değeri düşüktür. BT de genellikle serebral atrofi dışında bulgu görülmez. Lupusa bağlı lokal lezyonların görüntülenmesinde MR, BT den üstündür. MSS lupusunda aktif diffüz nöropsikiatrik şikayetler varlığında BOS da Ig G indeksi yüksek bulunabilir. Bunun dışındaki BOS bulguları enfeksiyonla MSS lupusunu ayırmada yardımcı olmaz.

 

SJOGREN SENDROMU:

Sjogren sendromundaki MSS tutulumu SLE dekine benzer fakat daha nadir görülür. Primer sjogren sendromu genellikle orta yaşlı kadınlarda görülür. hastalık göz ve ağız kuruluğu, tükrük bezlerinde şişme ile başlar. Primer sjogren sendromları sıklıkla diğer otoimmün hastalıklarla beraber görülür ( otoimmün troid hastalıkları, Reynaud fenomeni, primer bilier siroz ve Celiak hastalığı gibi ). Sjogren sendromunda MSS tutulumu nadir görüldüğünden bu hastalardaki MSS enfeksiyonu bulguları genellikle enfeksiyözdür. Sjogren sendromlu hastalarda progressif fokal MSS tutulumlarının % 80 i MR görüntülemeyle tespit edilebilir. Vakaların % 50 sinde BOS da pleositoz vardır. Hastaların % 70 inde anti SS – A antikorları ( anti Ro ) pozitif dir. Anti SS – A titresi MSS tutulumunun şiddetiyle doğru orantılı olarak artar fakat hastaların % 30 unda MSS tutulumu olmasına rağmen anti SS – A antikoru negatiftir.

 

VASKÜLİTLER:

Enflamatuar vaskülitler ateşle seyreden ve MSS de dahil olmak üzere multisitemik tutulumla seyreden hastalıklardır. Vaskülitlerin birçoğunda MSS tutulumuda vardır ( tablo 71 ).

 

TABLO 71: MSS TUTULUMUYLA SEYREDEN SİSTEMİK VASKÜLİTLER

·         Poliarteritis Nodosa ( PAN  ) ·         Wegener Granülomatozisi ( WG ) ·         Churg – Strauss Vasküliti ( CSV ) ·         İzole MSS Vasküliti ·         Temporal Arteritis ( TA )

 

Poli Arteritis Nodosa ( PAN ):

orta ve küçük boy arterlerle arteriolleri tutan nekrotizan vaskülittir. Multisitemik tutulum sonucu multiorgan disfonksiyonlarına neden olur. PAN  alevlenmesi genellikle ateş, poliartralji, myalji, kilo kaybı ve halsizlikle seyreder. Hastalığın ilerlemesiyle fokal organ şikayetleri ön plana çıkar:

• Böbrek tutulumu sonucu glomerulonefrit ve hipertansiyon,
• Gastro intestinal tutulum sonucu karaciğer pankreas disfonksiyonları ve barsak iskemileri,
• Deri tutulumu sonucu palpabl purpuradan gangrenlere varan değişik lezyonlara yol açabilir.

PAN  a bağlı periferik sinir tutulumları sonucu mononöritis multipleks tarzı periferik nöropatiler sık görülür. PAN  alevlenmesinde MSS tutulumu % 40 vakada görülür. PAN  a bağlı MSS tutulumunda sıklıkla başağrısı, fokal pareziler ve epilepsiler görülür. ateş, multifokal iskemik lezyonlar ve gangrenöz cilt lezyonlarının varlığında PAN  endokarditlere bağlı septik MSS embolileriyle karışır. PAN  a bağlı MSS tutulumlarının tanısı klinik bulgular ışığında ve diğer enfeksiyöz etkenlerin ekarte edilmesiyle teşhis edilir. Periferik sinir tutulumlarının varlığında sinir biopsileri tanı koydurucudur. Cheliak ve renal anjiografilerde dilatasyon, psedoanevrizmalar ve kesilmelerin görülmesi yüksek tanısal değer taşır. PAN  a bağlı MSS tutulumlarındada serebral anjiografilerde benzeri bulguların görülmesi PAN  tanısını kolaylaştırır. Laboratura bulguları aktif enflamasyon varlığını destekler, sedimentasyon artmıştır ( normal sedimentasyon PAN  tanısından uzaklaştırır ). Vakaların % 20 sinde ANA pozitiftir. Anti nötrofil sitoplazmik antikor ( ANCA  ) pozitifliği dahaçok Wegener granülomatozisinde görülsede varlığı PAN  şüphesini arttırmalıdır. ANCA  nın perinükleer formu olan p – ANCA  PAN  alevlenmelerinin % 30 unda pozitif bulunur. Anti myeloperoksidaz antikorları ( anti – MPO ) ve p – ANCA  spesifik testler değillerdir ve birçok vaskülit, enfeksiyon ve konnektif doku hastalığında ( SLE,  HIV, enflamatuar barsak hastalıkları vb. ) pozitif bulunur. PAN  alevlenmelerinin tedavisinde yüksek doz kortikosteroid kullanılır bu tedaviye gerekirse immünsüpressifler ( siklofosfamid ) eklenebilir.

 

Wegener granülomatozisi ( WG ):

Wegener granülomatozisi üst solunum yolları + alt solunum yolları + renal tutulum triadıyla ortaya çıkan enflamatuar vaskülittir.

• Üst solunum yolları tutulumu sıklıkla sinüzit şeklinde ortaya çıkar ileri vakalarda sinüs destrüksiyonuna yol açar.
• Alt solunum yolları tutulumu sıklıkla:
  • Pulmoner infiltrasyonlar,
  • Nodüller ( kavitasyona ilerleyebilir ) şeklinde ortaya çıkar.
• Renal tutulumda ise nekrotizan glomerulonefrit görülür.

WG a poliartritler ve deri lezyonlarıda eşlik edebilir. WG da MSS tutulumu sık görülür:

WG bağlı MSS tutulumu:

• MSS de fokal granülomatöz inflamasyon veya vaskülit,
• Kranial nöropatiler,
• Orbital, sinüzal, akustik kanalda yer alan granülomatöz kitlesel lezyonlar,
• Retinal vaskülitler şeklinde ortaya çıkabilir. Dolayısıyla WG bağlı MSS tutulumlarının kliniği çok çeşitli olabilir.

Hastalık ani ortaya çıkan inme, görme alanı defektleri, oftalmoplejiler, orbital kitle, sağırlık, fasial ağrılar ve paraliziler şeklinde ortaya çıkabilir. WG intrakranial yer kaplayan lezyonlarla ayırıcı tanıya girer. WG a bağlı destüktif sinüzitde intrakranial enfeksiyonlara zemin hazırlar. WG tanısı enflamasyon alanından ( genellikle nazofarenks ) yapılan biopsiyle konur. Sinüzitin olmadığı vakalarda akciğer biopsisi tanı koydurur. WG tanısında böbrek biopsisinin tanısal değeri düşüktür. Böbrek biopsisinde nekrotizan kresentrik glomerulonefrit görülür fakat diagnostik vaskülit bulguları genellikle görülmez. WG in serolojik tanısında sitoplazmik ANCA  ( c- ANCA  ) sensitif ve spesifiktir fakat tanıda biopsi bulguları esastır. WG tedavisinde:

• pulmoner ve renal tutulumla seyreden vakalarda yükek doz kortikosteroid ve siklofosfamid kullanılır.
• Üst solunum yollarında sınırlı WG de ve intrakranial lezyonların tedavisinde düşük doz kortikosteroidler, trimetoprim / sulfometaksazol, ve metotreksat kullanılır.

 

Churg – Strauss Vasküliti ( CSV ):

CSV klinik olarak WG benzer bulgularla seyreder. CSV birçeşit allerjik granülomatöz vaskülittir. Hastalık atopik insanlarda görülür ve genellikle astımda kötüleşme ve nazal polipozis şeklinde klinik bulgu verir. Hastalığın vaskülitik fazında pulmoner infiltrasyonlar, eozinofili, artrit, ve periferik nöropatiler ortaya çıkar. CSV de MSS tutulumu:

• retinal vaskülit
• serebral vaskülit
• kranial nöropatiler şeklinde ortaya çıkabilir fakat nadir görülürler.

CSV kortikosteroid tedavisine genellikle iyi cevap verir.

 

İzole MSS angiitisi:

nadir görülür genellikle hafif ateşle birlikte seyreder ve sıklıkla menenjit ve ensefalitlerle karışır. Hastalığın sistemik bulguları çok nadirdir. Periferik kanda enflamasyon bulguları ve sedimentasyon yüksekliği genellikle görülmez. MSS angiitisi ani başlangıçlıdır, hastalık en sık başağrısı, konfüzyon, hafıza kaybı ve entelektüel kapasitede düşmeyle ortaya çıkar. Sistemik bulguların olmayışı ve MSS bulgularının spesifik olmaması nedeniyle MSS angiitisi tanısı zordur. Hastalığın ilerlemesiyle pareziler, afazi ve kranial nöropatiler gibi fokal bulgular ortaya çıkar. Fokal bulguların özelliği  dalgalanma göstermeleridir. MR da multipl lezyonların görülmesi ve dalgalanma gösteren fokal nörolojik defisitlerin varlığı MSS angiitisi  tanısında önemli ip uçlarıdır. Kesin tanı meninks ve serebral biopsilerde granülomatöz angiitisisn gösterilmesiyle konur. MSS angiitislerinin tedavisinde kortikosteroidler ve siklofosfamid kullanılır.

 

Temporal Arteritis ( TA ):

yaşlılarda görülen en sık vaskülit çeşidi temporal arteritisdir. TA genellikle temporal bölgede kronik seyirli devamlı başağrısı ile karakterizedir. temporal arteritis  genellikle diğer kranial arterleride tutar ve başağrısı sıklıkla parietal ve oksipital bölgeyede yayılır. Başağrısına saçlı deride hassasiyet, çenede kladikasyon ve nadiren dil nekrozları eşlik eder. Oftalmik arterin tutulması ani körlüklerle sonuçlanır. Skotomlar ve / veya diplopi varlığı oftalmik arterin tutulacağın gösteren önemli ön bulgulardır.  TA li hastaların % 50 sinde polimialjia romatika vardır. Polimialjia romatika genellikle spinal, torasik ve pelvik paraspinal kas spazmlarıyla seyreder. Sabah katılıkları ve inaktiviteye bağlı spazmlar hemen her vakada görülür. TA alevlenmelerinde ateş yükselir. Başağrısı ve ateş varlığında ilk şüphelenilecek şey menenjit ve beyin absesidir. TA de sedimentasyon yüksektir fakat sedimentasyon yüksekliği spesifik değildir ve ayırıcı tanıda yardımcı olmaz. TA tanısı biopsiyle konur, biopside granülomatöz arterit ve internal elastik laminanın ayrıldığı görülür. enflamasyon alanında dev hücreler görülür fakat tanısal değildirler. temporal arteritis  vasküliti lokal bölgelerle sınırlıdır ( yama gibi ) arada sağlam alanlar görülür, bu nedenle biopsi sonucunun normal gelmesi tanıyı ekarte etmez. TA tedavisinde yüksek doz kortikosteroidler kullanılır.

 

BEHÇET HASTALIĞI ( BH ):

Behçet hastalığı sıklıkla Akdeniz ve Japonyada görülen sistemik enflamatuar bir hastalıkdır. Hastalık rekürran aftöz, oral ve genital ülserasyonlar, göz tutulumları ( uveit, hipopion ) ve deri tutulumlarıyla karakterizedir. Hastalığın seyri sırasında

• tromboflebitler,
• MSS tutulumları ( Nörobehçet ),
• gastrointstinal tutulumlar,
• artrit sık görülür.

BH nın en karakteristik bulgusu paterjidir ( iğne batmasına bağlı steril pistül ). Hastalığın tanısında tek ve diagnostik bir test yoktur. BH tanısı klinik ve laboratuar bulgularının ışığında diğer muhtemel sebeplerin ekarte edilmesiyle konur. Ateş BH nın önemli bir bulgusudur ve artrit, tromboflebit ve meningoensefalit varlığında ateş artar. Ateş BH bulgularının ortaya çıkışından haftalar önce ortaya çıkabilir bu nedenle BH sebebi bilinmeyen ateş nedenlerinden birisidir. BH na bağlı MSS tutulumlarının vakaların % 4 ila % 42 sinde görüldüğünü bildiren çeşitli çalışmalar vardır. Nörobehçetin mortalitesi yüksektir ( % 47 – 66 ). Nörolojik tutulum klinik bulguların başlangıcından 1 ila 11 yıl sonra ortaya çıkabilir. BH nın diğer klinik bulguları gibi nöroBehçet de alevlenmeler ve remisyonlarla seyreder. Bazı nörolojik bulgular ise kronik ve progressiftir. NöroBehçet 3 klinik formda ortaya çıkar:

• Meningomyelitik nörobehçet:
• Beyinsapı tutulumu,
• Organik konfüzyonal sendrom.

meningomyelitik nöroBehçet MSS enfeksiyonlarını en sık taklit eden formdur. Hastalık genellikle ateş, başağrısı, ense sertliği ile beraber parapleji veya kuadriplejilerle seyreder. BOS da mononükleer veya PNL pleositoz ( 100 / mm³ ün altında ), artmış protein ve normal glukoz görülür. kültürde üreme olmaz, BOS da IgM ve myelin basic protein artışı Behçet şüphesini arttırır fakat spesifik değildir. Görüntüleme teknikleriyle lokal lezyonlar tespit edilebilir. Nörobehçetin enfeksiyonları taklit eden diğer bir şeklide psedotumor serebridir. Psedotumor serebri genellikle behçete bağlı intrakranial dural venöz sinüs trombüslerine bağlıdır. Hastalık başağrısı ve bulantıyla başlar, muayenede papilödem görülür, tromboflebitlere ateş de eşlik ettiğinden psedotumorserebri sıklıkla enfeksiyonlarla karışır.

 

SARKOİDOZ:

sarkoidoz genç erişkinlerde görülen ve etyolojisi bilinmeyen sistemik enflamatuar bir hastalıktır. Sarkoidoz klinik olarak çeşitli bulgularla ortaya çıkabilir ve enfeksiyöz ve enfeksiyon dışı birçok hastalığı taklit edebilir. Sarkoidozun en sık görülen klinik bulguları: bilateral hillar lenfadenopatiler, pulmoner infltrasyonlar, kutanöz ( eritema nodosum, lupus pernio ) ve oküler bulgulardır. Hastalığa sıklıkla ateş, periferik lenfadenopatiler ve hepatosplenomegali eşlik eder. Sarkoidoza bağlı MSS tutulumu nadir görülür. hastaların % 90 ında pulmoner tutulum olduğundan akciğer filminin tanısal değeri yüksektir. Serolojik tanıda serum Angiotensin Konverting Enzim ( ACE ) seviyesinin yüksekliği sensitif bir testtir fakat spesifitesi düşüktür. Hastaların birçoğunda hiperkalsemi, hiperkalsüri, hipergammaglobülinemi ve kutanöz anerji görülür. bronkoalveolar lavaj hem tanıda hemde aktivasyonların takibinde değerli bulgular verir. Akciğer biopsisinde nonkalsifiye granülomların görülmesi tanıyı destekler. Sarkoidoz tanısı klinik, radyolojik, serolojik ve biopsi bulgularıyla konur. Sarkoidoza bağlı nörolojik tutulum nadir görülür ( vakaların % 5 – 10 unda ). Diğer sistemik tutulumların varlığında nörosarkoidoz tanısı kolaydır, fakat diğer bulguların yokluğunda nörosarkoidoz tanısı koymak zordur. Yapılan bir çalışmada nörosarkoidoz vakalarının % 31 inde nörolojik tutulum ilk bulgudur. Ekstranörolojik bulguların ortaya çıkmasıyla tanı koymak kolaylaşır. Nörosarkoidoz tanısı koymak ortalama 18 ay alır. Aynı çalışmada nörosarkoidoz vakalarının % 17 sinde diğer sistem tutulumlarının gelişmediği görülmüştür. Nörosarkoidoz genellikle bazisi tutarsada nörolojik sistemin her yerinde görülebilir. Nörosarkoidozun en sık klinik bulgusu kranial nöropatilerdir. Bunlar içindede en sık fasial paraliziler ve optik sinir tutulumları görülür. bazilar menenjit veya kitleye bağlı BOS obstruksiyonları sıklıkla papil stazına neden olur. Genç erişkinlerde hızlı gelişen papil stazı, fasial paralizi ( ve diğer kranial nöropatiler ) varlığında ayırıcı tanıda nörosarkoidoz düşünülmelidir. Nörosarkoidoz sıklıkla aseptik menenjit, hipotalamo – pituiter fonksiyon bozuklukları, yer kaplayan lezyonlar, epileptik ataklar ve periferik nöropatilere yol açar. nörosarkoidoz vakalarının % 26 sında aseptik menenjit gelişir. Hastalık ateş, başağrısı, ve meningeal irritasyon bulgularıyla enfeksiyöz menenjitleri taklit eder. BOS da pleositoz, artmış protein ve düşük glükoz izlenir. Nörosarkoidoz vakalarının % 50 sinde BOS ACE seviyesi yüksektir. Anormal BOS bulguları nörosarkoidozda sık görülür fakat normal BOS bulguları nörosarkoidozu ekarte ettirmez. Sarkoidoz menenjitinde bazal meninks kalınlaşması MR ile gösterilebilir. Periventriküler beyaz cevherde damarlar boyunca lineer dansite artışları ile baraber hidrosefali, tek veya multipl kitlesel lezyonlar nörosarkoidoz tanısını destekler.

 

MSS LENFOMALARI:

lenfomaların seyri sırasında MSS tutulumları sık görülür. primer MSS lenfoması dışında özellikle az differansiye non – hodgkin lnfomalara bağlı sekonder MSS tutulumları sık görülür. MSS lenfomaları genellikle immünsüpressif hastalarda ortaya çıkar. MSS lenfoması klinik olarak konfüzyon, kişilik değişiklikleri, başağrısı, epileptik ataklar veya fokal nörolojik bulgularla ortaya çıkar. HIV pozitif hastalarda MSS lenfoması riski yüksektir. Hıv pozitif hastalardaki MSS lenfomaları serebral toksoplazmoz ile çok karışır. MSS lenfomalı hastaların ancak % 10 unda sistemik bulgular görülür. ateş ve nörolojik bulgular nedeniyle MSS lenfomaları enfeksiyonlarla sıkca karışırlar. MR ve BT de kontrast tutan periventriküler multipl lezyonların görülmesi lenfoma lehine bulgulardır. Kesin tanı BOS da sitolojik ve immünositolojik incelemelerle konur. MSS lenfomaları kortikosteroid tedavisine iyi cevap verir.

 

 

Periferik nöropati ve myelitlerde hastalığın tanısında ilk basamak şikayetlerin hangi seviyeden kaynaklandığının tespitidir. Hastanın şikayetleri ve fizik muayene  bulguları lezyonun yerini ( periferik sinir, pleksus, sinir kökü veya medüllospinalis ) tespitine yardımcı olur. Bu amaçla:

• varsa anormal duyuların yayılımı ve tipi,
• kas gücü kaybıyla beraber reflekslerin durumu ( hiporefleksi, arefleksi vb. ), kas gücü kaybıyla beraber hiporefleksi veya arefleksi pleksus, periferik sinir ve sinir kökü lezyonlarının karakteristik bulgusudur. Medüllospinalis lezyonlarında ise başlangıçta ( spinal şok ) arefleksi görülür.
• anormal tendon reflekslerinin dağılımına bakılmalıdır.

I- Motor fonksiyon bozukluklarının dağılımı:

Motor fonksiyonların muayenesinde aşağıdaki sorulara cevap aranmalıdır:

• simetri:
  1. motor güçsüzlük veya parlizi simetrikmi?
  2. Asimetrik veya bilateral lezyon varlığını gösteren bulgular varmı?
• Dağılım:
  1. kas güçsüzlüğü veya paralizinin dağılımı distal veya generalizemi?
  2. Generalize ise assandanmı ? dessendanmı?
  3. Assandan generalize paralizi varsa gövde, boyun veya solunum kasalarını etkiliyormu ?
• Anatomik bağlantı varmı: distal kas güçsüzlüğü veya paralizi dağılımının
  1. Spinal segment ( veya segmentler )
  2. Spinal kök ( veya kökler)
  3. Pleksus ( brakial veya krural )
  4. Kauda equina veya
  5. Periferik – kranial sinir ve dallarıyla ilgisi varmı ?
• refleks ve otonom fonksiyonlar :
  1. DTR, Babinski ve diğer reflekslerin canlılığı nedir ?
     1. Yok
     2. Zayıf,

• Normal,

1. Canlı.

1. sfinkter disfonksiyonu veya mesane kolon parlizisi varmı ?

• spastisite veya flaksisite varmı ?
  1. denervasyon bulgusu varmı ? ( fasikülasyonlar, atrofi veya hareketle güçsüzlük gelişiyormu )

II- Sensoryel fonksiyon bozukluklarının tipi ve dağılımı :

Enfeksiyonlara bağlı birçok nörolojik tutulumda objektif duyu kayıplarından önce somatik duyu bozuklukları ortaya çıkar:

• ağrı
• dizestezi
  • keçeleşme
  • uyuşma
  • yanma en sık rastlanan somatik duyu bozukluklarıdır.

Bu şikayetlerle beraber tendon reflekslerinde zayıflama tek nörolojik bulgu olabilir. Muayene sırasında dokunma duyusu ( pamuk ucu ile ), ağrı ( iğne ucu ile ), ısı ( sıcak – soğuk ) ve derin duyu ( vibrasyon, eklem pozisyonu ve Romberg ) muayenesiyle baraber aşağıdaki sorulara cevap aranmalıdır:

• objektif duyu bozukluklarının dağılımı nedir? Tüm duyular etkilenmişmi, dağılımın tarifi fizik muayene bulgularına uyuyormu ? dağılımın tarifi motor kayıpların veya paralizilerin dağılımına uyuyormu ?
• simerti:
  1. sensoryel şikayetlerin dağılımı simetrikmi ?
  2. distal veya generalizemi ?
  3. generalize ise assandanmı ? desssendanmı ?
  4. gövde tutulumu varmı ?
• ağrı:
  1. sensoryel semptomların içinde ağrı varmı?
  2. Ağrıyı arttıran faktörler varmı ( hareket, spinal – lokal perküsyon veya palpasyon ) ?
  3. Ağrı devamlımı aralıklımı ?
  4. Ağrının karakteri nedir ?
• anatomik bağlantı:
  1. ağrı veya sensoryel şikayetlerin dağılımı bir sinirin, spinal segmentin, pleksusun dağılımına uyuyormu ?
• deri veya muköz membran bulgusu varmı ?
  1. duyu bozukluklarının olduğu bölgede deri lezyonu varmı ( makül, vezikül, trofik değişiklikler, ülser vb. )?
  2. Mukozal ülserasyonlar ( konjoktiva, dil, damak, farinks ) varmı ?
  3. Lezyonlar orta hattı geçiyormu ?

 

PERİFERİK NÖROPATİLİ HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ:

Periferik nöropatiler kranial veya periferik sinir nöropatileri olarak ikiye ayrılırlar. Nöropati sinir trasesi boyunca herhangi bir yerde ortaya çıkan hasara bağlı fonksiyon bozukluklarıdır. Lezyonun yeri proksimale doğru çıktıkça sinir kökü ve sensoryel ganglionlarıda içine alır. Çevre sinir dokusununda olaya katılımıyla birlikte periferik nöropatiler diğer patolojilerle içiçe girer ( karışır – overlap sendromları ). Nöropati + menenjit, nöropati + myelit gibi sendromlar ortaya çıkar. Nöropati yapan lezyonlar enfeksiyöz veya enfeksiyon dışı olabilirsede genellikle dört anatomik tiptenbirine uyar, ve tutulan sinirin tipi ve fonksiyon kaybının çeşidi ( motor, sensoryel, otonom, mikst ) dikkate alınarak ileri sınıflama yapılır ( tablo 64 )

 

Tablo 64 : polinöropati sendromları
I –  akut assandan motor paralizi ile beraber değişik derecelerde duyu bozukluğu yapanlara. akut inflamatuar demyelinizan polinörit: Guillain – Barre dendromu (GBS)
	semptomlar	Fizik muayene  bulguları	tanı
İdiopatik GBS	Progressif, assandan, simetrik kas güçsüzlüğü. Kas ğüçsüzlüğü 10 – 14 gün içinde distalden proksimale doğru yayılır. Paresteziler, özellikle kardiovasküler ve gastrointestinal sistem otonom disfonksiyonları sık görülür.	Hipotoni,Fasial dipleji ( %50 ), Arefleksi, Duyu kayıpları ( değişik derecelerde )	BOS% 10 vakada 10 – 50 hücre / mm3, artmış protein. sinir ileti hızında:yavaşlama.
enfeksiyöz kaynaklı GBS lerViral: EBV Viral hepatit HIV Diğer: Bruselloz Camphylobacter, Lyme borrelioz, Psittakoz.	Primer hastalık bulguları nörolojik bulgulardan önce ortaya çıkar.Distalden proksimale, Trunkaldan centrale uzanan Progressif assandan simetrik kas güçsüzlüğü görülür. Paresteziler sık görülür.	Akut assandan sensorimotor paralizi (idiopatik  Guillain Barre ye çok benzer )	BOS:0 – 200  B-lenfosit / mm3 erken dönemde spesifik IgM pozitif, protein artmış, PCR ile spesifik antijen taini yapılabilir. kültür güvenilir değildir. Kan: Primer enfeksiyon serelojisi tanısaldır.
b. Difterik polinöropati
Prodrom dönemi	Farenjit, yara enfeksiyonu	Difterik membran	Kültür: C. diphteriae
Erken dönem: lokal bulgular	Primer enfeksiyonu takiben 1 – 2 hafta sonra:Nazal konuşma, Nazal rejurjitasyon, Disfaji,dudaklarda keçeleşme. 2 – 3 hafta sonra: görme bozukluğu	Farenks enfeksiyonunu takiben bulbar semptomlarFarenks, Larenks, ve Yumuşak damak felçleri. Siliar paralizi sonucu akomodasyon felci.	BOS da protein artışı.Seroloji erken dönemde negatif. Kültür, primer enfeksiyon odağında birkaç hafta pozitif olabilir.
Geç dönem: sistemik enfeksiyon	Akut veya subakut seyirli5 – 8. hafta assandan simetrik, progressif kas güçsüzlüğü, ekstremitelerdee paresteziler, dispne.	Kas güçsüzlükleri:Ekstremite ve gövdede. Proprioseptif kayıp: Distal vibrasyon ve pozisyon duyusunda bozulma, Kardit: İstirahat taşikardisi, Konjestif kalp yetmezliği.	EMG: mikst patern.Sinir ileti hızında  anormallik. EKG: anormal ileti. ECHO: % 20 kardiomyopati.
II –  akut desendan motor paralisi (sensoryel fonksiyon bozukluğu yok)
botulizm	Prodrom döneminde gastroenterit (gıda alımını takiben 12 – 36 saat sonra)Nörolojik faz: Erkendönemde: Bulanık görme, Diplopi, Ağız kuruluğu, Dilde ağrı, Nazal konuşma, Boğuk ses, Disfaji,dizartri Geç dönemde: Solunum kaslarınıda etkileyen akut progressif (2 – 4 gün ) simetrik kas güçsüzlüğü, parestezi veya uyuşma yok.	Otonom disfonksiyon:Kuru ağız, kızarık ve hassas dil. Kabızlık, dilate pupillalar, ptozis.   Erken bulbar dönem: ekstraokular kas güçsüzlüğü, bulbar paralizi.   Motor güçsüzlük: myasteni benzeri progressif kas güçsüzlüğü, solunum yetmezliği, tendon reflekslerinde kayıp. Duyu kaybı yok.	Bos: normal.EMG: karakteristik. Sinir ileti hızı: normal. Gıda, serum ve dışkıdan toksin taini. Dışkı ve yaradan (yara botulizmi) C. botulinum kültürü. Vital kapasite takibi: entübasyonkararı için.
Antibiyotiklere bağlı nöromüsküler blok:Konsantrasyona bağlı reversible: Aminoglikozidler, polimiksinler	Myastenia benzeri kas güçsüzlüğü,Perorel paresteziler.	Progressif motor güçsüzlük:Repetitif hareketlerde, İlaç seviyesi arttıkça paraliziye doğru ilerler. Duyu kaybı yok.	BOS: normal.EMG: karakteristik. Sinir ileti hızı: anormal.
III – subakut sensorimotor paralizi
Nörotoksik antibiyotikler:Kloramfenikol, INH, ddC ddI Nitrofurantoin, Metronidazol.	Simetrik distal parestezi: başparmak ve ayakta keçeleşme, yanma, ağrı.Hiperestezi. Düşük ayak, el ve elbileğinde zayıflık.	Erken dönemde minimal bulgular.önce alt sonra üst ekstremitelerde distal kas güçsüzlüğü. Patella rfleksinde kayıp.	BOS: normalEMG: normal Sinir ileti hızı: anormal
Vaskülitler:Enfeksiyonlara bağlı dolaşan immün kompleksler sonucu, HIV – e bağlı vaskülit, PAN, Wegener granülomatozisi.	Asimetrik mononöritis multipleks tipi tutulum.Dağılım: 2 veya daha fazla kranial veya periferik sinir tutulumu. Ani başlangıçlı ve ataklarla seyreden ağrı ve uyuşmalar.	Motor ve sensoryel kayıpların dağılımı birbirine uyar.	BOS: normalSerolojik incelemede immünkompleksler gösterilebilir. EMG: anormal. Sinir ileti hızı: anormal. Kas biopsisi normal. Sinir biopsisinde vasa nervosumlarda vaskülit nadiren görülebilir.
IV- kronik sensorimotor polinörit
Lepromatöz lepra	Simetrik proksimal ve distal tutulum.Kutanöz anesteziler: başlangıçta sınırlı alanda fakat ilerde simetrik hal alır, deride trofik değişiklikler vardır, relatif olarak motor fonksiyonlar korunmuştur. Anestezi nedeniyle deri yaralanmaları sık görülür: ekstremitelerde yanma, abrazyonlar ve enfeksiyonlar sık.	Vicudun soğuk kısımlarında (burun, kulak ve ekstremite uçları) anestezi nendeniyle ağrı ve ısı duyusunda kayıp: anesteziler özellikle kulak memesi, elin dorsal kısmı, ön kol, bacak ve ayakların anterolateral kısımlarında görülür.Tutulan bölgede terleme yoktur. Motor kayıp daha çok deriye yakın sinirlerde görülür (ulnar sinir gibi). Leprada tipik olarak tendon refleksleri normaldir.	Bos: normal.Sinir biopsileri: anormal. Deri biospisinde EZN pozitif basiller. Kültür negatif.
Borderline lepra	Asimetrik dağılımlı anestezik hipopigmente makül ve papüller.	Ağrı ve ısı duyusunda kayıp.
Tüberküloid lepra	Asimetrik dağılımlı anestezik hipopigmente makül ve papüller. Ulnar, median, peroneal, veya fasial sinirlerin innervasyon alanlarında kas güçüzlükleri.	Subkutan sensoryel sinirler palpabl dir. Tutulan sinirin dağılım alanında duyu ve motor kayıp.	EMG: anormal.Sinir biopsisi: anormal.

 

Periferik nöropatilerde ilk şikayetler genellikle sensoryel bozukluklardır, buna motor fonksiyon bozuklukları eklenir. Proksimaldeki lezyonlar sinir köklerini, dorsal ganglionları ve sinirin sub araknoid saha içindeki kısmını ilgilendiriyorsa patolojik bulgular BOS bulgularınada yansıyacaktır. Klinikte fizik muayene ile nöropatilerin sınıflamasında aşağıdaki sorulara cevap aranır.

• nöropati birden fazla siniri ilgilendiriyormu ?
• simetrik veya asimetrikmi ?
• distal veya generalizemi ?
• assandan veya dessendanmı ?
• gövdeye yayılan sensoryel fonksiyon bozukluğu varmı?
• Motor ve sensoryel kayıplar birliktemi ve dağılım şikayetlere uyuyormu ?
• DTR ve diğer reflekslerin canlılık seviyesi nedir ?
• Sfinkter fonksiyon bozukluğu varmı ?
• Denervasyon bulguları varmı?
• Periferik sinir palpablmi ?
• Deri lezyonları varmı ?

Şikayetlerin zaman içinde gelişimi ve beraberindeki diğer hastalıklar tanıda yardımcıdır. Akut başlangıçlı periferik nöropatiler büyük olasılıkla enfeksiyöz patolojilere bağlıdır. Enfeksiyöz kökenli nöropatiler genellikle akut veya subakut seyirlidirler. Kronik seyirli enfeksiyöz nöropatiler nadir görülürler ( lepra, lyme gibi ). Periferik nöropatilerin tanısında anamnez en önemli yol göstericidir:

• çocukluk aşılarının tamamlanmamış olması ( DPT ),
• geçirilmiş sistemik hastalıkların varlığı,
  • farenjit – difterik polinöropati
  • gastroenterit – campylobacter Guillain – Barre sendromu
  • Malabsorbsiyon ve lenfadenopatiler – Whipple hastalığı
  • Kene ısırığı – Lyme borrelioz
  • Pastörize edilmemiş süt – Bruselloz
  • Ev yapımı konserve – Botulizm
  • Şüpheli cinsel temas ve cinsel yolla bulaşan diğer hastalıkların varlığı – Sifiliz, HIV, HTLV.
  • IV ilaç bağımlılığı – yara Botulizmi, Tetanoz.
  • Endemik bölgeye seyahat – Lyme, Bruselloz. Düşündürmelidir.

Genel olarak akut seyirli periferik nöropatilerin prognozları daha iyidir. Periferik nöropatilerin erken tanısı ve tedavisi kalıcı nörolojik sekellerin önlenmesinde esastır. Tanıda nöropatinin gelişim hızının ve anatomik paterninin tespiti klinisyene önemli ip uçları verir.

 

AYIRICI TANI:

Kas güçsüzlüğü ve paraliziler nöromüsküler sinapsları ilgilendiren hastalıklardan ( Myastenia gravis, nörotoksinler, ilaçlar ) ve kas hastalıklarındanda kaynaklanabilir. Ayırımda EMG yardımcıdır. EMG ile şikayetlerin:

• demyelinizasyon,
• nöronal dejenerasyon,
• nöromüsküler bloklar veya
• primer kas hastalıklarınamı bağlı olduğu ayırd edilebilir.

Bilateral simetrik kas güçsüzlüğü veya paraliziyle seyreden infeksiyonların ayırıcı tanıları tablo 65- 68 de özetlenmiştir. Akut myelitli hastaya yaklaşım ve ayırıcı tanı tablo 52 de, periferik nöropatiye yaklaşım ve ayırıcı tanı tablo 55 de özetlenmiştir.

 

TABLO 65: BİLATERAL SİMETRİK PARALİZİ VEYA KAS GÜÇZÜZLÜĞÜNE YAKLAŞIM
Bulbar ve spinal paralizi ( arefleksik )
	Duyu kaybı var (değişik derecelerde)		Duyu kaybı yok
	BOS da pleositoz var	BOS da hücre az protein artmış (albumino sitolojik dissosiasyon)	BOS da pleositoz var	BOS normal
Akut (2-4 gün)	Meningoensefalomyelit·         Herpes virus	Akut inflamatuar demyelinizan polinöropati assandan veya dessendan·         Guillain Barre Sendromu	Akut anterior poliomyelit sendromları·         poliovirus ·         echovirus ·         enterovirus	Toksik·         botulizm ·         gıda zehirlenmesi kene paralizisi nöromüsküler blok yapan antibiyotikler
Subakut (10-14 gün)	·         nörobruselloz·         nöroborrelioz ·         nörosfiliz
Yavaş seyirli (5-8 hafta)		Difterik polinöropati (spinal faz)

 

TABLO 66: BULBAR PARALİZİYE YAKLAŞIM
Bulbar paralizi
	Duyu kaybı var (değişik derecelerde)		Duyu kaybı yok
	BOS da pleositoz	BOS da hücre az protein artmış (albumino sitolojik dissosiasyon)	BOS da pleositoz var	BOS normal
Akut (2-4 gün)	Meningoensefalit·         viral ·         listeria ·         nöroborrelioz ·         nörobruselloz	Akut inflamatuar demyelinizan poinöropati dessandan·         Guillain Barre sendromu	Akut anterior poliomyelitis bulbar tutulum	Toksinler:·         botulizm erken dönemi ·         diğer besin zehirlenmeleri kene paralizisi nöromüzküler blok yapan antibiyotikler (aminoglikozidler)
Subakut (10-14 gün)		·         Miller Fisher·         Difterik polinöropati (bulbar faz)

 

 

TABLO 67: SPİNAL PARALİZİYE YAKLAŞIM
Arefleksik spinal paralizi
	Duyu kaybı var (değişik derecelerde)		Duyu kaybı yok
	BOS da pleositoz var	BOS da hücre az protein artmış (albumino sitoloik dissosiasyon)	BOS da albumino sitolojik dissosiasyon	BOS da pleositoz	Normal BOS bulguları
Akut (2-4 gün)	·         Akut myelit·         Lökomyelit ·         Transvers myelit	Akut inflamatuar demyelinizan poinöropati assandan	Radiküler ağrı ve epidural inflamatuar kitle: akut abse	Akuta anterior poliomyelit sendromu spinal tutulum	Muhtemelen enfeksiyöz değil
Subakut (10-14 gün)			Subakut abse spinal hassasiyet
Yavaş seyirli (5-8 hafta)	Kronik myelit·         HIV, HTLV – I Spinal şok fazı yoktur hiperrefleksi vardır.		Epidural granülasyonlar veya ekinokok kisti

 

 

TABLO 68: SAKRAL SEGMENTAL PARALİZİ
Tüm sakral dermatomlarda duyu kaybı var	Radiküler duyu kaybı var
BOS da pleositoz	BOS da hücre az protein yüksek	BOS da PNL hakimiyeti
Konus medüllaris sendromu:Bacaklarda kas güçsüzlüğü, Sfinkter refleksleri kayıp. Ety: ·         assandan viral pleksitis ·         CMV, HSV, VZV ·         Bakteriyel menenjitler ( en sık menengokok)	Epidural abse	Assandan poliradikülit ve myelit* CMV, HSV, VZV

 

Post enfeksiyöz sendromlar viral, bakteriyel bir enfeksiyonu veya aşılamayı takiben ortaya çıkan nörolojik semptomlardır. Nörolojik bulgular genellikle enfeksiyonu takiben aylar sonra ortaya çıkar, etyolojik ajan genellikle izole edilemez.

A – POST ENFEKSİYÖZ LÖKOENSEFALİT: ( POST ENFEKSİYÖZ ENSEFALOMYELİT)

İnfluenza, döküntülü viral enfeksiyonlar veya aşıları takiben 7-10 gün sonra ortaya çıkan ensefalomyelit tablosudur. Çocuklarda daha sık görülür fakat her yaşta ortaya çıkabilir. Etkene karşı gelişen immünolojik cevabın nörolojik sistemide etkilemesinden kaynaklanır. Çocukluk çağının akut serebellar ataksileri genellikle postenfeksiyöz lökoensefalite bağlıdır. Hastalık gövdede anstabilite ve ataksiyle karakterizedir. Genellikle su çiçegini takiben ortaya çıkar, BT ve MR bulguları normaldir, BOS da hafif lenfositer pleositoz dışında tüm bulgular normaldir.

Postenfeksiyöz lökoensefalitin ikinci formu ise akut demyelinizasyonla seyreder. Beyin ve medullospinaliste demyelinizan plaklarla karakterizedir. Viral enfeksiyonları takiben 2-7 gün sonra ani başlayan multifokal nörolojik defisitler, fokal veya epileptik ataklarla karakterizedir. Konfüzyondan bilinç kaybına, optik nöritten kuadripareziye dek çeşitli semptomlar görülebilir.

Postenfeksiyöz lökoensefalitin üçüncü formu hemorajik formdur. Ensefalit tablosuyla beraber beyin dokusunda multipl hemorajik odaklar görülür. Semptomlar  akut ve çok ciddidir. Bilinç hemen herzaman kapalıdır, ensefalitler, kafa travmaları, akut menenjitler ve intoksikasyonlarla karışır.

TANI: BOS da hafif lenfositer pleositoz, ve hafif protein artışı dışında anormallik yoktur, hemorajik formda bunlara ilaveten eritrositler görülür. 2. 3. formlarda MR ile beyaz cevherde artmış dansite alanları görülür. EEG de diffüz teta ve delta dalgaları vardır.

TEDAVİ: Erken dönemde yüksek doz kortizon uygulanır. Kızamık sonrası gelişen postenfeksiyöz lökoensefalit en ağır olanıdır ve mortalite %20 yi bulur. Vakaların %30-50 sinde sekel kalır.

B – AKUT HEMORAJİK ENSEFALOMYELİT:

Viral veya bakteriyel enfeksiyonları takiben ortaya çıkan Shwartzman reaksiyonu sonucu nöronal doku harabiyeti ve demyelinizasyondur. Beyin ödemi, multipl peteşiyal kanamalar ve hematom gelişimiyle karakterizedir. Ana patoloji etkene karşı gelişen allerjik veya hiperimmün reaksiyona bağlı nekrotizan vaskülittir. Hastalık her yaşta görülebilir, genellikle viral bir üst solunum yolları enfeksiyonunu takiben ortaya çıkar. Hastalık hızlı ilerler subklinik prodromal dönemi takiben ateş, papilödem, şuur bulanıklığı, hemipleji, disfazi, epileptik ataklar, kranial sinir felçleri ve idrar inkontinansı başlar.

TANI: Sedimentasyon artmıştır, periferik kanda PNL lökositoz vardır. BOS da PNL pleositoz, normal glukoz, artmış protein görülür. Tanı beyin biopsisiyle konur. Klinikte; menenjit, ensefalit, beyin abseleriyle karışır.

TEDAVİ: Yüksek doz kortikosteroid ve cerrahi dekompresyon ile kafa içi basıncı düşürülmeye çalışılır.

Tedaviye rağmen hastalık hiperakut ve fatal seyirlidir.

C – REYE SENDROMU:

Özellikle influenza ve varisella zoster olmak üzere viral enfeksiyonları takiben ortaya çıkan hepato ensefalopatidir. Her yaşta görülebilmekle birlikte ensık çocuklarda görülür. Kış aylarında influenza epidemileriyle beraber reye sendromu insidansıda artar. Aspirin kullanımı reye sendromu için bir risk faktörüdür. Ensefalopati ve karaciğerde yağlı dejenerasyon reye sendromunun kardinal bulgusudur. Beyinde ödem vardır fakat inflamasyon yoktur. Reye sendromu genellikle bir üst solunum yolları enfeksiyonu, su çiçeği, veya nadiren bir gastroenteriti takiben ortaya çıkar. Prodromal şikayetleri takiben hastada şiddetli kusmalar başlar kusmaları takiben 24 saat sonra ensefalopati tablosu gelişir bu irritabilite, huzursuzluk, spontan amaçsız hareketler ve deliryum epizodlarıyla karakterizedir. Ensefalopati tablosu hızla komaya doğru ilerler ve epiletik ataklar ortaya çıkar.

TANI:

• BOS da hücre sayısının 8 / ml den az olması veya otopside menenjit veya vaskülit bulguları olmadan beyin ödemi olması.
• Karaciger biopsisinde yağlı dejenerasyon olması.
• SGOT, SGPT ve amonyak seviyesinin normalin üç katından fazla olması.
• Nörolojik ve hepatik fonksiyon bozukluğunu açıklayacak başka bir patolojinin olmaması.

Reye sendromunda BOS bulguları normaldir, açılış basıncı genellikle yüksektir. Bilürübin seviyesi normaldir, fakat amonyak seviyesi 3 katın üstündedir. Hipoglisemi, artmış protrombin zamanı, serum yağ asitlerinin artışı, metabolik asidoz, respiratuar alkaloz hastalığın ilerlemesiyle ortaya çıkar. BT ve MR da beyin ödemi görülür.

TEDAVİ: Hasta yoğun bakım şartlarında izlenir, reye sendromunda beyin ödemini azaltmak amacıyla hiperventilasyon ve mannitol verilir, karaciğer fonksiyonlarını düzeltmek amacıyla K vitamini ve glukoz infüzyonu yapılır. Mortalite tedaviye rağmen %30 u bulur. Hastaların %20 sinde mental retardasyon, hiperaktivite, fokal nörolojik defisitler ve epilepsiler gibi sekeller kalır.

D – SYDENHAM KORESİ:

Sydenham koresi asimertrik istemsiz hareketlerle karakterizedir ( koreiform ve atetoik hareketler).     A grubu beta hemolitik streptokok enfeksiyonunu takiben ortaya çıkan romatizmal ateşin bir komplikasyonudur. Çocukluk çağında ve genellikle kız çocuklarda görülür. Koreiform ve atetoik hareketler %20 vakada vücudun sadece bir yarısında sınırlıdır. Nadiren yürümeyi ve yemek yemeyi engelleyecek kadar şiddetli olabilir. Personalite değişiklikleri ve emosyonel labilite genellikle koreye eşlik eder. Hasta genellikle istemsiz hareketleri diğer eliyle tutarak engellemeye çalışır. %40 vakada bu bulgulara dizartri de eşlik eder. Derin tendon refleksleri kaybolur. Hasta parmağınızı süt sağar gibi ritmik şekilde sıkar. Sydenham koresi genellikle birkaç ayda iz bırakmadan iyileşir. Geçirilmis A grubu beta hemolitik streptokok enfeksiyonu nedeniyle Anti Streptolizin O (ASO) yüksek titrede pozitiftir. BOS ve radyolojik tetkikler normaldir.

E – AKUT TRANSVERS MYELOPATİ:

Akut transvers myelopati medullospinalisin akut disfonksiyonudur. Herhangibir yaşta ortaya çıkabilirsede genellikle 10-20 yaşları arasında veya 40 yaşından sonra görülür. Birçok viral enfeksiyonu takiben ortaya çıkabilir. Postenfeksiyöz olabileceği gibi spinal travmalar, multipl skleroz, paraspinal abseler, diskopatiler, radyasyon ve aşılamaları takiben de gelişebilir. Medullospinalis parsiyel veya total olarak etkilenir. %70 vakada dorsal tutulum vardır. Interskapular parestezi ve ağrı en sık bulgudur. Bacaklarda güçsüzlük, duyu kaybı, idrar retansiyonu ve taşma şeklinde inkontinans hemen her vakada görülür. Hastanın şikayetleri 2 saat ila 14 gün içinde maksimum dereceye ulaşır. Akut transvers myelit genellikle Guillain-Barre ile karışır, idrar inkontinansının varlığı akut trasvers myelit lehinedir. BOS bulguları etyolojik sebeple ilişkili olarak normal veya anormal olabilir, BT ve MR tümor, paraspinal abse, bası gibi etyolojik sebepleri ekarte etmek için gereklidir. Tedavi etiyolojik sebebe göre yapılır.

F – OPTİK NÖRİT:

Enfeksiyonlar sonrası sık görülen bir kompliksyonda postenfeksiyöz optik nörittir. Kızamık, kabakulak, boğmaca, enfeksiyoz mononükleozis, su çiçeği enfeksiyonları sonrası veya difteri boğmaca tetanoz karma aşılaması sonrası ortaya çıkar. Progressif olarak artan görme kaybı %75 vakada ünilateraldir. Genellikle görme kaybına retrobulber ağrı eşlik eder. %50 vakada optik diskte ödem ve retinal hemorajiler vardır. BOS bulguları normaldir. Tanı klinik bulgular ve anamneze göre konur. Hastalar genellikle sekelsiz iyileşir fakat %50 vakada daha sonra multipl skleroz gelişir.

 

G – BAŞDÖNMESİ VE SAĞIRLIK:

Sık görülen postenfeksiyöz komplikasyonlardandır. Özellikle bakteriyel menenjit, kabakulak, influenza, kızamık ve suçiçeği enfeksiyonlarından sonra ortaya çıkar. Ani olarak ortaya çıkan ünilateral duyma kaybı veya bilateral sensorinöral duyma kaybı şeklinde görülür. Duyma kaybına genellikle başdönmesi, bulantı kusma eşlik eder. Başdönmesi tamamen geçer fakat duyma kayıpları genellikle kalıcıdır. Tedavisi yoktur.

 

Mikroorganizmalar sinir sisteminin birçok bölümünde aynı anda değişik derecelerde enfeksiyonlara neden olabilirler. Periferik sinirler, medüllospinalis ve beyin olarak kabaca üçe bölünebilen sinir sistemi içinde iki veya daha fazla sistemi etkileyen enfeksiyonlara polimorfik enfeksiyonlar adı verilir. Bunlar içinde en iyi bilineni Borrelia burgdorferi ve Treponema pallidum enfeksiyonlarıdır. Ayrıca Chlamidia, tifus, HSV, VZV ve immünosüpressif hastalardaki oportunistik enfeksiyonlar polimorfik karakter alabilirler ( tablo 63 ).

 

TABLO 63: PERİFERİK NÖROPATİ VE MYELİT ETKENLERİ
	PATOJEN	KLİNİK	TANI
Lepra	Mikobacterium leprae	Lepromatöz nörit veya Tüberküloid nörit	Deri veya sinir biopsisis
Whipple hastalığı	Aktinomicesler Tropheryma whippelii	Periferik nöropati, Demans, Yüz ve kollarda myoklonuslar, Oftalmopleji, nistagmus ve ataksiler.	Jejunal biopside makrofajlar içinde PAS positif cisimler.
Lyme hastalığı (nöroborrelioz)	Borrelia burgdorferi	Kranial ve periferik nöropatiler, Menenjit, Radikülir.	Bos da ELİSA ile IgM, 2i dönemde kanda IgG tipi antikor taini, Bakteri kan ve bos dan izole edilebilir.
Sifiliz (nörosfiliz)	Treponema pallidum	Tabes dorsalis, Sfilitik meningomyelit, Anterior spinal arter sendromu, Meninks ve medüllospinalste gumm lar.	Bos da FTA-ABS  veya TPHA ile tarama konfirmasyon ITPA* IgG indeks le yapılır. ITPA nın >3 olması tanısaldır. Bos da VDRL negatif olabilir. Kanda FTA – ABS veya TPHA bakılır, (VDRL negatif olabilir)
Brusella (Nörobruselloz)	Brusella spp.	Menenjit, radikülit, myelit, kranial nöropatiler	Bos kültürü % 50 pozitif, Kan kültürü, Bos da antikor taini sensitif değildir, Kanda Wright testi pozitiftir. İzolasyon kesin tanı koydurur.
Botulizm	Clostridium botulinum	İnfantil botulizm, Gıda botulizmi, yara botulizmi.	Gıda veya gastro intestinal sistem örneğinden Toksin taini, yaradan anaerobik kültür.
Tetanoz	Clostridium tetani	Lokal tetanoz, Sefalik tetanoz, Generalize tetanoz.	Yaradan anaerobik kültür.
Difteri	Corynebacterium diphteriae	Bulbar paralizi, Sistemik paralizi	Yara veya boğaz kültürü.
Mycoplasma	Mycoplasma pneumoniae	Serum antikor titresinin 4 kat artması veya 1/ 64 üstünde olması	Kompleman fiksasyon testi spesifik değil, Nörolojik bulgular geç çıktığından düşen antikor titreleride tanıda önemli bir bulgudur.
Poliomyelit	Poliovirus	Aseptik menenjit, Bulbar veya spinal paralizi ( poliomyelit )	Bos da antikor taini pozitif, Serumda tip spesifik antikor titresinde artış anlamlı. Dışkı ve boğazdan virus izole edilebilir.
Herpes viruslar	B virus ( herpes virus B )	Aseptik menenjit, assandan ensefalomyelit.	Bos da antikor taini serumdan önce pozitifleşir. Serumda ELİSA, RİA ve western blot ile antikor taini yapılabilir. Yara, mukoz membranlar veya püstülden virus izolasyonu ( tehlikeli )
	CMV	Radikülit, Assandan myelit, Akut transvers myelit, ensefalit.	Serumda artan antikor titresi. Kronik dissemine enfeksiyonlarda kandan virus izolasyonu.
	EBV	Radikülit, Assandan myelit, Akut transvers myelit. AİDS li hastada SSS B hücreli lenfoma etkenidir	Serumda artan antikor titresi. .
	HSV1 ve HSV2	Radikülit, Assandan myelit, Akut transvers myelit, ensefalit	Serumda artan antikor titresi. Seri lezyonlarından virus izolasyonu, TZANK preparat.
	VZV	Radikülit, assandan myelit, akut trasvers myelit, kranial nörit, ensefalit.	Serumda artan antikor titresi. Seri lezyonlarından virus izolasyonu, TZANK preparat.
Retroviruslar	HIV 1	Erken dönem: Aseptik menenjit, Kranial nörit, Guillain Barre sendromu. Geç dönem: Sensoryel nöropatiler, Mononöropati multipleks Vakuolar myelopati.	Erken dönemde bos da p24 antijeni ve viral RNA tespiti. Kanda viral RNA pozitif ELİSA ve konfirmasyon testleri. Erken dönemde bos da ELİSA ile artan antikor titresi, geç dönemde antikor titresi düşer. Asemptomatik hastalarda bos dan virus izolasyonu yapılabilir.
	HTLV – 1	Kronik menenjit, Spastik paraparezi.	Kanda mononükleer hücrelerden izole edilebilir. Bos da oligoklonal bant, ELİSA ve western blot ile antikor taini pozitif.

 

A- NÖROBORRELİOZ (LYME BORRELİOZ):

Lyme hastalığı akut ve kronik periferik nöropatilerle ve diğer sinir sistemi enfeksiyonu bulgularıyla seyreden sistemik bir enfeksiyon hastalığıdır.

 

EPİDEMİOLOJİ:

Lyme hastalığı tüm dünyada görülebilen ve ixodes cinsi keneler aracılığıyla kemiricilerden insanlara bulaşan Borrelia burgdorferi nin neden olduğu bir spiroket hastalığıdır. Kuzey Amerika ve Avrupada arthropodlara bağlı enfeksiyonlar içinde en sık görülenlerden biri lyme hastalığıdır. Kuzey Avrupada yapılan incelemelerde birçok kişide asemptomatik enfeksiyon tespit edilmiş, endemik bölgelerde seropozitiflik oranının % 7 ila 29 arasında değiştiği klinik hastalık bulgularının ise bunların % 1 ila 21 inde ortaya çıktığı görülmüştür. Endemik bölgelerde özellikle kırsal kesimde ve park alanlarında koruyucu giyisilerle hastalık bulaşması önlenebilir. İxodes cinsi keneler birkaç milimetre boyundadırlar ve kene ısırığı genellikle farkedilmez, bu nedenle bu tür sahalarda vicut kene infestasyonu açısından sık sık incelenmeli ve yapışan keneler uygun şekilde çıkarılmalıdır.

Eritema kronikum migrans  ( EKM ) ın görüldüğü erken dönemleredeki uygun tedaviyle nörolojik semptomların ortaya çıkışı engellenir. Eritema kronikum migrans lyme ın erken dönem cilt bulgusudur. Kene ısırığı olan yerden başlar ve dairesel olarak yayılır. Eritema kronikum migrans ile baraber non spesifik viral enfeksiyon bulguları sık görülür. eritema kronikum migrans ile birlikte en sık görülen semptomlar şunlardır:

• yorgunluk  % 54
• myaljiler % 44
• arthraljiler % 44
• başağrısı % 42
• ateş ve / veya titreme % 39.

Vakaların  % 50 sinde seropozitiflik bir ay içinde gelişir. Eritema kronikum migrans klinik olarak sterptokoksik veya stafilokoksik sellülitler, kene ısırığı allerjisi, granüloma annulare ve mantar enfeksiyonlarıyla karışır. Komplike olmamış eritema kronikum migrans tedavisinde doksisiklin ( 100 mg günde 2 defa ) amoksisiklin ( 500mg günde 3 defa ) kullanılabilir. Alternatif olarak penisilin VK ( 500 mg günde 4 defa ) veya tetrasiklin ( 500 mg günde 4 defa ) verilebilir. Tedaviye 14 – 28 gün devam edilmelidir. Deri bulguları dışında lyme bulgularının varlığı ( kardiak bloklar, artrit, nörolojik tutulum ) 2 –3 haftalık parenteral antibiyoterapiyi gerektirir.

 

PATOGENEZ:

Kene ısırığını takiben ısırılan bölgede 1 – 2 hafta sonra EKM gelişmeye başlar. EKM ı takiben 3. 4. haftalarda serum antikorları ve spiroketemi tespit edilebilir. 1. ayın sonunda santral sinir sistemi invazyonu başlar, BOS proteini artar, pleositoz gelişir ve BOS da spesifik antikorlar belirir.

 

KLİNİK:

Lyme ın ilk klinik bulgusu eritema kronikum migrans dır, ısırılma yerinde ve ortalama 7 – 10 gün içinde ortaya çıkar. Vakaların % 20 sinde birden fazla lezyon görülür. Bu ilk basamağı takiben 1 ay sonra hastalığın 2. basamağı ortaya çıkar, bu dönemde nörolojik ve kardiak tutulumlara bağlı şikayetler belirir. Hastalığın 3. basamağı ise artritlerle karakterizedir. Hastalığın erken dönemlerinde göze invaze olan spiroketler burada dorman halde kalarak geç dönemlerde keratit ve retinitlere neden olur. Lyme nadiren disemine şekilde seyreder, bu formda spiroketler 4 – 12 haftada hızla yayılarak periferik ve kranial nöropatilere yol açar bu nöropatilere meningoensefalitde eşlik edebilir. Nöroborreliozun en sık görülen klinik bulgusu unilateral veya bilateral fasial paralizidir. Fasial paralizi kronik bazal menenjite bağlıdır ve yapılan bir çalışmada vakaların % 50 sinde görüldüğü bildirilmiştir. Başka bir çalışmada ise lyme hastalığına bağlı en sık görülen nörolojik bulgular şöyle sıralanmıştır:

• Aseptik Menenjit % 89
• Unilateral Fasial Paralizi % 32
• Periferik Nöropatiler % 32
• Ensefalit % 29
• Bilateral Fasial Paralizi % 18
• Abducens Paralizisi % 3

Lyme bağlı periferik nöropatiler tipik olarak asimetriktirler ve genellikle motor nadiren sensoryel veya mikst tipte olurlar.  Lyme nöropatileri mononöropati multipleks veya radikülit tarzında ortaya çıkarlar. Brakial radikülit, pleksitis bacak ve kollarda paralizilerle seyreder. Guillain Barre sendromu den farklı olarak lyne nöropatilerine genellikle sensoryel kayıplarda eşlik eder. Enfeksiyonu takiben aylar veya yıllar sonra kronik lyme hastalığına bağlı intermittan distal paresteziler ve radiküler ağrılar ortaya çıkabilir. Fizik muayene bulguları normal olabilir fakat elektrofizyolojik incelemelerde aksonal nöropati varlığı görülür.

Lyme hastalığına bağlı nörolojik tutulum genellikle EKM varlığında veya EKM ortadan kalktıktan sonraki 6 hafta içinde ortaya çıkar ( disseminasyon dönemi ). Nadiren nörolojik tutulum dışında hiçbir klinik bulgu görülmez. Nöroborreliozun en sık görülen klinik bulgusu aseptik menenjit, kranial ve periferik nöropatilerdir.

• Aseptik menenjit: nöroborreliozun en sık klinik bulgusudur. Semptomlar aseptik menenjit bulguları olan başağrısı, hafif ense sertliği ve fotofobidir. Aseptik menenjite fasial paraliziler ve periferik sinir paralizileri eşlik edebilir. BOS da lenfositer pleositoz ( 25 – 450 lenfosit / mm³ ) normal glukoz ve normal protein görülür.
• Kranial nöritler: sık görülen nöroborrelioz bulgusudur. Sıklıkla unilateral nadiren bilateral fasial paralizi nöroborreliozların % 50 sinde görülür. fasial sinir dışında III. V. ve VIII. Sinir paralizileride görülebilir. Kranial nöropatiler genellikle 6 ayda sekelsiz iyileşirler.
• Periferik nöropatiler: ekstremitelerde veya gövdede motor veya sensoryel radikülonöritler şeklinde görülürler. Genellikle 1 ay içinde düzelirler. Nadiren lyme a bağlı mononöritis multipleks veya Guillain Barre sendromu ortaya çıkabilir. İleri dönem lyme hastalarında intermittan paresteziler görülebilir.
• Ensefalit: nöroborreliozun nadir görülen bulgularındandır. Emosyonel labilite, depresyon, hafıza ve konsantrasyon bozuklukları, serebral ataksiler ve çocuklarda koreatetoik hareketlerle seyreder.
• Serebral vaskülit: lyme a bağlı serebral vaskülit birkaç hastada bildirilmiştir. Çok nadir görülür.
• Kronik ensefalopati: lyme ın ileri dönemlerinde görülür. genellikle hafıza ve konsantrasyon bozuklukları, kişilik değişiklikleri, uyku bozuklukları ile kendini gösterir. Prevalansı bilinmemektedir.

 

AYIRICI TANI:

Nöroborrelioz erken dönemde Guillain Barre sendromu ile karışır. Klinik bulgular HIV nöropatilerini taklit edebilir.

 

TANI:

Nöroborreliozda BOS bulguları aseptik menenjit bulgularına benzer, lenfositer pleositoz, artmış protein ve normal glukoz görülür. Akut lyme enfeksiyonu BOS da artmış  T lenfositleri, plazma hücreleri, IgM pozitif B lenfositleri ve borrelialara karşı IgM tipinde antikorların varlığıyla karakterizedir. Antikor indeksi BOS lehine artmıştır ( anti Borrelia IgM _BOS  / anti Borrelia IgM _serum  ). Nöroborrelioz tanısında intratekal olarak üretilen anti borrelia antikorlarının gösterilmesi büyük tanısal değer taşır. Tedavisiz bırakılmış ve kronikleşmiş lyme hastalığında ise BOS da IgG pozitif B lenfositleri ve anti borrelia Ig G antikorları görülür. Nöroborrelioz  tanısı klinik ve serolojik bulgular varlığında ve epidemiolojik göstergeler ışığında konabilir. Lyme menenjitinde BOS da borrelia antikorları hemen herzaman pozitif bulunur. BOS bulgularının normal olması lyme menenjiti ve ensefalomyelitinden uzaklaştırır. Erken dönemde ( ilk 4 hafta ) lyme serolojisi negatif olabilir, bu nedenle tekrarlanan serolojik testler daha doğru sonuçlar verir. Dissemine ve kronik lyme da Ig G tipi antikorların varlığı görülür. yüksek antikor titresi tedaviden sonrada uzun süre kalır. Dissemine lyme sırasında anikterik hepatit, splenomegali, artrit, nöropatiler ve myozitler görülebilir.

 

TEDAVİ:

Normal BOS bulgularıyla seyreden fasial paraliziler hariç lyme sırasındaki tüm nörolojik tutulumlar parenteral antibiyoterapi gerektirir. Endemik bölgelerdeki fasial paraliziler kene ısırığı öyküsü veya şüphesi varsa ampirik antibiyoterapi gerektirirler. Nöroborrelioz 2 – 3 haftalık parenteral antibiyoterapi gerektirir, bu amaçla sefalosporinler ( seftriakson 1 gram 2×1, sefotaksim 3 gram 2 x1) veya penisilin G ( 4 milyon ünite 6 x1 ) kullanılabilir. Alternatif olarak oral doksisiklin ( 100 mg 2×1 ) 2 hafta tedavisininde etkili olduğu gösterilmiştir. Tedaviyle semptomatik düzelme haftalar sürebilir. Tedavide başarısızlığın en önemli nedeni tanı hatalarıdır. Genel olarak lyme a bağlı fasial paralizilerin % 86 sı tedaviyle tamamen düzelir. Prognoz elektrofizyolojik incelemelerle tahmin edilebilir. Demyelinizasyonla seyreden nöropatilerde prognoz aksonopatik olanlara göre daha iyidir. Nöroborrelioz tedavisinde kortikosteroidler etkili bulunmamıştır.

 

B- NÖROBRUSELLOZ:

Brusella santral sinir sistemini direk invaze ederek, kranial ve periferik sinirlerde granülomatöz reaksiyonlara neden olarak, vaskülit yaparak veya spondilitin epidural apseye ilerlemesiyle nörolojik tutulumlara yol açabilen bir patojendir. Brusella melitensis, abortus ve suis enfeksiyonları sırasında nörolojik tutulum görülebilir.

 

EPİDEMİOLOJİ:

Hastalık özellikle Akdeniz kıyıları, Arap körfezi, Hindistan, ve güney Amerikada sık görülür. Brusella; çiftçiler, mezbaha çalışanları, veterinerler arasında sık görülen bir meslek hastalıktır. Brusella özellikle enfekte süt ürünlerinin tüketilmesiyle bulaşır. Hastalık 2- 3 haftalık bir inkübasyon dönemini takiben ortaya çıkar.

 

PATOGENEZ:

Brusella sistemik bir enfeksiyon hastalığıdır. Patojen monosit ve makrofajlar içinde replike olur ve tüm retiküloendotelial sisteme yayılır. Özellikle karaciğer, dalak, lenf ganglionları, kemik iliği, eklemler ve epididimde granülomatöz abselere yol açar. inflamasyon patojenin tipine göre değişir. Brusella abortus daha çok sarkoidoz benzeri non kazeifiye epiteloid granülomlara yol açar, B. melitensis daha heterolog enfeksiyöz reaksiyonlar ve daha hafif granülomlara neden olur. B. suis ise daha çok karaciğer ve dalakta abseleşmelerle giden enfeksiyonlara neden olur. Çocuklardaki bruselloz sırasında lökositoklastik vaskülit, trombositopeni ve splenomegali sık görülür. Nörobruselloz birkaç mekanizmayla gelişir:

• kranial sinirlerin intratekal köklerinin ve lumbosakral spinal köklerin invazyonu sonucu oluşan granülomatöz reaksiyonlar sonucu radikülopati ve polinöritler.
• Brusella nın santral sinir sistemi ni direk invazyonu sonucu gelişen ensefalit ve myelitler.
• Kortikospinal traktın invazyonu sonucu sensoryel tutulum olmadan saf üst motor nöron sendromu şeklinde ortaya çıkan myelopatiler.
• Vaskülitler sonucu ortaya çıkan mikotik anevrizmalar.
• Brusellaya bağlı spinal spondilitin epidural abseye doğru ilerlemesi sonucu medüllospinalis basısı.

 

KLİNİK:

Brusellozların yaklaşık % 2 ila 5 inde nörolojik tutulum ortaya çıkar. Nörolojik bulgular subakut veya kronik seyirlidirler ve menenjit, myelit, ensefalit ve radikülitler şeklinde ortaya çıkarlar. Nörobruselloz klinikte en çok menenjit şeklinde ortaya çıkar ve kranial sinir felçleri ve vaskülitlerle birliktedir, vaskülit sonucu intrakranial mikotik anevrizmalar inme ve intrakranial kanamalara neden olabilir.

 

TANI:

Nörobrusellozda BOS bulguları mikobakteriyel ve fungal menenjitleri andırır. Lenfositer pleositoz, artmış protein ve hipoglikoraji vardır. BOS da antibrusella antikorları gösterilebilir. BOS kültüründe patojeni üretme şansı % 50 den azdır. Serum antikor titresinde artışı göstermek veya BOS da spesifik antikorların varlığını göstermek büyük tanısal değer taşır. Kesin tanı patojenin üretilmesiyle konur. Patojen kan, kemik iliği, karaciğer ve diğer dokulardan izole edilebilir. Rutin yöntemlerle yapılan kültürlerde brusellanın üretilmesi 21 gün sürer, yeni yöntemlerle intrasellüler patojenlerin açığa çıkarılabilmesi sayesinde kültürde üreme 2 – 4 gün içinde görülebilir.

 

TEDAVİ:

Brusella tedavisinde kombine antibiyoterapi uygulanmalıdır. Tedavide tetrasiklin  ( 500 mg 4×1 ) veya doksisikline ( 100 mg 2×1 ) ilave olarak aminoglikozid ( streptomisin 1 gr / gün IM veya gentamisin 1.5 mg / kg 3×1 IV ) veya rifampisin ( 600 – 900 mg / gün ) verilir. Komplike olmamış bruselloz tedavisi 6 hafta devam ettirilir. Nörobruselloz tedavisinde ise 3 lü antibiyoterapi önerilir ( tetrasiklin + aminoglikozid + rifampisin ) ve tedavi 2 – 4 ay devam ettirilir. Brusella menenjitinde erken dönemde tedaviye kortikosteroid eklenmesi komplikasyon ve vaskülit riskini azaltır.

 

C- NÖROSİFİLİZ:

Treponema pallidum enfeksiyonları sırasında spiroketemi ve disseminasyon erken dönemde ortaya çıkar ve patojen tüm dokulara bu erken dönemde yayılır. Sekonder sifilizde santral sinir sistemi tutulumu % 40 vakada görülür. immünosüpresyonu olan insanlarda treponema pallidum enfeksiyonu daha agressif ve kronik seyreder. Patojen özellikle arteriollere karşı bir afinite göstererek obliteratif endarteritlere neden olur. aort ve serebral damarlardaki obliteratif endarteritler sonucu nöral dokularda mikroskopik ve makroskopik infaktüslerin oluşması patogenezden ve doku hasarından sorumludur.

 

PATOGENENZ:

Treponema pallidum enfeksiyonları sonucu 4 tipte medüllospinalis tutulumu görülür:

• Tabes dorsalis: posterior köklerdeki inflamasyon sonucu ortaya çıkan kronik meningoradikülit tablosudur.
• Sfilitik meningomyelit ( Erb spastik paraplejisi ): kronik fibrozan menenjit sonucu bilateral kortikospinal traktusda demyelinizasyona bağlıdır.
• Anterior spinal arter sendromu: meningovasküler sifilizin bir sonucudur.
• Medüllospinalis ve spinal meninkslerde Gumm lar.

Her tür klinik görünümü taklid ettiğinden sifiliz SSS in tüm enfeksiyon hastalıkalarıyla ayırıcı tanıya girer.

 

KLİNİK:

Nörosfiliz klinikte temel olarak üç formda görülür:

• Asemptomatik nörosifiliz: sadece BOS bulguları anormaldir.
• Akut sifilitik menenjit: Primer sifiliz enfeksiyonu sırasında T.pallidum un meninkslere yayılması sonucu akut sifilitik menenjit tablosu ortaya çıkar. Meninkslerin lenfositik infiltrasyonuyla beraber endarterite bağlı perivasküler ödem vardır. Klinikte menenjit bulguları ve kranial sinir felçleri görülür. BOS ksantokromik ve bulanık görünümdedir. Lenfositer pleositoz vardır ( 50-2000 lenfosit / ml) protein artmış, glukoz düşmüştür. Sifiliz serolojik testleri kan ve BOS da pozitiftir.
• Semptomatik nörosifiliz: semptomatik nörosifiliz klinik bulguları kabaca beş tipte görülür:
  1. Meningovasküler bulgularla seyredenler: korteks ve medüllospinaliste multipl mikroskobik infaktlara bağlı epileptik ataklar ve fokal nörolojik bulguları görüldüğü nörosifiliz tablosudur.

Kronik bazal menenjit:

Sifilizin üçüncü döneminde görülen, bazal meninkslerin granülomatöz enfeksiyonudur. Granülomatöz enfeksiyon meninkslerde fibrozis ve kalınlaşmaya yol açarak, Willis poligonunu, bazilar arterleri ve kranial sinirleri etkiler. Enfeksiyonun 4. ventrikül tabanına yayılması sonucu BOS akımı bozulduğundan hidrosefali gelişir. Klinikte III. VI. kafa çiftlerinin felçleri görülür, bu felçler bazal meninkslerdeki fibrozise bağlıdır. Fibrozisin ilerlemesi optik sinir atrofisiyle sonuçlanabilir. BOS da lenfositik pleositoz, protein ve özellikle gamma globülin fraksiyonunda artış görülür. BOS ve kanda sifiliz serolojisi pozitiftir. Sifilitik arterit: Beyin ve spinal kord damarlarının sifilitik panarteritidir. Kronik inflamasyon damar duvarının tüm katmanlarını içerir. Endotelial proliferasyon sonucu obstrüksiyon ve trombüsler oluşur. Beynin parenkiminde damarlar etrafında perivasküler inflamasyon, bazal meninkslerde kronik inflamasyon sonucu fibrozis gelişir. Sifilitik arterit klinikte kendini genç yaşlarda ortaya çıkan transient iskemik ataklar, serebral infaktüsler şeklinde gösterir. En sık bulgu arteria serebri media dallarındaki obstrüksyonlar sonucu ortaya çıkan infarktlar ve buna bağlı hemiplejilerdir. Beyin sapı infarktları ve vertebro baziler yetmezlik de sık görülen bulgulardır. Frontal arteritler sonucu akut personalite değişiklikleri, deliryum, dellüzyonlar, hallusinasyonlar ve demans ortaya çıkar. Bazal ganglionların arteriti parkinsonizme sebep olabilir. BOS da lenfositer pleositoz, protein artışı (özellikle gamma globülin) ve normal glukoz görülür. Arteriografi ile serebral arterit gösterilebilir.

Sifilitik arterit:

Beyin ve spinal kord damarlarının sifilitik panarteritidir. Kronik inflamasyon damar duvarının tüm katmanlarını içerir. Endotelial proliferasyon sonucu obstrüksiyon ve trombüsler oluşur. Beynin parenkiminde damarlar etrafında perivasküler inflamasyon, bazal meninkslerde kronik inflamasyon sonucu fibrozis gelişir. Sifilitik arterit klinikte kendini genç yaşlarda ortaya çıkan transient iskemik ataklar, serebral infaktüsler şeklinde gösterir. En sık bulgu arteria serebri media dallarındaki obstrüksyonlar sonucu ortaya çıkan infarktlar ve buna bağlı hemiplejilerdir. Beyin sapı infarktları ve vertebro baziler yetmezlik de sık görülen bulgulardır. Frontal arteritler sonucu akut personalite değişiklikleri, deliryum, dellüzyonlar, hallusinasyonlar ve demans ortaya çıkar. Bazal ganglionların arteriti parkinsonizme sebep olabilir. BOS da lenfositer pleositoz, protein artışı (özellikle gamma globülin) ve normal glukoz görülür. Arteriografi ile serebral arterit gösterilebilir.

 

1. Serebral infaktlar ve parenkim invazyonu sonucu davranış bozuklukları demans ve parezi genereal tablosunun görüldüğü nörosifiliz tablosu:

Parezi general:

T.pallidum un beyin parenkimini enfekte etmesi sonucu ortaya çıkan kronik sifilitik ensefalittir. Motor korteks dahil frontal lobları tutan menengoensefalit sonucu demansla birlikte ekstremitelerde üst motor nöron tipi felçlere yol açar. Ventrikülleri kaplayan ependim enfeksiyonu sonucu granüler ependidimit gelişir. Gri maddede nöron kaybı, astrosit proliferasyonu sonucu kortikal atrofi ve ventriküler genişleme izlenir. Serebral damarlarda diffüz sifilitik arterit vardır. Lezyonlarda bol miktarda sproket bulunur. Klinikte intellektüel kapasitede  azalma, davranış bozuklukları, orientasyon bozukluğu, dikkatsizlik, konsantrasyon güçlüğü, retrograd amnezi ve personalite değişiklikleri görülür. İleri dönemde algılama bozulur ve hasta apatik hale gelir. Fizik muayenede parezi generalin karakteristik bulgusu Argyll- Robertson pupillasıdır. Bunun özelliği; küçük, düzensiz, eşit olmayan ( anizokorik ), ışığa ve midriyatik ilaçlara cevap vermeyen fakat akkomodasyona cevap veren pupilla bulgusudur.  Pupilla bulguları dışında gözkapaklarında, dudaklarda, dilde ve ellerdeki tremor dikkat çeker, ses monotonlaşmıştır, ardışık hareketler yapılamaz (dismetri), derin tendon refleksleri simetrik olarak artmıştır, Babinski sıklıkla bilateral patolojiktir. Serolojik testler pozitiftir, BOS da lenfositer pleositoz vardır, protein artmış, glukoz normaldir. Uzun bir zaman süresi içinde çekilen EEG lerde progressif bozulma izlenir: alfa aktivitesinde azalma, teta aktivitesinde artma ve delta dalgalarının ortaya çıktığı görülür. Bu aktivite değişiklikleri heriki hemisferde simetriktir. BT ve MR ile diffüz kortikal atrofi ve ventriküler genişleme gösterilir. Tedavi demans gelişmeden başlanmalıdır, gelişmiş olan demans kalıcıdır.

Sifilitik Gum:

Sifilitik gum meninksler ve parenkimde tümör benzeri granülomatöz enfeksiyon odaklarıdır. Gum sifilizin üçüncü dönemine özgü granülomatöz enfeksiyon odaklarıdır özellikle deri, kemik, nörolojik sistem, kardiovasküler sistemde görülürler. Nörolojik sistemde gum oluşumu çok nadir görülür, meninksler ve parenkimde görülen gumlar yavaş büyüyen soliter kitleler şeklindedir ve bulundukları bölgeye göre semptom verirler. BOS ve kanda sifiliz serolojisi pozitiftir, BOS da lenfositer pleositoz vardır, protein artmıştır. EEG de lezyonun yerine bağlı olarak değişiklikler görülür. BT ve MR da sifilitik gum yer kaplayan kitle şeklinde görülür. Tedavi eksizyondur.

Konjenital nörosifiliz:

Transplasental geçiş sonucu fetusun T. Pallidum ile enfeksiyonudur. Fetus genellikle hamileliğin 4. ayında enfekte olur. 4. aya kadar annenin tedavisi konjenital nörosifilizi önler. Konjenital sifiliz erken doğuma neden olabilir. Konjenital sifilizli çocuklar tedavi edilmezse ileri yaşlarda nörosifiliz ortaya çıkar: sifilitik menenjit, kronik bazal menenjit, sifilitik arterit ve juvenil parezi general en sık görülenleridir. Konjenital nörosifilize bağlı juvenil parezi general yirmili yaşlarda ortaya çıkar ve hızlı seyirlidir. Serolojik testler kan ve BOS da pozitiftir. BOS da lenfositer pleositoz, artmış protein, normal glukoz görülür.

1. Medüllospinalis invazyonu ve inflamasyonu sonucu ortaya çıkan Tabes dorsalis ve myelopatiler.

Tabes Dorsalis:

Sifilizin 3. döneminde görülür. Medullospinalis posterior kolonunu ve dorsal sinir köklerini içine alan progressif dejenerasyonla karakterize inflamasyondur. Posterior kolonda dejenerasyon ve  nöronal harabiyet vardır. Tabes dorsalis özellikle bacaklarda şiddetli, repetitif, bıçak saplanır tarzda ağrılarla karakterizedir. Beraberinde geniş açılı yüksek adımlı yürüme ( sensoryel ataksi ), visceral krizler ( epigastrik ağrı, bulantı, kusma ) ve idrar inkontinansı görülür. Klinikte nörolojik bulguların ortaya çıkmasından yıllar önce hasta bacaklarda paroksismal ağrılardan şikayet eder. Bu ağrılar romatizmal ağrılara benzer ve nadiren yukarı doğru karın ve göğüse yayılır. Ağrıların başlamasından yıllar sonra hastada progressif ataksi başlar. Hasta geniş açılı yürür ve adım atarken ayağını normalden daha fazla yukarı kaldırır, sertçe yere vurur ( yumuşak bir yatak üstünde yürür gibi ) bu ataksi ayaklarda derin duyu kaybı sonucu ortaya çıkar, bacaklarda derin tendon reflekslerinde kayıp, vibrasyon ve pozisyon duyusunun kaybı, romberg pozitifliği vardır. Kas kitlesi ve gücü normaldir. Propriosepsiyon kaybolduğundan hasta dengesini sağlamak için görsel uyarılara ihtiyaç duyar (hasta az aydınlatılmış yerlerde yürüyemez, karanlık yerlerde düşer,  gözünü kaparsa düşer ( =Romberg pozitif ). Paresteziler üst ekstremitelerde, gövdede, ve perioral bölgedede görülebilir. Idrar kesesinde gerilim duyusu kaybolur bu ağrısız taşma inkontinansına yol açar. Idrar kesesi aşırı dilate olabilir ve litrelerce idrar batında distansiyonuna yol açabilir. Genital bölge duyusu kaybolduğundan libido azalır. Tabes dorsalisde paroksismal ağrılar: karın ağrıları (gastrik kriz), pelvik ağrılar (pelvik kriz), rektal ağrılar (rektal kriz), genital ağrılar (genital kriz), paroksismal öksürük nöbetleri (laringeal kriz) şeklinde ortaya çıkar. Bunlar içinde en sık gastrik kriz görülür hasta epigastrik ağrı ve kusma atakları tarif eder. Muayenede karın tahta gibi serttir, perfore peptik ulkusa benzer; detaylı fizik muayenede Argyll Robertson pupillası görülmesi tanı koydurur. Karın cildinde hiperestezi vardır, bu iç organ perforasyonlarında görülmez. Eklemlerde pozisyon duyusu ve derin duyunun kaybolması sonucu özellikle alt ekstremite eklemlerinde dejeneratif artritler gelişir (Charcot eklemi). Eklemlerde destruksiyon, ağrısız hipermobilite ve effüzyona bağlı şişme görülür. Sifilitik optik atrofi tabes dorsaliste sık görülür ve total körlüğe kadar ilerler. Deri duyusunun kaybı basıya maruz kalan yerlerde trofik ülserlerin gelişmesine yol açar; özellikle ayakta birinci metatarsal kemik üstünde ve topukta ülserler görülür. Klinikte tabes dorsalisli hastalarda Argyll- Robertson pupillası, sifilitik optik atrofi ve buna bağlı görme alanında progressif daralma hemen herzaman vardır. Hastalarda tipik yüz şekli : bilateral ptoz, belirgin nazolabial sulkus vardır. Bazal menenjite bağlı kranial sinir felçleri sık görülür. Hastanın genel hipotonik hali, romberg pozitifliği, geniş açılı ataksik yürüyüşü, alt ekstremitelerde pozisyon ve vibrasyon duyusunun kaybı trofik ülserler, Charcot eklemi ve glob vezikal tabes dorsalis tanısında önemli ip uçlarıdır. Serolojik testler sadece %50 hastada pozitiftir. BOS, hafif lenfositer pleositoz ve artmış protein dışında normaldir. Erken dönemlerde BOS sifiliz serolojisi pozitiftir ileri dönemlerde genellikle negatif olur. Tedavide benzatin penisilin kullanılır. Kriz şeklindeki ağrılar için karbamezapin veya fenitoin kullanılır.

Spinal sifiliz:

Medullospinalis sifilizi nadir görülür. Anterior spinal arterlerin sifilitik arteriti medullospinalis infarktlarına ve akut sifilitik transvers myelite yol açar. Sifilitik meningomyelit medullospinalisi saran meninkslerin granülomatöz menenjitidir ve progressif paraparezilerle seyreder. Servikal bölgede ortaya çıkarsa motor sinir köklerine bası yapar ve el, üst ekstremite kaslarında atrofilere yol açar. Sifilitik arterite bağlı ön boynuz iskemisi amiyotrofik lateral skleroz benzeri tabloya yol açar. Kan ve BOS da sifiliz serolojisi pozitiftir. Spinal sifiliz subaraknoid bloklara yol açabilir bu lomber ponksiyon da düşük basınç ve Queckenstedt testinin pozitif olmasıyla anlaşılır. Spinal sifilizde BOS ksantokromiktir, lenfositer pleositoz ve artmıs protein görülür. Spinal sifiliz tedaviye iyi cevap verir.

 

1. İşitme kaybı: VIII. Sinir harabiyeti ne bağlı unilateral işitme kayıplarıdır, beraberinde labirentitde olabilir.

 

1. Sifilitik oftalmopleji: HIV pozitif hastalarda veya kortikosteroid tedavisi gören insanlardaki nörosifiliz seyri sırasında anterior uveit, posterior uveit, korioretinit veya optik atrofi görülebilir. Sfilitik oftalmoplejinin en sık görülen klinik bulgusu görme bulanıklığıdır.

Sifilitik optik atrofi:

Nörosifilitik optik atrofinin iki türü vardır.

Primer optik atrofi:

optik sinirde inflamasyon sonucu gelişir. Optik sinirin vasa nervosumlarında (arterlerinde) ki sifilitik obliteratif endarterite bağlıdır, demyelinizasyon sonucu periferden merkeze doğru ilerleyen görme kaybı tipiktir. 10 yıl içinde görme tamamen kaybolur.

Sekonder optik atrofi:

Kronik bazal menenjit sırasında optik sinire bası sonucu veya sifilitik menenjit sırasında gelişen hidrosefali sonucunda optik sinire bası sonucu meydana gelir. Fizik muayenede optik diskte solukluk görülür. Serolojik testler sifilitik optik atrofi ve tabes dorsalisde negatif olabilir. Optik atrofi tedaviye rağmen genellikle körlükle sonlanır.

TANI:

Nörosfiliz tanısı santral sinir sistemi aktif enfeksiyon bulgularıyla beraber ( pleositoz + BOS da VDRL pozitifliği ) serolojik sifiliz enfeksiyonu bulgularına dayanılarak konur. Nörosifilizde BOS da lenfositer pleositoz, artmış protein ve normal glukoz görülür. BOS da VDRL pozitifliği nörosfiliz için spesifiktir fakat sensitif değildir. İntratekal T. pallidum antikor indeksi ( anti treponemal Ig G _BOS / anti teponemal IgG _serum  ) sıkca kullanılan daha sensitif bir tanı yöntemidir. Meningovasküler sifiliz sırasında parenkim, meninksler ve medüllospinalis tutulumu MR ile görüntülenebilir.

 

TEDAVİ:

Nörosfiliz ve sfilitik göz enfeksiyonlar genellikle standart IV penisilin tedavisine iyi cevap verir.  ( 12 – 24 milyon ünite / gün kristalize penisilin x 10 gün ). IV penisiline alternatif olarak :

• prokain penisilin G ( 2 – 4 milyon ünite / gün IM ) + probenecid ( 500 mg po 4×1 ) 10  – 14 gün.
• Benzatin penisilin G ( 4.8 milyon ünite / hafta x 3 hafta  IM ).
• Amoksisilin ( 3 gr / gün PO 2×1 ) + probenecid ( 500 mg po 2×1 ) 15 gün.
• Penisiline allerjik hastalarda
  • Anafilaksi dışı allerjilerde
    • Seftriakson ( 1 gr / gün IV  14 gün ) başarısızlık şansı % 23 dür.
  • Anafilaksi varsa
    • Doksisiklin ( 100 mg po 2×1 21 gün ) verilebilir.

Tedaviye cevap serolojik olarak VDRL titresinde 6 – 12 ayda 4 kattan fazla düşme ve BOS bulgularıyla takip edilir. HIV pozitif hastalarda relaps şansı yüksektir ve BOS bulguları daha geç normale döner.

 

D- MİKOPLAZMA ENFEKSİYONLARINA BAĞLI NÖROLOJİK BULGULAR:

Mikoplazma enfeksiyonlarının pulmoner bulgularından sonra en sık klinik bulgusu santral sinir sistemi komplikasyonlarına bağlı nörolojik bulgulardır. Mikoplazma enfeksiyonlarına bağlı en sık nörolojik komplikasyon ensefalittir, bunu menenjit, poliradikülitler ve myelit izler.

 

PATOGENEZ:

Mikoplazma enfeksiyonlarına bağlı nörolojik komplikasyonların patogenezi tam olarak bilinmemektedir. Patogenezden direk invazyon, nörotoksinler, immün kompleksler veya vaskülit sorumlu olabilir.

 

TANI:

Geçirilmiş veya halen devam eden solunum sistemi enfeksiyonuyla beraber nörolojik bulguların ortaya çıkması mikoplazma enfeksiyonuna bağlı nörolojik komplikasyonları düşündürür. Mikoplazmanın nörolojik komplikasyonları genellikle çocuklarda veya genç erişkinlerde ortaya çıkar. Mikoplazma enfeksiyonu serolojik olarak antikor titresinin artışıyla veya tek bir antikor titresinin 1 / 64 ün üstünde olmasıyla gösterilir. Mikoplazma enfeksiyonlarına bağlı nörolojik bulgular geç dönemde ortaya çıkabileceğinden düşen antikor titreleride tanıda yardımcıdır.

 

TEDAVİ:

Alktif mikoplazma enfeksiyonu varsa antibiyoterapiyle nörolojik komplikasyonlar hızla geriler. Tedavide tetrasiklin veya eritromisin kullanılabilir. Steroid ve plazmaferez hala tartışılan tedavi yöntemleridir. Vakaların % 15 inde nörolojik defisitler gerilemez ve prognoz kötüdür.

 

E- WHİPPLE HASTALIĞI:

Whipple hastalığı ateş, generalize lenfadenopatiler, malabsorbsiyon ile baraber değişik derecelerde nörolojik bulgularla karakterizedir. Hastalığın enfeksiyona bağlı olduğu düşünülmektedir ve antibiyoterapiye cevap verir. Etken patojen laboratuar şartlarında üretilemez, patojenin moleküler incelemelerle Tropheryma whippeli olduğu gösterilmiştir. Whipple hastalığı sırasında ortaya çıkan kranial ve periferik nöropatilerin patogenezi tam olark aydınlatılamamıştır fakat patojen santral sinir sisteminde gösterilebilir.

 

KLİNİK:

Whipple hastalığı na çeşitli nörolojik sendromlar eşlik edebilir. Periferik nöropatiler hastalığın ilk bulguları olabilir. Demans, yüz ve kollarda myoklonuslar, oftalmopleji, nistagmus ve ataksi sık görülen nörolojik bulgulardır. Polinöropatiler genellikle malabsorbsiyona bağlı vitamin eksiklikleri sonucu ortaya çıkar.

 

TANI VE TEDAVİ:

Whipple hastalığı tanısı diare, kilo kaybı, generalize lenfadenopatiler ve jejunal biopside makrofaj içi PAS pozitif materyallerin gösterilmesiyle konur. Demansla seyreden Whipple hastalığı da gadolinyum MR görüntülemede ak cevherde ve ak – gri cevher birleşim yerinde multipl lezyonlar gösterilebilir. Tedavide seftriakson 2 gr 2×1 + streptomisin 1 gr / gün IM 2 haftadaha sonra trimetoprim / sülfometaksazol 1 yıl PO önerilir.

 

POLİNÖRİTLER 

Polinevrit; Polinevritis; Polinöritis; Polinöropati; Nöropati;

Polinöritler nöritlerden farklı olarak birden fazla vücut bölgesini tutan genellikle kronik ve ciddi seyirli sinir tutulumudur. Nöron hücresi 1- ana hücre, 2- aksonal çıkıntılar ve 3- bu çıkıntıları örten myelin kılıf olmak üzere üç kısımdır. Polinöritlerde genellikle hücre demetinin tamamı etkilenmez. En sık görülen polinörit tiplerinden biri olan distal aksonopatilerde nöron hücresi sağlam akson uzantılarında patoloji görülür. Diyabetik polinörit en sık polinöropati sebebidir ve aksonopati görülür. Demyelinizan polinöropatilerde sinirin etrafındaki myelin kılıf da hasar gelişir, aksonun elektrik akımını iletmesi aksar.  Nadir görülen bazı polinöritlerde ise sinir hücresinin kendisinde patoloji vardır. Hücrenin kendisinin bozulduğu polinöropatiler ise ya motor polinöropati: motor nöron hastalığı, yada sensöryel polinöropati: dorsal kök gangliopatileri şeklinde görülür. Sensöryel ve motor nöropatiler birden fazla vücut bölmesinde ve genellikle simetrik tutulumla seyreder. Hemen bütün nöropatilerde erken ortak şikayetler motor nöropatilerde güç kaybı, ağırlık, hantallık, yavaşlık sensöryel nöropatilerde ise karıncalanma, yanma, ağrı gibi hoş olmayan duyular, doku ve ısıyı ayırd edememe, yürüken dengeyi bulamama, ayakta duramama şikayetleridir. Hemen bütün polinöritlerde bu şikayetler ilke önce ve en fazla ayaklarda başlar. Polinöropatilere genellikle ayağa kalkışta baş dönmesi, erektil disfonksiyon, idrar tutmakta zorluk yada idrarı başlatamama gibi otonom semptomlar da eşlik eder.

Polinöritler genellikle diyabet gibi tüm metabolizmayı etkileyen kronik hastalıkların sonucu olarak ortaya çıkarlar. Ayrıca vitamin eksiklikleri, kan hastalıkarı, ilaçlar, alkol ve toksinler de polinöropati sebebidirler. Polinöritler kronik ve yavaş seyirli progressif hastalıklardır. Burada nadir fakat diğer polinöropatilerden farklı olarak enfeksiyöz kaynaklı nöropatiler ele alınacaktır. Enfeksiyonlar ciddi ve sık görülen polinöropati sebepleridir. Enfeksiyöz polinöropatiler genellikle akut seyirli ve tedaviye cevap veren polinöropati sebebidir.

A-    PARALİTİK BESİN ZEHİRLENMELERİNE BAĞLI POLİNÖROPATİLER:

Botulizm dışındaki gıdalara bağlı paralitik zehirlenmeler genellikle deniz ürünlerinin yenmesine bağlıdır. Deniz ürünlerine bağlı paraliziler genellikle bazı midyelerdeki saksitoksin, bazı balıklardaki tetradodoksin veya ciguatoksine bağlı olarak ortaya çıkar. Paralitik besin zehirlenmeleri fulminan seyirli sensorymotor polinöropatilerdir. Polinöropati gıda alımını takiben dakikalar içinde ortaya çıkan el, ayak parmaklarında ve ağız etrafındaki uyuşmayı takiben hızla gelişen assandan motor paraliziler şeklinde ortaya çıkar. Paralizilere dişlerin döküldüğü hissi, sıcak ve soğuğu yanlış algılama gibi dizesteziler eşlik edebilir.

 

TETRODOTOKSİN:

Bazı balıkların ( özellikle kirpi balığı ) ciğer, gonad ve derilerinde bulunan toksinin yenmesi sonucu ortaya çıkar. Tetrodotoksin bir bakteri ürünüdür ve balığın dokularında birikir, balığa zarar vermez, kokusuzdur ve balığın tadını bozmaz. Yenmesi halinde insanlarda sensorimotor polinöropatiye yol açar. tetrodotoksin nöronlarda sodyum kanallarına bağlanarak sodyum akışını ve aksiyon potansiyellerinin iletimini engelleyerek etki eder.

 

KLİNİK:

Klinik bulgular tetrodotoksin alımını takiben 15 dakika ila 12 saat arasında ortaya çıkar. İlk bulgular dudaklarda ve ekstremitelerde keçeleşme ve parestezilerdir, daha sonra ekstremitelerde kas güçsüzlükleri ve paraliziler başlar. Paraliziler solunum kaslarını tutabilir. Tendon refleksleri kaybolur, şuur bulanır, otonom sinir sisteminin etkilenmesi sonucu aritmiler ve hipotansiyon görülür.

 

TANI:

Tetrodotoksin zehirlenmesinin tanısı anamnez ve klinik bulgularla konur. Laboratuar bulguları tanı koydurucu değildir, elektrofizyolojik incelemelerde sinir ileti hızında yavaşlama ve ileti tipi bloklar olduğu görülür. sinir biyopsilerinde nöronal morfolojik değişiklik görülmez.

 

TEDAVİ:

Tetrodotoksin zehirlenmesinin mortalitesi yüksektir, ölümlerin çoğu solunum kaslarının paralizisi sonucu asfiksiye bağlıdır. Tedavide hastanın yoğun bakım şartlarında izlenmesi esastır, ilk 24 saatten sonra prognoz iyidir, hastalığın antitoksini yoktur tedavi semptomatiktir.

 

PARALİTİK MİDYE ZEHİRLENMELERİ:

Nörolojik bulgularla seyreden üç tip midye zehirlenmesi vardır:

• paralitik midye zehirlenmesi: sorumlu toksik madde saksitoksindir. Saksitoksin bir çeşit plankton ürünüdür, midyede konsantre olur ve midyenin yenmesiyle insanlara bulaşır. Hastalık Mayıs – kasım ayları arasında 30 derece kuzey paralelin üstünde ve 30 derece güney paralelin altında daha çok görülür. klinik bulgular saksitoksin alımını takiben 5 dakika ile 4 saat arasında ortaya çıkar ( ortalama 30 dakika ) ve saatler veya günler sürer. Ekstremitelerin distalinde paresteziler, peroral parestesiler, distansiyon ve gaz hissi, hareketlerde koordinasyon kaybı ilk klinik bulgulardır. Ciddi vakalarda disfaji, dispne ve solunum kasları paralizileri görülebilir. Saksitoksin zehirlenmelerinde mortalite % 8.5 dur. Solunum paralizisi ilk 12 saat içinde ortaya çıkar ve mortalitenin enbüyük sebebidir. Bazı hastalarda bu klinik bulgulara bulantı, kusma ve ishal eşlik eder. Saksitoksin sodyum kanallarını bloke ederek nöron ve kaslarda iletiyi önler. Klinik bulgular saatler, günler içinde gerileyerek kaybolur. Saksitoksin zehirlenmesi genellikle kuzey Amerika, Avrupa ve Japonyada görülür. Toksin midyenin tadını bozmaz, pişirmekle bozulmaz. Tedavi semptomatiktir hastanın yoğun bakım şartları bulunan bir merkezde takibi gerekir.
• Nörotoksik midye zehirlenmesi: klinik bulguları paralitik midye zehirlenmesindekine benzer fakat paralizi gelişmez. Toksin post ganglionik kolinerjik sinirleri stimüle eder. Hastalık bahar aylarında atlantik kıyılarında daha sık görülür. hastalığın etkeni brevitoksindir ve bir çeşit plankton ürünüdür, toksin midyede konsantre olur, tadını bozmaz, midyenin yenmesiyle insana bulaşır. Klinik bulgular toksin alımından 5 dakika ile 4 saat sonra başlar ve saatler, günler sürer. İlk klinik bulgular periferde görülen paresteziler, soğuk sıcak ayrımının bozulması ( dizestezi ), ataksi, bulantı, kusma ve diaredir. Hastalığın tedavisi semptomatiktir. Planktonlarca üretilen toksinin aerosol olarak inhalasyonu ( dalga sörfü sırasında ) konjoktivit, rinore ve kuru öksürüğe yol açar.
• Amnestik midye zehirlenmesi: amnestik midye zehirlenmsinin sebebi domoik asittir. Domoik asit birçeşit plankton ürünüdür ve midyede birikir, midyenin yenmesiyle insanlara bulaşır. Amnestik midye zehirlenmesi bir çeşit toksik ensefalopati tablosudur. Hastalık bulantı, kusma, karın ağrıları ve ishalle başlar. Klinik bulgular midyenin yenmesinden 15 dakika ile 6 saat sonra başlar. Bu klinik bulguları takiben konfüzyon, epilepsiler, hemipareziler, oftalmopleji, amnezi ortaya çıkar ciddi vakalarda saatler içinde koma kardiovasküler instabilite gelişir. Hastalığın en önemli klinik bulgusu antegrad amnezidir. Toksin hipokampusta kalıcı hasarlara ve kalıcı amnezilere yol açabilir. Domoik asit yapısı ve etkisi açısından eksitatör nörotransmitter glutamata benzer. Gastrointestinal sistem bulguları ilk 24 saatte ortaya çıkar. Nörolojik semptomlar ise ( başağrısı, epileptik ataklar, hemipareziler, oftalmopleji, bilinç bulanıklığı, ajitasyon koma, antegrad hafıza kayıpları ) ilk 48 saatte ortaya çıkar. Amnestik midye zehirlenmesinin tedavisi semptomatiktir. Hasanın yoğun bakım şartları bulunan bir merkezde takibi esastır.

 

CİGUATERA:

Hastalık toksin içeren balıkların yenmesiyle bulaşır. Ciguatoksin birçeşit plankton ürünüdür ve balığa zarar vermez, tadını bozmaz, ısıtmakla inaktive olmaz. Hastalık Şubat ve Eylül aylarında görülür. Klinik bulgular toksin alımından 1 – 6 saat sonra ortaya çıkar. Toksin gastrointestinal sistemde bulantı, kusma, karın ağrıları ve ishale neden olur, daha sonra dudaklar dil ve boğazda paresteziler başlar. Halsizlik, başağrısı, kaşıntı, ağız kuruluğu, ağızda metalik tat, kas – eklem ağrıları, görme bozukluğu, fotofobi ve geçici körlük hali görülebilir. Bacaklarda ani ve şiddetli ağrılar, diz ağrıları ve dişlerin döküldüğü hissi ciguatera zehirlenmesinin karakteristik bulgularıdır. Şiddetli vakalarda sıcak –  soğuk algılama bozukluğu, distal paresteziler, kranial sinir felçleri, sinüzal bradikardiler, hipotansif ataklar ve solunum paralizileri görülebilir. Ciguatoksin eritrositlerde kolinesteraz aktivitesini inhibe eder ve membranın sodyum geçirgenliğini arttırır. Nöronlardada sodyum geçirgenliğini arttırarak parsiyel depolarizasyona yol açar ve iletiyi engeller. Hastaların çoğunda dizesteziler görülür. vakaların % 20 sinde klinik bulgulara eritematöz cilt döküntüleri eşlik eder. Tanı klinik görünüm ve anamnezle konur. Şüpheli gıdalardan toksin tayini yapılabilir. Tedavi semptomatiktir, erken dönemde hasta kusturulabilir. Gerektiğinde solunum desteği için hastanın yoğunbakım imkanları olan bir merkezde takibi gerekir. IV mannitol ( 1 gr / kg ) nörolojik semptomların düzelmesine yardımcı olur. Semptomatik şikayetlerin tedavisinde amitriptillin ( 50 mg / gün ), tokainide ( 400 mg / gün 3 e bölünerek ) ve nifedipin ( 10 mg / gün  3’e bölünerek ) verilebilir.

 

B-    KENE PARALİZİSİ:

Hastalığın sebebi ağaç kenesi ( Dermacentor andersoni ) veya köpek kenesidir ( Dermacentor variabilis ). Paraliziden dişi kenelerin tükrük bezlerinde bulunan nörotoksin sorumludur. Kene paralizisi nadiren fatal seyirlidir. Toksin aksonal sodyum kanallarını bloke ederek presinaptik motor nöronlardan asetil kolin salınımını engeller. Paralizi kenenin yapışmasını takiben 5 – 6 gün sonra başlar. İlk klinik bulgu irritabilite ve sub febril ateştir, bunu takiben hızla gelişen assandan simetrik flaks paralizi ortaya çıkar. Hasta ataksik ve letarjiktir tendon refleksleri azalmış veya kaybolmuştur. Bulbar paralizi solunum sıkıntısı ve ölümle sonuçlanabilir. Kene paralizisi hayvanlar arasında salgınlar şeklinde görülebilir. Kene paralizisi genellikle 1 ila 6 yaş arası çocuklarda ( nadiren erişkinlerde ) ve yaz aylarında görülür. kene sıklıkla saçlı deride veya kulak arkasındadır, nadiren aksilla veya perinede görülür. kene paralizisinde kranial sinir felçleri sık görülen erken bulgulardır.  Bulbar paralizi geç dönemde ortaya çıkar konuşma bozukluğu, yüz felçleri, disfaji ve ardından gelişen solunum felci görülür. kene paralizisi tanısı klinik bulgular anamnez ve detaylı fizik muayene ile konur, BOS bulguları normaldir.

 

TEDAVİ:

Kene paralizinin tedavisinde kenenin çıkarılmasıyla birlikte klinik tablo hızla ve sekelsiz olarak düzelir. Klinik düzelme 8 – 48 saatte tamamlanır. Kene paralizisinin mortalitesi % 11 dir ve mortalite bulbar paraliziye bağlı solunum sıkıntısı sonucu ortaya çıkar.

 

C – HIV ENFEKSİYONUNA BAĞLI NÖROPATİLER:

HIV enfeksiyonu sırasında en sık görülen bulgulardan biriside nöropatilerdir. HIV e bağlı periferik sinir sistemi tutulumu sonucu ağrı, paresteziler ve kas güçsüzlükleri sık görülür. fasial paraliziler ve Guillain Barre sendromu gibi nöropatiler HIV enfeksiyonunun ilk klinik bulgusu olabilir. HIV e bağlı nöropatiler birkaç farklı klinik tabloyla karşımıza çıkabilir, bu tablolardan bir çoğu farklı etyolojik ajanlara bağlıdır ( tablo 58 )

 

Tablo 58: HIV ENFEKSİYONU SIRASINDA GÖRÜLEN NÖROPATİLER VE SEBEPLERİ
İMMÜN REAKSİYONLARA BAĞLI NÖROPATİLER	FASİAL PARALİZİ ( BELL PARALİZİSİ ). AKUT İNFLAMATUAR DEMYELİNİZAN NÖROPATİ ( GUİLLAİN BARRE ). KRONİK İNFLAMATUAR DEMYELİNİZAN NÖROPATİ.
VASKÜLİTLERE BAĞLI NÖROPATİLER	FASİAL PARALİZİ ( BELL PARALİZİSİ ). ATAKSİK DORSAL RADİKÜLOPATİ. MONONÖRİTİS MULTİPLEKS.
OPORTUNİSTİK ENFEKSİYONLARA BAĞLI NÖROPATİLER	CMV POLİRADİKÜLOPATİ MONONÖRİTİS MULTİPLEKS HSV POLİRADİKÜLOPATİ VZV HERPES ZOSTER POLİRADİKÜLOPATİ
VİTAMİN KSİKLİKLERİNE BAĞLI NÖROPATİLER	VİTAMİN B 12 FOLAT PİRİDOKSİN
TEDAVİYE BAĞLI NÖROPATİLER	ANTİRETROVİRAL TEDAVİ DİDEOKSİSİTİDİN DİDEOKSİİNOSİN STAVUDİN ANTİBİYOTİK INH
İDİOPATİK NÖROPATİLER	İDİOPATİK DİSTAL SİMETRİK POLİNÖROPATİ. AİDS  E BAĞLI SENSORYEL NÖROPATİ OTONOM NÖROPATİ

 

Temel olarak HIV enfeksiyonuna bağlı dört tip nöropati tanımlanmıştır:

• distal simetrik polinöropati
• mononöropati multipleks
• inflamatuar demyelinizan nöropati
• progressif lumbosakral poliradikülopati

İleri dönem HIV enfeksiyonlarının hemen hepsine nöropatiler eşlik eder. Nöropati insidansı CD4 dayısının düşmesiyle artar. Vitamin eksiklikleri, diabet veya antiretroviral tedaviye bağlı ilaç toksisitesi hem nöropatilerin ortaya çıkışını kolaylaştırır hemde progresi hızlandırır. Nöropatinin tipini tayin etmek tedavide klinisyene yardımcı olur. Nöropatinin tipi klinik olarak tayin edilir. Semptomların ortaya çıkış hızı, kas güçsüzlüğü ve duyu kayıplarının derecesi, immün süpresyonun derecesi nöropatinin tipini tayinde ve ayırıcı tanıda klinisyene yol gösterir. Elektrofizyolojik bulgular tanı koymaya, ayırıcı tanıya ve tedaviyi belirlemeye yardımcıdır.

 

1- HIV e bağlı distal simetrik polinöropati ( DSPN ):

HIV enfeksiyonu sırasında en sık görülen nöropati tipidir. İleri dönem HIV + hastaların % 35 inde asemptomatik HIV + hastaların % 16 sında görülür.

 

KLİNİK:

Distal simetrik polinöropatiler progressif seyirli nöropatilerdir. Şiddetli ağrılar ve hipersansitiviteyle seyrederler. Hastalık tipik olarak ayak baş parmağı veya tabanından başlayan ve simetrik olarak yukarı doğru yayılan karıncalanma keçeleşme ve yanma hissiyle seyreder. Muayenede ayak bileği derin tendon reflekslerinde azalma veya kayıp, vibrasyon duyusunda azalma ve bilateral patella reflekslerinde artış görülür. ısı duyusu bilateral olarak azalmıştır. Ayak bileği derin tendon reflekslerinin canlı olması tanıdan uzaklaştırır. Kas güçsüzlüğü hafiftir ve distal kaslarda ve intrensek ayak kaslarında sınırlıdır. Ciddi proksimal kas güçsüzlüğü ve asimetri varlığı distal simetrik polinöropati tanısından uzaklaştırır.

 

PATOGENEZ:

HIV e bağlı distal simetrik polinöropati tanısı diğer etyolojik faktörler ekarte edilerek konur. Tanıda elektrofizyolojik bulgular yol göstericidir. DSPN patogenezinden immün kompleks vasküliti sorumlu tutulmaktadır. Lezyonlarda HIV virusu veya virion gösterilememiştir. Patolojik incelemede hem myelinli hemde myelinsiz sinirlerin harabiyeti görülür.

 

AYIRICI TANI:

DSPN birçok sistemik hastalığın klinik bulgusu olarak ortaya çıkabilir. Kronik alkolizm, ilaçlara bağlı nörotoksisite, üremi, B 12 viramin eksikliği, diabet, distal simetrik polinöropati yapabilen diğer sebeplerdir. HIV tedavisinde kullanılan birçok ilaçda ( vinkristin, ddC, ddI, D4T ) distal simetrik polinöropatiye yol açabilir. Klinik olarak bu sebeplere bağlı distal simetrik polinöropatileri HIV e bağlı olanlardan ayırmak mümkün olmaz. Rölatif olarak ilaçlara bağlı toksik nöropatiler daha hızlı seyirlidirler. İleri dönem HIV enfeksiyonlarında vakaların % 25 inde B 12 vitamin eksikliği görülür fakat distal simetrik polinöropatili hastaların çoğunda B 12 seviyesi normal bulunmuştur. B 12 vitamin eksikliği nöropatilere ve myelopatilere sebep olabilir veya diğer sebeplere bağlı nöropatileri ağırlaştırır, bu nedenle HIV + hastalarda ortaya çıkan nöropatilerde B 12 vitamin eksikliği araştırılmalıdır. DSPN de nörofizyolojik araştırmalar tipik olarak sensorimotor polinöropati varlığını gösterir, fakat ayırıcı tanıda yardımcı olamaz.

 

TEDAVİ:

DSPN tedavisindeki amaç ağrıların ortadan kaldırılmasıdır. Bu amaçla desipramin ( 25 – 250 mg akşam tek dozda ) veya amitriptillin ( 25 – 150 mg akşam tek dozda ) verilebilir. Tedaviye düşük dozlarda başlanır ve etkili doz elde edilinceye kadar doz arttırılır. Hasta hepatotoksik ve lökopenik yan etkiler açısından takip edilmelidir. Bu tedaviyle hastaların % 65 inde nöropatik ağrılar ortadan kaldırılabilir.

 

2- mononöropati multipleks (mononöritis multipleks):

Mononöropati multipleks semptomatik HIV + hastalarda ve AİDS kliniği varlığında görülen bir nöropati şeklidir ve  nadir görülür.

 

PATOGENEZ:

Mononöropati multipleks patogenezi tam oalrak bilinmemektedir. Hastalık iki farklı patofizyolojik tabloyla ortaya çıkar. Erken dönem semptomatik HIV + hastalardaki ( CD4 > 200 / mm³ ) selim seyirli mononöropatiler genellikle bir veya iki periferik sinir tutulumuyla seyreder ve patogenezden otoimmün reaksiyonlar sorumludur. İleri dönem HIV enfeksiyonlarında ( CD 4 <50 / mm³ ) görülen mononöropati multipleks ise vasa nervosum endotelinin CMV ile enfeksiyonuna bağlıdır.

 

KLİNİK:

Hastalık subakut seyirli multifokal asimetrik sensoryel ve motor defisitlerle karakterizedir. Tutulan sinir boyunca derin tendon refleksleri kaybolur. Kranial nöropatiler mononöropati multipleksin ilk bulguları olabilir. CMV enfeksiyonuna bağlı mononöropati multipleksler yaygın tutulumla seyrederler, birkaç ekstremite veya kranial sinirle birlikte rekürran laringeal sinir tutulumu sonucu ses kısıklığıda görülebilir.

 

TANI:

Elektrofizyolojik incelemelerde multifokal demyelinizasyon ve aksonal harabiyet görülür. Mononöropati multipleks asimetrik nörolojik bulgularla ve kas güçsüzlükleriyle seyrettiğinden distal simetrik polinöropatiden ayrılır. Mononöropati multipleksler en sık tünel sendromlarıyla ( karpal, kübital, tarsal ) karışırlar.

 

TEDAVİ:

CD4 sayısının 200 ün üstünde olduğu mononöropatiler selim seyirlidirler ve tedavi gerektirmeden spontan iyileşirler. Mononöropati multiplekse bağlı yaygın progressif kas güçsüzlükleri  CD 4 sayısının 50 nin altında olduğu hastalarda görülür. bu hastaların tedavisinde gansiklovir ve foskarnetin kullanımını öneren çalışmalar vardır fakat prognoz genellikle kötüdür.

 

3- inflamatuar demyelinizan polinöropatiler:

HIV enfeksiyonu nadiren inflamatuar demyelinizan polinöropatilere sebep olur, inflamatuar demyelinizan polinöropatiler iki farklı klinik formda ortaya çıkarlar:

a – akut inflamatuar demyelinizan polinöropatiler ( Guillain Barre sendromu ) ve

b – kronik inflamatuar dmyelinizan polinöropatiler.

Her iki sendromda assandan veya dessendan sensorimotor demyelinizan polinöropatiler, pleositoz ve BOS da protein artışıyla seyreder. Bazılarında etyolojik sebep tespit edilebilirsede çoğu idiopatiktir. HIV e bağlı demyelinizan polinöropatilerin insidansı tam olarak bilinmemektedir. Patogenezden primer HIV enfeksiyonu değil myelin kılıfa karşı gelişen otoimmün reaksiyon sorumlu tutulmaktadır.

 

KLİNİK:

Her iki sendromdada alt ve üst ekstremitelerde simetrik progressif kas güçsüzlükleri ilk bulgudur. Hastalarda generalize arefleksi hali vardır. Guillain Barre sendromuna bağlı polinöropatiler monofazik seyirlidirler ve bulgular bir ay içinde en üst seviyeye ulaşır. Kronik demyelinizan polinöropatilerde ise klinik bulguların en üst seviyeye ulaşması 4 – 6 ay alır. Elektro fizyolojik incelemelerde multifokal ileti tipi anormallikler ve demyelinizasyon varlığı polinöropati tanoso koydurur. EMG de denervasyon bulguları vardır. BOS proteini artmıştır, normal populasyondan farklı olarak HIV + hastalardaki inflamatuar demyelinizan polinöropatilerde BOS da mononükleer pleositoz görülür ( 50 hücre / mm³ ).

 

TEDAVİ:

Demyelinizan polinöropatilerin tedavisinde IV immünglobülin ( 400 mg / kg / gün x 5 gün ) veya plazmaferez ( 2 hafta içinde 5 – 6 kez ) yapılabilir. Kronik inflamatuar demyelinizan polinöropatide bu tedavilerin tekrarlanmasıyla klinik stabilizasyon sağlanabilir.

 

4- progressif lumbosakral radikülopati:

HIV + hastalarda CMV enfeksionuna bağlı lumbosakral radikülittir. Ağır klinik bulgularla seyreder, nadiren fatal seyirlidir. HIV + hastalardaki CMV radikülopati sendromları genellikle ileri dönem HIV + hastalarda ve CD4 sayısının 50 nin altında olduğu vakalarda görülür. hastalık nadirdir HIV + hastaların % 2 sinde görülür. CD4 sayısının 50 nin üstünde olduğu hastalarda selim seyirli lumbosakral poliradikülopatiler görülebilir.

 

PATOGENEZ:

Patogenezden CMV enfeksiyonuna bağlı radikülit sorumludur. Patolojik incelemelerde lumbosakral köklerde ve kauda equina da nekroz alanları ve mikroskopik incelemelerde sitomegalik inklüzyonlar görülür. BOS da pleositoz vardır ve CMV BOS dan izole edilebilir. Progressif lumbosakral radikülopati benzeri klinik görünüm nörosifiliz, toksoplazmoz ve santral sinir sistemi lenfomalarındada görülebilir.

 

KLİNİK:

Progressif lumbosakral radikülopati özellikle lumbosakral kökleri tutan bir enfeksiyondur. Erken dönemde nörolojik bulgular bacaklarda sınırlıdır. İlk bulgu bilateral bacak güçsüzlüğü ve yürüme zorluğudur. Bu klinik bulgular haftalar içinde artarak ilerler ve 1 – 2 hafta içinde bacaklarda flaks parapleji tablosu ortaya çıkar. Aşağı sakral sinir köklerinin tutulumuyla beraber idrar retansiyonu, konstipasyon, sifinkter bozuklukları ve inkontinans başlar. Bacaklarda derin tendon refleksleri erken dönemde kaybolur. Bel ağrıları kalçalarda uyuşmalar ve paresteziler sık görülen şikayetlerdir fakat duyu kayıpları genellikle ciddi boyutlarda değildir. Aşağı sakral dermatomların tutulumuna bağlı perineal veya perianal duyu kayıplarının varlığı karakteristik bulgudur fakat herzaman görülmez.

 

AYIRICI TANI:

Tendon reflekslerinin kaybı, duyu kayıpları ve paralizilerin varlığı ile HIV e bağlı myelopatiler ve tükenme sendromlarından ayrılır. Hastalık üst ekstremiteleri tutmaz. Sfinkter anormallikleri ve üst ekstremitelerin etkilenmemesi nedeniyle diğer nöropatilerden ( mononöropati multipleks, inflamatuar demyelinizan nöropatiler ) ayrılır. Klinik bulgularla birlikte BOS da PNL pleositoz, progressif arefleksik bacak güçsüzlüğü, erken dönemde ortaya çıkan sfinkter bozuklukları büyük doğrulukla CMV lumbosakral poliradikülopatisi tanısı koydurur. BOS bulgularının tanısal değeri yüksektir. Hastaların % 50 sinde BOS da 500 ün üzerinde hücre görülür ve bunların % 40 – 50 si PNL dir. Protein artmış, şeker düşmüştür. Hastaların 2/3 ünde BOS dan CMV izole edilebilir. Hastaların diğer % 50 sinde ise mononükleer pleositoz görülür ki bu hastalarda klinik daha selim seyirlidir. Mononükleer pleositoz görülen hastaların çoğunda BOS da CMV izole edilemez. Radyolojik incelemelerde MR da aşağı spinal köklerde ödem görülür. elektrofizyolojik incelemeler lezyon yerini tespitte ve diğer etyolojik sebeplerin ekarte edilmesinde önemlidir.

 

TEDAVİ:

Progressif lumbosakral poliradikülopati tedavisinde gansiklovir veya foskarnetin etkili olduğunu gösterir kontrollü çalışmalar olmasada birçok klinisyen tanısal incelemeler sonuçlanmadan ampirik tedavi başlanmasını önermektedir. Erken dönemde başlanan ampirik tedaviyle nörolojik kayıpların önlenebildiğini gösteren çalışmalar mevcuttur.

 

 

D – İNFLAMATUAR DEMYELİNİZAN POLİNÖROPATİLER ( POLİNÖRİTLER ):

İnflamatuar demyelinizan polinöropatiler semptomların ortaya çıkış süresi ve klinik bulguların geçici veya kalıcı olması dikkate alınarak iki tipe ayrılır:

• akut demyelinizan polinöropatiler ( Guillain Barre sendromu )
• kronik demyelinizan polinöropatiler.

Her iki polinöropatide assendan veya dessendan motor paralizi, değişik derecelerde sensorimotor tutulumla, yüksek BOS protein seviyesiyle ve pleositozla seyreder. Vakaların çoğu idiopatiktir, nadiren enfeksiyöz sebeplere bağlı olarak ortaya çıkarlar.

 

D – 1 – AKUT İNFLAMATUAR DEMYELİNİZAN POLİNÖROPATİLER:

GUİLLAİN BARRE SENDROMU:

Akut, assandan simetrik paraliziyle karakterizedir, genç erişkinlerde ortaya çıkan akut paralizilerin en sık sebebi Guillain Barre sendromu dur. Erişkin çağda ortaya çıkan paralizilerin 1/3 ünü oluşturur. İnsidansı 100 000 de 0.6 ve 1.9 arasında değişmekte ve erkeklerde kadınlara oranla daha sık görülmektedir. Hastalık akut başlangıçlıdır vakaların % 65 inde son iki ay içinde geçirilmiş bir enfeksiyon vardır, sıklıkla gastroenterit, üst solunum yolları enfeksiyonları veya EMV, CMV enfeksiyonlarını takiben ortaya çıkar. Gastro enteritler içinde en sık Campylobacter jejuniye bağlı olduğu tespit edilmiştir. Cerrahi girişimler, doğum, lenfomalar, Hodgkin, SLE, HIV ve mikoplazma enfeksiyonlarıyla polio, kuduz, suçiçegi ve influenza aşılamamarı Guillain Barre sendromu için predispozan faktörlerdir. Guillain Barre sendromu in en sık görülen formu akut inflamatuar demyelinizan polinöropatidir, ayrıca

• Akut motor aksonal polinöropati ( Çin paralizisi sendromu )
• Akut motor sensoryel aksonal polinöropati
• Hiperakut Guillain Barre sendromu
• Miller Fisher sendromu gibi varyantlarıda vardır.

Guillain Barre sendromu enfeksiyonlar veya aşılamaları takiben ortaya çıkan antijenik uyarıya bağlı olarak gelişir. Vakaların % 50 sinde geçirilmiş bir üst solunum yolları enfeksiyonu öyküsü vardır. Gelişmiş ülkelerde ortaya çıkan Guillain Barre sendromu vakalarının % 26 – 40 ında Çinde ortaya çıkan Guillain Barre sendromu vakalarının ise % 90 ında C. jejuni enfeksiyonu olduğu gösterilmiştir. Vakaların % 5 i aşılamalar sonucu ortaya çıkar.

 

PATOGENEZ:

Guillain Barre sendromu periferik sinirlerde myelin kılıfın lenfositik infiltrasyonu ve mekrofajlarla invazyonuyla karakterize akut inflamatuar demyelinizan polinöropatidir. Bu infiltrasyon sonucu periferik sinirlerde segmental demyelinizasyon alanları ortaya çıkar. T lenfosit aktivasyonu ve solubl IL-2 nin artışı Guillain Barre sendromu patogenezinde immün reaksiyonların rol aldığını göstermektedir. Hasta serumu myelin gangliozidlere karşı antikor içerir. Bu antiikorlar normal insanlarda ve Alzheimer li hastalardada bulunduğundan spesifik değillerdir. Klasik Guillain Barre sendromu ( akut inflamatuar denyelinizan polinöropati ) periferik sinirlerde akut monofazik demyelinizasyonla seyreder. Demyelinizasyon alanları multifokaldir ve sinir köklerinde daha barizdir. Myelin kılıfa karşı gelişen antikorlar kompleman ile birleşerek makrofajları bölgeye çeker ve inflamasyonu başlatır. Sinir köklerindeki inflamasyonun kan beyin bariyerini bozarak BOS da protein artışına neden olduğu düşünülmektedir.

 

KLİNİK:

Guillain Barre sendromu klinikte günler ve haftalar içinde ortaya çıkan akut afebril simetrik assandan paralizilerle karakterizedir. Guillain Barre sendromu nun spesifik laboratuar bulgusu yoktur tanı klinik kriterler ışığında konur ( tablo 59 )

 

Tablo 59: GUİLLAİN BARRE SENDROMU TANI KRİTERLERİ
TANI İÇİN ŞART OLAN KRİTERLER	KAS GÜÇSÜZLÜKLERİ·         BİRDEN FAZLA EKSTREMİTEDE PROGRESSİF MOTOR GÜÇSÜZLÜK.·         VE/ VEYA BULBAR VE FASİAL PARALİZİ ( % 30 ). VE / VEYA EKSTERNAL OFTALMOPLEJİ ( % 6 ). AREFLEKSİ.
TANIYI DESTEKLEYEN KRİTERLER	KLİNİK: PROGRESYONUN 2 – 4 HAFTA SÜRMESİ PARALİZİLERİN SİMETRİK OLMASI SENSORYEL ŞİKAYETLERİN HAFİF OLMASI KRANİAL SİNİR TUTULUMLARI ( SFİNKTER TUTULUMU YOK % 50 ) 2 – 4 HAFTALIK PLATO DÖNEMİNİ TAKİBEN İYİLEŞMENİN BAŞLAMASI OTONOM DİSFONKSİYONLAR ( % 20 ) ATEŞİN OLMAMASI
	BOS:·         1. HAFTADAN SONRA BOS PROTEİNİNDE ARTIŞ. BOS HÜCRE SAYISI 10 UN ALTINDA ( MONONÜKLEER ).
	ELEKTROFİZYOLOJİK İNCELEMELER: ( 2 DEN FAZLA MOTOR SİNİR ) PARİSYEL İLETİ BLOKLARI VEYA M CEVABINDA AZALMA VEYA HER İKİSİ BİRDEN ( % 75 ). HASTALIĞIN İLK BİRKAÇ HAFTASINDA İLETİ HIZINDA % 70 AZALMA ( % 60 ). GEÇ CEVAPLARDA ANORMALLİK ( F- DALGASI, H-REFLEKSİ ; % 46 ).
TANIYI DESTEKLEMEYEN KRİTERLER	BELİRGİN ASİMETRİ. BAŞLANGIÇTA SFİNKTER ANORMALLİKLERİ. BOS HÜCRE SAYISI 50 NİN ÜSTÜNDE VEYA PNL İSE. BARİZ DUYU KAYBI SINIRI VARSA . SİSTEMİK HASTALIKLARA EŞLİK EDİYORSA.

 

El ve ayaklarda çorap ve eldiven tarzında uyuşmalar görülür. Birçok vakada motor semptomlar ağırlıktadır. Vakaların % 30 unda bulbar tutulum ( bilateral fasial pralizi ) görülür. klinik bulgular genellikle bir enfeksiyonu takiben 1 ila 8 hafta sonra ayak parmaklarında paresteziler ve bacaklarda akut güçsüzlükle başlar. Güç kaybı birkaç günde kollara ve gövdeye distalden proksimale doğru yayılır. Paralizilerin simetrik olması kuraldır. Otonom sinir sisteminin tutulumuna bağlı inkontinans nadir görülür. parestezilere sıklıkla bacak ve bel ağrıları eşlik eder. Fizik muayenede distalde daha fazla olmak üzere simetrik kas güçsüzlükleri, tendon reflekslerinde zayıflama veya kaybolma ve hafif derecede duyu kayıpları görülür. ileri vakalarda uygunsuz ADH salınımı, otonom disfonksiyonlar ve solunum kaslarının felçleri görülebilir. Yutma güçlüğü ve solunum kaslarının felçlerine bağlı solunum güçlüğü tedavi sırasında ortaya çıkabilecek hayatı tehtid eden en ciddi komplikasyonlardır. Miller Fisher sendromu Guillain Barre sendromu nun bir varyantıdır ve klinikte oftalmopleji, ataksi, arefleksi ve hafif derecede kas güçsüzlükleriyle karakterizedir. Guillain Barre sendromu genellikle 2 – 4 haftalık progressif dönemi takiben 2 –4 haftalık plato dönemine girer ve daha sonra ayları bulan iyileşme dönemi başlar. Erişkin vakaların % 40 ında çocukların % 20 sinde solunum problemleri görülür. tedavi sırasında pnemoni ( % 25 ) ve üriner sistem enfeksiyonları ( % 40 ) sık görülen komplikasyonlardır. Otonom sinir sisteminin tutulumuna bağlı labil tansiyon vekaların % 20 sinde, kardiak aritmiler % 25 vakada ve trombüs gelişimi vakaların % 3 ünde görülür. optimal tedavi ile Guillain Barre sendromu mortalitesi % 5 civarında seyreder. Vakaların % 80 i normal aktivitelerinde dönerken % 15 i 1 yıl sonra mobilize olabilir. Vakanın akut başlangıçlı olması, paralizilerin hızla ilerlemesi, mekanik ventilatör ihtiyacının erken dönemde ortaya çıkması, ileri yaş, C. jejuni antikorlarının + olması, aksonal nöronopati varlığı kötü prognoz işaretleridir. Bu vakalarda sekel kalma riski yüksektir.

 

TANI:

Guillain Barre sendromu tanısı fizik muayene, BOS bulguları ve elektro fizyolojik incelemelerle konur. BOS da 10 un altında mononükleer hücre görülür ve ilk 48 saatte BOS proteini normal olabilir. 2. haftadan sonra BOS proteini yüksek bulunur. BOS da protein artışına rağmen hücre artışının olmaması  ( albumino sitolojik dissosiasyon ) tanıyı destekleyen en önemi bulgudur. 2. haftadan sonra protein artışı 1000 mg / ml yi bulabilir. Elektrofizyolojik çalışmalar vakaların % 80 inde ileti hızında yavaşlama olduğunu gösterir. Vakaların birçoğunda dışkıdan C. jejuni izole etmek mümkündür. Çocukluk çağı ve adolesan dönem Guillain Barre sendromu larında vakaların % 15 inden geçirilmiş EBVenfeksiyonu, % 8 inden geçirilmiş CMV enfeksiyonu ve % 5 inden geçirilmiş mikoplazma enfeksiyonu gösterilmiştir. EBV, CMV ve mikoplazma enfeksiyonlarından sonra gelişen Guillain Barre sendromlarında soğuk agglutininler genellikle pozitif bulunur. Başlangıçta idrar – dışkı inkontinansının varlığı, asimetrik paralizi, BOS da > 50 / mm³ mononükleer hücre veya < 10 / mm³ PNL bulunması Guillain Barre sendromu dışı etyolojik faktörlerinde ( neoplazma, enfeksiyon ) aranmasını gerektirir.

 

TEDAVİ:

Destekleyici laboratuar bulgularının ilk iki haftada genellikle negatif olması tanıyı ve tedaviyi geciktirebilir. Tanda öncelikli olarak epidural abseler gibi acil tedavi gerektiren sebeplerin MR – BT ile ekarte edilmesi gerekir. Lomber ponksiyon 2 hafta sonra mutlak tekrar edilmelidir. Elektrofizyolojik incelemeler ayırıcı tanıda ve prognozun taininde yardımcı olur. İlk iki hafta boyunca vital kapasitenin takip edilmesi respiratuar parlizi ve mekanik ventilatör ihtiyacını tespitte yol göstericidir. Vital kapasitenin hızla azalması veya 18 ml / kg altına inmesi yoğun bakım ve mekanik ventilatör ihtiyacı varlığını gösterir. Guillain Barre sendromu tedavisinde kortikosteroidlerin yeri yoktur. Tedavisiz bırakılan vakaların % 80 i tam şifa ile sonuçlanır. Yapılan birçok kontrollu çalışmada plazmaferez ve IV immünglobülin ile başarılı sonuçlar alınmıştır. Günümüzde Guillain Barre sendromunun en etkili tedavisi plazmaferez veya IV immünglobülindir. Plazmaferez tanı konduktan sonra mümkün olan en erken dönemde başlanmalıdır. Plazmaferez kilo başına 200 – 250 ml ve gün aşırı olarak toplam 5 seansta tamamlanır. Relapslarda plazmaferez tekrarlanır. IV immünglobülin tedavisinde ise doz ( 0.4 gr / kg / gün x 5 dozda ) olarak hesaplanır. Tedavide her iki yöntemde etkili olsada her ikisindede relaps şansı % 10 dur ( tablo 60 )

 

Tablo 60:  GUİLLAİN BARRE SENDROMUNDA IV IMMUNGLOBÜLİN VE PLAZMAFEREZ TEDAVİLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI
	PLAZMAFEREZ	IV IMMUNGLOBULİN
4 HAFTADA KLİNİK DÜZELME	% 53	% 34
ORTALAMA İYİLEŞME SÜRESİ	27 GÜN	41 GÜN

 

IV ımmunglobulin tedavisine bağlı alopesi, aseptik menenjit, retinal nekroz, ve ARF gibi komplikasyonları vakaların % 4 ünden azında görülür. Guillain Barre sendromu  diğer akut polinöropatilerle karışır. Ayırıcı tanıda myastenia gravis, botulizm, difteri, poiomyelit, HIV, herpes ve sifilize bağlı poliradikülit ve myelitler dikkate alınmalıdır.

 

D – 2- KRONİK İNFLAMATUAR DEMYELİNİZAN POLİNÖROPATİLER:

Kronik inflamatuar demyelinizan polinöroptiler idiopatik veya HIV enfeksiyonlarına bağlı olarak ortaya çıkar. HIV enfeksiyonlarına bağlıysa erken dönemde ortaya çıkar ve progressif olarak ilerler. Klinik olarak Guillain Barre sendromuna benzer şekilde primer olarak kas güçsüzlükleri ve değişik derecelerde duyu kayıplarıyla seyreder. Fizik muayenede üst ve alt ekstremitelerde proksimal kas güçsüzlükleri görülür. Kronik inflamatuar demyelinizan polinöroptiler de özellikle boyun fleksor kaslarında zayıflık dikkat çekicidir.

 

TANI:

Guillain Barre sendromu e benzer şekilde BOS da albumino sitolojik dissosiasyon görülür. MR da lumbosakral köklerde ödem dikkat çekicidir. Elektrofizyolojik incelemelerde demyelinizasyon ve remyelinizasyon ataklarıyla seyreden periferik sinir tutulumları vardır.

 

TEDAVİ:

Kronik inflamatuar demyelinizan polinöroptiler tedavisindede Guillain Barre sendromu gibi plazmaferez ve IV immünglobülinin etkili olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur. AİDS li hastalarda IV immünglobülin uygulamasına bağlı komplikasyonlar daha sık görüldüğünden bu hastalarda tedavi için plazmaferez tercih edilir.

 

E – PARAMENİNGEAL ENFEKSİYONLAR SONUCU ORTAYA ÇIKAN KRANİAL SİNİR SENDROMLARI:

Parameningeal bakteriyel ve fungal enfeksiyonlara bağlı unilateral kranial sinir paralizileridir. Enfeksiyonlara bağlı kranial sinir felçleri: inflamasyonlara bağlı sinir harabiyeti, vasa nervosumlardaki harabiyet veya sinirin direk invazyonuna bağlı olabilir. Enfeksiyonlara bağlı kranial sinir felçleri genellikle diabetli veya immünsüpressif hastalarda görülür ( tablo 61 ).

 

TABLO 61 : ENFEKSİYONLARA BAĞLI KRANİAL SİNİR TUTULUMLARI
KRANİAL SİNİR	EN SIK GÖRÜLENENFEKSİYÖZ SEBEP		KLİNİK BULGULAR
C III okulomotor sinir	H. zoster ( Gasser ganglionu )MenenjitMononörit Kavernöz sinüs sendromu		İstirahat halinde gözde abdüksiyonPtozis,Yukarı, aşağı ve mediale bakamama, Işık refleksi yok, dilate pupill, Akomodasyon paralizisi.
C IV troklear sinir	H. zoster ( gaasser ganglionu)Menenjit,Kavernöz sinüs sendromu.		Aşağı ve dışa bakamama
C V trigeminal sinir	H. Zoster,Petrozitis,Kavernöz sinüs sendromu.		Ağrı.
	Tetanoz,Masseter ve pterygoid kaslar civarında lokal enfeksiyon		Trismus
C VI abducens	H. zoster ( gasser ganglionu )Menenjit,Mononöritis, Kavernöz sinüs sendromu, Petrozit.		Abdüksiyon paralizisi.
C VII fasial sinir	H. zoster ( Ramsey Hunt sendromu )		Dil yarısında tat duyusu kaybı, lakrimasyon ve terleme kaybı.
	Otitis media,Mastoidit,Mononörit veya bilateral nörit Bruselloz, Kedi tırmığı hastalığı, HIV enfeksiyonu Lyme borrelioz Riketsioz		Fasial paralizi,
C VIII kokleovestibular sinir	Ototis media, menenjit ( koklerar sinir )		sağırlık
	Mastoidit.		Başdönmesi,Nistagmus.
	Mastoidit,Menenjit ( vestibular sinir )		Kalorik stimulasyona cevap yok.
C IX glossofaringeal	H. zosterKafa tabanı enfeksiyonları,menenjit		Posterior farinkste anestezi ( öğürme refleksi yok ),Yumuşak damak felci ( deviasyon ),Boğuk ses, Disfaji, Trapezoid ve sternomastoid kaslarda zayıflık.
C X vagus	H. zoster,Kafa tabanıenfeksiyonları.	Posterior aurikular sinir.	Dış kulak yolunda duyu kaybı.
		N. vagusun faringeal dalı.	Aynı arafta öğürme rafleksi yok.Nazal regurjitasyon,Nazal konuşma, Boğuk ses, Vokal kordda abduksiyon.
		N. vagusun torakoabdominal dalı.	Damak felci,
C XI aksesorius	Kafa tabanı enfeksiyonları		Trapezius ve sternokleidomastoid paralizisi.
C XII hipoglossal sinir	Basilar menenjit,Kafa tabanı enfeksiyonları.		Dil yarısında paralizi ( dil felçli tarafa döner ),Dilde büzüşme, atrofi.

 

PATOGENEZ:

Etmoid veya sfenoid sinüzitlere bağlı kavernöz sinüs trombozu sonucu ortaya çıkan inflamasyonun yaygınlığına bağlı olarak iki farklı klinik tablo ortaya çıkar:

• Toloso Hunt sendromu,
• Foix Jefferson sendromu.

Otitis media veya temporal kemiğin petroz kısmının enfeksiyonu iki farklı kranial sinir tutulumuna neden olyur. Temporal kemiğin apeks kısmındaki enfeksiyon Gradenigo sendromuna ( V. VI. sinir felçleri ) yol açarken otitis media VII. Sinirin paralizisiyle sonuçlanır.

Bazis kranide yer alan enfeksiyonlarda iki farklı kranial sinir paralizisine neden olur. Temporal kemiğin altındaki subperiostal bölgeye ilerleyen malign otitis eksterna veya mastoidit ( Bezolt absesi ) enfeksiyonları jugular forameni etkiler ve buradan geçen sinirlerde ( IX. X. ve XI. ) paralizilere neden olur ( Vernet sendromu ). Retrofaringeal dokuların enfeksiyonları ise ( retrofaringeal abse veya lenfadenit gibi ) IX. X. XI ve XII. kranial sinirlerde ve servikal sempatik sinirlerde paralizilere neden olur ( Villaret sendromu ) ( tablo 62 ).

 

Tablo 62: UNİLATERAL KRANİAL SİNİR SENDROMLARI
SENDROM	ENFEKSİYON YERİ	TUTULAN KRANİAL SİNİRLER	KLİNİK GÖRÜNÜM
Tolosa – Hunt sendromu	Kavernöz sinüs lateral duvarında enfeksiyon sinüzit ( etmoid, sfenoid ) rinoserebral mukor mikozis	C III, IV, VI ve C V in oftalmik dalı	Orbital ağrı,Yüz üst yarısında duyu kaybı,Oftalmopleji, Daha sonra exoftalmus gelişir.
Foix – Jefferson sendromu	Kavernöz sinüsün tamamen invazyonu, sinüzit ( etmoid, sfenoid ) rinoserebral mukor mikozis	C III, VI, CV oftalmik dalı, CV maksiller dalı,+/- C V mandibular dalı.	Yukardakilerin aynısı+Sensoryel kayıp daha yaygın.
Gradenigo sendromu	Petroz kemiğin apeksi otit komplikasyonu ( petrozit )	C V, VI.	Yüz ağrısı, çift görme,Abdusens paralizisi.
Vernet ( Jugular foramen sendromu )	Jugular foramen* otitis eksterna ve mastoidit komplikasyonu (bezolt absesi )	C IX, X, XI.	Disfaji,Lateral faringeal duvar felci,Orofarenkste duyu kaybı: posterior dil, yumuşak damak, farinks, larinks. Boğuk ses, Trapezius ve sternoklavikulomastoidde kuvvet kaybı.
Villaret ( Retrofarengial sendrom )	Kafa tabanı enfeksiyonu*retrofaringeal abse veya,retroparotid lenfadenit.	C IX, X, XI, XII, ve servikal sempatik sinirler.	Vernet sendromu+dil felci + Horner sendromu ( ipsilateral ptozis, miozis, enoftalmus, anhidroz )

 

İkiden fazla kranial sinir paralizisinin bir arada bulunması karnial nöropatiler, beyin sapını etkileyen patolojiler, generalize nöropatiler veya myopatilerde görülür. ilk ayrım paralizinin santralmı yoksa periferikmi olduğunun gösterilmesiyle başlar. Anatomik olarak birbirine eşlik eden sinirlerin paralizileri lokalize lezyonların varlığını düşündürmelidir ( enfeksiyonlar, travma vb. ). İntrakranial enfeksiyonlar  ( menenjit, abse vb. ) tümörler veya inflamasyonlar ( sarkoidoz vb. ) ayırıcı tanıda yer almalıdır. III. IV. Ve VI. kranial sinir paralizilerinin varlığı lezyonun süperior orbital fissüre yakın olduğunu gösterir. Buna V. sini,r paralizisi eklenirse lezyon kavernöz sinüstedir. Aşağı kranial sinirlerin paralizisinde lezyon posterior fossadadır. Anatomik olarak birbirinden farklı kranial sinirlerin paralizilerinde ise meningeal patolojiler akla gelmelidir ( menenjit, sarkoidoz, meningeal tümörler vb. ). Kranial sinir paralizileriyle birlikte santral sinir sistemi disfonksiyonuda varsa ( kas güçsüzlükleri, gövde veya ekstremitelerde duyu kayıpları, şuur bulanıklığı, mesane barsak disfonksiyonları gibi ) patolojinin beyin sapında aranması gerekir. Beyin sapını ilgilendiren patolojiler ( tümör, kanama ve nadiren enfeksiyonlar ) hemipleji veya hemisensoryel defisitlerle seyrederler. Semptomlar yüzün bir kısmında ve vicudun karşı tarafında görülür. orta beyinde yer alan lezyonlarda ise ipsilateral III. Kranial sinir felci ve kontrlateral hemipleji görülür ( Weber sendromu ). Kranial sinir felçleriyle seyreden hastalıkların teşhisinde MR görüntüleme BT den daha üstündür.

PERİFERİK SİNİR SİSTEMİ ENFEKSİYONLARI (ENFEKSİYÖZ NEVRİTLER)

Nevrit; Nevritis; Nörit; Nöritis; Nevralji; Neurit; Neuritis;

Nevrit sinir iltihabı demektir. Kafatası ve omurga dışında kalan sinirlerin enfeksiyonlar yada diğer sebeplere bağlı olarak etkilenmesi sonucu Nevrit dediğimiz tablolarla karşılaşırız. Nevrit sırasında yanma, donma, karıncalanma gibi duyu kusurları yada o sinirin beslediği alanda şiddetli ağrılar felçler görülebilir.
Sinir sisteminin pia ve araknoid zar dışında kalan kısmı periferik sinir sistemi olarak adlandırılır. I. ve II. Kranial sinirler dışında kalan tüm kranial sinirler, spinal sinirler, ve bunların oluşturduğu pleksuslar ve ganglionlar periferik sinir sistemini oluşturur. Beyin sapı ve medüllo spinalisden çıkan periferik sinirler temel olarak bir çift kökten oluşurlar. Dorsal kökler periferden santral sinir sistemine sensoryel duyuları taşırlar, ventral kökler ise santral sinir sistemi den perifere motor uyarıları taşırlar. Periferik sinirler piamater ve araknoid zardan çıkarken Schwann hücreleriyle sarılır ve myelinli hale gelirler, perinörium ve epinöriumla sarılarak perifere uzanırlar. Enfeksiyöz Nevritler enfeksiyonlar veya inflamasyonlar sonucu ortaya çıkan periferik sinir sistemi disfonksiyonları halidir.

PATOGENEZ:

Enfeksiyonlar temel olarak aşağıdaki mekanizmalar yoluyla periferik sinir sistemi disfonksiyonlarına yol açarlar:
• periferik sinirlerin mikroorganizmalarla invazyonu veya lokal enfeksiyonlar sonucu sinir basısı (tüberküloid lepra, Lyme nöropatisi vb.).
• enfeksiyonlara bağlı vaskülitler sonucu vasa vasorumların obstruksiyonu ( PAN, granülomatöz arteritler, nörosifiliz vb. ).
• Enfeksiyonlara bağlı lenfositik invazyon ve inflamasyona bağlı demyelinizasyon ( poliNevritler ) veya Schwann hücrelerinin toksik hasarı ( difteri).
• Periferik sinirlerin direk invazyonu ve sinir kılıfi içinde organizmanın proliferasyonu ( lepramatöz lepra).
• Kranial ve spinal ganglionların invazyonu ve inflamasyonu ( herpes ).

KLİNİK:

Periferik sinir sistemi disfonksiyonlarında başlangıçta ortaya çıkan duyu bozuklukları yerini motor fonksiyon bozukluklarına bırakır. Periferik sinir sistemi disfonksiyonu klinik olarak:
• PARESTEZİLER ( keçeleşme, elektrik çarpmaları, uyuşmalar veya ağrılarla ) ve
• DİZESTEZİLER ( yanma, hassaslaşma, yanlış algılama ) kendini gösterir.

TABLO 55: PERİFERİK NÖROPATİYE YAKLAŞIM
Periferik nöropati: polinöropatiMotor : değişik derecelerde lokal kas güçsüzlüğü,Duyu: parestezileri, lokal duyu kayıpları, Tendon refleksleri: normal veya azalmış
	BOS da pleositoz ve artmış protein	Normal BOS bulguları	Lenfositer pleositoz artmış protein
Akut	Difteri (assandan),Akut inflamatuar demyelinizan polinöropati (assandan, dessendan veya bulbar)	Botulizm (dessendan)Nöromüsküler blok yapan  ilaçlar (dessenddan)	HIV (assandan)Nöroborrelioz (multipleks)
Subakut / kronik	Kronik inflamatuar demyelinizan polinöropatiler (assandan veya dessendan)	Nöropati yapan ilaçlar (assandan)	Lepra (mültipleks) Nöroborrelioz (assandan multipleks)

Tabes dorsalis ve post herpetik nöraljiler gibi dorsal köklerin tutulduğu durumlarda spontan ağrılar ve duyu bozuklukları gelişir. Duyu kayıplarının yayılımı lezyonun yerini tespit etmekte yardımcıdır. Sadece myelin kılıfın etkilendiği enfeksiyon ve inflamasyonlarda ağrı ve ısı duyusu korunurken DTR ve derin duyular bozulur ( basınç, vibrasyon, eklem pozisyonu ve iki nokta ayrımı gibi ). Sadece sinirin invazyonu söz konusu olursa ( lepramatöz lepra gibi ) derin duyu ve DTR normal kalırken yaygın bir kutanöz anestezi görülür. Tabes dorsalis gibi motor fonksiyonların korunduğu duyusal fonksiyonların bozulduğu durumlarda ise senoryel ataksi ortaya çıkar ( asker yürüyüşü, seyirme, yüksek adımlarla yürüme, düşük ayak gibi ). Otonom sinir sisteminin invazyonu sonucu tropik deri değişiklikleri, ( renk, turgor, ısı, tırnak bozuklukları gibi ) ve kutanöz anesteziler ortaya çıkar. Kutanöz anesteziler zedelenme ve enfeksiyonlara zemin hazırlarlar. Periferik sinir sistemi enfeksiyonlarının en önemli bulgularından biride tendon reflekslerinin kaybıdır. Tendon reflekslerinin kaybı genellikle kas gücünün azalmasıyla paralellik göstermez. Lepramatöz Nevritlerde kas innervasyonu bozulmadığından tendon refleksleri normaldir. Motor fonksiyon bozuklukları ve paralizi, arefleksi varlığı genellikle segmental demyelinizasyon, aksonal harabiyet ve motor nöron hasarlarının varlığını gösterir. Nöropatilerle birlikte BOS bulgularında anormallik Lyme, sifiliz, herpes gibi tedavi edilebilir patolojilerin tanısında klinisyene yardım eder (tablo 55).
Etyolojisi ne olursa olsun periferik nöropatiler anatomik olarak şöyle sınıflandırılırlar:

• fokal nöropatiler ( mononöropatiler)
• multifokal nöropatiler ( monoNevritis multipleks)
• pleksitisler
• polinöropatiler
  1. assandan
  2. dessandan
  3. bulbar

ayrıca bu nöropatiler kendi içlerinde motor, sensoryel, otonom veya mikst tipler olarak ayrılırlar.
Periferik sinir sistemi enfeksiyonlarına yaklaşımda hastalığın tanımı önem taşır. Hikayede şikayetlerin başlangıç şekli ve beraberindeki hastalıklar yol göstericidir. Akut başlangıçlı nöropatiler genellikle inflamatuar, immünolojik, vasküler veya toksik nedenlere bağlıdırlar. Kronik seyirli nöropatiler ise genellikle lepra lyme gibi invaziv patojenlere bağlıdır. Genel olartak akut başlangıçlı nöropatilerde prognoz daha iyidir.

A – DİREK İNVAZYONA BAĞLI PERİFERİK NÖROPATİLER:

LEPRA: ( Hansen hastalığı )

Mikobacterium leprae nin neden olduğu periferik sinirlerin invazyonuyla seyreden kronik granülomatöz Nevrittir. Basil primer olarak periferik sinirleri, sekonder olarak deri ve diğer dokuları invaze eder. Lepranın 3 temel özelliği vardır:
• anestezik deri lezyonları,
• kalınlaşmış ve kabalaşmış periferik sinirler,
• lezyonlardan yapılan preparatlarda görülen aside rezistan boyanan basiller.

EPİDEMYOLOJİ:

1. leprae lepromatöz lepralı hastalardan deri ve mukozalardcan uzun süreli fiziksel tamas yoluyla insandan insana bulaşır. Lepra periferik sinir sistemi nin ensık görülen enfeksiyonlarından biridir. Dünyada toplam 10 – 12 milyon lepralı olduğu tahmin edilmektedir. Hastalık düşük sosyo ekonomik şartlarla birlikte daha sık görülür. lepramatöz lepra erkeklerde daha sıktır.

PATOGENEZ:

Konağın immün reaksiyonuna göre hastalık tüberküloid tip ile lepromatöz tip arasında değişik şekillerde ortaya çıkar. Basile karşı dirençte primer rolü hücresel immün cevap üstlenir. Basil zorunlu hücre içi patojenidir, tipik olarak deri histiositleri, endotel hücreleri ve schwann hücreleri içinde replike olur. 2 farklı uçta klinik tabloya yol açar:
Tüberküloid lepra: basile karşı hücresel immün cevabın yüksek olduğu kişilerde hücresel immün cevap basilin çoğalmasını sınırlandırır, dev hücrelerle karakterize granülomatöz reaksiyonlara yol açar ve lezyonlarda çok az sayıda basil görülür, lepromin deri testi pozitiftir.
Lepromatöz lepra: hücresel immün cevabın çok az olduğu, basile karşı anerjik kişilerde ortaya çıkar. Deri ve mukoza lezyonlarında bolca basil vardır. Lezyonlarda granülasyon dokusu gelişmez, köpüksü dev histiositler ( Virchow hücreleri ) ile karakterizedir. Lepromin deri testi negatiftir. Hangi hastada ne tür reaksiyon gelişeceği kısmen genetik özelliklerle belirlenir. HLA DR 2 taşıyan insanlarda daha çok tüberküloid lepra görülür.

KLİNİK:

Lepra yıllarca süren bir inkübasyon dönemini takiben ortaya çıkar. Tüberküloid leprada hipopigmente makülar deri lezyonları, periferik sinirlerde kabalaşma ve deride anestezik bölgeler görülür. lepromatöz leprada ise multipl nodüler deri lezyonları sonucu fasies leones gelişir. Leprada disfigürasyon birçok faktöre bağlıdır.

• Nevritler sonucu ortaya çıkan anesteziler nedeniyle bölge yanıklar ve travmalara açık hale gelir.
• Kemik erimeleri burun ve parmak uçlarında deformasyonlara neden olur.
• Sinir ve derinin invazyonu deride kabalaşma ve katlanmalara yol açar.

Lepranın tipik klinik bulgusu anestezik deri lezyonlarıdır. Lepromatöz leprada vicudun soğuk bölgelerinde ( el – ayak sırtı ) ve genellikle simetrik olarak dağılmış anestezik deri lezyonları görülür. tüberküloid leprada lezyonlar tipik olarak asimetriktir. Anestezik deri lezyonlarında özellikle dokunma, ağrı ve ısıya karşı duyu kaybı vardır. Bu iki ucun arasındaki vakalarda değişik tipte deri lezyonları görülebilir. Anestezik deri lezyonları herzaman görülmezler. Lepromatöz leprada periferik sinirlerde kabalaşma, motor ve sensoryel disfonksiyonlar görülür. monoNevrit ve monoNevritis multipleks tarzında erken dönem periferik sinir tutulumları yüzeye yakın ( soğuk ) süperfisial sinirlerde kabalaşmalarla ortaya çıkar. Genellikle boyunda aurikular sinir, supraklavikular sinir, dirsekte ulnar sinir, bilekte median ve radial sinirler, bacakta süperfisial femoral sinir, lateral popliteal sinir ve süperior peroneal sinir tutulumları görülür. lepranın sık rastlanan diğer periferik sinir tutulum formları ise sensoryel polinöropatiler ( lepromatöz leprada sık ) ve nöraljilerdir. Lepraya bağlı 3 tip nöralji görülür:

• birinci tip nöralji: periferik sinirlerdeki inflamasyon ve şişmeye bağlıdır.
• İkinci tip nöralji: trigeminal bölgede veya ekstremitelerde künt ağrılar şeklinde ortaya çıkar.
• Üçüncü tip nöralji: sensoryel nöraljilerdir. Fantom ağrılar olarak bilinirler ve olmayan ekstremitede ağrılar olarak tanımlanırlar, lepraya özgü değildirler.

Derinin otonom innervasyonuda bozulduğundan etkilenen bölgede anhidroz görülür. göz sinirleri tutulursa iris denervasyonu ve göz içi basıncında düşme görülür.

TANI:

Lepra periferik sinirlerden sırasıyla en sık auriküler, fasial, ulnar, median, peroneal ve posterior tibial sinirleri tutar. Ulnar ve posterior aurikular sinirlerdeki kabalaşma ve hassasiyet palpe edilebilir. Bölgede dokunma, ağrı ve ısı duyusunun kaybı görülür. ilk duyu kaybı ısı kaybıdır. Vibarasyon ve pozisyon duyusu ileri dönemlere kadar bozulmaz. Motor fonksiyon bozuklukları kas gücü kayıplarından paralizilere dek değişebilir ( fasial paraliziler, pençe eli, düşük ayak gibi ). Lepra yüzeyel sinirleri invaze ettiğinden Derin tendon refleksleri hastalıktan etkilenmez. Nörofizyolojik testler tanıya yardımcı olurlarsada özellikle deri lezyonlarının olmadığı vakalarda kesin tanı sinir biyopsileriyle konur. Deri lezyonlarının varlığında ise lezyonlardan multipl inzizyonlar yapılarak alınan eksüdanın EZN ile boyanması ile lepromatöz leprada basili görmek mümkün olur. Tüberküloz leprada ise lezyonlarda basil görülmez. M. leprae in virto olarak üretilemez. Lepromin deri testinin tanısal değeri sınırlıdır.

TEDAVİ:

Lepra tedavisi hastanın immün durumu ve lepra kliniğine göre planlanır. Tüberküloid lepra tedavisinde dapson ( 100 mg / gün x 12 ay ) ve rifampisin ( 600 mg / ayda bir x 6 ay ) verilir. Tedavi sonrası hasta 2 yıl takibe alınır. Lepromatöz lepra tedavisinde ise dapson ( 100 mg / gün ) + rifampspin ( 600mg / ayda bir ) + klofazimin 50 mg / gün ve ayda bir 300 mg PO verilir. Tedaviye ( en az 2 yıl olmak üzere ) lezyonlardan yapılan yaymalar negatif oluncaya dek devam edilir. Lepromatöz lepra tedavisinde alternatif olarak ofloksazin 400 mg + minosiklin 100 mg + klaritromisin 500 mg haftalık dozlarda / 2 yıl kullanılabilir.
Tedaviye bağlı hipersansitivite vakaların % 25 inde görülür. tip I reaksiyonlar ( kortikosteroidlerle kontrol edilebilir. Tip II reaksiyonlar ise immün komplekslere bağlıdır ( eritema nodosum leprosum ) talidomid ve steroidlerle kontrol edilirler.

LEPRA TEDAVİSİNE BAĞLI NÖRİTLER:

Lepra tedavisi sırasında hastalar yan etkiler ve tedavi başarısızlıkları açısından takibe alınmalıdırlar. Yan etkilerin en önemlisi Nevritlerdir. Tanı ve takipte gecikme kalıcı nörolojik hasarlarla sonuçlanabilir. Tüberküloid lepra tedavisi sırasında periferik sinirlerde ağrı ve hassasiyet gelişmesi Nevritlerin habercisidir. Tedavi başarısızlıkların bağlı Nevritler genellikle ilk yıl içinde ortaya çıkarlar, fakat eritema nodosum leprosum a bağlı Nevritler tedaviyi takiben yıllar sonra ortaya çıkabilir. Üç den fazla periferik sinir tutulumu veya borderline vakalarda on dan fazla deri lezyonunun olması halinde tedavi başarısızlığı ve Nevrit gelişme riski yüksektir. Bu hastalar tedavinin ilk altı ayında kortikosteroid tedavisinden fayda görürler. Eritema nodosum leprosuma bağlı Nevritler yavaş gelişirler ve sekelleri ağırdır. Eritema nodosum leprosum tedavisinde talidomidle beraber kortikosteroidler kullanılır. Tedavi sırasındaki ciddi akut immün reaksiyonların tedavisinde prednizolon 40 – 60 mg / gün verilebilir. Kortikosteroid tedavisi 2 – 3 ay devam ettirilip azaltılarak kesilir. Lepradan korunmakta BCG aşısı etkisiz bulunmuştur.

HERPES ZOSTER (ZONA)

Varisella zoster virus bir DNA virusudur ve iki farklı hastalık yapar:

• Primer enfeksiyon (varisella veya su çiçeği): Generalize döküntü ve sistemik şikayetlerle karakterizedir. Primer enfeksiyonu takiben duyu sinirleri boyunca ilerleyip sensoryel gangliyonlarda latent halde kalır.
• Rekürran enfeksiyon ( zona ): Latent virusun reaktivasyonu sonucu ortaya çıkar. Virus bu kez ters yönde ilerleyip deriye ulaşır. Lokalize döküntü ve sistemik şikayetler görülür. Döküntü veziküler karakterdedir ve dermatomda sınırlıdır. Hastalar genellikle 50 yaşın üstündedir. Hücresel immün fonksiyon bozukluğu olan hastalar risk altındadır, ayrıca spinal kord ve sinir kökü basıları zonayı başlatabilir. 3-4 günlük ağrı, kaşıntı ve yanma hissinden sonra veziküller ortaya çıkar. Veziküller bir veya birkaç dermatom boyunca lokalizedir. Veziküllerin içeriği başta berraktır 1-3 haftada pürülan hale gelir, açılır ve kurutlanarak kaybolur. Zoster genellikle yüz, boyun ve göğüs dermatomlarını tutar. Ağrı ve dizestezi aylar yıllar boyunca sürebilir. Immun yetmezliği olan hastalarda hastalık yayılma eğilimindedir; gözü, medüllospinalis anterior motor nöronları, kranial sinir ganglionlarını tutabilir, ensefalit yapabilir veya tüm vücudu tutabilir ( dissemine zoster).

Herpes Zoster Oftalmikus:

Trigeminal ganglionun tutulduğu vakalarda oftalmik dal da etkilenir. Göz kapaklarında veziküller ve korneal ülserasyonlarla karakterizedir. Bu hastalarda nekrotizan granülomatöz angiitise bağlı olarak serebral iskemik ataklar sık görülür.

Ramsay Hunt Sendromu:

Genikulat ganglion tutulursa dış kulak yolu ve kulak zarında veziküller oluşur. Ipsilateral sağırlık ve fasial güçsüzlük vardır.

TANI:

Zoster tanısı, klinik bulgular, deri biopsilerinde immunofluoresan teknikle viral antijenlerin gösterilmesi, vezikül dibinden hazırlanan Tzank preparatında dev hücrelerin gösterilmesi veya serumda varisella antikorlarında artışın gösterilmesiyle konur.

TEDAVİ:

Zona tedavisinde asiklovir 800 mg günde 5 kez PO 7 gün boyunca verilir

B – BAKTERİYEL TOKSİNLERE BAĞLI NÖROPATİLER:

Difteri, botulizm ve tetanoz bakteriyel toksinlere bağlı Nevrit tablolarıdır. Difteri toksini schwann hücrelerine karşı direk toksik etkilidir ve nöronal iletiyi bozarak etki eder. Botulizm ve tetanoz toksini nöron – nöron ve nöron kas iletisini bozarak etki eder. Klinik görünümleri farklı olsada tetanoz ve botulizm klostridial hastalıklardır ve toksinleri kısmen benzerlik gösterir. Her iki toksinde nöronlara yapışır, hücre içine girerek proteazlarca parçalanır ve sinaptik membrandan nörotransmitterlerin salınımını engelleyerek etki eder. Her iki toksinde iki polipeptit zincirinden oluşur, bunlardan biri metalloendopeptidaz aktivitesine sahiptir ve toksik özelliği taşır, diğeri ise hücrelere bağlanmayı sağlar ve nöronal tropizm gösterir. Tetanoz toksini özellikle santral sinir sistemi nöronal sinapslarına aktivite gösterirken botulizm toksini ise periferik sinirlere affinite gösterir.

BOTULİZM:

Clostridium botulinum Gram + sporlu anaerob çomaktır. Sporları doğada özellikle toprakta bolca bulunur. Toksinleriyle hastalık yapar. Botulizm toksini periferik sinirlerde nöromüsküler aralıkta asetilkolin salınımını engelleyerek etki eder. Toksinin bilinen 8 immünolojik tipinden en sık A, B ve E tipleri görülür. hastalık ya hazır haldeki toksinin alınması veya toksinin vicutta üretilmesi sonucu meydana gelir. Sporlarla kontamine olmuş yiyecekler anaerobik ortamda saklanırlarsa sporlardan vegetatif formlar oluşur ve toksin üretimi başlar. En riskli gıdalar alkali sebze konserveleri ( bezelye, biber, mantar ) ve isli balıktır. Toksin ısıya dayanıklıdır ancak gıdaların birkaç dakika kaynatılmasıyla toksin parçalanır ve etkisiz hale gelir. Hazır halde gıdalarla alınan toksin barsaktan hızla emilerek hematojen yolla periferik sinirlere ulaşır ve sinapslardan asetilkolin salınımını bloke eder. Botulizm toksini bilinen en toksik maddelerden biridir. Yara botulizmi bakterinin anaeobik şartların sağlandığı yaralardaki enfeksiyonu sonucu ortaya çıkar, klinik olarak gıda botulizmi ile aynıdır. Yarada lokal olarak inflamasyon ve enfeksiyon bulguları görülmeyebilir. Post travmatik yaralar, subkutan enjeksiyonlar, ve paranazal sinüsler ( kokain kullananlarda ) yara botulizminin en sık kaynaklarındandır. İnfantil botulizm ise C. botulinum un yenidoğan barsaklarında çoğalması sonucuaçığa çıkan toksine bağlıdır. Bal yemeyi takiben alınan sporların barsaklarda vegetatif hale geçmeleri hastalıktan sorumlu tutulmuştur. Botulizm genellikle sporadik vakalar şeklinde, nadiren küçük salgınlar halinde görülür.

KLİNİK:

Botulizm in klinik bulguları aseilkolinin sinir uçlarından salınımının engellenmesi sonucu gelişir. Asetilkolinin salınamaması nöromüsküler iletiyi ve otonom sinir sisteminin fonksiyonunu bozar. Botulizmin klinik bulguları hastanın yaşına ve toksinin kaynağına göre birmiktar farklılık gösterir. İnfantil botulizmde ilk bulgu konstipasyondur bunu hipotoni ve oftalmopleji izler. Erişkin botulizminde ise disfaji ve diplopiyi takiben desendan simetrik paralizi görülür. duyu kaybı yoktur, ateş yoktur. Erişkinde yara botulizmi ile gıda botulizmi aynı klinik bulgularla seyreder. Gıda botulizminde semptomlar gıdanın alınışını takiben 16 ila 60 saat sonra ortaya çıkar. İlk klinik bulgular dizfaji ve diplopidir, daha sonra dessendan praliziler başlar, paralizileri ağız kuruluğu, abdominal kramplar, idrar retansiyonu konstipasyon gibi otonom sinir sistemi disfonksiyonları takip eder. Akkomodasyon bozulur, pupilla refleksleri bozulur, konuşma ve görme bozulur. Hasta tipik olarak uyanıktır veya kolayca uyanır ve oriantedir. Paralizilerin ilerlemesiyle diafram ve diğer solunum kaslarının paralizileri gelişebilir. Nörolojik tablonun ağırlığı toksinin dozuna ve tipine bağlıdır. Tip E toksinin inkübasyon süresi çok kısadır, tip A toksin ise daha agressif seyirli tablolardan sorumludur ve genellikle solunum kaslarının felcine dek ilerler.

TANI:

Etken patojen nadiren dışkıdan ve yaradan izole edilebilir. Şüpheli gıdada, hasta serumunda ve dışkısında toksinin gösterilmesi tanı koydurur. BOS bulguları normaldir. Tanı klinik görünümle konur. Botulizm en çok myastenia gravis ile karışır. Ayırıcı tanıda kullanılan tensilon testi ( endrophonium klorid ) botulizmde negatif sonuçlanırken myastenia graviste klinik bulguların hızla düzeldiği görülür. EMG botulizm tanısında yardımcıdır.

TEDAVİ:

Botulizm şüphesinde trivalan botulizm antitoksini kullanılabilir. Tedavi sırasındaki komplikasyonlar açısından hasta yoğun bakım şartlarında izlenmelidir. Entübasyon için kriter vital kapasite ( VC ) ölçümüdür, hastanın spontan solunumu yeterli hale gelinceye dek entübasyon ve mekanik ventilasyon devam etmelidir. Yapılan bir çalışmada botulizm vakalarının ortalama olarak 50 gün hastanede kaldıkları ve 8,5 gün ventilatöre bağlı kaldıkarı görülmüştür. Aspirasyon pnemonisi, atelektaziler, pulmoner enfeksiyonlar, üriner sistem enfeksiyonları, uygunsuz ADH salınımı, otonom instabilite ve sepsis tedavi sırasında en sık görülen komplikasyonlardır. Botulizmde mortalite % 3 ün altındadır. Botulizm tedavisi sırasındaki enfeksiyonların tedavisinde aminoglikozid antibiyotikler nöromüsküler bloğu dahada arttırdıklarından kullanılmamalıdırlar.
Şüpheli yara varsa genişce eksize edilmelidir. Yara botulizminde penisilin 10 – 20 milyon ünite / gün kullanılır.

DİFTERİ:

Corynebacterium diphteria Gram + sporsuz çomaktır. Tek konağı insandır ve taşıyıcılardan damlacık enfeksiyonu yoluyla bulaşır. Boğazda ( difteri ) veya deride enfeksiyon yapar. Difterinin nörolojik ve kardiak komplikasyonlarından exotoksini sorumludur. Difteri toksini tüm ökaryot hücrelerde elongasyon faktör 2 nin ( EF2 ) ADP ribozilasyonu yoluyla inhibisyonu sonucu protein sentezini inhibe eder. Toksin iki fonksiyonel bölgesi bulunan tek bir polipeptid zinciridir. Birinci fonksiyonel bölge ( B bölgesi ) toksinin hücrelere bağlanmasından, ikinci fonksiyonel bölge ise ( A bölgesi ) EF-2 nin ribozilasyonu ve inhibisyonundan sorumludur. Toksin enfeksiyon bölgesinden dolaşıma geçer, hematojen yolla ve kan beyin bariyerini kolayca geçerek periferik ve kranial sinirlere ulaşır. Toksinin Schwann hücreleri üzerindeki toksik etkisi sonucu periferik ve kranial sinirlerde inflamasyon olmadan demyelinizasyon gelişir. C. diphteria enfeksiyonu sonucu boğazda lokal inflamasyon gelişir, inflamasyon yeşil – psedomembranlarla karakterize fibrinöz eksüdadır ve kaldırılınca kanar. Toksinin nötralizasyonu için proteinin B bölgesine karşı antikorlar gelişir. Antikorlar serbest toksini nötralize etmeye çalışır. Hastaların difteri toksinine karşı immün durumu Schick testiyle belirlenir. Test için deri içine 0.1 ml difteri toksini enjekte edilir, vicutta antikor yoksa 4 – 7 gün sonra lokal inflamasyon gelişir, antikor varsa lezyon gelişmez. C. diphteria enfeksiyonlarına bağlı kardiak ve nörolojik komplikasyonlar genellikle boğaz enfeksiyonunu ( difteri ) takiben ortaya çıkar. Deri lezyonlarına bağlı sistemik toksik tablo çok nadir görülür.

EPİDEMİOLOJİ:

Rutin immünizasyonların yapılamadığı ülkelerde difteri salgınlar halinde görülür. Difteri aşısız çocuk ve erişkinlerde ortaya çıkar. 1990 ların başında Sovyetler Birliğinde ortaya çıkan difteri salgınında vakaların % 70 inin 15 yaş üstünde olduğu görülmüştür. Difterinin 4 – 10, 15 – 17 ve 40 – 49 yaşları arasında artmış bir insidans gösterdiği ve mortalitenin % 2.8 ila 23 arasında değiştiği görülmüştür. Difteri halen rutin aşılamaların yapılamadığı ülkelerde salgınlar halinde seyretmektedir. Difteriye karşı toksoid aşı ( formaldehitle inaktive edilmiş eksotoksin ) 2. 4. 6. aylarda 3 doz şeklinde yapılır 1. ve 6. yaşlarda 2 booster dozu gereklidir. Aşıya bağlı immünitenin azalması sonucu sporadik vakalar görülebilir bu nedenle her 10 yılda bir booster dozu yapılması önerilir. İmmünizasyon taşıyıcılığı engellemez.

KLİNİK:

Hastalığın en önemli klinik bulgusu tonsiller ve / veya boğazı kaplayan psedomembranlardır. Ateş, boğaz ağrısı ve servikal lenfadenopatiler spesifik olmayan diğer bulgulardır. Difterinin üç önemli komplikasyonu vardır:

• psedomembranlar larinks ve trakeaya kadar inip solunum sıkıntısına ve obstrüksiyona neden olabilir.
• Myokardit ve buna bağlı aritmi, dolaşım kollapsı gelişebilir.
• Nörolojik tutulum sonucu paraliziler gelişebilir.

Tedavisiz difteri vakalarında nörolojik tutulum % 20 oranında görülür. Nörolojik tutulum en sık lokal kas paralizileri şeklinde ortaya çıkar. İlk bulgu yumuşak damak felcidir, daha sonra farinks larinks paralizisi gelişir. Hastada nazal konuşma disfaji ve nazal rejurjitasyon görülür. Günler içinde trigeminal, vagal, hipoglossal sinirlerin felçleri ortaya çıkar ( bulbar faz ). Üçüncü haftada siliar kas paralizisi, akkomodasyon felci ve görme bozuklukları başlar, ekstraokular kasların felçleri gelişir. Primer enfeksiyonu takiben 2 – 3 ay sonra gövdede ve ekstremitelerde sensorimotor polinöropatiler ( sistemik paralizi ) gelişir. Polinöropatiler dört ekstremitedede aynı anda başlayabilir veya dessandan olabilir. Sensoryel bulgular paresteziler, dokunma duyusunun kaybı ve derin duyunun kaybı sonucu pozisyon duyusunun kaybı şeklinde görülür ve duyu kayıplarına tendon reflekslerinin kaybı eşlik eder. Motor kayıplar hafif distal tutulumlar şeklinde olabileceği gibi hızlı ilerleyen progressif assandan paraliziler şeklindede olabilir. Difterik kardiyomyopatiye bağlı anormal kontraktil aktiviteler 3. haftadan sonra EKG ile tespit edilebilir.

TANI:

Difteri tanısı için patojenin izolasyonu ve toksin ürettiğinin gösterilesi gerekir. Uygun besiyerinde üretilen ( tellüritli, kanlı veya Löffler besiyeri ) basilin toksin üretip üretmediği jel diffüzyon veya hayvan deneyleriyle gösterilebilir. Gram ve metilen mavisiyle boyanan boğaz sürüntüsünde metakromatik boyanan Gram + çomakların varlığı tanıyı destekler. Nörolojik tutulum sırasında BOS proteini artmıştır, diğer BOS bulguları normaldir.

TEDAVİ:

Erken dönemde başlanan antitoksin nörolojik ve kardiak komplikasyonları önleyebildiğinden şüpheli klinik durumlarda laboratuar sonuçları beklenmeden antitoksin başlanmalıdır. Difteri toksini hücrelere hızlı ve irreversibl bir şekilde bağlanır, bağlandıktan sonra nötralize edilemez. Polinöropati geliştikten sonra antitoksin etkisizdir. Konvalesan dönemde antitoksin ile birlikte aşı uygulaması önerilir. İleri dönemde antitoksin etkili değildir. Toksin salınımını engellemek amacıyla antibiyoterapi başlanmalıdır, bu amaçla penisilin ( Penisilin G 50.000 Ünite / kg / gün X 5 gün daha sonra penisilin V 50 mg / kg / gün X 5 gün ) veya eritromisin ( 20 – 25 mg / kg 12 saatte bir X 7 – 14 gün ) kullanılır.

TETANOZ:

1. tetani Gram pozitif, sporlu anaerobik çomaktır. Sorları doğada özellikle toprakta bolca bulunur. Basilin eksotoksini olan tetanospazmin tetanoza neden olur. C. tetani sporları nekrotik dokular içeren yaralarda ve oksijnizasyonun bozuk olduğu bölgelerde vegetatif forma geçer.

PATOGENEZ:

Hastalığın inkübasyon süresi 3 ila 21 gün arasında değişir. Eksotoksin ( tetanospazmin ) vegetatif formlar tarafından salınır. Toksin intra aksonal yolla retrograd olarak santral sinir sistemi ne ulaşır. Tetanospazmin gangliozid reseptörlere bağlanarak inhibitör nörotransmitter olan glisin in spinal sinapslardan salınımını engeller. Enfeksiyon bölgesinde ise bol miktarda toksin nöro – müsküler terminallerin nöral uçlarına bağlanarak asetilkolin salınımına engel olur. Tetanospazmin bu özelliğiyle botulizm toksinine benzer. Tetanospazmin botulizm toksininden sonra bilinen en güçlü toksindir. Tetanoz kliniği toksinin medüllospinalisteki dizinhibitör etkisine bağlıdır. Medüllospinalisden inhibitör nörotransmitterin ( glisin ) salınamaması aşırı eksitasyona bağlı tetanik spazmlara yol açar. Sempatik sinir sistemininde etkilenmesi sonucu labil hiper tansiyon, taşiaritmiler, periferik vazokonstrüksiyonlar ve aşırı terleme ortaya çıkar. İleri derecede dizinhibisyon nöron kayıplarına neden olabilir. Tetanospazmin serebral fonksiyonları nadiren bozar ( sefalik tetanoz ). Sefalik tetanozda lezyon etrafındaki kaslarda başlangıçta spazm yerine paralizi, çevre kaslarda ise spazm görülür. paralizi beyin sapındaki yüksek toksin konsantrasyonunun inhibisyonu ortadan kaldırmasına bağlıdır. İyileşme döneminde paralizi yerini spazmlara bırakır. Paralitik dönemde elektrofizyolojik incelemeler aşağı motor nöron hasarını gösterir.

EPİDEMİOLOJİ:

Çoğunluğu az gelişmiş ülkelerde olmak üzere yılda ortalama 1 milyon tetanoz vakası görülmektedir. Vakaların çoğu yenidoğan tetanozudur ve immünitesi olmayan annelerin çocuklarında ortaya çıkar. Tetanoz yaşlılarda ve çocuklarda yüksek mortaliteyle seyreder. Aşıyla önlenebilir hstalıklar içinde tetanoz kızamıktan sonra çocuklardaki enbüyük ikinci ölüm sebebidir. Hernekadar derin ve nekrotik dokusu bulunan yaralar tetanoz için en elverişli yaralar olsada tetanozun en sık yüzeyel yaralanmaları takiben ortaya çıktığı unutulmamalıdır. Aşılanmamış ilaç bağımlılarında enjeksiyon yerleri bile tetanoz kaynağı olabilir. Aşının koruyucu etkisi yaşla birlikte azalır, bu nedenle gelişmiş ülkelerde tetanoz daha çok yaşlı popülasyonda ortaya çıkar.

KLİNİK:

Tetanoz üç farklı klinik formda ortaya çıkar:
• Lokal tetanoz: lezyon bölgesinde ağrılı spazmlarla karakterizedir. Generalize hal alabilir veya geriler. Lokal tetanoz generalize tetanozun ilk bulgusudur. Lokal kaldıkça mortalitesi düşüktür ve hafif seyirlidir. Ağrılı kas spazmlarıyla beraber bölgede derin tendon refleksleride artmıştır. Spazmlar haftalarca hatta aylarca devam edebilir. Hastalık genellikle sekelsiz iyileşir nadiren generalize hale döner. Lokalize tetanoz genellikle parsiel immünitesi olanlarda yada immünitesi olmayan fakat tedavi için yeterli dozda hiperimmün globülin yapılmamış kişilerde ortaya çıkar.
• Sefalik tetanoz: kafa çiftlerinin tutulumuyla ( en sık VII. Krania sinir ) seyreder. Nadir görülen bir tetanoz formudur. Yüz yaralanmalarını takiben kranial sinirlerin paralizisiyle seyreder. İnkübasyon süresi 1 ila 2 gündür. Paraliziler lezyon etrafında en fazladır. Uzak kaslarda ise spazmlar görülür. en sık VII. Kranial siniri tutar ve yüz felcine neden olur. Lezyonun yerine bağlı olarak IX. X. XII. Sinir paralizileride görülür. iyileşme döneminde paralizilerin yerini spazmlar alır. Sefalik tetanozun ilk bulgusu trismustur ardından hemifasial spazm, parazi veya paralizi ortaya çıkar. Sefalik tetanoz generalize hale dönebilir. Sefalik fazda tedavi başlanırsa prognozu generalize formdan daha iyidir.
• Generalize tetanoz: trismus, risus sardonikus, generalize spazmlar ve opustetanusla karakterizedir. En sık görülen tetanoz formudur. Vakaların % 50 sinde ilk bulgu trismuztur. Huzursuzluk, irritabilite, ense sertliği, batında rijidite, disfaji ve lokal tetanoz sık ratlanan ilk bulgulardır. Çene, yüz, boyun, sırt ve karın kaslarında tonik kontraksiyonlar görülür. batın ve lomber kaslarda rijidite vardır. Devamlı rijidite ve kontraksiyonlar risus sardonikus ve opustetanusa neden olur. Tetanik spazmlar tipik olarak ani başlar, ağrılıdır, generalizedir, hasta opustetanus pozisyonu alır ( kollar fleksiyon ve addüksiyon halindedir, eller göğüs üstünde yumruk yapılmış haldedir, gövde ve alt eksteremitelerde hiper ekstansiyon hali vardır). Hastanın bu sırada bilinci tamamen açıktır. Generalize tetanoz seyri sırasında glottik veya laringeal spazmlar, idrar retansiyonu, kabızlık gelişebilir. Hasta yoğun bakım şartlarında izlenemezse genellikle solunum kasları spazmı nedeniyle asfiksiden kaybedilir. Otonom sinir sisteminin etkilenmesi sonucu hipo veya hipertansif ataklar, aşırı terleme, periferik vazokonstriksüyona yol açar. Tetanoz 10 ila 14 günlük progressif bir dönemi takiben 4 haftalık iyileşme dönemine girer. Spazmlar ilk önce çene ve yüz kaslarında başlar daha sonra sırasıyla boyun, toraks, sırt ve ekstremite kaslarına yayılır. Spazmlar sırasında hasta apne nöbetlerine girer. Spazmlar genellikle irregüler ve tahmin edilemez aralıklarla gelir. Ufak dış uyaranlar ( ses, ışık, dokunma ) veya iç uyaranlar ( mesane, kolon distansiyonu vb. ) spazmları başlatabilir. Prognozu belirleyen en önemli faktör şikayetlerin başlangıcından hastalığın generalize hal almasına dek geçen süredir, buna invazyon süresi denir. İnvazyon süresi kısaldıkça prognoz kötüleşir. İnvazyon süresi ortalama 1 ila 4 gün arasında seğişir. 48 saatin altındaki invazyon süreleri kötü porgnoz işaretidir. Yoğun bakım şartlarında izlenmeyen hastalarda generalize tetanoz % 50 mortaliteye sahiptir. Generalize tetanozda en önemli ölüm sebebi solunum yetmezliği ve kardiovasküler otonom instabilitedir. Çocuk ve yaşlılarda mortalite yüksektir.

TANI:

Tetanoz tanısı klinik bulgularla konur. Tanıda anamnez en önemli yol göstericidir. Laboratuar bulguları tanıda genellikle yardımcı olamaz. BOS bulguları normaldir. Lezyondan yapılam Gram boyamada patojen nadiren gösterilebilir. Anaerobik kültürde C. tetaniyi izole etme şansı % 30 dur. Kan sayımında hafif lökositoz görülebilir. Tetanoz tanısında elektrofizyolojik incelemeler tanısal değer taşımazlar.

TEDAVİ:

Tetanoz şüphesi olan hastalar yoğun bakım şartları olan bir merkezde izlenmelidir. Hasta sakin ve loş bir odaya alınarak dış uyaranlardan uzaklaştırılmalıdır. Spazmlar sırasında hava yolunun açık tutulması esastır, gerekirse hasta entübe edilmeli veya trakeostomi açılmalıdır. Tetanoz tedavisi dört basamaktan oluşur.
• Enfeksiyon odağının debridmanı ve sistemik antibiyoterapi: enfeksiyon odağı nekrotik dokudan temizlenir, vegetatif formların ve sinerjistik organizmaların temizlenmesi için metronidazol ( 15 mg / kg IV, daha sonra 20 – 30 mg / kg / gün IV x 7 – 14 gün ) yeterlidir. Penisilin santral etkili GABA antagonisti olduğundan tetanospazminin etkisini arttırır.
• Sistemik antitoksin uygulaması: Human Tetanoz İmmün Globülin ( HTİG ) dolaşımdaki serbest tetanospazmini bağlar. Tetanospazmin aksonal yolla retrograd olarak santral sinir sistemine ulaştığından akson içindeki toksin HTİG ile nötralize edilemez. HTİG yaranın ciddiyetine göre 500 ila 3000 IU IM olarak verilir. 500 unitenin üzerindeki dozların ekstra bir katkı sağlamadığını gösteren çalışmalar vardır.
• Spazmların kontrolü: bu amaçla benzodiazepinler kullanılır. Benzodiazepinler GABA agonistidir ve tetanospazminin neden olduğu dizinhibisyonu kaldırırlar. Benzodiazepinlerle kontrol edilemeyen spazmlar için nöro – müsküler blokerler kullanılabilir.
• Sekonder otonom hiperaktiviteyi önlemek amacıyla alfa veya beta blokörler kullanılmalıdır. Tetanoz tedavisinde steroid kullanımı hala tartışmalıdır.

PROGNOZ:

İnvazyon ve inkübasyon süresinin kısalığı prognozu kötü etkiler. İnkübasyon süresi yaralanmayı takiben ilk semptomların ortaya çıkışına dek geçen süredir. İnvazyon süresi ise ilk semptomların ortaya çıkışından hastalığın generalize hal almasına dek geçen süredir. Tetanoz da prognostik faktörler ve mortalite aşağıdaki tablodan hesaplanabilir ( tablo 56 )

Tablo 56:   TETANOZDA PROGNOZ VE MORTALİTE SKALASI
AŞAĞIDAKİLERİN HER BİRİ İÇİN 1 PUAN
İNKÜBASYON PERİYODU 7 GÜNÜN ALTINDAYSA. BAŞLAMA SÜRESİ 48 SAATTEN AZSA. YANIK, CERRAHİ GİRİŞİM, KOMPLİKE KIRIK VE SEPTİK ABORTUSU TAKİBEN GELİŞMİŞSE. NARKOTİK BAĞIMLILIĞI VARSA. GENERALİZE TETANOZ HALİ VARSA. ATEŞ 40 DERECENİN ÜSTÜNDEYSE. TAŞİKARDİ VARSA ( ERİŞKİNDE 120 YENİDOĞANDA 150 / DK ÜSTÜ )
SKORLAMA VE PROGNOZ
SKOR	PROGNOZ	MORTALİTE ( % )
0 – 1	HAFİF	<10
2 – 3	ORTA	10 – 20
4	CİDDİ	20 – 40
5 – 6	AĞIR	> 50

Tetanozda inkübasyon süresi 1 ila 55 gün arasında sürebilirsede vakaların % 80 i 14 gün içinde ortaya çıkar. İnkübasyon süresinin kısalması kötü prognoz işaretidir. İnkübasyon süresinin 1 – 2 gün olduğu vakalarda mortlite % 100 dür. İnkübasyon süresinin 10 günün üzerinde oluğu vakalarda ise mortalite % 35 – 40 dır.

TETANOZ KOMPLİKASYONLARI:

Tetanozun major komplikasyonu ve en önemli ölüm sebebi tetanik spazmlara balı respiratuar arresttir. Yutma bozukluğuna ve disfajiye bağlı aspirasyon pnemonileri, yatmaya ve hareketsizliğe bağlı pulmoner emboliler, sempatik hiperaktiviteye bağlı kardiak problemler veya kardiomyopati ve spazmlara bağlı vertebra kırıkları sık rastlanan komplikasyonlardır.

AYIRICI TANI:

Generalize tetanozla en çok karışan durum striknin zehirlenmesidir. Striknin zehirlenmesinde spazmlar arasında rijidite görülmez. Trismus tetanozda olduğu gibi ensefalitlerinde ilk bulgusu olabilir, fakat ensefalitlerde trismusa şuur bulanıklıkları eşlik eder. Dental enfeksiyonlar ve çene enfeksiyonlarıda trismusla seyredebilir. Bazı histerik ataklar tetanik spazmlarla seyreder. Hepatik ensefaloptailerdede nadiren rijidite ve spazmlar görülebilir, altta yatan karaciğer hastalığı ve hepatik ansefalopatiye bağlı şuur bulanıklığı aşikardır, ayrıca eksternal uyarılarla spazmlar başlatılamaz.

KORUNMA:

Formaldehitle inaktive edilmiş tetanozpazmin aşı olarak kullanılır. Aktif immünizasyon ile hastalığı önlemek mümkündür. Aşılama 2. aydan başlanarak 2 şer ay arayla 3 dozda yapılır. 15. ay ve 4 – 6 ay arasında 1 er doz yapılarak aşı tamamlanır. Aşının her 10 yılda bir rapeli gerekir. Yaralanmalarda yaranın durumuna göre immünoprofilaksi yapılmalıdır ( tablo 57 )

Tablo 57: YARALANMALARI TAKİBEN TETANOZ AŞISI VE İMMÜNGLOBÜLİN UYGULAMASI
AŞILAMA HİKAYESİ	TEMİZ VE KÜÇÜK YARA		DİĞER YARALAR
	AŞI	HTIG	AŞI	HTİG
BİLİNMİYOR VEYA 3 DOZUN ALTINDA AŞILAMA	AŞI YAP	HTİG VERME	AŞI YAP	HTİG VER
AŞILARI TAMAM	SON AŞI YAPILALI 10 YILDAN FAZLA OLMUŞSA AŞI YAP	HTİG VERME	SON AŞI YAPILALI 5 YILDAN FAZLA OLMUŞSA AŞI YAP	HTİG VERME

Bazı enfeksiyon hastalıkları periferik sinirleri tutarak duyu ve his kusurlarına neden olurlar.

A – HERPES ZOSTER:

Varisella zoster virus bir DNA virusudur ve iki farklı hastalık yapar:

• Primer enfeksiyon (varisella veya su çiçeği): Generalize döküntü ve sistemik şikayetlerle karakterizedir. Primer enfeksiyonu takiben duyu sinirleri boyunca ilerleyip sensoryel gangliyonlarda latent halde kalır.
• Rekürran enfeksiyon ( zona ): Latent virusun reaktivasyonu sonucu ortaya çıkar. Virus bu kez ters yönde ilerleyip deriye ulaşır. Lokalize döküntü ve sistemik şikayetler görülür. Döküntü veziküler karakterdedir ve dermatomda sınırlıdır. Hastalar genellikle 50 yaşın üstündedir. Hücresel immün fonksiyon bozukluğu olan hastalar risk altındadır, ayrıca spinal kord ve sinir kökü basıları zonayı başlatabilir. 3-4 günlük ağrı, kaşıntı ve yanma hissinden sonra veziküller ortaya çıkar. Veziküller bir veya birkaç dermatom boyunca lokalizedir. Veziküllerin içeriği başta berraktır 1-3 haftada pürülan hale gelir, açılır ve kurutlanarak kaybolur. Zoster genellikle yüz, boyun ve göğüs dermatomlarını tutar. Ağrı ve dizestezi aylar yıllar boyunca sürebilir. Immun yetmezliği olan hastalarda hastalık yayılma eğilimindedir; gözü, medüllospinalis anterior motor nöronları, kranial sinir ganglionlarını tutabilir, ensefalit yapabilir veya tüm vücudu tutabilir ( dissemine zoster).

Herpes Zoster Oftalmikus: trigeminal ganglionun tutulduğu vakalarda oftalmik dal da etkilenir. Göz kapaklarında veziküller ve korneal ülserasyonlarla karakterizedir. Bu hastalarda nekrotizan granülomatöz angiitise bağlı olarak serebral iskemik ataklar sık görülür.

Ramsay Hunt Sendromu: Genikulat ganglion tutulursa dış kulak yolu ve kulak zarında veziküller oluşur. Ipsilateral sağırlık ve fasial güçsüzlük vardır.

TANI:  Zoster tanısı, klinik bulgular, deri biopsilerinde immunofluoresan teknikle viral antijenlerin gösterilmesi, vezikül dibinden hazırlanan Tzank preparatında dev hücrelerin gösterilmesi veya serumda varisella antikorlarında artışın gösterilmesiyle konur.

TEDAVİ: Zona tedavisinde asiklovir 800 mg günde 5 kez PO 7 gün boyunca verilir.

B – LEPRA:

Etken Mycobacterium leprae aside dirençli bir basildir, lepra nörolojik sistemin majör enfeksiyonlarından biridir. Basil enfekte insanların nazal sekresyonlarında bolca bulunur ve insandan insana uzun süreli yakın temasla bulaşır. Lepra basili endotel hücreleri, deri histiositleri ve nöronların Schwann kılıf hücrelerini enfekte eder. Dünyada 12 milyondan fazla vaka olduğu biliniyor. Lepra zengin klinik bulgularla seyreder, temel olarak 2 klinik formu vardır.

• Tüberküloid Lepra: Hücresel immun cevap organizmanın üremesini sınırlamaya çalışır, çok az basil görülür, hücresel immun cevap ve gelişen enflamasyon sonucu granülomlar oluşur, Lepromin testi pozitiftir. Klinikte keskin sınırlı, deriden kabarık, büyük eritematöz plaklar görülür. Bu plakların ortası kuru, tüysüz ve anestetiktir. Periferik sinirler kabalaşmıştır. Kutanöz ve subkutanöz sinirlerin enfeksiyonuna bağlı olarak yama tarzı karakteristik bir duyu kaybı olur.
• Lepramatöz Lepra: Basile karşı hücresel immun cevap çok zayıftır, deri ve muköz membran lezyonları bol basil içerir, Köpük hücreleri ( histiosit ) görülmesi tipiktir, Lepromin testi negatiftir. Klinikte eritematöz makül, papül ve nodül den oluşan simetrik bilateral deri lezyonları görülür. Lepramatöz leprada basil hematojen yolla diffüz olarak kutanöz sinirlere yayılır. Derinin soğuk bölgelerini (kulak kepçesi, el sırtı, ayaklar, önkol, bacakların dış yanları) tutan simetrik ağrı ve ısı duyusu kayıpları vardır. Hasta anestezi nedeniyle travmaları farketmez ve yaralanmalar sonucu  trofik değişiklikler, doku kayıpları gelişir. Derin tendon refleksleri korunmuştur. Poliartraljiler, nevraljiler, periferik sinir fonksiyonlarının ani kayıpları sonucu düşük ayak gibi komplikasyonlar lepramatöz leprada sık görülür. Konjoktivit, süperfisiyal punktat keratit ve leprotik iridosiklit lepromatöz leprada sık görülen göz bulgularıdır.

TANI: Klinik bulgular, deri biyopsileri, deri ve burun mukoza kazıntılarında basilin görülmesi ile tanı konur.

TEDAVİ:TedavideDiaminodfenilsulfon(DDS;Dapson)100mg/Gün, Rifampisin600mg/Gün ve Klofazimin kullanılır Tedavi 6 ay sürmelidir. Tedavi kesildikten sonra hastalar 2 yıl süre ile takip edilmelidir. Ek olarak lepromatöz leprada Talidomid verilebilir. Tedavi sırasında sinir hücrelerinde şişme sonucu şiddetli nevralji tarzında ağrılar ve ani motor fonksiyon kayıpları olabilir.

Miyelit: enfeksiyöz veya inflamatuar sebeplerle ortaya çıkan medüllospinalisin fonksiyon bozuklukları halidir.

Medüllospinalis enfeksiyonlarında nörolojik bulguların dağılımı, etkilenen medüllospinalis segmentine bağlı olarak değişir. Nörolojik bulgular saatler veya haftalar içinde gelişebilir. Medüllospinalis lezyonları klinik olarak aşağıdaki 5 kardinal bulguyla kendilerini gösterirler:

1 – Ağrı: lezyonun olduğu bölgedeki lokal spinal ağrı sinir köklerinin etkilenmesi sonucu radiküler ağrılara dönüşebilir.

2 – Motor kayıplar: medüllospinalis lezyonlarının tümü değişik derecelerde olmak üzere kas güçsüzlükleriyle seyreder.

3 – Sensoryel kayıplar: paresteziler tutulan segmentin yerini göstermede ağrıdan daha önemlidir.

4 – Refleksler ve kas tonusunda kayıp: paraplejiler ve spinal şok tablosu arefleksi, atoni ve plantar reflekslerin kaybıyla ortaya çıkar. Yavaş seyirli medüllospinalis patolojileri hiperrefleksi ve hipertoniyle ortaya çıkarlar.

5 – Mesane disfonksiyonları: mesane disfonksiyonları medüllospinalis patolojilerinin son dönemlerinde taşma inkontinansı şeklinde ortaya çıkarlar. Kronik myelopatilerde ise küçük spastik mesane idrar tutmakta zorlanma, pollakiüri ve idrar inkontinansına neden olur.

Miyelit patogenezinde birçok organizma yer alabileceğinden detaylı anamnez yol göstericidir.

Medüllospinalis enfeksiyonları medüllospinalis in mikroplar tarafından direk invazyonu ( primer miyelitler) ve medüllospinalis dışı enfeksiyonların etkilemesi sonucu ortaya çıkan medüllospinalis disfonksiyonları ( sekonder miyelitler ) olarak ikiye ayrılır ( tablo 52 ).

 

TABLO 52: AKUT MİYELİTE YAKLAŞIM
Akut myelitMotor: paraparezi, paralizi Duyu: radiküler ağrılar, duyu kaybı seviyesi, Tendon refleksleri: yok veya azalmış, Sfinkter disfonksiyonu var, Seyir: anterior, assandan veya trasvers.
MR veya BT de medüllospinalis basısı var : SEKONDER MİYELİT	MR ve BT de kitle – bası yok : PRİMER MİYELİT
1-       Epidural absea.       Bakteriel b.       Fungal, c.        Mikobakteriel d.       Parazitik 2-       Subdural ampiyem, 3-       İntraspinal abse a.       Bakteriyel b.       Parazitik 4-       Tümörler 5-       Disk rüptürü 6-       Vertebra kırıkları	BOS lenfositer pleositoz	BOS da PNL pleositoz
	Enfeksiyöz:·         Enteroviruslar ·         Herpesvirus ·         Retroviruslar ·         Mycoplazma enfeksiyonları ·         Nöroborrelioz ·         Nörobruselloz ·         Nörosfiliz ·         Tüberküloz Post enfeksiyöz: ·         Kabakulak ·         Kızamık ·         Kızamıkcık ·         Influenza ·         EBV Aşılar: ·         Influenza	Herpesviruslar·         HSV ·         VZV ·         EBV ·         CMV

 

Primer myelitler medüllospinalis in enfeksiyoz veya enfeksiyondışı sebeplerle ortaya çıkan inflamasyonu halidir. inflamasyon ganglionlara ( radikülomyelit ) veya meninkslere ilerleyebilir ( meningomyelit ). Myelitler inflamasyonun tipi ve yerine bağlı olarak üç ayrı klinik forma ayrılırlar:

1 – Poliomyelit: medüllospinalis enfeksiyonu veya inflamasyonu gri cevherde sınırlı kalırsa poliomyelit adını alır.

2 – Lökomyelit: medüllospinalis enfeksiyonu veya inflamasyonu ak cavherde sınırlı kalırsa lökomyelit adını alır.

3 – Transvers miyelit : medüllospinalis enfeksiyonu veya inflamasyonu bir veya birkaç segment boyunca medüllospialisin tüm yapılarını tutarsa bu durum transvers myelit adını alır.

Primer myelitlerin klinik olarak poliomyelit, lökomyelit ve transvers myelit olarak sınflandırılması klinisyene etkeni tahmin etmekte, prognozu belirlemekte ve tedaviyi belirlemekte ışık tutar. Medüllospinalis den çıkan sinir köklerinin ve meninkslerin inflamasyonu ise radikülomyelit ve meningomyelit olarak adlandırılır. Primer myelitler sırasında medüllospinalis deki patolojik değişiklikler patojene, inflamasyonun şiddetine, sitoliz olup olmamasına bağlıdır ve tablo izole reversibl medüllospinalis disfonksiyonlarından diffüz sitoliz ve demyelinizasyonla ilerleyen kalıcı medüllospinalis hasarlarına dek değişebilir.

Sekonder myelitler subaraknoid sahanın içinde veya dışında yer alan lokal enfeksiyon veya inflamasyonlara bağlı olarak ortaya çıkan medüllospinalis fonksiyon bozukluklarıdır. Sekonder myelitler subaraknoid sahanın içinde yer alan patolojiler ve dışında yer alan patolojiler olarak ikiye ayrılırlar. Sub araknoid sahanın dışında yer alan sekonder myelitlerin büyük bölümü yer kaplayan lezyonlar sonucu ortaya çıkan dolaşım bozuklukları ve basıya bağlıdır. Spinal intramedüller abseler sonucu ortaya çıkan medüllospinalis fonksiyon bozukluklarıda sekonder myelitler içinde yer alır. Absenin baskısı nedeniyle fonksiyon bozuklukları ortaya çıkar. İntramedüller abseler hematojen, post travmatik veya dermal sinüslerden kaynaklanan lokal inflamasyon odaklarıdır. Subaraknoid sahanın dışında yer alan enfeksiyonlar sıklıkla bakteriyel nadiren mycobakteriyel ve fungal enfeksiyonlardır ve kitle etkileriyle yada arteriyel ve venöz dolaşımı bozarak doku hipoksisi ve ödeme yol açtıklarından medüllospinalis fonksiyonlarını bozar ve myelitlere neden olurlar. Subaraknoid sahanın dışında yer alan ve sekonder olarak medüllospinalis fonksiyonlarını bozan enfeksiyonlar

• Spinal subdural ampiyemler

• Spinal epidural abseler

• Vertebral osteomyelitlerdir.

Kitle etkisiyle ortaya çıkan medüllospinalis foksiyon bozuklukları acil cerrahi girişim gerektiriler ve tedavisiz kalırlarsa kalıcı medüllospinalis hasarlarına neden olurlar. Sub araknoid sahanın dışında yer alan sekonder myelit sebepleri SSS yer kaplayan lezyonları bölümünde ayrıntılı olarak incelenmiştir.

Sub araknoid sahanın içinde yer alan ve myelit sebebi olan enfeksiyonlardan en önemlileri VZV ve Treponema pallidum enfeksiyonlarıdır. VZV enfeksiyonlarında dorsal kök ganglionlarının enfeksiyonu sırasında myelit tablosuda gelişebilir. Treponema pallidum a bağlı tabes dorsalis tablosunda ise posterior köklerin enfeksiyonu sırasında myelit tablosu gelişir. Hernekadar herpes ve tabes dorsalis periferik sinir sisteminin enfeksiyonu gibi görülsede inflamatuar reaksiyon medüllospinaliside etkilemekte ve myelite neden olmaktadır.

 

A – PRİMER MYELİTLER:

Enfeksiyonlara bağlı myelitler içinde en iyi bilineni enteroviral myelitlerdir. Enteroviruslar içinde ise tüm dünyada en yaygın ve sık görüleni poliovirus myelitleridir. Aşılamalar sayesinde gelişmiş ülkelerde poliovirus myeliti oldukça azalmıştır fakat diğer enteroviruslara bağlı myelitler ( coksakivirus A – B, Echovirus, Enterovirus 70 – 71 ) sporadik vakalar halinde görülmektedir. Poliovirus dışı enteroviral myelitler genellikle daha hafif seyirlidirler ve klinikte paraliziye ilerlemeyen kas güçsüzlükleriyle seyrederler. İmmün süpresse hastalarda ise CMV, HSV, ve VZV virüslerine bağlı primer myelit sendromları görülebilmektedir. Primer myelit sendromlarını klinik olarak post enfeksiyöz ve immün reaksiyonlara bağlı myelitlerden ayırmak güçtür. Viruslar dışında klamidialar, mycoplazma enfeksiyonları, spiroketlerve parazitlere bağlı medüllospinalis embolileri ( shistosoma ve tenya yumurtaları ) da primer myelit sebebi olabilirler. Enteroviruslara bağlı primer myelitlerin tanısı BOS, farinks, kan ve dışkıdan enterovirusların izolasyonu ile konulur. BOS da virusun izolasyonu medüllospinalis invazyonuna işaret eder. PCR ile BOS da virus aranabilir. BOS da spesifik antikorların varlığı ve artan antikor titreleri tanıya yardımcı olur.

 

1 – AKUT ANTERİOR POLİOMYELİTLER:

Akut anterior poliomyelitler enteroviruslarla meydana gelirler. Hastalığın bilinen klasik etkeni poliovirus tip 1, 2 ve tip 3 dür. Diğer enteroviruslardan coxaki virus A ve B, Echovirus, enterovirus 70 ve 71  ile daha hafif formlarda akut anterior poliomyelit vakaları tüm dünyada sporadik olarak görülmektedir.

 

PATOGENEZ:

Akut anterior poliomyelit aşağı motor nöronlarda irreversibl sitolizi ile birlikte, anterior ve intermediate boynuzda inflamasyonla karakterizedir. İnflamasyon hipotalamus, talamus, beyin sapının motor çekirdekleri, vestibüler çekirdekler ve serebelluma dek çıkabilir. Enteroviral poliomyelitler bifazik seyirlidir.

 

AKUT POLİOMYELİT:

Polioviruslar enterovirus ailesinden tek zincirli RNA viruslarıdır, 3 serotipi vardır. Enfeksiyonlar tipe özgü bağışıklık bırakırlar. Enterovirusların neden olduğu medüllospinalis gri cevher ön boynuzunun akut inflamasyonu halidir. Akut ateşli bir viremi dönemini takiben birkaç gün sonra ortaya çıkan asimetrik paralizilerle karakterizedir. Hastalığın % 85 inden poliovirus tip 1 sorumludur.

            Akut poliomyelit etkenleri:

                        Enteroviruslar

                                   Poliovirus tip 1: Burnhilde ( %  85 )

                                   Poliovirus tip 2 : Lansing

                                   Poliovirus tip 3: Leon

                                   Coksakie virus tip A

                                   Coksakie virus tip B

                                   Enterovirus tip 70

                                   Enterovirus tip 71

EPİDEMİYOLOJİ:

1950 lerin başında yaşanan poliomyelit salgını sırasında polio insidansı 100.000 de 17 ye dek çıktı. 1955 de Jonas Salk tarafından geliştirilen inaktif polio aşısı ( IPV )sayesinde epidemiler önlenmeye başlandı. Salk aşıdını takiben kısa süre sonra Albert Sabin tarafından geliştirilen canlı atenüe oral polio aşısı ( OPV ) sayesinde kitlesel aşılamalar mümkün hale geldi ve poliomyelit vakaları hızla azalmaya başladı. Günümüzde gelişmiş ülkelerde poliomyelit vakaları hemen hiç görülmezken OPV aşılamasına bağlı poliomyelitler ortaya çıkmaktadır. Aşıya bağlı poliomyelitler özellikle aşı yapılan çocuklarda ve bu çocuklarla kontağı olan erişkinlerde görülür. Poliovirusların tek doğal konağı insanlardır. Polioviruslar için devamlı taşıyıcılık yoktur fakat enfeksiyonsonrası virus dışkıyla aylar boyunca çıkartılır.

Dünya sağlık örgütünün önderliğini yaptığı başarılı aşı çalışmaları sayesinde poliomyelit insidansı son 40 yıl boyunca önemli derecede düşmüştür. 1988 de 35 000 olarak bildirilen poliomyelit vaka sayısı 1995 de 6200 e inmiştir, fakat avrupa ülkeleri içinde Türkiye ve Sovyetler birliğinde poliomyelitin hala epidemik olduğu dünya sağlık örgütü raporlarında yer almaktadır. Poliomyelitin endemik olarak görüldüğü bölgelerde vakaların çoğu poliovirus tip I ve nadiren poliovirus tip III  ile meydana gelir.

Aşılanmamış kişilerde ortaya çıkan poliomyelit vakalarının üçte ikisinden, ve aşılanmıs vakalarda ortaya çıkan poliomyelit vakalarının çoğundan aşı virusları sorumludur. Virus fekal oral yolla, kontamine sular ve gıdalar aracılığıyla gastrointestinal sistemden bulaşır. Hastalık tropikal bölgelerde yıl boyunca ülkemizde ise yaz ve sonbahar aylarında görülür. Poliomyelit genellikle çocukluk çağlarında nadiren erişkin yaşlarda ortaya çıkar. Erişkin çağlarda ortaya çıkan poliomyelit vakalarında paralizi insidansı yüksektir.

 

PATOGENEZ:

Fekal – oral yolla bulaşan poliovirus orofarinks ( özellikle tonsillalar ) ve distal ince barsaklarda ( peyer plakları ve ince barsak mukozasında ) çoğalır, 7 ila 14 gün arasında süren bu inkübasyon dönemini takiben primer viremi ortaya çıkar primer viremiyle virus retikülo endotelial sisteme yayılır. Vakaların % 98 – 99 unda immün sistem bu dönemde enfeksiyonu kontrol eder ve replikasyonu durdurur. Vakaların % 1 – 2 sinde ise retiküloendotelial sistemdeki virus replikasyonu majör viremi ve disseminasyonla sonuçlanır. Virus SSS e major viremi sırasında hematojen yolla girer. Virusun lumbosakral ve servikal medüllospinalis ön boynuz motor nöron hücrelerine ve dorsal kök ganglionlarına karşı bir tropizmi vardır, ayrıca beyinde hipotalamus, precentral motor korteks, serebellum, pons ve beyin sapınıda tutabilir. Pons ve beyin sapının invazyonu kardio – respiratuar disfonksiyonlara neden olur ( bulber polio ). İnvazyon sonucu bu bölgelerde polimorf niveli lökosit ve mononükleer hücrelerin yer aldığı bir inflamasyon ve nöral hücrelerde sitoliz başlar. Poliomyelit aşağı motor nöronlarda irreversibl sitoliz, medüllospinalis anterior ve intermediate kısmında reversibl inflamasyon ile karakterizedir. İnflamasyon hipotalamus, talamus, beyin sapının motor çekirdekleri, vestibuler nukleus ve serebelluma dek ulaşabilir.

 

KLİNİK:

Poliovirus enfeksiyonları temel olarak 4 klinik formda seyrederler:

1 – Asemptomatik enfeksiyon: poliovirus enfeksiyonlarının % 99 u asemptomatik seyreder ve herhangi bir klinik şikayet ortaya çıkmaz.

2 – Abortif poliomyelit: en sık görülen klinik formdur. Başağrısı, boğaz ağrısı, bulantı – kusma ve hafif ateşle seyreder, spontan olarak iyileşir.

3 – Non paralitik polio: ense sertliği, başağrısı, ateş, aseptik menenjit, ensefalit bulgularıyla seyreder, genellikle spontan olarak düzelir.

A- Aseptik menenjit: ateş başağrısı ense sertliği ile başlar. BOS da erken dönemde PNL geç dönemde lenfositer pleositoz görülür. Protein artmıştır 40 – 50 mg / dl. BOS dan virus izole edilebilir. Poliovirus aseptik menenjiti nadir görülür ve klinik olarak diğer viral septik menenjitlerden ayrılamaz. Poliovirus aseptik menenjiti genellikle 2 ila 10 günde spontan düzelir.

B- Poliovirus ensefaliti: poliovirus enfeksiyonlarının nadir görülen klinik formudur ve genellikle infantlarda görülür. Hemen her zaman epilepsilerle seyreder. Klinik olarak diğer invaziv viral ensefalitlerden ayrılamaz, mortalitesi yüksektir.

  4 – Paralitik polio: ateş ve aseptik menenjit bulgularıyla seyreden majör hastalık dönemini takiben 4 ila 10 gün sonra ortaya çıkar. Tutulan kaslarda fasikülasyonlar, ağrılı kas spazmları, hiperestezi, assandan asimetrik flaks paralizilerle karakterizedir. Fulminan, akut veya subakut başlangıçlı olabilir. Duyu kaybı olmaz. Otonom sinir sistemide etkilendiğinden hipo veya hipertansif ataklar, kardiak aritmiler, gastrointestinal sistemde atoni ve konstipasyon, idrar retansiyonu ve taşma inkontinansı, artmış veya azalmış terleme görülebilir. Beyin sapının tutulumu ( bulber polio ) hayati tehlike yaratacak solunum paralizilerine neden olur. Paralitik poliomyelit poliovirus enfeksiyonlarının en korkulan formudur, poliovirus enfeksiyonlarının 1000 de 1 i paralitik seyreder ( tablo 53 ).

 

Tablo 53  : poliomyelit
		%	Klinik bulgular	Nörolojik bulgular	Tanı
Asemptomatik polio		90 – 95	–	–	Kan boğaz sürüntüsü ve dışkıda virus
Abortif polio primer viremi Minor hastalık 3., 4. Günler		4 – 8	Grip benzeri şikayetler,Ateş, Boğaz ağrısı Bulantı, kusma, İştahsızlık, başağrısı, Kas ağrıları ve hassasiyeti	–	Kan, boğaz sürüntüsü ve dışkıda virus
Major hastalık sekonder viremiSss fazı 5. – 7. Günler	Non paralitik polioEnsefalit Aseptik menenjit	1 – 2	Ateş ve başağrısında artma,Sırt, boyun ağrıları, Kas ağrıları ve hassasiyeti.	·         Ensefalopati,o    İrritabilite, o    Huzursuzluk, ·         Meningeal irritasyon bulguları, o    Kerning, o    Brudzinsky, o    Ense sertliği, ·         Kaslarda spazmlar.	Bos:İlk 72 saat: Pnl pleositoz, Daha sonra lenfositer pleositoz, artmış protein ve normal glukoz. Seroloji: ·         Serumda artmış antikor titresi, ·          BOS da polio ıgm pozitifliği. Kültür: o    Kan, o    Boğaz, o    Dışkı, o    BOS.
	Paralitik polioMeningomyeloensefalit		·         Ağrılı kas spazmları,·         Fasikülasyonlar, ·         Güçsüzlük: o    Akut progressif, o    İnfantlarda gövde ve ekstremitelerde, o    5 yaş altı çocuklarda bir bacakta, o    5 yaş üstü çocuklarda kol ve bacaklarda, o    Adolesan v adultlarda 4 ekstremitede asimetrik.	·         Spinal paralizi:o    Başlangıçta kaba fasikülasyonlar, o    3. Haftada kalıcı atrofi gelişir, ·         Reflekslerin kaybı; o    Kramaster, o    Abdominal, o    Dtr, ·         Bulber paralizi; o    Hıçkırık, o    Disfaji, o    Disartri, o    Aspirasyon, ·         Solunum yetmezliği; o İrregüler solunum, · Otonom instabilite; o Hipotansiyon o Hipertansiyon.	BOS:Lenfososter pleositoz Protein artmış, Şeker normal

 

7 – 14 gün süren enkübasyon dönemini takiben ortaya çıkan viremi ( minor hastlık ) dönemi ateş, halsizlik, bulantı kusma, boğaz ve başağrısıyla karakterizedir. Minör hastalık birkaç günde kendiliğinden iyileşir. 1 hafta sonra menenjit bulguları, sırt ve bacak ağrılarıyla karakterize majör hastalık dönemi başlar. Majör hastalık dönemini takiben ekstremitelerde kas güçsüzlükleri ve paraliziler başlar.

• İnokülasyon miktarının fazlalığı,
• İleri yaş,
• Hamilelik,
• Tonsillektomi,
• Travma,
• İmmün yetmezlikler,
• Ağır kas egzersizleri ve
• Kısa süre önce yapılmış IM enjeksiyonlar paralizi gelişme riskini arttıran faktörlerdir.

Poliomyelitin klinik bulguları beyin sapı ve medüllospinalis ön boynuz motor nöron harabiyetine bağlıdır. Ateş, kas ağrılarıyla beraber 2 – 4 günde en üst düzeyini bulan paralizi tablosu gelişir. Kas tutulumları değişkendir, hafif vakalarda izole kas guruplarında güçsüzlük görülürken ağır vakalarda tam quadripleji, flaks paralizi ve reflekslerin kaybı görülür. Paralitik polio sıklıkla bir kol veya bir bacakta sınırlıdır. Paraliziye duyu kaybı eşlik etmez, poliomyelit paralizisi tipik olarak assandan, asimetrik ve proksimalde daha ağırdır. Bulber paralizi sonucu yutma ve solunum fonksiyon bozuklukları gelişir. Başlangıçta kaslarda fasikülasyonlar ve hiperaktif derin tendon refleksleri dikkati çeker. İlerleyen dönemlerde derin tendon refleksleri kaybolur ve flaks paralizi tablosu gelişir. Vakaların %30 unda geçici idrar retansiyonu görülür. Bulbar formda yumuşak damak farinks ve vokal kordların paralizisi, nadiren fasial paralizi ve geçici okulomotor paraliziler görülür. Bulbar tutulumda respiratuar ve vazomotor merkezlerin etkilenmesi sonucu solunum ve dolaşım bozuklukları ortaya çıkar. Paralizi tablosu günler ve bazen haftalar boyunca en üzt düzeyde kaldıktan sonra yavaşca gerilemeye başlar ve vakaların % 60 ı 3, % 80 i 6 ayda tamamen iyileşir. Tam iyileşme iki yıla dek uzayabilir. Akut polio sırasında nadiren ensefalit ve otonom sistem bozuklukları ortaya çıkar. Otonom sinir sisteminin etkilenmesi sonucu bölgesel hiperhidroz, üriner retansiyon, konstipasyon, labil hipertansiyon ve gastrik atoni ortaya çıkabilir. İyileşmeyi takiben vakaların % 25- 40 ında çocukluk veya adolesan dönemi takiben post polio sendromu ortaya çıkar.

Post polio sendromu tutulmuş olan kas guruplarındaki güçsüzlük ve paralizinin yavaşca geri gelmesi halidir. Polio atağını takiben düzelen hastalarda yaklaşık 30 yıl sonra ortaya çıkan ve başlangıçta tutulan kas guruplarında halsizlik, kas ağrıları ve kas güçsüzlükleriyle karakterizedir. Hastalık ilk polio atağı sırasındaki kas guruplarını ve dağılımını değiştirmeden eskisi gibi geri gelir. Post polio sendromlarının primer polio atağının iyileşmesi sırasında ortaya çıkan kompansatuar nörolojik iyileşmenin bozulmasına bağlıdır. Bu bozulmanın immünolojik mekanizmalar arcılığıyla, yaşlanmayla veya kompansatuar dönemdeki reinnervasyonun getirdiği aşırı yüke dayanamama sonucu ortaya çıktığıni ileri süren görüşler vardır. Hastalık progressif değildir ve hiçbir zaman primer hastalık sırasındaki paraliziye dek ilerlemez.

Bulber polio: bulber tutulumda ilk klinik bulgular larenks kaslarının paralizisine bağlı olarak ortaya çıkan konuşma bozuklukları ve yutma güçlüğüdür. İlk önce IX. Ve X. Kranial sinirler tutulur. Daha sonra solunum kaslarının paralizisi gelişir.

Aşıya bağlı poliomyelit: aşıya bağlı poliomyelitler canlı atenüe OPV aşılamalarını takiben ortaya çıkarlar. Vakaların bir kısmı 6 aylıktan küçük çocuklarda ve B – lenfosit defekti olanlarda görülür.  Vakaların diğer bir kısmıysa OPV aşısı yapılmış çocuklarla teması olan erişkinlerde görülür. Aşıya bağlı poliomyelit insidansı 2 milyonda bir dir. Hastalığın klinik bulguları ve gidişi aynıdır. IPV aşılamaları sayesinde aşıya bağlı poliomyelit sayısı düşmüştür.

Poliomyelit mortalitesi % 2 ila 10 arasında değişir ve mortalite genellikle bulbar tutulum sonucu ortaya çıkan solunum felcine bağlıdır. Paralitik poliomyelitlerle en sık karışan hastalık Guillain Barre sendromudur ( GBS ). GBS genellikle simetrik paraliziyle seyreder ve beraberinde duyu kaybıda vardır. BOS da proteinin artmış fakat hücre sayısının normal olması ( albumino sitolojik dissosiasyon ) GBS için karakteristik bir bulgudur.

TANI:

Paralizi öncesi viral menenjit döneminde poliomyelitler ile diğer viral menenjit etkenlerini ayırmak güçtür. Poliomyelitin erken döneminde BOS da protein artışı ve pleositoz görülür, ilk 72 saatte PNL hakimiyeti vardır daha sonra lenfosit hakimiyeti görülür. Virus BOS dan nadiren izole edilebilir. İlk 1 haftada virus boğaz, dışkı, ve kandan izole edilebilir. Virusun dışkıyla ekskresyonu 3 haftadan uzun sürer. Polimyelit tanısı akut ve konvalesan dönemde antikor titresinin artışının gösterilmesiyle, BOS da poliovirus spesifik IgM tipi antikorların gösterilmesiyle veya dışkıdan virusun izolasyonuyla konur.

Ayırıcı tanıda diğer enteroviral poliomyelit sendromları ( enterovirus 71, coxakie virus A ve B, Echo viruslar ), porfiriler, otoimmün akut nöropatiler ile toksik myelitler göz önünde bulundurulmalıdır.

 

TEDAVİ:

Akut paralitik poliomyelit tedavisi semptomatiktir. Etkili bir antiviral tedavisi henüz yoktur. Hastanın kesin yatak istirahatine alınması hospitalize edilmesi ve fizik aktivitenin kısıtlanmsı gerekir. Kontraktürlerin gelişimini engellemek için pasif egzersizler ve ağrılı kas spazmları için sıcak uygulama yapılabilir. Solunum fonksiyonlarının yakından takibi gerekir. Vital kapasitenin % 50 nin altına inmesi, hipoksi, yutma güçlüğü ve aspirasyon gelişmesi entübasyon ve mekanik ventilasyon gerektirir. Ateşin düşmesiyle birlikte fizik tedaviye başlanmalı ve hasta mobilize edilmelidir.

 

2 – LÖKOMYELİTLER:

medüllospinalis ak cevherinin enfeksiyonu veya inflamasyonu sonucu ortaya çıkan tablolardır. Lökomyelitler akut, subakut veya kronik seyirli olabilirler. Patogenezden etken patojenin direk invazyonu veya immünolojik mekanizmalar yoluyla medüllospinalis de neden olduğu inflamasyon sorumludur.

Akut invaziv lökomyelit etkenleri:

• Mycoplasma pneumonia
• Herpes viruslar
• HIV

Subakut ve kronik lökomyelit etkenleri:

• HIV e bağlı vakuolar myelopati
• HTLV – 1
• Lyme borrelioz
• Nöro sifiliz

Aşı ve enfeksiyonları takiben immünolojik mekanizmalarla ortaya çıkan lökomyelitler:

• Aşılar
  • Sample tipi kuduz aşısı
  • Japon B ensefaliti aşısı
• Enfeksiyonlar
  • Kızamık
  • Suçiçeği
  • Kızamıkcık
  • İnfluenza
  • Kabakulak
  • HTLV – 1
  • Brucella
  • Psittakoz
  • Kedi tırmığı hastalığı

 

PATOGENEZ:

Lökomyelitler enfeksiyonveya inflamasyonlar sonucu medüllospinalis ak cevherinde ortaya çıkan demyelinizasyon veya nekrozlarla karakterizedirler. Demyelinizasyona bağlı lökomyelitler potansiyel olarak reversibl dirler fakat nekrozlara bağlı lökomyelitler irreversibldir.  Herpetik lökomyelitler nöronlar aracılığıyla medüllospinalise ulaşırlar, myelin kılıf içinde replike olurlar ve medüllospinalis ak cevherinde nekroz ve inflamasyona neden olurlar. HIV ise fagositik mononükleer hücreler aracılığıyla medüllospinalise ulaşır ve myelin harabiyeti yapar. Aşı ve enfeksiyonları takiben ortaya çıkan lökomyelitler perivasküler lenfositik infiltrasyon ve demyelinizasyonlarla karakterizedir.

 

KLİNİK:

Lökomyelitlerin klinik bulguları etyolojik ajana bağlı olarak değişir. Anamnezde geçirilmiş bir hastalık, aşılama, HIV veya cinsel yolla bulaşan hastalıklar riski, kene ısırığı bulunabilir. Lökomyelitler genellikle sakral bölgeden lumbal bölgeye yayılan güçsüzlük, veya ayak ve bacaklarda kuvvet kaybı ve uyuşmalarla başlar. Güç kaybı ve uyuşmalar gövdeye doğru yayılır. İdrar yapma zorluğu gelişebilir. Nörolojik muayenede assandan flaks paralizi reflekslerin ve duyunun kaybıyla beraberdir. Beraberinde spinal ağrılar veya kök ağrıları yoktur. Hasta kısa sürede tam bir spinal şok tablosuna girer. Bu klinik bulgulara genellikle ensefalopati eşlik eder, paralizilere spinal ağrılar veya kök ağrılarının eşlik etmemesi klinik tanıda yardımcıdır. Enfeksiyonve aşılamaları takiben ortaya çıkan lökomyelitler monofazik seyirlidirler ( tek bir atak görülür, atak birkaç hafta sürer, kısmen düzelir ve tekrarlamaz).

 

TANI:

Lökomyelit tansısı anamnezde geçirilmiş enfeksiyonlar veya risk faktörlerinin tespiti ile klinik bulgulara dayanılarak konulur. Şüpheli etken patojene yönelik serolojik incelemeler tanı koydurur. Lökomyelitler yer kaplayan lezyonlara bağlı sekonder myelitlerle karıştığından tanıda yapılacak ilk işlem MR veya BT ile yer kaplayan lezyon varlığını ekarte etmektir. Lökomyelitlerde medüllospinalis de ödem görülür. Akut invaziv lökomyelitlerde BOS da lenfosit ve PNL artışı görülebilir. Lökomyelitlerin tanısında BOS bulguları yol gösterici değildir. BOS glükozu normal veya düşüktür, protein normal veya artmış olabilir, BOS kültürlerinde üreme olmaz. BOS da etken patojene yönelik antikorlarda artış görülebilir. Subakut lökomyelitlerde BOS da lenfosit hakimiyeti, normal glukoz, normal veya artmış protein ve elektroforezde oligoklonal bant görülür. Kan ve BOS da şüpheli etken patojene yönelik serolojik incelemeler tanı koydurur.

 

MYCOPLAMA MYELİTİ:

Mycoplasma enfeksiyonlarının en sık görülen ekstrapulmoner tutulumu SSS komplikasyonlarıdır. Mycoplasma pneumonia enfeksiyonlarını takiben en sık görülen SSS tutulumu ensefalittir.

Mycoplasma enfeksiyonlarına bağlı SSS komplikasyonları:

• Ensefalit
• Menenjit,
• Poliradikülit,
• Myelit.

Mycoplasma enfeksiyonlarına bağlı SSS komplikasyonlarının mekanizması tam olarak bilinmemekle beraber nörotoksin salınımı, otoimmün mekanizmaların aktivasyonu veya vaskülite neden olarak SSS tutulumu yaptığına dair görüşler mevcuttur. Nörolojik komplikasyonlar genellikle çocuklar ve genç erişkinlerde ortaya çıkar. Nörolojik tutulum mycoplasma enfeksiyonu sırasında veya sonrasında gelişebilir. Aktif enfeksiyonvarlığında ortaya çıkan nörolojik tutulumların tedavisinde antibiyoterapi nörolojik şikayetleri hızla ortadan kaldırır. Enfeksiyonları takiben ortaya çıkan nörolojik komplikasyonların tedavisinde ise kortikosteroidler ve plazmaferezin etkisi hala tartışmalıdır.

 

BRUCELLA MİYELİTİ:

Brucella enfeksiyonlarının % 2 ila 5 inde nörobruselloz gelişir. Nörobruselloz bulguları genellikle brusella klinik bulgularının üstüne biner. Nörobruselloz subakut veya kronik seyirlidir. Brucella SSS de en sık menenjit, kranial sinir felçleri ve serebral vaskülitlere sebep olur.

Brucellaya bağlı SSS tutulumları

• Menenjit, kranial sinir felçleri ve serebral vaskülit,
• Ensefalit,
• Myelit,
• Radikülopatiler.

Brucella myeliti tipik olarak kortiko spinal traktusu tutar ve sensoriel disfonksiyona sebep olmadan saf üst motor nöron sendromuna neden olur. BOS da lenfositer pleositoz, artmış protein ve hipoglikoraji görülür, vakaların % 50 sinde etken BOS dan izole edilebilir. Nörobrucelloz tedavisinde doksisiklin ( 100 mg 2×1 PO 3 ay ) ile beraber streptomisin ( 1 gr gün 2 hafta ) veya rifampspin ( 600 mg gün 3 ay ) önerilir. Brucella menenjinde erken dönem steroid tedavisi vaskülit komplikasyonlarını önler.

 

HERPES VİRUS LÖKOMYELİTLERİ:

Herpes viruslar gurubu içinde HSV tip I ve tip II, VZV, CMV, EBV ve Herpes virus simiae ( makak maymunu B virusu ) invaziv lökomyelit etkenleridir. Herpes myelitleri genellikle immün süpresse hastalarda görülürler ( HSV ve Herpes Virus Simiae hariç ).

 

KLİNİK:

Herpes myelitleri non spesifik semptomlarla veya ağır medüllospinalis nekrozları sonucu assandan paralizilerle seyredebilirler. HSV tip I, Tip II ve VZV enfeksiyonlarının seyri sırasındaki deri döküntüleri tanıyı kolaylaştırır. Hastalık yüksek ateş, deri döküntüleri ve hızlı ilerleyen nörolojik bulgularla karakterizedir.

 

TANI:

Herpes myelitlerinde BOS da lenfositik pleositoz, protein artışı ve normal glukoz görülür. PCR yöntemiyle virusun taranması tanı için sensitif ve spesifik bir yöntemdir. İmmün süpressif hastalarda BOS da antikor aranması yanlış negatif sonuçlar verebilir.

 

TEDAVİ:

İmmünsüpresse hastalarda lökomyelitler veya transvers myelit ler aksi ispatlanana dek herpes viruslara bağlı kabul edilmeli ve antiviral tedavi başlanmalıdır. Bu amaçla asiklovir, gansiklovir veya foskarnet verilebilir. Asiklovir dozu 10 – 12 mg / kg 8 saatte bir ve 14 gün süreyle.

 

HERPES VİRUS SİMİAE ( B VİRUS )  MİYELİTİ:

Herpesvirus simiae maymunlarda bulunan bir herpsevirusdur. Erişkin maymunlardaki prevalansı % 80 leri bulur. Virus primatların ısırmasıyla veya mukazal salgılarıyla direk temas sonucu bulaşır. Herpesvirus simiae 5 ila 30 günlük bir enkübsyon dönemini takiben akut progressif myelit, ensefalit veya meningoensefalit şeklinde ortaya çıkar. Tedavisiz vakalarda mortalite % 70 leri bulur. İlk bulgu virusun giriş yerinde ortaya çıkan ağrılı veziküller ve lenfadenopatilerdir. Daha sonra bölgede uyuşma ve güç kaybı ile beraber viremiye bağlı sistemik şikayetler ( ateş, konjoktivit ) gelişir. Herpesvirus simiae retrograd olarak spinotalamik, spinoretiküler yollarla ilerleyerek hızla ilerleyen assandan ensefalomyelit yapar. Virus önce medüllospinalisi daha sonra beyin sapını, serebellumu ve en sonunda korteksi invaze eder. Myelit bulguları sırasında yani virus beyne ulaşmadan tedavi başlanırsa geç dönem komplikasyonları ( ensefalit, menenjit ) önlenebilir.

 

KLİNİK:

Virusun assandan seyri sırasında ortaya çıkan myelit; paresteziler, nörestezi ve proksimal kas güçsüzlükleri şeklinde görülür. Virusun beyne ulaşmasıyla ensefalit, menenjit bulguları ortaya çıkar ( ense sertliği, şuur bozuklukları, epileptik ataklar, hemiparezi, hemipleji, koma, solunum paralizisi ve idrar retansiyonu gibi ).

 

TANI:

Maymun ısırmasını takiben gelişen myelitlerde B virus enfeksiyonunu klinik olarak tanımak kolaydyr. B virus myelitinin kesin tanısı serolojik yöntemle veya viral kültürlerle virusun gösterilmesine dayanır. B virus izolasyonu biogüvenlik seviyesi 4 olan laboratuarlarda yapılabilir. Serolojik testler HSV ile çapraz reaksiyon verdiklerinden yanlış pozitiflik oranı yüksektir. Yanlış pozitiflik oranı ELİSA ve Western Blot yöntemleriyle azaltılabilir. 2 – 3 hafta arayla alınan kanda artan oranda antikor titresi görülmesi tanıyı kolaylaştırır fakat kesin tanı virusun izolasyonuyla konur.

 

TEDAVİ:

Yara kültürü pozitif olan asemptomatik kişilerin asiklovir ( 800 mg 5 x 14 gün ) ile tedavisi önerilmektedir. Semptomatik olan hastaların hospitalizasyonu, izolasyonu ve test sonuçları beklenene dek asiklovir ile ampirik tedaviye başlanması ( 10 – 15 mg / kg 8 saatte bir ) ve antiviral tedavinin viral kültürler negatif olana dek devam ettirilmesi gerekir.

 

RETROVİRAL MYELİTLER:

Retroviruslar içinde HIV – 1 ve HTLV – 1 myelit etkenidir. HIV – 1 primer enfeksiyonsırasında akut myelopati ve akut periferik nöropati yapabilir. AİDS  demansı sendromu içinde HIV – 1 e bağlı kronik vakuolar myelopati ve spastik paralizi görülebilir. HTLV – 1 ise tropikal spastik paraparezi etkenidir. HTLV – 1 e bağlı tropikal spastik paraparezi uzun bir enkübasyon döneminin ardından ortaya çıkar. Kadnlarda ve orta yaşlarda daha sık görülür. Tropikal spastik paraparezi özellikle güney Amerika ve Afrika, Karaibler ve Japonyada sık görülür.

 

TANI:

HIV enfeksiyonları sırasında diğer etyolojik ajanlara bağlı myelit insidansıda yüksektir. Bu nedenle HIV ve HTLV prevalansının yüksek olduğu bölgelerde standart serolojik testler myelit tanısı için yeterli değildir. HIV ve HTLV – 1 myelitlerinin tanısı BOS da virus spesifik antikorların gösterilmesi veya PCR ile virusa ait nükleik asidin gösterilmesiyle konur.

 

HIV 1 vakuolar myelopati:

HIV 1 e bağlı myelopati ileri dönem HIV enfeksiyonlarında ve AİDS li hastaların % 50 sinde görülür. HIV 1 özellikle torasik bölge olmak üzere medüllospinalis de vakuolizasyon ve inflamasyonla seyreden myelite neden olur.

 

KLİNİK:

HIV 1 vakuolar myelopatide ileri dönemde alt ekstremitelerde asimetrik spastik parapareziler görülür. Paraparezi tablosu haftalar içinde gelişir. Beraberinde sıklıkla HIV demasnı veya HIV e bağlı nöropatilerde vardır. Paraparezilere ileri dönemlerde sfinkter disfonksiyonlarıda eklenir.

 

TANI:

HIV 1 vakuoler myelopati tanısı histolojik incelemelerle konur. BOS bulguları yol gösterici değildir ve normal sınırlar içindedir. MR da medüllospinalis torasik bölümünde ödem görülebilir. Tanı HIV 1 serolojik incelemeleri ve BOS da spesifik antikorların varlığı ve PCR ile virusa ait nükleik asidin gösterilmesiyle konur. HIV 1 vakuolar myelopati diğer myelit etkenleri, yer kaplayan lezyonlar ve B12 vitamin eksiklikleriyle karışır.

 

TEDAVİ:

HIV 1 vakuolar myelopatisinde tedavi semptomatiktir. Hastalığın uzun dönemde prognozu kötüdür.

 

Tropikal spastik paraparezi ( HTLV – 1 myelopatisi ):

HTLV – 1 T hücreli lösemi ve tropikal spastik paraparezi etkenidir. Karaibler ve Japonyada asemptomatik HTLV – 1 enfeksiyonu endemik olarak görülür, prevalans İV ilaç bağımlılarında yüksektir. Nörolojik bulgular asemptomatik HTLV – 1 enfeksiyonu olan hastaların sadece % 1 inde görülür. Tropikal spastik paraparezi uzun bir enkübasyon döneminin ardından ortaya çıkar, kadınlarda ( 2.5 / 1 ) ve orta yaşlarda sık görülür.

 

PATOGENEZ:

HTLV – 1 özellikle medüllospinalis in torasik bölgesine yerleşerek demyelinizasyonla seyreden meningomyelite sebep olur. Patolojik incelemede perivasküler lenfositik infiltrasyon, demyelinizasyon ve aksonal harabiyet görülür. Primer olarak medüllospinalis posterior kısmını ve kortikospinal traktusları tutar. Motor nöronların demyelinizasyonu sonucu özellikle alt ekstremitelerde spastik paraparezilere neden olur. İnflamasyonun ilerlemesi sonucu meninkslerin, beyin sapının, serebral ve serebellar ak cevherin inflamasyonu ortaya çıkabilir. İnvazyon ve inflamasyon sonucu subaraknoid saha, medüllospinalis ve beyin damarlarında vaskülit gelişir damar mediası ve adventitiası kalınlaşır.

 

KLİNİK:

Tropikal spastik paraparezi bacaklarda bilateral güçsüzlük, spazmlar, yürüme güçlüğü ve sırt ağrılarıyla başlar. Hastalığın ilerlemesiyle nörolojik mesane gelişir. Fizik muayenede alt ekstremitelerde spastik paraparezi, reflekslerde artma, Babinsky pozitifliği, görülür. Vibrasyon duyusu ve dokunma duyusu zayıflar. Hastalık kronik progressif seyirlidir, üst ekstremiteler genellikle etkilenmez, nadiren beraberinde otonom nöropatide görülür.

 

TANI:

Tropikal spastik paraparezi de BOS da lenfositer pleositoz, Ig G de artış, ve oligoklonal bant görülür. BOS da HTLV – 1 antikorları gösterilebilir. Tanı serolojik olarak HTLV – 1 enfeksiyonunun varlığı ve BOS bulgularına dayanılarak konulur. Tropikal spastik paraparezi multipl skleroz  ile karışır.

 

TEDAVİ:

Tropikal spastik paraparezi tedavisinde yüksek doz kortikosteroid ( prednizon 60 mg / gün 4 hafta süreyle ve 2 haftada azaltılarak kesilecek şekilde ) verilir.

 

3 – TRANSVERS MYELİTLER ( TM  ):

Transvers myelit medüllospinalis in bir veya birkaç segment boyunca ak ve gri cevher dahil tüm dokularını tutan enfeksiyonveya inflamasyonu ve bunun sonucu ortaya çıkan medüllospinalis disfonksiyonu halidir. Semptomları medüllospinalisin kesilmesi haline benzer. Transvers myelit invaziv enfeksiyonlara, immünolojik kökenli inflamasyonlara, basıya, arteriyel embolilere bağlı olabileceği gibi hiçbir sebep olmadanda ortaya çıkabilir ( idiopatik TM ). Transvers myelit ler klinikde akut dissemine ensefalo myelitlerin bir parçası olarak da karşımıza çıkabilirler. Akut ve basıya bağlı olmayan transvers myelit lerin % 60 ı idiopatiktir. Transvers myelit lerin % 30 ila 60 ı ateşli bir enfeksiyonu takiben ortaya çıkar ( paraenfeksiyöz TM ler ). Transvers myelit lerin % 20 ila 40 ı viral enfeksiyonları takiben ortaya çıkar. Akut TM insidansı milyonda 1 ila 5 arasında değişir. Hastalık her yaş gurubunda görülebilrisede 10 – 19 ve 30 – 39 yaş gurupları arasında artmış insidans görülür. Çocukluk çağı transvers myelit leri genellikle ateşli bir hastalığı takiben ortaya çıkarlarken erişkin transvers myelit lerinde bu özellik nadir görülür. Genç erişkinlerde hastalığın başlangıcı Multipl Skleroza banzer, orta yaşlarda ise transvers myelit gelişimi daha çok spinal iskemiyi ( spinal stroke ) andırır.

 

ENFEKSİYÖZ KAYNAKLI TRANSVERS MYELİT LER:

Enfeksiyöz patojenler aşağıdaki mekanizmalar yoluyla trasver myelite neden olurlar:

• Direk invazyonla,
• İmmün mekanizmalar aracılığıyla inflamasyona neden olarak,
• Abse ve lokal enfeksiyonlar sonucu bası nedeniyle,
• Medüllospinalis dolaşımını bozarak transversmyelit lere neden olurlar.

Unutulmamalıdırki anterior poliomyelitler ve lökomyelitlerin ilerlemesi sonucu segmental medüllospinalis tutulumları yani transvers myelit tablosu gelişebilir.

 

Transvers myelit etkenleri:

• Viruslar;
  • Herpes viruslar,
  • Hepatit virusları ( A, B, C )
  • Enteroviruslar,
  • Retroviruslar,
  • İnfluenza virus,
  • Kızamık, kızamıkcık,
  • Kuduz virusu,
• Bakteriler;
  • Mycoplasma pneumoniae,
  • Borrelia spp,
  • Leptospirozis,
  • Treponema pallidium,
  • Mycobakterium tuberculosis,
  • Menengokok,
  • Tedavisi gecikmiş epidural abseler,
• Parazitler;
  • Shistosoma ( yumurtaları spinal arter embolisiyle transvers myelit yapar ),
  • Taenia ( yumurtaları spinal arter embolisiyle transvers myelit yapar ),
• Aşılar;
  • Kuduz aşısı,
  • Japon B ensefaliti aşısı,
• Sistemik otoimmün hastalıklar;
  • SLE,
  • Sjogren sendromu,
  • Sarkoidoz,
• Paraneoplastik sendromlar;
• Vasküler;
  • Spinal arter trombüsleri,
  • Spinal arterio venöz malformasyonlar,

İdiopatik transvers myelit lerden genellikle otoimmün kökenli medüllospinalis inflamasyonu sorumludur.

 

KLİNİK:

Transvers myelit bulguları medüllospinalis kesilmesini andırır ( spinal şok ). Spinal şok tablosunda: tutulan medüllospinalis segmentine bağlı olarak ilk önce reflekslerin ve vazomotor tonusun kaybı ortaya çıkar. Tam bir arefleksi tablosu vardır; viseral, genital, kutanöz ve derin tendon refleksleri kaybolur. Transvers myelit te bu spinal şok tablosu 1 ila 6 hafta kadar sürdükten sonra minimal refleks aktivitelerin geri dönmesiyle birlikte klinik geriler. Daha sonra tutulan segmentin altında hiper refleksi hali gelişir, babinsky refleksi patolojiktir, refleks ürinasyon defekasyon ve terleme vardır, kitle refleksleri pozitiftir. Enfeksiyonları takiben ortaya çıkan transvers myelit ler genellikle çocukluk yaş gurubunda ve döküntülü hastalıkları takiben ( kızamık, kızanıkcık, su çiçegi ) ortaya çıkarlar. Hastaların yaklaşık üçte birinde geçirilmiş bir enfeksiyonöyküsü vardır. Prodromal dönemde ateş, döküntü, bacak bel ve sırt ağrıları görülür ayrıca etyolojik ajana bağlı klinik bulgular görülebilir. Transvers myelit lerin % 15 inde nörolojik semptomlar 2 saat içinde, % 50 sinde ise 24 saat içinde yerleşir, nadiren nörolojik bulgular 14 güne kadar uzayabilir. Transvers myelit genellikle torasik medüllospinalisi tutar, % 20 vakada ise sakral ve lumbar tutulum görülür.

• C4 – 5 seviyesindeki tutulumda total kuadripleji tablosu görülür.
• C5 – 6 seviyesindeki tutulumda kolların abdüksiyon ve fleksiyonu hariç kuadirpleji hali vardır.
• C6 – 7 seviyseindeki tutulumda ise el kasları hariç kol kasları salimdir.
• C7 nin altı ve konus medüllaris üstündeki tutulumlarda bacak larda pleji hali vardır,
• Konus medüllaris bölgesinin tutulumunda ise konus medüllaris sendromu ortaya çıkar bu sendromda
  • Alt ekstremitelerde güç kaybı,
  • Mesane ve kolonda sfinkter paralizisi görülür:
    • Anal sfinkter gevşektir,
    • Sakral dermatomlarda duyu kaybı vardır,
    • Sfinkter refleksleri kaybolmuştur.

 

Transvers myelitin Klinik olarak 5 kardinal bulgusu vardır:

1. Bacaklar ve / veya kollarda güçsüzlük,
2. Duyu kayıpları,
3. Reflekslerde bozulma,
4. Sırt ağrıları veya radiküler ağrılar,
5. Barsak ve mesane disfonksiyonları.

Tutulan medüllospinalis segmentinin altında duyu kaybı olur. Ağrı ve ısı duyusu kaybolur, vibrasyon ve pozisyon duyusu bozulur, derin tendon refleksleri azalır veya kaybolur. Etkilenen seviyenin altında hipotoni ve flaks paralizi gelişir. Transvers myelit de kas tutulumları arasında hafif asimetri görülebilir fakat bariz asimetri varlığı transvers myelit tanısından uzaklaştırır. Ağrı ve ısı duyusunun kaybolduğu kesin bir demarkasyon hattı çizilebilir. Duyu kaybıyla motor paralizi hattı birbirine paralel seyreder. Nörolojik semptomlar genellikle 24 saat içinde nadiren 1 hafta içinde en üst seviyeye çıkar. Vakaların % 80 i etkilenen bölgede hiper sensitivite tarif eder, vakaların üçte birinde göğüs veya gövdede bant şeklinde sıkışma hissi vardır, ağrı duyusu ve sıcaklık duyusu kaybolmuştur. Başlangıçtaki spinal ağrılar vakaların yarısına yakınında görülür, ağrılar sırtta lokalizedir veya radiküler tiptedir. Barsak, mesane disfonksiyonları disotonomi sonucu gelişen sfinkter fonksiyon bozukluklarına bağlıdır: inkontinans, idrar yapmakta zorluk, konstipasyon veya tenezm şeklinde ortaya çıkabilir. Vakaların % 10 ila 35 inde barsak ve mesane disfonksiyonları ilk şikayetlerdir. En sık idrar retansiyonu, miksiyonda zorlanma ve taşma inkontinansı görülür. Nörolojik tablonun oturmasıyla

• Vakaların % 100 ünde bacaklarda güçsüzlük ve mesane disfonksiyonları,
• Vakaların % 80 ila 94 ünde spinal ağrılar ve duyu bozuklukları,
• Vakaların % 50 sinde bacaklarda tam pleji ortaya çıkar.

Transvers myelit tablosu 1 ila 3 ay sonra gerilemeye başlar. Vakaların yaklaşık üçte biri tam şifa ile iyileşir, üçte biri sekelle iyileşir ( spastik yürüme, idrar tutmakta zorluk, kalıcı inkontinans ), üçte biri ise bakıma muhtaç hale gelir. Nörolojik bulguların yavaş ilerlemesi, üç ay içinde iyileşmenin başlamaması, sırt ağrılarının şiddetli olması spinal şok tablosunun hızla gelişmesi kötü prognoz işaretleridir. Akut gelişen transvers myelit lerde prognoz daha iyidir.

 

TANI:

Transvers myelit ler yer kaplayan lezyonlarada bağlı olabileceğinden tanıda ilk adım tedavi edilebilir yer kaplayan lezyonların ekarte edilmesidir. Yer kaplayan lezyonlara bağlı olmayan transvers myelit lerde MR da tutulan medüllospinalis seğmentinde ödem görülür. BOS bulguları etyolojik ajana bağlı olarak değişiklik gösterir. Serolojik yöntemlerle transvers myelit e yol açabilecek etyolojik ajanların taranması gerekir. Transvers myelit bulgularından önce ortaya çıkan klinik bulgular etyolojik ajan hakkında ipucu verir. Eritema kronikum migrans varlığı Lyme hastalığını, veziküler döküntülerin varlığı zonayı, sarılık varlığı leptospirozisi, purpurik döküntüleri takiben ortaya çıkan transvers myelit ise meningokoksemiyi düşündürmelidir. Endemik bölgelerde sifiliz, shistosomyazis, HIV, HTLV, serolojisi veya PCR ile CMV, HSV, VZV, toksoplazma, taraması gerekebilir. Transvers myelit tanısında BOS bulguları ve BOS kültürü nadiren yol göstericidir. BOS bulguları enfeksiyöz ajana bağlı olarak değişir.

 

TEDAVİ:

Transvers myelit tedavisinde; tedavi edilebilir enfeksiyonların erken tespiti önemlidir. Tespit edilebildiği taktirde altta yatan enfeksiyonun tedavisi ( mikoplasma, borrelia, leptospira vb. ) klinik düzelmeyi hızlandırır.  İdiopatik transvers myelit lerin tedavisi ise semptomatiktir. Hastaların hospitalizasyonu ve transvers myelit komplikasyonlarından korunması esastır. Transvers myelit seyri sırasında en sık karşılaşılan komplikasyonlar pnemoniler, üriner enfeksiyonlar, pulmoner emboli, sepsis, renal yetmezlik, dekubit ülserleri ve otonom instabiliteye bağlı hipotansif ataklar ve aritmilerdir. Multipl skleroza bağlı transvers myelit ler hariç idiopatik transvers myelit tedavisinde kortikosteroidler etkisiz bulunmuştur.

 

 

B – SEKONDER MYELİTLER:

Sekonder myelit sebeplerinden spinal subdural ampiyemler, medüllospinalis abseleri ve spinal epidural abseler SSS in yer kaplayan lezyonları bölümünde ele alınmıştır.

Dorsal kök ganglionları ve posterior spinal kök enfeksiyonları sonucu sekonder myelite neden olan en önemli iki patojen varicella zoster ve treponema pallidumdur. Varicella zoster bu bölümde treponema pallidum enfeksiyonları nörosfiliz bölümünde ele alınacaktır.

 

VARİCELLA ZOSTER ( ZONA ):

Orta ve ileri yaşlarda sporadik olarak görülür. Çocukluk çağında geçirilen suçiçeği enfeksiyonu sırasında dorsal ganglionlarda latent olarak kalan virusun reaktivasyonu sonucu ortaya çıkar. Zona hücresel immün sistemin bozuk olduğu hastalarda sık görülür. VZV genellikle dorsal ganglionlardaki sensoryel sinirleri nadiren kranial ve periferik motor sinirleri enfekte eder. Dorsal kök ganglionlarının VZV ile enfeksiyonu myelit ve ensefalite dek ilerleyebilir.

 

PATOGENEZ:

Çocukluk çağında geçirilen varicella enfeksiyonu sırasında VZV dorsal ganglionlarda latent olarak kalır. Hücresel immünitenin HIV, lnfoma, kemoterapiler, radyasyon, diabet vb. nedenlerle bozulduğu durumlarda yada belirgin bir sebep olmadan virus reaktive olur ve ilgili dermatom boyunca sensoryel nöropati ve ciltte veziküler döküntülere yol açar. Reaktivasyon sırasında virus dorsal ganglionlarda replike olur ve aksonal transportla deriye taşınır. Ganglionda lenfositer infiltrasyon ve BOS da lenfositer pleositoz görülür. İnflamasyon komşu medüllospinalis segmentine ilerleyerek myelit yapabilir. Myelit sırasında medüllospinalis de demyelinizan alanlar ve vaskülit hali vardır. Myelit bulguları ve inflamasyon dorsal sinirlerin medüllospinalise girdiği posterior boynuz civarında daha belirgindir. Oligodendrositler içinde viral partiküller ( Crowdy tip A cisimcikleri ) görülebilir.

 

KLİNİK:

Zona ya bağlı sensoryel radikülitin ilk klinik bulgusu ilgili dermatom boyunca ortaya çıkan ağrıdır, bunu 2-3 gün içinde deride inflamasyon, makulopapuler döküntü ve veziküllerin gelişimi izler. Lezyonların çıkışı 3 – 5 gün sürer. Hastalık 1 hafta aktif kaldıktan sonra lezyonlar kurutlanmaya başlar ve hastalık geriler. Tam iyileşme haftaları bulabilir. Lezyonlar genellikle unilateral ve tek dermatom boyunca ortaya çıkar. Vakaların yarısı torasik bölgede, dörtte biri servikal bölgede ve kalan dörtte biri lombar, fasial veya sakral bölgede ortaya çıkar. Sakral tutulumda veziküller mesane mukozasında ortaya çıkarak hemorajik sistite neden olur, sakral tutulumlu zoster sıklıkla mesane ve barsak disfonksiyonları yapar. Aynı dermatom boyunca motor tutulum görülebilir. VZV ye bağlı kranial nöritlerde ise sadece motor tutulum gelişebilir. Motor fonksiyon bozuklukları vezikülleri takiben 2 hafta içinde ortaya çıkar. Trigeminal sinirin oftalmik dalının tutulumu ( gasser ganglionu ) herpes zoster oftalmikus a neden olur, hastalık korneal ülserler, nekrotizan angiitis ve uveitisle karakterizedir, unilateral körlükle sonuçlanabilir. VIII. Kranial sinirin tutulumu sağırlık ve vestibuler nörite yol açar. genikulat ganglionun enfeksiyonu ise ipsilateral multipl kranial sinirlerin enfeksiyonuyla sonuçlanır ( Ramsey – Hunt sendromu ) özellikle VII. – VIII. – IX. Sinirler etkilenir, hastalık dış kulak yolunda veziküller, fasial paralizi ve dilin ön 2/3 ünde tat kaybıyla seyreder. Zonaya bağlı komplikasyonlar immünsupressif hastalarda daha sık görülür. Ensefalit, aseptik menenjit, myelit, kutanöz dissemine zona ve aşağı motor nöron paralizisi normal insanlarda nadir görülen zona komplikasyonlarıdır. İmmünsupressif hastaların %25 inde zona dissemine kutanöz form alır bu hastaların % 50 sinde visserqal tutulum ( pnemoni, hepatit, ensefalit ) gelişir. Hücresel immün sistemin bozulmuş olduğu durumlarda zona tekrarlamaya meyillidir ve mortalitesi yüksektir. Zona myeliti genellikle bu gibi immünsupressif hastalarda görülür. medüllospinalis enfeksiyonu beyin sapına dek uzanabilir ve hızla ilerleyen seğmental paraliziyle sonuçlanır. Nörolojik bulgular deri lezyonunun olduğu tarafta ortaya çıkar ( motor paralizi, spinotalamik disfonksiyon ). Zonanın en sık rastlanan komplikasyonu post herpetik nöraljidir ( tablo 54 ).

 

Tablo 54: Herpes Zoster Enfeksiyonları
	Semptomlar	Nörolojik bulgular	Tanı
Zona	Prodromal dönem:·          Ateş, ·          Halsizlik, ·          Kaşıntı, ·          Karınclanma, ·          Yanma hissi. Radiküler ağrılar: ·          Döküntüden 3 – 4 gün önce başlar, ·          Vakaların % 70 – 80 inde 1 ila 4 hafta devam eder, ·          Vakaların % 20 – 30 unda kronikleşir veya hiper sensitivite kalır. Deri lezyonları: ·          Eritematöz zemin üstünde veziküllerin segmental unilateral dağılımı görülür, ·          Daha sonra püstülize olur ve krutlarnır, ·          Dermiste ödem, inflamasyon ve hassasiyet vardır. Mukozal lezyonlar: ·          Aftlara benzer, ·          Unilateraldir, ·          Ganglionların innerve ettiği mukozalarda görülür: o    Gasser ( v): konjoktiva, kornea ve yanak mukozası. o    Genikulat ( vıı ): dil ve ön damak. o    Ix. X. Sinir : yumuşak damak, farinks. o    Sakral: mesane	Segmental ipsilateral olarak görülen:·          Veziküller, ·          Yüzeyel duyu kaybı, ·          Motor güçsüzlük ( % 5 ). Dağılım: Torasik zoster (% 65) ·          T5-10 arası tek dermatom. Kranioservikal ( %20 ) ·          Bir veya daha fazla dermatomda, ·          Motor tutulum sık görülür, ·          Komşu kranial sinirlerde inflamsyon. Ekstremite: ·          Bir veya daha fazla komşu dermatomu tutar. Sakral: ·          Hematüri ve mesane paralizisi görülür. Disemine: ( ımmunsupressiflerde ) ·          İki veya daha fazla dermatomun tutulumu, veya ·          Generalize suçiçeğine benzer döküntü.	Vezikülden yapılan tzank preparatında multinükleer dev hücreler görülür.Drek floresan antikor testi pozitif. Viral kültür genellikle negatifitir. Bos: ·          Lenfositer pleositoz ( % 40 ), ·          Protein artmış, ·          Şeker normal, ·          Viral kültür negatif, ·          Vzv antikorları pozitif.
Zoster sendromları	Zoster oftalmikus:Tutulan ganglion: gasser ganglionu ( v )
	Vzv enfeksiyonlarının % 10 – 15 i,Veziküller: Alın ve anterior saçlı deride, Periorbital, Burun ucunda. Mukozal lezyonlar: Konjoktivada.	Saçlı deride ve alında ağrı,Korneal lezyonlar ve iridosiklit, İpsilateral kranial nörit, beyin sapı veya ııı. Iv. Vı. Motor kökler etkilenirse ipsilateral kranial paralizi görülür. Ekstra okuler parezi, Ptozis, Midriazis.	Göz muayenesinde iridosiklitve korneal lezyonlar.
	Ramsay hunt sendromuTutulan ganglion : genikulat ganglion ( vıı )
	Deri lezyonları:Dış kulak yolu, dış kulağın üst kısmı ve etrafındaki saçlı deride. Mukoza lezyonları: İpsilateral dil.	Dış kulak yolu, dış kulak üst kısmı ve etrafındaki saçlı deride ağrı.İpsilateral kranial nörit: Vıı. Fasial paralizi ( sık ) Vııı. Auditory vestibüler tutulum sonucu kulakta çınlama, işitme kaybı ve vertigo. Ix. X. Disfaji.	Kbb muayenesi ve audio vestibüler testler.
	Vagal ve glossofaringeal zoster Tutulan ganglion: ıx. Ve x. Ganglionlar
	Sadece mukoza lezyonları görülür:İpsilateral yumuşak damak ve posterior farinkste lezyonlar.	Boğaz ağrısı ve disfaji	Kbb muayenesinde mukozal lezyonların görülmesi tanı koydurur.
	Herpes oksipitokollaris Tutulan ganglion: üst servikal ganglionlar c1, c2
	Retroaurikular ve oksipital bölgelerde deri lezyonları.	Oksipital ağrı	Bölgede veziküller

TANI:

 

Dermatomal deri lezyonları, sensoryel defisitlerin varlığında zona tanısı koymak kolaydır. Lezyonlardan yapılan TZANK preparatında dev hücrelerin görülmesi tanı koydurur, buradan yapılan kültürlerde VZV üretilebilir. Deri lezyonları ve klasik zona kliniği altında gelişen myeliti tanımak zor olmaz. BOS da lenfositer pleositoz, artmış protein ve normal glikoz görülür. BOS dan virus izolasyonu nadiren mümkün olur vakat PCR ile viral genomun varlığı gösterilebilir. MR da sinir köklerinde ve medüllospinalis de ödem görülebilir.

 

TEDAVİ:

İmmünsüpressif hastalarda, komplikasyonlu zonalarda ve fasial tutulumda tedavi gereklidir. Veziküler döküntüleri takiben ilk 72 saatte başlanan tedaviyle morbilite azaltılabilir. Tedavide asiklovir, valasiklovir veya famsiklovir kullanılır ( Asiklovir dozu 10 – 12 mg / kg 8 saatte bir 7 – 10 gün IV,    valasiklovir dozu   1000 mg po 3X1 7 – 10 gün,  famsiklovir dozu 500 mg po 3X1 7 gün dür ). İmmünsüpressif hastaların, komplikasyonlu vakaların ve dissemine zonaların tedavisinde asiklovir kullanılır ve tedavi 14 güne kadar uzatılır. Post herpetik nöralji komplikasyonunu ve süresini azaltmakta en etkilisi valasiklovir dir. Post herpetik nöralji ler genellikle basit analjeziklere cevap vermez ve hastayı yıpratıcı karakterdedir. Nöraljilerin tedavisinde narkotikler kullanılabilir, erken dönemde antiviral tedaviye eklenen prednizon ağrıların kontrolünü kolaylaştırır. Agrıların tedavisinde sinir köklerine novokain ve alkol enjeksiyonu denenbilir, tedaviye karbamezapin veya amitriptilin gibi antidepressanlar eklenebilir. İmmünsüpressif hastalarda interferon kullanımının komplikasyonları azalttığı yönünde çalışmalar mevcuttur.

Motor fonksiyon bozukluklarıyla seyreden nörolojik sistem enfeksiyonları. Bu enfeksiyonlar patojenin direk veya indirek etileri sonucu ortaya çıkar. Botulizm ve tetanos toksik etkiye bağlı iken polio ortaya çıkan ödem ve inflamasyona bağlı sinir sıkışması ve nekroz sonucu gelişir.

A – BOTULİSM:

Clostridium botulinum anaerobik gram pozitif sporlu çomaktır ve doğada yaygın halde bulunur. Konserve, bal gibi uygun anaerobik şartlarda sporlar açılır ve bakteriler toksin üretmeye başlar. Botulizm toksini kokusuz ve tatsız olduğundan yiyeceğin tadını bozmaz. Toksin ısıya dayanıksızdır ve 60 C de bozulur. Klinikte üç tip botulizm görülür.

• Gıda kaynaklı botulizm: En sık rastlanan formdur. Yiyeceklerde üremiş bakterilerden salgılanan toksinin oral yolla alınması sonucu ortaya çıkar.
• Yara kaynaklı botulizm: botulinium sporlarıyla kontamine olmuş yaralardan veya bu sporlarla kontamine olmuş enjektörlerin kullanılmasıyla oluşur. Yarada veya deri altında anaerobik şartlarda üreyen bakteriden salınan toksin botulizme sebep olur.
• İnfant botulizmi: 2-9 aylık çocuklarda görülür. Oral yolla alınan botulinum sporları bağırsaklarda açılır ve toksin üretmeye başlar. Daha büyük çocuklar ve erişkinlerde bu tür botulizm görülmemesinin sebebi barsak florasının C.botulinum un üremesini inhibe etmesidir.

Botulizm toksini kan beyin bariyerini geçemez bu nedenle beyindeki kolinerjik sinapsları etkileyemez. Hematojen yolla periferik sinirlerin presinaptik sinir uçlarına ulaşır ve asetilkolin salgılanmasını inhibe eder. Toksinin 8 tipi vardır en sık A,B ve E görülür. Toksinin alınmasından 2 gün sonra klinik bulgular ortaya çıkar. Klinikte simetrik desendan  paralizi görülür, tüm iskelet kaslarını ve düz kasları tutan bir paralizi hali vardır. Hasta önce kas güçsüzlüğünden şikayet eder 1-2 gün içinde paralizi gelişir, duyu kaybı olmaz. Solunum kaslarının tutulumu sonucu dispne ve solunum sıkıntısı başlar. Gastrointestinal sistem ve üriner sistem düz kaslarının paralizisi sonucu kabızlık, paralitik ileus, idrar retansiyonu ortaya çıkar. Klinik bulgular: desendan paralizi, diplopi, dispne, dizartri, disfaji, baş dönmesi, ağız kuruluğu ve solunum kaslarının felci sonucu ölüm şeklinde özetlenir. Botulizm seyri sırasında hastanın ateşi, nabzı ve bilinci normaldir.

TANI: Botulizm seyri sırasında laboratuvar testleri normaldir. Kan sayımı, BOS incelemesi, MR ve BT incelemeleri normaldir. Tanı dışkı, serum veya şüpheli gıdada toksinin gösterilmesiyle konur.

AYIRICI TANI: Guillain-Barre, Lambert-Eaton, Werding-Hofmann sendromu, difteri ve intoksikasyonlarla karışır.

TEDAVİ: Klinik bulgular botulizmi destekliyorsa tedavi başlanmalıdır. Birden fazla vakanın varlığı klinik tanıyı destekler. Tedavi iki basamaktan oluşur.

• Dolaşımdaki toksinin nötralizasyonu.
• Solunum desteği ve diğer destek tedavileri.

Dolaşımdaki toksinin nötralizasyonu antiserumlarla yapılır, bu serumlar hıfzıssıhha laboratuvarlarından temin edilebilirler. Botulizm at serumu 10 ml IV , 10 ml IM olarak verilir. Serum hastalığı geriletmez sadece progresyonu önler, presinaptik reseptöre bağlanmış toksini nötralize edemez. Hastalık antiseruma rağmen birkaç gün daha ilerleme gösterir, bu süre içinde hasta yoğun bakım şartlarında izlenir, gerekirse entübe edilir, ileus, konstipasyon,idrar retansiyonu açısından gözlenir. Yara kaynaklı botulizmde bölge eksize edilir oksijenli suyla temizlenir, lokal antitoksin yapılır ve var olan clostridiumlara etkili penisilin verilir.

Prognoz: Hastalar genellikle 1-6 ay arasında hospitalizasyon gerektirir, solunum desteği 1 ay sürebilir, kas gücü 1yıl sonra yerine gelir. Mortalite tedaviye rağmen %20 dir.

B – TETANOZ:

Clostridium tetani anaerobik, gram pozitif, sporlu çomaktır ve doğada yaygın halde bulunur. Tetanoz da botulizm gibi toksinleri aracılığıyla hastalık yapar. Yaralanma sonucu oluşan laserasyonlardan veya cerrahi girişim, doğum, dental müdahaleler yoluyla vücuda giren sporlar uygun anaerobik şartlar altında çoğalır ve toksin üretirler. Inkübasyon 1-2 hafta sürer. Tetanoz toksini ( tetanospazmin ) periferik sinirler yoluyla (retrograd) omurilik ve beyin sapındaki motor nöronlara ulaşır, burada gangliozid reseptörlere bağlanarak inhibitör bir nörotransmitter olan glisin’in salınımını engeller. Inhibitör nöronların inhibisyonu hipereksitasyona buda kontrol edilemeyen kas spazmlarına yol açar. Hastalık genellikle aşısız insanlarda, yenidoğanlarda ve yaşlılarda ortaya çıkar. Klinikte irritabilite, huzursuzluk, başağrısı, subfebril ateş görülür. Bu bulguları takiben 1-3 gün içinde ağrılı spazmlar başlar. Nadiren ilk bulgu olarak yara bölgesinde ağrılı spazmlar görülür. Genellikle ilk bulgu çene kaslarında ortaya çıkan spazm dır (trismus=lockjaw), bu acı bir gülümsemeye benzer ( risus sardonicus). Hastalık ilerledikçe spazmlar aşağı doğru tüm vücuda yayılır ve opisthotonus hali ortaya çıkar. Laringeal spazm ve respiratuar kasların tonik kasılmaları sonucu solunum bozulur. Sempatik aktivite artışı nedeniyle terleme, taşikardi ve tansiyonda dalgalanmalar görülür. Hastanın bilinci açıktır. Bu akut fazda sıklıkla hipoksi,  pnömoniler, vertebral fraktürler ve tehlikeli aritmiler görülür. Neonatal tetanoz umblikal enfeksiyondan kaynaklanır. İlk 10 günde ortaya çıkar, emme güçlüğü,  irritabilite,  intermittan generalize kas spazmlarıyla karakterizedir.

TANI:  Hafif lökositoz dışında kan ve BOS bulguları tamamen normaldir,  serolojik tanı testi yoktur, sadece %30 vakada lezyondan C. tetani izole edilebilir. Bir iki gün içinde giderek artan tarzda fokal veya generalize kas spazmlarının varlığı klinik tanı için yeterlidir, enfeksiyon odağı olmayabilir.

AYIRICI TANI: Nöroleptik ilaçlara bağlı spazmlar, fokal epilepsiler, strikinin zehirlenmesi, kuduz, histeri krizleriyle karışır.

TEDAVİ: Yaranın eksizyonu ve debridmanı ve penisilin 10 milyon ünite/ gün verilerek toksin kaynağı temizlenir, spazmlar için myorelaksanlar verilir, insan tetanoz immunglobülini  ( 3000 veya 10 000 ünite) yarısı yara çevresine, kalanı IM verilir. Hasta yoğun bakım ünitesinde uyarılardan uzak bir odaya alınır, solunum sıkıntısı gelişirse respiratöre bağlanır. Myorelaksasyon için diazem 10 veya 30 mg IV 2-3 saatte bir verilir. Doz hastada spazmların en aza indiği düzeyde sabit tutulur. Alternatif olarak klorpromazin 75-100 mg IV 3-4 saatte bir verilir. Diğer destek tedavileri için hasta gözlemde tutulur. Tedaviye rağmen mortalite %60 dır.

 

C – PARALİTİK POLİOMYELİT:

Polio virus bir RNA virusudur. 3 antijenik tipi vardır, bir tipe karşı bağışıklık diğerlerine karşı koruyucu değildir. Paralitik poliyomyelit yaz sonu ve erken sonbaharda epidemiler yapar. Günümüzde yaygın aşılamalar sayesinde insidansı oldukça azalmıştır. Hastalık fekal oral yolla bulaşır, virus orofarinks ve gastrointestinal sistemde replike olduktan sonra viremi yapar. Inkübasyon süresi 10-14 gündür. Hastalık genellikle subklinik seyreder hastaların çok azında sinir sistemi tutulumu ortaya çıkar. Sinir sistemi tutulumu olursa polio virus medüllospinalisin ön boynuz ve beyin sapının motor nöronlarını seçici olarak enfekte eder. Bu nöronların enfeksiyonu hücrelerin ölümü ve ilgili kas guruplarının paralizisiyle sonuçlanır. Virus nadiren beyin sapı motor nöronlarını enfekte ederek solunum kaslarının felcine neden olur ( Bulbar polio ). Enfekte hasta 3 ay boyunca dışkısıyla virus çıkartır, hasta bu dönemde taşıyıcıdır. Enfeksiyon IgA ve IgG tipi antikorların oluşumu ile o antijenik tipe karşı hayat boyu bağışıklık bırakır.

KLİNİK: Hastalık 4 formda seyredebilir:

1. Asemptomatik enfeksiyon: Hiçbir klinik şikayet yoktur. Poliovirus enfeksiyonu %99 bu şekilde seyreder. Poliovirus enfeksiyonlarının sadece %1 inde klinik olarak şikayet ortaya çıkar.
2. Abortif polio: En sık görülen klinik formdur. Subfebril ateş, başağrısı, boğaz ağrısı gibi üst solunum yolu enfeksiyon bulguları veya bulantı, kusmayla seyreder. Hastalık kendi kendine iyileşir.
3. Non paralitik polio: Ateş, başağrısı ve meningeal irritasyon bulguları ile seyreden aseptik menenjit tablosudur, BOS incelemesinde aseptik menenjit bulguları görülür. Hastalık kendi kendine iyileşir.
4. Paralitik polio: Asimetrik flask paraliziler ve ağrılı kas spazmları ile seyreder, bununla birlikte aseptik menenjit bulgularıda olabilir. Paralizi proksimal kaslarda daha belirgindir. Duyu kaybı yoktur. Motor nöronların harabiyeti kalıcıdır, fakat kaslar diğer nöronlardan re-innerve olarak fonksiyonlarını geri kazanırlar. Paralitik poliolu hastaların %5 i bulbar tutulum sonucu kaybedilir. Paralitik poliolu hastaların %80 inde kas tonusu 6 ay içinde normale döner. Bu hastaların bir kısmında 20-50 yıl sonra postpolio sendromu ortaya çıkar; bu sendrom progressif kas güçsüzlüğü ve kas atrofileriyle karakterizedir.

TANI: Hastalarda hafif lökositoz, dışında kan sayımı normaldir. Non paralitik ve paralitik polioda BOS da aseptik menenjit bulguları vardır: lenfositer pleositoz ( 20-300 hücre/ ml) görülür, BOS proteini artmıştır, glukoz normaldir. Kesin tanı virusun izolasyonuyla veya antikor titresinde artışla konur, virus dışkı, boğaz, BOS dan izole edilebilir.

AYIRICI TANI: hızlı ilerleyen asimetrik paraliziler ve BOS da aseptik menenjit bulguları herşeyden önce paralitik polio yu düşündürmelidir. Guillain Barre, botulizm ile ayırıcı tanıya girer.

TEDAVİ: Antiviral tedavisi yoktur, tedavi semptomatiktir. Fizyoterapiyle paralitik kasların fonksiyonları büyük oranda geri döner. Hastalık hızlı ilerlediğinden hasta yoğun bakım şartlarında izlenmelidir.

Profilaksi: Poliomyelit virusunun ölü ( Salk) ve canlı-attenüe ( Sabin ) olmak üzere 2 tip aşısı var. Aşılar 3 serotipide kapsarlar. Başarılı aşı programları sayesinde günümüzde görülme sıklığı çok azalmıştır.