BOS Proteini

• Normal
  • Yenidoğan: <150 mg / dl
  • Yetişkin: 18 ila 58 mg / dl
• BOS Protein, Serum Protein seviyeleri ile ilişkili değildir
• Düşük Serum Proteini düşük CSF Proteine ​​neden olmaz
• BOS Eritrosit sayısı için Protein Düzeltmesi= Protein her 1000 Erit için 1 mg / dl artar,
• Protein ve CSF RBC Sayısı için aynı tüp kullanılmalıdır.
• Artmış BOS Proteini
  • Şeker hastalığı,
  • Beyin tümörü,
  • Menenjiom,
  • Akustik nörinom,
  • Ependimom,
  • Beyin Apsesi,
  • Omurilik tümörü,
  • Multiple skleroz,
  • Akut pürülan Menenjit,
  • Granülomatöz Menenjit,
  • Karsinomatoz Menenjit,
  • Sifiliz (kronikleşirse protein normal olabilir),
  • Guillain-Barre Sendromu (Bulaşıcı polinörit),
    • İlk birkaç gün boyunca normal protein,
    • İlk haftadan sonra yükselir,
  • Cushing Hastalığı,
  • Bağ Dokusu Hastalığı,
  • Üremi,
  • Miksödem,
  • Beyin kanaması
• Normal BOS Proteini görülen hastalıklar:
  • Beyin Sapı Glioması,
  • Viral MSS Enfeksiyonları,
  • Multipl Skleroz (protein hafifçe yükselebilir),
  • İskemik Serebrovasküler Kaza,
• Azalmış BOS Proteini:
  • Yakın zamanda yapılmış Lomber ponksiyonlar / boşaltmalar,
  • Kronik BOS kaçağı,
  • 2 yaşından küçükse hipoproteinemi normal olabilir,
  • Akut su zehirlenmesi

 

Referanslar

Roberts’ta Kooiker (1998) ER’de Prosedürler, s. 1067-1075

Ravel (1995) Lab Tıbbı, Mosby, s. 294-9

Mandkel’de Tunkel (2000) Bulaşıcı Hastalık, s. 974-8

Seehusen (2003) Am Fam Hekimi 68: 1103-8 [PubMed]

Karaciğer vücudun en büyük ve en kompleks organıdır, yaklaşık 1200 – 1500 gramdır. Vücuda giren tüm kimyasalların detoksifikasyonundan, nötralizasyonundan, protein sentezi ve pıhtılaşma faktörlerinin sentezinden sorumludur. Karaciğer fonksiyon testleri bu organ sistemin hastalıklarının tanısında klinisyene yardımcı olur.

Karaciğer başlıca 4 sistemin bir araya gelmesinden oluşur:

• Hepatositler ( karaciğer hücresi) : başlıca metabolik süreçlerden sorumludur.
• Safra kanalları sistemi, bilirübin ve safra tuzları metabolizması.
• Retikülo endotelial sistem.
• Kan dolaşım sistemi: karaciğer kan akımının ¾ ü portal kaynaklı, ¼ ü ise hepatik arter kaynaklıdır.

Karaciğer fonksiyon testleri ile neye bakılır?

• Hepatositler de zedelenme var mı, nekroz var mı?,
• Karaciğer işlevi normal mi?,
• Hastalık etiyolojisine yönelik bulgu var mı?
• İntra- ekstra hepatik obstrüksiyon bulgusu var mı?
• Karaciğer infiltratif hastalığını gösteren bulgu var mı?
• Karaciğer ve diğer organ hastalıklarının hasar ve takibinde bu testler istenir.

Karaciğer fonksiyon testleri ile

• Kolestatik hasar- parankimal hasar ayrımı yapılır,
• Karaciğer hasrının derecesine bakılır,
• Hastalığın seyri takip edilir,
• Tedaviye yanıt değerlendirilir.

Karaciğerde hasar varlığını gösteren testler

• Aktif karaciğer hasarı:
  • AST,
  • ALT,
  • GGT,
  • ALP,
  • BİLİRÜBİNLER,
  • LDH
• KOLESTAZ
  • BİLİRÜBİNLER
  • GGT
  • ALP

Aminotransferazlar ( AST, ALT ) ( Transaminidazlar)

• Amino asitler ile keto asitlerin birbirine dönüşümünü katalize ederler.
• Genellikle hepatosellüler hasarı gösterirler,
• Kolestazı göstermezler,
• AST _ALT oranı ayırıcı tanıda önemlidir.
• ALT karaciğer hasarını daha iyi gösterir, daha çok karaciğere özgüdür.
  • AST/ ALT=1 İSE
    • Hepatosellüler iskemi yi gösterir
      • Konjestif kalp yetmezliği,
      • İskemik nekroz,
      • Hepatit olabilir
    • AST/ ALT >2,5 İSE
      • Alkolik hepatit tablosudur,
      • Alkole bağlı Pridoksal Fosfat eksikliği nedeniyle ortaya çıkar.
    • AST/ ALT<1 İSE
      • ALT Hepatositlere daha özgü olduğundan pür hepatosit hasarını gösterir,
      • Parasetamol zehirlenmesi gibi hepatosellüler intoksikasyonda görülür,
      • Viral hepatitlerde,
      • İskemik nekrozlarda,
      • Toksik hepatitlerde görülür.

Kolestaz göstergeleri ( ALP,GGT)

• ALP:
  • Özellikle kolestazda yükselir,
  • Malign karaciğer metastazlarında yükselir,
  • Kemik yıkımında,
  • İleri kemik metastazlarında yükselir.
• GGT:
  • Alkole bağlı olarak yükselir,
  • Hepatosellüler hasarlarda da yükselir ancak spesifik değildir,
  • Ani yüksekliği safra yolları obstrüksiyonu gösterir

 Aspartate Aminotransferase (AST)

• Aspartat ve alfa keto asitler arasındaki –NH2 amino kısımlarının katalizinde görev alır, hem sitoplazmada hem mitokondride bulunur.
• Krebs siklüsünde enerji üretiminde görev alır,
• Hücre içi enzimidir, hücre yıkıldıkça seruma karışır,
• Hücresel nekrozun büyüklüğüne göre serum seviyesi artar,
• Nekrozun akut faz göstergesidir.
• Sırasıyla en çok
  • Karaciğer,
  • Kalp,
  • İskelet kası,
  • Böbrek,
  • Beyin,
  • Pankreas ve
  • Eritrositlerde yer alır.
• AST Özellikle kardiyak, hepatik ve kas hasarların takibinde evrelemesinde kullanılır. AMI, pulmoner emboli ve kalp yetmezliğinde artar. En yüksek AST seviyesi karaciğer hasarında görülür.

AST seviyesi nin yorumu

• AST Normal Serum seviyesinin > 20 x katından fazla ise
  • Ciddi kas hasarı
    • Travma, crush, ezilme vb.
  • Akut viral hepatit,
  • Toksik hepatit ( ilaç vb),
  • İskemik hepatit ( ciddi kongestif kalp yetmezliği vb),
• AST Normal Serum seviyesinin 10-20 katı ise
  • Kardiyo Vasküler Sistem ( ciddi enfarktüs),
  • Enfeksiyon ( infeksiyöz mononükleozis),
  • Karaciğer ( alkolik siroz)
• AST Normal Serum seviyesinin 5 – 10 katı ise
  • Karaciğer ( kronik hepatit),
  • İskelet kası:
    • Duchenne tipi müsküler distrofi,
    • Dermatomyozit,
    • Myozit olabilir,
  • AST Normal Serum seviyesinin 2-5 katı ise
    • Kan ( hemolitik anemi, hemoliz),
    • Karaciğer ( karaciğer yağlanması, karaciğer metastazı),
    • İlaca bağlı
      • Opiat,
      • Eritromisin,
      • Sulfonamidler,
      • Anti TBC ilaçlar,
      • Parasetamol,
      • Aspirin,
      • Vitamin A
    • Diğer
      • Pulmoner emboli,
      • Alkolik delirium tremens,
      • Akut Pankreatit,
      • IM enjeksiyon,
      • Ağır fiziksel egzersiz.

 Alanine Aminotransferase (ALT= SGPT serum glutamik prüvik transaminaz).

• Alanin Aminotransferaz Krebs siklusunda reversibl amino gruplarının transferini katalize eder.
• AST den farklı olarak diğer dokularda az karaciğerde bol bulunur ve karaciğer hepatosellüler hasarını daha spesifik olarak gösterir.
• Akut hepatosellüler hasarda erken evrede kanda yüksek bulunur ve haftalarca yüksek kalır. Yarılanma ömrü 24 saat ( ALT 16 saat).

 ALT seviyesinin yorumu

• ALT seviyesinin yüksekliği ile karaciğer nekrozu arasında direk bir bağlantı yoktur,
• ALT seviyesinin yüksekliği prognostik değer taşımaz,
• Çok Yüksek ALT seviyesi
  • Hepatosellüler hasar ( nekroz) göstergesidir.
  • AST /ALT <1 İSE
    • Viral hepatit,
    • Toksik hepatit,
    • İskemik hepatitler
      • Şok,
      • Hipotansiyon,
      • Kongestif kalp yetmezliği vb.
    • Yüksek ALT seviyesi
      • Enfeksiyonlar – infeksiyöz mononükleozis,
      • Karaciğer – kronik hepatit, intrahepatik kolestaz,
      • Kardiyak- KKY bağlı karaciğer kongesyonu,
      • Diğer- safra taşı geçişi
    • Orta hafif ALT yüksekliği:
      • AST yüksekliği daha bariz ise
        • AST/ALT >2,5 ise
          • Alkolik siroz,
          • Alkolik hepatit,
          • Aktif siroz,
        • ALT seviyesini arttıran ilaçlar
          • Parasetamol zehirlenmesi ( AST –ALT artar),
          • Fenotiazin gurubu ilaçlar, klorpromazin,
          • Barbitüratlar,
          • Tetrasiklin, İNH; nirtofurantoin,
          • Morfin, kodein ( biliyer sistem içindeki basıncı arttırır ALT, AST, ALP artar),

 Alkaline Phosphatase (ALP)

• Alkali ortamda ( pH 9 ) fosfat esterlerinin hidrolizini katalizleyen enzim.
• ALP Alkalen fosfataz aslında 60 izo enzim den oluşur ve hepsi birlikte ALP diye ölçülür.
• Klinikte ALP karaciğer ve kemik hastalıklarının tanı ve takibinde kullanılır.
• Hepatosellüler hasara artış 3 katı geçmez. Obstrüksiyon da geçer. Safra tıkanıklığında 3 – 10 kat artar.
• Alt enzimlerin ayrımı için elektroforez gerekir, elektroforetik göç hızına göre en hızlı göçen karaciğer enzimidir, sonra kemik, sonra barsak en yavaş plasental ALP gelir. Ayrıca ısıya dayanıklılığa göre de ayrılırlar:

• • Serum 56 C de 10 dakika bekletilip tekrar ölçülür
    • Total aktivitenin %20 sinden fazlası kaldıysa KC alp,
    • Total aktivitenin %20 den azı kaldıysa kemik ALP,
    • Plasenta en dayanıklıdır nerdeyse tamamı kalır.
• ALP kemik, lipid metabolizmasında ve metabolitlerin transportunda önemli görev alır,
• ALP
• • Hepatositlerin safra kanaliküller membranında,
  • Kemikte, osteoblastlarda,
  • Plasentada,
  • İnce bağırsaklarda
  • Böbrekte,
  • Dalakta bulunur.
• ALP yüksekliği temel olarak biliyer obstrüksiyon ve kolestaz gösterir, genellikle bilirübin den önce yükselir.

ALP artışının yorumu:

• Karaciğer:
  • Genellikle kolsetaz ve biliyer obstrüksiyon göstergesidir,
  • Karaciğer kökenli tümörlerde,
  • Viral hepatitlerde,
  • İnfeksiyöz mononükleoz da yükselir,
• Gebelik
  • Gebelikte ALP yüksekliği patolojik değildir, gebeliğin geç dönemlerinde plasental kaynaklı ALP yüksekliği görülür.
• Kemik
  • Çocuklarda ve adolesans da ALP yüksekliği normaldir( kemik büyümesi nedeniyle),
  • Osteomalazi de
  • Kemik metastazlarında,
  • Paget hastalığında,
  • Riketsiyöz lerde ALP artar.
• ALP yüksekliğinin en sık sebebi:

• • Biliyer obstrüksiyon,
  • Tümör,
  • Enfeksiyon
  • İleri kemik metastazı, pankreas kaynaklı ise ALT olmadan izole ALP artışı görülür.
  • Kongestif kalp yetmezliği ( genellikle AST – ALT artışı ile birliktedir),
  • Hodgkin
  • Enflamatuar barsak hastalıkları,
  • Diyabet,
  • Hiperparatiroidi.
• ALP düşüklüğü sebepleri
  • Hipomagnezemi,
  • Hipopotasemi,
  • Protein eksikliği,

Gamma Glutamyl Transferase (GGT)

• GGT amino asitlerin membaınlar arası transferinden sorumludur. Gama glutamil gurubunun gama glutamil peptit lerden aminoasitlere, küçük peptitlere transferini sağlar.
• Karaciğer dışında renal tübüllerde, safra yollarında, pankreasta, lenfositlerde, beyinde ve testislerde bulunur. GGT klinikte karaciğer ve safra kanalı hastalıklarının tanı ve takibinde kullanılır.
• GGT Hepatosellüler hasarı göstermede daha sensitif bir testtir ( AST –ALT den daha sensitif dir ancak spesifik değildir), hepatik kanaliküllerde ve safra kanalı epitel hücrelerinde bulunur.
• Alkolün karaciğer üstündeki etkisini göstermede daha sensitif bir testtir.
• Safra yolu epitelinde bol bulunur, tıkanmalarda çok yükselir.

GGT artışının yorumu:

• Karaciğer:
  • Herhangi hepatosellüler hasar,
  • Alkol alımını takiben ( hepatosellüler hasar olmasına gerk olmadan GGT yükselir).
• Diğer:
  • Pankreatit,
  • Beyin tm,
  • Renal hastalıklar,
  • Prostat hastalıkları,
  • Kalp hastalıkları ( Akut enfarktüs den 5-10 gün sonra GGT artar).

Ani GGT artışı

• Hepatobilier obstrüksiyon, Obstrüktif sarılık,
• Hepatit metastaz ( genellikle obstrüksiyon ile birlikte),

Lactate Dehydrogenase (LDH)

• LDH anaerobik glikolizin son enzimidir ve prüvatın laktata dönüşmesini sağlar. Laktat dehidrojenaz Laktik asitin Prüvik aside çevrimini ( reversibl) katalize eder. Bu Eembden Meyerhoff yolunun son basamağıdır, bu yolla Krebs siklusune bağlanır ve enerji üretimine katılır.
• LDH karaciğer hastalıklarında tek başına tanısal değer taşımaz.
• LDH ın 5 izo enzimi vardır ve birçok dokuda bulunur.
• LDH1 veLDH2 kalp, böbrek, eritrositlerde var.
• LDH3 akciğer dokusunda,
• LDH 4 ve LDH 5 karaciğer ve kas dokusunda vardır.
• LDH seviyesi karaciğer, kalp, akciğer ve hematolojik hasarların takibinde önemli bir parametredir.
• Akut viral hepatit İskemik hepatit ayrımında değerlidir.
• Akut viral hepatit de ALT/LDH >1.5 iken iskemik hepatit ve parasetamol zehirlenmesine bağlı hepatitte ALT/ LDH <1,5 dir.
• Uzamış LDH ve ALP artışı malinite göstergesidir.

LDH artışının yorumu:

• Kardiyo Vasküler Sistem ( LDH 1 ve LDH 2)
  • Akut miyokart enfarktüsü,
  • Kongestif kalp yetmezliği, Hepatik kongesyon,
  • Romatoid kardit,
  • Miyokardit,
  • Şok.
• Respiratuvar ( LDH 3)
  • Pulmoner emboli
  • Pulmoner enfakt,
• Hematolojik ( LDH 1 –LDH 2)
  • Pernisiyöz anemi,
  • Hemolitik anemi,
  • Orak hücre krizi,
• Hepatobilier sitem:
  • Hepatit,
  • Aktif siroz,
  • Hepatik kongesyon.

Karaciğer in fonksiyonel kapasitesine nasıl bakılır?

• Karbonhidrat metabolizması
  • Diğer organlardada sentezlendiğinden karaciğere özgü değil ancak normal iken hızla bozulma ciddi karaciğer hasarını gösterir.
    • Glikoz tolerans testi,
    • Galaktoz tolerans testi,
  • Lipid metabolziması
    • Total kolesterol,
    • HDL,
    • Triglierid,
  • Protein metabolizması,
    • Albümin (sadece hepatositlerde ssentezlenir),
    • Hızlı kullanılan proteinler
      • Albümin yarı ömrü 19-21 gün ( 3 hafta) olduğu için karaciğer hasarını göstermede yetersiz.
      • Daha kısa ömürlü proteinler fonksiyonel kapasiteyi daha iyi gösterir:
        • Prealbümin,
        • Alfa 1 asit glikoprotein,
        • Transferrin,
        • Alfa 1 antitripsin,
        • Akut faz reaktanları,
        • Serüloplazmin vb.
      • Koagülasyon faktörelri ( faktörlerin yarı ömrü kısa bu yüzden karaciğer fonksiyonu aksadığında ilk bozulan testeler pıhtılaşma testelri ör FVII 6 saatte etkilenir.
        • FVIII hariç hepsi KC de sentezlenir,
        • INR, PT, APTT, ( FII, FVII, FX Kvit bağımlı olanlar),
        • Fibrinojen

Bilirübin

• Hemoglobin metabolizmasının son ürünü,
• Sarı lipofilik indirek= ankonjuge Bilirübin, direk= konjuge Bilirübin.
• Membranlardan geçer dokularda birikebilşir beyinde birikirse kernikterus olur beyne zarar verir.
• Vücuttan karaciğer ve safra yoluyla uzaklaştırılır.
• Serumda 1-2 mg/dl ise subicter, 2-2,5 mg/dl ise ikter.
• Sarılıklar
  • Unkonjuge hiperbilirübinemi ( indirek hiperbilirübinemi) ,
    • Yapım artışı,
    • Uptake azalması,
    • Bozuk konjugasyon,
  • Konjuge hiperbilirübinemi ( direk hiperbilirübinemi),
    • Genetik atılım bozukluğu,
    • Hepatobilier bozukluklar
      • İntrahepatik kolestaz,
      • Hepatosellüler
      • Ekstrahepatik

 

BİLİRÜBİN	PRE HEPATİK	HEPATOSELLÜLER	POST HEPATİK
TOTAL	N / YÜKSEK	YÜKSEK	YÜKSEK
UNKONJUGE	N / YÜKSEK	YÜKSEK	N
KONJUGE	N	YÜKSEK	YÜKSEK
İDRAR ÜROBİLİNOJENİ	N	YÜKSEK	YÜKSEK
İDRAR BİLİRÜBİNİ	N	YÜKSEK	YÜKSEK

 

	ALT	AST	GGT	ALP
VİRAL HEPATİT	+++	+++	++	N/+
İLACA BAĞLI HEPATİT	++	++	++	N / +
KRONİK AKTİF HEPATİT	++	++	++	++
İNFEKSİYÖZ MONO	++	++	++	N
PRİMER BİLİER SİROZ	++	++	+++	++
ALKOLİK SİROZ	N	++	+++	N / +
İNTRAHEPATİK KOLESTAZ	++	++	+++	++
EKSTRAHEPATİK KOLESTAZ	++	++	+++	+++
HEPATOM	N / +	++	++	++

 

Bazı paraziter enfeksiyonların seyri sırsında nörolojik tutulum ve menenjit – meningoensefalit tablosu görülür.

AMEBİK MENİNGOENSEFALİT:

Naegleria fowleri veya nadiren acantomoeba cinsi amiplerle meydana gelen meningoensefalit tablosudur. Naegleria meningoensefaliti fatal seyirlidir, akut bakteriyel menenjiti taklid eder. Naegleria cinsi amipler tatlı sularda yaşarlar. Tatlı sularda yüzmeyi takiben 3-5 gün sonra akut menenjit tablosu ortaya çıkar. Hastalar genellikle sağlıklı insanlardır altta predispozan bir sebep genellikle yoktur. Amip olfaktor sinir trasesini izleyerek os kribiformisi geçer ve sinir sistemine ulaşır. BOS bulguları bakteriyel menenjiti andırır. Gram boyamasında patojen görülmez, kültürde üreme olmaz. BOS da direk preparatta canlı trofozoidlerin görülmesi ve anamnezde tatlı suda yüzme öyküsünün olması tanı koydurur. Hastalık bir hafta içinde genellikle ölümle sonuçlanır. Tedavide Amfoterisin B ve rifampisin kombinasyonu denenebilir.

Acantomoeba cinsi amipler doğada yaygın olarak bulunurlar. Amip deri, akciğer, üriner sistem gibi bir enfeksiyon odağından hematojen yolla yayılarak sinir sistemine ulaşır. Hastalarda genellikle immün süpresyon vardır. Hızlı ilerleyen meningoensefalit ve KİBAS bulguları gelişir. BOS da lenfositik pleositoz, protein artışı görülür. Glikoz normal veya düşük olabilir. BOS da amip trofozoidlerinin görülmesi tanı koydurur. Tedavide sülfodiazin ve flusitozin kullanılır, intratekal olarak pentamidin ve polimiksin B verilebilir.

 

TOKSOPLAZMA MENİNGOENSEFALİTİ:

Etken toksoplazma gondii doğada yaygın olarak bulunur, pişmemiş gıdalar ve kedi dışkısıyla temas sonucu insana bulaşır. Hastalık genellikle semptomsuz seyreder. Semptomlu olması altta immunosupressif bir patoloji varlığını gösterir. Toksoplazmoz akut veya subakut meningoensefalit tablosuyla seyredebilir, bu durumda fokal veya generalize nörolojik bulgular sıkca görülür. Tabloya bazen koriyoretinit eklenir. BOS da minimal mononükleer pleositoz, hafifce artmış protein vardır. BOS glukozu artmış düşük veya normal olabilir. Periferik kanda atipik lenfositler vardır (hatalı olarak enfeksiyöz mononükleoz tanısı konabilir). Etken genellikle izole edilemez, tanıda karakteristik BT ve MR bulguları (halka tarzında kontrast tutan tüm parenkime yayılmış nekroz alanlarının görülmesi), serolojik olarak ıgm tipi antikorların varlığı veya IgG tipi antikorlarda artış olması, BOS, kas, lenf nodu veya beyin biopsisinde etkenin gösterilmesiyle konur. Tedavide 4 hafta boyunca sülfodiazin ( 2-6 gr/gün) primetamin (başlangıçta 100-200 mg, sonra 25 mg / gün ) ve lökovorin ( 2-10 mg/ gün ) kombinasyonu kullanılır.

 

MALARYA ENSEFALİTİ ( SEREBRAL MALARYA):

Plasmodium falciparum enfeksiyonlarının seyri sırasında hastaların %2 sinde ensefalit tablosu gelişir. Malarya ensefaliti ağır ve hızlı seyirlidir, başağrısı, epileptik ataklar ve komaya varan bilinç değişiklikleri hızla gelişir. Bazen hemiparezi, hemianopi, afazi, serebellar ataksi gibi fokal nörolojik bulgularda tabloya eklenir. Serebral malaryada mortalite tedaviye rağmen %30 u bulur. Enfekte eritrositlerin serebral kapiller damarları tıkaması sonucu multipl noktasal nekroz alanları tablodan sorumludur. Enfekte eritrositlerin vasküler endotele yapışmaları ve oklüzyonlara sebep olmaları nedeniyle birçok organda yetmezlik tabloları ortaya çıkar. ARDS, akut tübüler nekroz, diare, epigastrik ağrı, gözdibi kanamaları ve nörolojik tutulum görülür. Serebral malarya semptomları irritabiliteden hızla gelişen komaya dek değişebilir. Falciparum enfeksiyonları sırasında ortaya çıkan hipoglisemi ve hiperinsülinemi nörolojik tabloyu dahada ağırlaştırır. P.vivaks enfeksiyonu sırasında beyin parenkim invazyonu olmadığı halde uykuya meyil, konfüzyon ve epileptik ataklar ( ensefalopati tablosu )görülebilir. Malarya şüphesi olan ve nörolojik bulguların görüldüğü her hastalaya tanı kesin olmasa dahi vakit kaybedilmeden tedavi başlanmalıdır bu amaçla  klorokin sensitif falciparum için klorokin başlanır. Hastanın 48 – 72 saatte afebril olması beklenir bu süre içinde artan parazitemi görülürse exchange transfüzyon hayat kurtarıcı olabilir. Serebral malaryada kortikosteroidler kontrendikedir. Klorokin dirençli falsiparum düşünülüyorsa tedaviye oral kinin sulfat veya IV kinin – kinidin dihidrokloridle başlanır. Uygun olan parazitemi %1 in altına inene dek parenteral tedaviye devam etmektir. Bu tedaviyle rekürrans sık görüldüğü için tedaviye tetrasiklin, meflokin, artemisin, klindamisin veya primetamin –sülfadoksin kombinasyonu ilave edilebilir.

 

Ensefalit: Beyin parenkiminin tutan enfeksiyon ve inflamasyon halidir. Klinikte ateş, başağrısı ve konfüzyonla karakterizedir. Viral bakteriyel veya parazitik olabilirsede akut ensefalitlerden genellikle viruslar sorumludur. Tablo birkaç gün içinde yerleşir ve beyin parenkiminin inflamasyonundan dolayı hızla konfüzyon, stupor ve koma gelişir. Sinir sisteminin viral enfeksiyonları rölatif olarak nadir görülür, diğer enfeksiyon ajanlarına göre selim seyirlidir ve genellikle spontan iyileşirler. Mortaliteleri düşük olsada ensefalitler yüksek morbiditeye sahiptirler. Beyin dokusu metabolik hasarlara karşı hassastır, ensefalit nedeniyle oluşan hasarlar genellikle yavaş ve iz bırakarak iyileşir. Etken patojenin virulansı, nörotropizm’i, patojenin miktarı, hastanın immün durumu, yaşı, çevrenin kültürel ve coğrafi yapısı hastalığın şiddetini ve insidansın belirleyen önemli etkenlerdir. Tümörler, otoimmün hastalıklar ve diğer enfeksiyonlarda benzeri klinik görünümlere neden olabilirler. Ensefalopatiler: metabolik veya toksik sebeplerle ortaya çıkan SSS fonksiyon bozukluklarıdır, benzer klinik bulgulara sebep olurlar, parenkimde inflamatuar hücrelerin bulunmayışıyla ensefalitlerden ayrılırlar. Hernekadar anamnez ve fizik muayene ensefalit tanısı koymada yeterli olsada etkeni tahmin etmekte çok yardımcı olamaz. Akut ensefalitte klinik bulgular genellikle saatler günler içinde ortaya çıkar, kronik ensefalitte ise bulguların ortaya çıkışı haftalar, aylar alabilir. Ensefalit etkenleri sinir sistemine genellikle hematojen yolla girerler (kuduz virusu periferik sinirler yoluyla, Naegleria amibik meningoensefaliti ise os kribiformisden olfaktor sinir trasesini izleyerek geçer). Birçok viral ve bakteriyel enfeksiyonda menenjit ve ensefalit tablosu iç içedir (meningoensefalit), viral enfeksiyonlarda bu durum daha belirgindir. Akut ensefalit tabloları hızlı bir nöronal ve glial hücre hasarıyla ve yaygın beyin ödemiyle seyreder.

Akut ensefalitlerde en sık görülen klinik bulgular:

• Ateş,
• Başağrısı,
• Bulantı – Kusma,
• Mental değişiklikler: konfüzyon, deliryum, letarji, stupor, koma,
• Epilepsiler: generalize veya fokal,
• Hiperrefleksi, Babinski pozitifliği,
• Nadiren : el ve yüzde tremorlar, dizartri, hemiparezi, kranial sinir felçleri, afazi, ataksi, körlük görülür.

ENSEFALİTLER

V. A- AKUT VİRAL ENSEFALİTLER

V. B- YAVAŞ VİRÜS ENFEKSİYONLARI BAŞLIĞI ALTINDA İNCELENECEKTİR.

V. C – SİSTEMİK BAKTERİYEL ENFEKSİYONLARIN KOMPLİKASYONU OLAN ENSEFALİTLER

V. D – SPİROKETAL ENSEFALİTLER

V. E – RİKETSİYAL ENSEFALİTLER

V. F – PARAZİTİK MENİNGOENSEFALİTLER

Menenjit bulgularının 24 saatten daha kısa sürede ortaya çıktığı tablolar akut menenjitler olarak adlandırılırlar.  Akut menejitler birçok bakteriler ve viral ajanlar tarafından gelişebilirse de bunlar içinde en sık görülen ve en ciddi olanları piyojenik bekterilerle olanlarıdır.  Rutin kültürlerde patojenin üretilemediği ve BOS Gram boyamasında etkenin görülemediği menenjitler aseptik menenjitler olarak adlandırılırlar, pyojenik menenjitlere oranla prognozları daha iyidir. Virüsler, bakteriler ( Leptospira spp., Brucella spp., Borrelia burgdorfrei ) ve enfeksiyon dışı etkenler aseptik menenjit sebebi olabilirse de rutin viral kültürlerin yapılamadığı dönemden kalan alışkanlıkla aseptik menenjitler viral menenjitlerle eş anlamlı olarak anılmaktadır.

BOS’da hücre artışına rağmen Gram boyamada etkenin görülmediği ve rutin kültürlerde üremenin olmadığı menenjitler aseptik menenjitler olarak adlandırılırlar. Diğer bir değişle rutin yöntemlerle bakteriyel bir patojenin gösterilemediği menenjitlere aseptik menenjitler denir.      Aseptik menenjitler enfeksiyon ve enfeksiyon dışı birçok sebeple meydana gelebilirsede vakaların büyük çoğunluğundan virüslar sorumludur ( Tablo 29 ).  Rutin viral testlerin ve kültürlerin yapılamadığı zamanlardan kalan alışkanlıkla aseptik menenjitler viral menenjitlerle eş anlamlı tutulmuşlardır.  Aseptik menenjitler tüm menenjitlerin %  40 ila 50 sini oluştururlar.

Tablo 29 : ASEPTİK MENENJİT SEBEPLERİ.

İNFEKSİYÖZ SEBEPLER:A-Bakteriyel sebepler: İyi tedavi edilmemiş bakteriyel menenjitler. Tüberküloz menenjit, Sifilitik menenjit, Nöroborrelioz ( Lyme menenjiti ), Leptospirozis, Brucella menenjiti, B-Viral sebepler: Enterovirüslar, Kabakulak, Diğerleri, C-Postenfeksiyöz sebepler: Kızamık, Kızamıkcık, Suçiçeği, Vaccinia, Varicella, D-Diğer enfeksiyöz sebepler: koksidiomikoz, kedi tırmığı hastalığı, sistiserkoz, serebral malarya, torulosis, toksoplazmoz,

İNFEKSİYON DIŞI SEBEPLER:A- Ilaçlar: Non steroid anti inflamatuarlar, Trimetoprim / Sulfametaksazol, Azotiopürin, Karbamezapin, B-Meningeal tutulumla seyreden hastalıklar: SLE, Behçet sendromu, Sarkoidoz, Meningeal karsinomatoz, Meningeal lösemi, C- Parameningial hastalıklar: Sinüzit, Otit, Mastoidit, Multipl skleroz, Parameningial abseler, Beyin tümörleri, Serebral infaktlar, İnfektif endokardit, D- Zehirlenmeler: Arsenik, Kurşun, E- Intratekal enjeksiyonlar: Antibiyotikler, Kemoterapötik ajanlar, Kontrast maddeler ve boyalar, Hava, F- Aşı reaksiyonları: Boğmaca aşısı, Kuduz aşısı, Suçiçeği aşısı,

 

A – VİRAL MENENJİTLER:

Aseptik menenjitlerin %  97 sinden virüslar sorumludur. Menenjit yapan viruslar çok seçici değillerdir, birçok virüs meninksleri olduğu kadar parenkimide invaze edebilir (meningoensefalit ). Bazı virüslar saf viral menenjit bazıları ise saf viral ensefalit yapabilirlersede klinikte genellikle bu iki tablo iç içedir ( meningoensefalit ). Bu bölümde ağırlıklı olarak menenjit yapan virüslar ele alınacaktır. Yapılan epidemiyolojik çalışmalar birçok ülkede viral menenjit insidansının yılda 10 / 100.000 olduğunu göstermiştir, bildirilmeyen vakalar ve subklinik formlar dikkate alındığında gerçek rakamın bu sayının 10 katı olduğu tahmin edilmektedir. Viral menenjitler prülan menenjitlere göre çok daha hafif seyirlidirler, başlangıç safhasında PNL pleositoz görülebilir ki buda bakteriyel menenjitlerle karışmalarına sebep olur. 8 – 12 saat sonra yapılan ikinci BOS incelemesinde lenfositlerin artması tanıya yardımcı bir bulgudur. Viral izolasyon çalışmalarının zorluğu, pahalılığı ve sınırlı olmasından dolayı en iyi şartlarda bile viral etyoloji ancak 1/3 vakada tespit edilebilmektedir. Daha önce yapılmış epidemiyolojik çalışmalar, detaylı bir anamnez ve fizik muayene büyük doğrulukla etyolojik ajanın tespitinde klinisyene yardımcı olur. Viral menenjitler daha çok çocuklar ve genç erişkinlerde görülürler. Hastada cinsel yolla bulaşan hastalıkların varlığı HSV, HIV menenjitini, endemik bölgelere seyahat ve sivrisineklerle temasın olması arbovirüs menenjitlerini, hayvan ve hayvan çıkartılarıyla temasın olması lenfositik koriomenenjit enfeksiyonunu akla getirir. Birçok virüs menenjit etkeni olabilirsede viral menenjitlerin büyük çoğunluğundan enterovirüslar sorumludur.

 

EPİDEMİYOLOJİ:

Viral menenjitler her yaşta görülebilirler fakat vakaların % 70 i 20 yaş altı gençlerde ve çocuklarda görülür. Viral menenjit vakalarının % 70 inden enterovirüslar sorumludur ( Tablo 30). Viral menenjit vakalarının çoğu ( Enterovirüsların grup içindeki ağırlığından dolayı ) yazın ve sonbaharın ilk aylarında görülür.

 

Tablo 30: VİRAL MENENJİT ETKENLERİ
SIK RASTLANANLAR:	Enterovirüslar %  70 Coxakie B Coxakie A ECHO Polio virüs Paramiksovirüslar %  20 Kızamık Kabakulak HSV tip 2 ( Herpes Simpleks Virüs Tip 2)
ORTA SIKLIKTA RASTLANANLAR:	LCMV (Lenfositik koriomenenjit virüsü)ArbovirüslarHIV ( Human Immunodeficiency Virüs )
NADİR RASTLANANLAR:	AdenoviuslarHSV tip 1 ( Herpes Simpleks Virüs tip 1 )CMV ( Cyto Megalo Virüs )EBV ( Ebstein Barr Virüs ) Influenza tip A ve B Parainfluenza Kızamıkcık VZV Hepatit B virüs

 

Viral menenjitler içinde enterovirüslar ve arbovirüslar ( sivrisinekler, keneler aracılığıyla yayılırlar ) yaz aylarında ve sonbaharın erken dönemlerinde görülürler, ülkemizde arbovirüs menenjiti görülmemesine rağmen ulaşımın ve yurtdışı seyahatlerin arttığı günümüzde arbovirüslarıda aklımızda bulundurmamız gerekir. Lenfositik koriomenenjit virüsü sonbahar ve kış aylarında, kabakulak menenjiti kış ve ilkbahar aylarında görülür. Bu mevsimsel dağılım klinisyene etkeni tahmin etmekte kolaylık sağlar (Tablo 31 ). HIV ve HSV menenjitlerinin mevsimlerle alakaları yoktur. Menenjit virüslarının yayılımı etken virüsa göre değişiklik gösterir. Enterovirüslar hem fekal – oral yolla hemde damlacık yoluyla bulaşırlar. Lenfositik korio Menenjit Virüs (LCMV) ise kemirgenlerle direk temas veya çıkartılarıyla temas sonucu insanlara bulaşır. Adenovirüs menenjiti ve herpes menenjitleri ya damlacık yoluyla bulaşarak veya immun supresse hastalarda sık görüldüğü gibi latent virüsün reaktivasyonu sonucu menenjit yaparlar.

 

 

TABLO 31 : VIRAL MENENJITLERIN TANISINDA KLINIK VE LABORATUAR BULGULARI
KLİNİK	MEVSİM	YAŞ	BOS	LABORATUAR	ETKEN VİRÜS
Parotit, otit, orşit, ooforit	İlkbahar – kış	Çocuk ve genç erişkin	Glukoz düşük	Amilaz yüksek	KABAKULAK VİRÜSÜ
generalize döküntü, gastroenterit, üst solunum yolları şikayetleri	Yaz – erken sonbahar	Çocuk ve genç erişkin	–	–	ENTEROVİRÜSLAR
Herpanjina ( yumuşak damak enantemleri) veya el ayak ağız da döküntü	Yaz – erken sonbahar	Çocuk ve genç erişkin	–	–	COXAKI A
Plevrit, orşit, kardit, infekte anne	Yaz – erken sonbahar	Çocuk ve genç erişkin	–	–	COXAKI B
Kemiricilerle veya çıkartılarıyla temas, alopesi, orşit, gripal şikayetler, myoperikardit	Sonbahar – kış	Her yaşta görülebilir	>2000 lenfositer pleositoz, düşük glukoz	Lökopeni, trombositopeni	LENFOSITIK KORIOMENENJIT VİRÜS
Bir dermatomda ağrılı veziküler döküntüler	–	erişkin	–	–	VARISELLA ZOSTER VİRÜS
Fokal nörolojik bulgularla beraber ensefalit hali, primer genital veya labial herpesi takiben	–	Çocuk ve genç erişkin	BOS glukozu düşük olabilir, BOS da eritrosit görülebilir	EEG de temporal tutulum, MR-BT de temporal ödem ( ensefalit gelişirse )	HERPES SIMPLEKS VİRÜS
Pnömonili, immünsupressif hasta	–	Erşkin	–	–	ADENOVİRÜS
Lenfadenopati, Splenomegali, farenjit, psikoz	Kış	Genç erişkin	–	Atipik lenfositler, Paul – Bunnel testi pozitif	EPSTEIN- BARR VİRÜS

 

PATOGENEZ:

Oral – fekal veya respiratuar yolla vücuda giren virüs önce bu bölgelerde kolonize olur daha sonra hematojen yolla yayılarak meninkslere ulaşır. Virüsün kolonize olabilmesi için respiratuar sistemde mukus tabakası, mukosilier epitel ve alveolar makrofaj bariyerlerini geçmesi gereklidir. Daha önce karşılaşılmış bir virüs ise bu bariyere birde sekretuar Ig A eklenir. Gastrointestinal sistemde ise virüsün  mide asidi, gastrointestinal enzimler ve safra (viral kapsid proteinlerini, lipoprotein zarfı parçalarlar) bariyerlerini aşarak kolonize olması gerekir. Bazı zarfsız aside dirençli virüslar ( enterovirüslar, adenovirüslar gibi ) bu bariyerleri aşarak gastrointestinal sistemde kolonize olabilir ve kan dolaşımına geçerek viremi yaparlar. Kan dolaşımına geçen virüslar retikülendotelial sistem tarafından ortadan kaldırılırlar. Virüsların kandan temizlenmesi virüsün büyüklüğüyle doğru orantılıdır. Enterovirüslar gibi küçük virüslar vasküler endotel  hücreleri ve lenfatikler içindede çoğalabildiğinden viremileri ve ortadan kaldırılmaları uzun sürer. Kızamık, herpes ve kabakulak virüsü gibi bazı virüslar ise lökositler içinde çoğalarak hem fagositozdan, hem dolaşan antikorlardan hemde serumun diğer inhibitör etkilerinden kaçarak enfekte edecekleri bölgelere kolayca ulaşabilirler. Nörotropik virüsların santral sinir sistemine invazyonları birkaç mekanizmayla olur.

1. Bazı nörotropik virüslar serebral kapiller endoteli geçip direk olarak glial ve nöral hücreleri infekte ederler.
2. Bazı virüslar ise önce serebral kapiller endoteli enfekte eder daha sonra nöral ve glial dokuyu infekte ederler.
3. Kabakulak virüsü gibi bazı virüslar ise önce koroid pleksus enfeksiyonu adından ependim invazyonu ve daha sonra parenkim invazyonu yaparlar.
4. Bazı virüslar ise periferik sinirler yoluyla santral sinir sistemine ulaşırlar Herpes Simpleks Virüs trigeminal sinir yoluyla, kuduz virüsü periferik sinirler yoluyla santral sinir sistemine ulaşır. Yapılan çalışmalar polio virüsünda periferik sinirler yoluyla santral sinir sistemine ulaştığını göstermiştir.

Virüsün santral sinir sistemine ulaşması enfeksiyon yapması için yeterli değildir. Virüsün burada enfekte edeceği hücrelere tutunabilmesi, bu hücrelere penetre olabilmesi, sinir sistemi içinde yayılabilmesi ve enfekte ettiği hücrelerde yapısal değişikliklere sebep olabilmesi gerekir. Viremi sonucu herhangibir yolla subaraknoid sahaya geçen virüs BOS aracılığıyla meningeal ve ependimal hücrelere yayılır ve meningeal invazyon sonucu inflamasyon başlar. İnflamatuar hücreler genellikle virüs spesifik lenfositlerdir. Bu nedenle inflamasyon gelişimi virüsün invazyon kapasitesinden çok hastanın yaşına ( virüsla tanışıklığına ) bağlıdır. Virüs spesifik lenfositlerin bölgeye gelmesiyle inflamatuar sitokinler salınmaya başlar. İlk başta İnterlökin –6 ( IL- 6) açığa çıkar bunu Tümör Nekroz Faktör ( TNF ) ve diğer sitokinlerin bölgedeki artışı izler. İnflamasyonun şiddetiyle doğru orantılı olarak artan tek sitokin IL-1 Beta dır. Subaraknoid sahanın inflamasyonu kan beyin bariyerinin geçirgenliğini bozarak serum proteinlerinin, immünoglobülinlerin BOS a geçmesine neden olur. B lenfositlerinin BOS a geçerek plazma hücrelerine dönüşmesi ve lokal immünglobülin sentezinin artması sonucu serum / BOS spesifik immünoglobülin oranı BOS lehine döner. Kabakulak, VZV ve HIV menenjitlerini takiben BOS da artmış oligoklonal IgG varlığı görülebilir. İmmün globülinler viral enfeksiyon ve invazyonu durdurmakta yetersiz kalırlar. Bu nedenle viral menenjitler için en önemli savunma sistemi hücresel immün sistemdir.

Kızamık, kabakulak, EBV, HSV enfeksiyonları gibi çok sık görülen viral enfeksiyonları takiben hangi predispozan faktörlerin menenjit gelişimine neden olduğu tam olarak anlaşılamamıştır. Poliomyelitin ağırlıklı olarak egzersizi yapılan kas gruplarını tuttuğu  ( kas gruplarını innerve eden periferik sinirler aracılığıyla önce medulla spinalis inferior segmenti, daha sonra süperior segmenti en sonundada beyin parenkimini infekte eder ), öğrenciler arasında yapılan bir araştırmada ise enteroviral salgınlar sırasında futbol oynayan çocuklarda aseptik menenjit sıklığının arttığı görülüştür. Bu bulgular minör travmaların veya viremi sırasında artmış kan akımının aseptik menenjit için predispozan faktörler olduğunu düşündürmektedir.

 

KLİNİK:

Klinik olarak viral menejitleri bakteriyel menenjitlerden ayırmak zordur. Hastalar genellikle klasik menenjit triadıyla başvururlar ( başağrısı, ateş, meningeal irritasyon bulguları ) bakteriyel menenjitlerden farklı olarak aseptik menenjitlerin kliniği daha hafif ve selim seyirlidir. Viral menenjitlerde başağrısı tipik olarak frontal veya retroorbital lokalizasyonludur ve göz hareketleriyle artar, fotofobi başağrısına eşlik eder, hasta genellikle başağrısını o zamana kadarki en şiddetli başağrısı olarak tanımlar. Başağrısı oturmak, kalkmak ve öksürmekle artar. Ense sertliği vakaların çoğunda kliniğe eşlik edersede bakteriyel menenjitlere oranla çok daha hafiftir. Ciddi meningeal irritasyon bulguları olan Kerning ve Brudzinsky bulguları ise birçok vakada ya çok hafif olarak bulunur veya yoktur. Çocuklar ve yenidoğanların viral menenjitlerinde klasik menenjit bulguları genellikle görülmez. Viral menenjit etkenleri genellikle parenkim invazyonu potansiyelide taşıdıklarından, tablo menenjitten meningoensefalite kadar değişebilir. Ateşle birlikte halsizlik, kas ağrıları, iştahsızlık, bulantı, kusma sıklıkla kliniğe eşlik eder. Bu klinik bulgulara ilave olarak hafif derecede letarji ve konfüzyon görülebilir, fakat aşırı şuur bulanıklıkları, stupor veya koma, epileptik ataklar, fokal nörolojik bulgular ve kranial sinir paralizilerinin varlığı parenkim tutulumunu yani ensefalit varlığını gösterir. ( Tablo 32 ). Aseptik menenjite ilaveten ek klinik bulgular tanı için önemli ip uçlarıdır ( Tablo 31). Viral menenjitler genellikle benign ve hafif seyirlidirler, birçoğu tedavisiz sekel bırakmadan iyileşir.

 

TABLO 32 :  AKUT MENENJİT VE ENSEFALİTİN KLİNİK FARKLILIKLARI
MENENJİT	ERİŞKİN HASTA	Başağrısı,Ateş,Meningism,Ense ve sırt ağrısı, Bulantı kusma,		Kernig bulgusu,Brudzinsky bulgusu,Fotofobi,Laterji, Epileptik ataklar.
	YENİDOĞAN	Ateş,İrritabilite,Letarji,Gıda almamak, Paradoks ağlama,		Fontanelde şişme,Konvülsyon,Opustetanus,Epileptik ataklar.
ENSEFALİT	Ateş,Kusma,Konfüzyon,Fokal nörolojik değişiklikler,		Stupor veya koma,Epileptik ataklar,EEG değişiklikleri,Psikiyatrik bozukluklar.

 

 

TANI: Viral menenjitlerin tanısı epidemiyolojik çalışmaların sonuçlarına ve klinik bulgulara dayanılarak konulur. Başağrısı, ateş, meningismus, fotofobi, irritabilite varlığında akla menenjit gelmelidir. Viral ve bakteriyel menenjit ayrımı ise BOS bulgularına dayanılarak yapılmalıdır (Tablo: 11 ).

 

VİRAL MENENJİTLERDE BOS BULGULARI:

Viral menenjitlerde BOS da lenfositik pleositoz görülür ( lenfosit / PNL > % 50 ), hücre sayısı hemen daima mm³ de 1000 in altındadır. Akut viral menenjitlerin erken dönemlerinde bu hücre artışı PNL ağırlıklı olabilir, 8 – 12 saat sonra alınan ikinci BOS örneğinde mononükleer hücre sayısında artış görülmesi viral menenjitler lehinedir. Israrla devam eden PNL pleositoz bakteriyel menenjitleri veya parameningeal enfeksiyonların varlığını düşündürür.

• BOS proteini artmıştır, protein artışı nadiren 100 mg / dl üstüne çıkar. Viral menenjitte:
• BOS glukozu genellikle normal limitlerdedir. Kabakulak, HSV tip 2, VZV, LCMV menenjitlerinde BOS glukozu düşük olabilirsede genel kural olarak lenfositer pleositozla beraber hipoglikoraji ( < 25 mg / dl ) varlığında viral menenjitlerden önce fungal, listerial, tüberküloz menenjitleri veya enfeksiyon dışı aseptik menenjit etkenleri akla gelmelidir ( Tablo:8 ).
• Viral menenjitlerde BOS un Gram, Giemsa, EZN ve çini mürekkebi ile yapılan boyamalarında etken patojen görülmez, BOS rutin kültürlerinde üreme olmaz.

Klinik bulgular ve BOS bulguları menenjiti destekliyorsa etyolojik ajana özgü klinik bulguların varlığında etkeni tahmin etmek kolaylaşır. Menenjit bulgularına ilaveten parotit varlığı kabakulak menenjitini, ishal, karınağrısı varlığı enteroviral menenjiti, labial, genital herpes varlığı HSV menenjitini, bir dermatom boyunca  veziküler döküntülerin varlığı VZV menenjitini, asimetrik paralizilerin varlığı poliovirüs menenjitini, farenjit diffüz adenopatiler ve psikolojik labilitenin varlığı EBV menenjitini düşündürmelidir ( Tablo: 31 ).

Viral menenjit tanısı için virüs izolasyonu nadiren gerekli olur. Vakaların ancak % 10 ila 40 ından virüs izole edilebilir. Virus izolasyonu  bu iş için uygun donanımlara sahip araştırma laboraturalarında yapılabilmektedir. İzolasyon için: BOS, serum, dışkı, boğaz ve idrar örnekleri alınmalıdır.  BOS örneği ilk 3 günde, dışkı örneği ilk 14 günde alınmalıdır. Genellikle klinik tanıyı doğrulamak amacıyla şüpheli virüsa karşı artan antikor titreleri aranır. Bu amaçla akut ve konvalesan döneme ait serum örneklerinde şüpheli ajana karşı antikorlar aranır ( 2-4 hafta arayla alınan iki serum örneği ). Artan antikor titrelerini göstermek ancak retrospektif tanı koydurabileceğinden hastanın tedavi ve takibinde bu yöntemin yeri yoktur.

Santral sinir sistemi enfeksiyonlarında anti viral antikor üretimi intratekal sahada gerçekleşir, bu nedenle artmış BOS / serum antikor oranı tanı koydurucu hızlı bir yöntemdir. Bazı santral sinir sistemi hastalıklarında BOS protein elektroforezinde artmış oligoklonal bant görülür. BOS protein elektroforezi bu hastalıkların ön tanısında hızlı ve değerli bir yöntemdir ( Tablo: 33 ).

 

Tablo 33: BOS DA OLİGOKLONAL BANT ( GAMMA GLOBÜLİN )
ARTMIŞ	NORMAL
HIV  ENFEKSİYONLARIKABAKULAK MENENJİTİSSPERUBELLA ENSEFALİTİ MULTİP SKLEROZ LYME SİFİLİZ	HSV MENENJİT VEYA ENSEFALİTİENTEROVİRAL MENENJİTLERARBOVİRUS MENENJİT VEYA ENSEFALİTİ

 

Normal barsak florasında enterovirüslarda bulunabileceğinden izolasyon çalışmalarıyla seroloji paralel götürülmelidir.

BOS da LDH, CRP gibi akut faz reaktanlarının artışı bakteriyel viral menenjit ayrımında yardımcı olabilir, bu amaçla bakılan parametrelerden en güvenilir olanı BOS da TNF – alfa aranmasıdır BOS da ölçülebilecek oranda TNF – alfa bulunması bakteriyel menenjit lehinedir, viral menenjitlerde genellikle ölçülebilecek değerde TNF – alfa bulunmaz. Virüs kültürü tanı için değerli bir yöntemdir fakat enterovirüslar dışında viral menenjit etkenleri BOS kültüründe kolay üretilemezler bu nedenle kültür örnekleri orofarinks, idrar ve dışkıdan alınır. Günümüzde viral menenjit tanısında en önde gelen ve sensitif yöntem PCR yöntemiyle etken patojenin nükleik asidini aramaktır bu yöntemle sık karşılaşılan viral menenjit etkenleri büyük bir sensitivite ve spesifiteyle tespit edilebilmektedir, pahalılığı ve her yerde yapılamaması nedeniyle sık kullanılan bir tanı yöntemi değildir.

 

VİRAL MENENJİT ETKENLERİ:

Hernekadar viral menenjitleri birbirinden ayırmak zor olsada bazı viral menenjit etkenlerini klinik görünüm, semptomlar ve laboratur metodlarıyla tanımak mümkündür.

 

ENTEROVİRAL MENENJİTLER:

Enteroviruslar viral menenjitlerin % 70 inden ( bazı çalışmalarda % 80 ) sorumludurlar. Enterovirüslar her yaşta görülebilirler, fekal – oral yolla veya yakın temasla bulaştıklarından genellikle çocuk yuvalarındaki çocuklar ve bunların genç yaştaki bakıcıları arasında küçük salgınlar yaparlar. İnsandan insana kolay bulaşır, bulaşmada kara sinekler, atık sularla temas önemlidir. Enterovirüsların bilinen tek rezervuarı insanlardır. Yaş küçüldükçe enterovirüslara bağlı ciddi sistemik enfeksiyon gelişme şansı artar. 2 haftadan küçük yenidoğanlarda enterovirüs enfeksiyonlarının % 75 inde menenjit tablosu gelişir. Anneden transplasenter bulaşma sonucu doğum sonrası 24 saat içinde ortaya çıkan enteroviral enfeksiyonlar yüksek morbidite ve mortaliteye sahiptir. Neonatal enteroviral menenjitlerde ensefalit riski yüksektir, enterovirüslara bağlı ağır sistemik enfeksiyonlar sık görülür  (hepatik nekroz, myokardit, nekrotizan kolit gibi). Enteroviral enfeksiyonlarda hasta genellikle santral sinir sistemi invazyonundan değil ağır septik tablodan ( bakteriyel sepsisle karışır ) veya hepatik nekroz, myokardit gibi organ tutulumlarından kaybedilir.  Enteroviral enfeksiyonlar genellikle yaz ayları ve sonbaharda görülselerde yıl içinde sporadik vakalar şeklindede ortaya çıkabilirler. Yaz aylarında ve 15 yaş altında ortaya çıkan viral menenjitlerin en sık etkeni enterovirüslardır. Enteroviral menenjit kliniği hastanın yaşına ve immün durumuna bağlıdır. 1 yaş altı çocuklarda klasik menenjit tablosu genellikle görülmez, ateş, iştahsızlık, bulantı – kusma, gripal şikayetler ve döküntü, şişmiş fontanel en sık karşılaşılan klinik bulgulardır. Hastanın şuuru konfüze olabilir fakat taraf seçen nörolojik bulgu yoktur. Taraf seçen nörolojik bulgular, derin şuur bulanıklıkları, koma, epileptik atakların varlığı meneningoensefalit geliştiğini gösterir. Yenidoğan döneminde, ileri yaşlarda ve immünsüpressif hastalarda meningoensefalit gelişme riski artar. Normalde enteroviral menenjitler sekel bırakmadan 1 hafta içinde düzelirler, meningoensefalit gelişirse vakaların % 75 inde sekel kalır ve mortalite % 10 a çıkar. Enteroviral menenjitlerde ateş bifaziktir, ilk başta gripal şikayetlerle ateş yükselir, daha sonra ateşin normale döndüğü kısa bir iyileşme dönemini takiben menenjit bulgularıyla ateşin tekrar yükseldiği görülür. Ense sertliği vakaların yarısında görülmez, frontal başağrısı ve fotofobi  hemen her hastada görülür. Viral menenjitli bir hastada:

• Cilt veya mukoza döküntülerinin olması,
• El – ayak – ağız hastalığı olması,
• Herpanjina,
• Pleurodinia,
• Myokardit,
• Hemorajik konjoktivit

bulgularından birinin olması entroviral menenjit tanısı koymaya yeterlidir. Klinik genellikle hafif gripal ve gastrointestinal şikayetleri takiben ortaya çıkar. Bazı enteroviral menenjitlere cilt ve mukoza döküntüleri eşlik eder. Coxakie A virüs menenjitinde yumuşak damak ve tonsillada ağrılı veziküller ve ülserasyonlar ( herpanjina ), citte kızarık zemin üstünde veziküler lezyonlar ( el – ayak – ağız sendromu ) görülür. Coxakie B virüs menenjitinde ise genellikle plevrit, perikardit, myokardit veya orşit kliniğe eşlik eder. ECHO virüs menenjitlerinde ise generalize maküler veya veziküler döküntüler kliniğe eşlik eder. Enterovirüs 71 çocuklarda poliovirüs gibi paralizilerle seyreden viral menenjit, ensefalit etkenidir.

 

            KABAKULAK MENENJİTİ:

Kabakulak virüsu paramiksovirüs ailesindendir damlacık yoluyla solunum sisteminden bulaşır. Viral menenjitlerin % 20 sinden sorumludur. Kabakulak virüsu menenjit, meningoensefalit veya ensefalit yapabilir. Aşı öncesi dönemde kabakulak virüsü meningoensefalitlerin en önemli sebebiydi. Günümüzde aşılamalar sayesinde kabakulak menenjiti insidansı çok azalmıştır. Kabakulak virüs enfeksiyonları erkeklerde kızlara oranla 3 kat fazla görülür ve vakaların yarısında parotit gelişmez. Kabakulak menenjitinin klasik bulgusu ateş, kusma ve başağrısıdır.  Kabakulak menenjitleri genellikle kışın ve ilkbaharda görülür.

Viral menenjitli bir hastada:

• Parotit,
• Orşit,
• Epididimoorşit,
• Ooforit,
• pankreatit
• Artmış serum amilaz yüksekliği,
• Artmış serum lipaz yüksekliği,

bulgularından birinin varlığı kabakulak menenjiti tanısı koymaya yeterlidir. Kabakulak virüs enfeksiyonu hayat boyu kalıcı bağışıklık bırakır yani kabakulak geçirmiş bir hasta daha sonra kabakulak menenjiti geçirmez. Kabakulak menenjitlerinin % 30 unda BOS da hipoglikoraji görülür. BOS da lenfositer pleositoz 500 / mm³ ün altındadır ve 1 hafta devam eder. Vakaların ancak % 50 sinde virüs BOS dan izole edilebilir. Kabakulak virüsu nadiren meningoensefalit yapar menenjit bulgularına ilaveten poliradikülit, polinörit, epileptik ataklar, kranial sinir felçleri, Guillain – Barre sendromunun varlığı ensefalit gelişimini haber verir.

 

            LENFOSİTİK KORİOMENENJİT VİRUSU: ( LCMV)

LCMV arenavirüs grubundandır. LCMV menenjiti genellikle sporadik vakalar olarak sosyoekonomik durumu düşük genç erişkinlerde görülür. Fareler ve diğer kemiriciler taşıyıcıdırlar, virüs bu hayvanların idrar ve dışkılarıyla yayılır.  LCMV menenjiti sınırlı bölgelerde ortaya çıkar, kış aylarında daha sık olmak üzere her mevsimde görülebilir. LCMV menenjiti bifazik seyirlidir gripal şikayetleri takiben kısa bir iyileşme döneminin ardından menenjit tablosu gelişir. Vakaların %  30 unda BOS da hipoglikoraji görülür, lenfositer bir pleositoz vardır ve hücre sayısı genellikle mm³ de 1000 in üstündedir. LCMV menenjiti için hızlı tanı yöntemi yoktur, erken dönemde BOS dan geç dönemde idrardan virüs izole edilebilir. Tanı genellikle antikor titresinde artışın gösterilmesiyle konur. LCMV menenjitlerine nadiren orşit, pulmoner infiltrasyon, döküntü, alopesi, parotit, myoperikardit eşlik edebilir. LCMV menenjitine sıklıkla trombositopeni, lökopeni ve artmış SGOT, SGPT değerleri görülür.

Viral menenjitli bir hastada:

• Kemiricilerle temasın olması,
• Pulmoner infiltrasyon olması,
• Trombositopeni,
• Lökopeni,
• Alopesi,
• Karaciğer enzimlerinde artma,
• mm³ de 1000 in üstünde lenfositer pleositoz olması

LCMV menenjitini düşündürmelidir.

 

            HERPES VİRUS MENENJİTLERİ:

Herpes virüs ailesinin bütün üyeleri ( HSV 1, HSV 2, VZV, CMV, EBV ) aseptik menenjit yapabilir. Herpes virüslar aseptik menenjitlerin % 5 inden sorumludurlar.Bunlar içinde ensık karşılaşılanlar HSV2 ve VZV menenjitleridir. Herpes virüs menenjitlerinde BOS lenfositer pleositozu 500/mm³ ün altındadır,  glukoz normaldir, PCR ile hızlı tanı koymak mümkündür.

Herpes Simpleks virüs tip 1 ( HSV 1) herpes labialis, herpetik keratit, gingivostomatit, ensefalit ve çok nadiren aseptik menenjit yapar. HSV 2 genital herpes, neonatal herpes ve aseptik menenjit etkenidir. Herpes menenjitleri selim seyirlidir ve sekel bırakmadan iyileşirler. HSV 2 menenjitlerinin % 37 sinde nörolojik komplikasyonlar görülür en sık idrar retansiyonu, paresteziler, kuvvet kaybı, konsantrasyon bozukluğu ve duyma kaybıdır. Bu nörolojik sekeller genellikle 6 ay içinde kaybolurlar. Herpes aseptik menenjitleri genellikle primer genital HSV 2 enfeksiyonunu takiben ortaya çıkarlar. Sekonder ( rekürran ) herpes enfeksiyonlarını takiben aseptik menenjit gelişme riski daha azdır. Primer genital herpes enfeksiyonu olan kadınların % 36 sında erkeklerin % 13 ünde aseptik menenjit geliştiği tespit edilmiştir. Fizik muayenede herpetiform döküntülerin olmaması herpes menenjiti ihtimalini ortadan kaldırmaz.

Varicella Zoster Virus ( VZV ) enfeksiyonları sırasında aseptik menenjit görülebilir. VZV menenjitleri genellikle çocukluk çagında ortaya çıkan primer varicella zoster enfeksiyonunu takiben ( suçiçeği ) ortaya çıkarlar. Sekonder enfeksiyonları takiben ( zona ) aseptik menenjit gelişme riski daha azdır.  Nadiren zosteriform döküntü olmadan sadece menenjit ( zoster sine herpete ) ortaya çıkar. VZV menenjitlerinin seyri sırasında nadiren serebellar tutulum ve ataksi görülür. PCR ile hızlı tanı koymak mümkündür.

CMV ve EBV menenjitleri bir enfeksiyöz mononükleosis tablosunu takiben ortaya çıkarlar. CMV ve EBV virüslar genellikle ensefalit nadiren menenjit yaparlar.  EBV menenjitinde periferik yaymada ve BOS da atipik lenfositler görülür. EBV ve CMV menenjitleri diğer herpes grubu menenjitlerden farklı olarak genellikle immünsupresse hastalarda görülürler. Farenjit, ağır gripal şikayetler, lenfadenopatiler, splenomegaliyle beraber aseptik menenjit varlığında EBV menenjiti düşünülmelidir.

 

            ARBOVİRUS MENENJİTLERİ:

Ülkemiz için tehtid oluşturmasalarda akılda tutulmaları gerekir. Arbovirüsler arthropodlarla yayılırlar. Belirli coğrafi bölgelerde ve epidemiler şeklinde ortaya çıkarlar.  Genellikle ensefalit nadiren menenjit yaparlar. Arbovirüsler içinde en sık aseptik menenjit yapan St. Louis Ensefalit Virüsü dür ( SLEV ). SLEV enfeksiyonları sırasında vakaların % 15inde aseptik menenjit görülür ( çocuklarda % 60 ). Sivrisineklerle yayılır, yaz aylarında görülür. Arbovirüslar içinde menenjit yapan diğer virüslar: kalifornia ensefalit virüsleri ve Kolorado kene ateşi virüsüdür. Arbovirüs enfeksiyonlarının görüldüğü coğrafi bölgelere seyahat ve vektörlerle temas ( kene, sivrisinek ) arbovirüs menenjitini düşündürmelidir. Hızlı tanı yöntemi yoktur, tanı artan antikor titrelerini göstererek, veya ELİSA yöntemiyle antiviral IgM in saptanmasıyla konur.

 

            HIV MENENJİTİ:

HIV virüsunun bulaşmasını takiben akut HIV enfeksiyonu adı verilen bir tablo ortaya çıkar. Akut HIV enfeksiyonu tablosu ağır gripal şikayetler, lenfadenopatiler, farenjit bulgularıyla beraber enfeksiyöz mononükleozis e benzer ( mononükleozis benzeri sendrom ). Akut HIV enfeksiyonu sırasında vakaların % 10 unda aseptik menenjit tablosu gelişir.

Primer enfeksiyon sırasında santral sinir sistemine yerleşen virüs uzun süre burada saklı kalır. HIV pozitif kişilerde kronik seyirli tekrarlamaya meyilli aseptik menenjit atakları sık görülür, diğerlerinden farklı olarak bu menenjitlerde sıklıkla kranial sinir tutulumları vardır, en sık V. VII. ve VIII. Sinir paralizileri görülür. HIV pozitif veya HIV enfeksiyonu riski taşıyan insanlarda ortaya çıkan aseptik menenjitlerde akla ilk gelmesi gereken patojen HIV virüsüdür. HIV menenjitlerinde BOS lenfositer pleositozu genellikle 20 – 300 / mm³ arasında değişir, protein hafifce artmıştır, glukoz normal veya hafif düşüktür. HIV pozitif hastalarda nörolojik tutulum olmasada virüs BOS dan izole edilebilir bu nedenle BOS da virüs izolasyonu diagnostik değildir.

 

            ADENOVİRUS MENENJİTİ:

Transplantasyon hastaları gibi immünsüpresse hastaların santral sinir sistemi enfeksiyonlarının en önde gelen sorumluları adenovirüslardır. Genellikle meningoensefalit yaparlar. Tabloya sıklıkla bir adenoviral pnemoni eşlik eder.

Sık rastlanan bu viral menenjit etkenleri dışında kızamık, kızamıkcık, hepatit B virüsularıda aseptik menenjit yapabilirler.

 

AYIRICI TANI:

Sebebi ne olursa olsun menenjit tablosuyla karşılaşan her klinisyen bu menenjit tablosu için spesifik bir antimikrobial tedavi olup olmadığını araştırmaya yönelir. Birçok aseptik menenjit etkeni için spesifik bir antimikrobial tedavi bulunmaktadır ( HSV, VZV, CMV, Sifiliz, Leptospitrozis, lyme, brucella gibi ). Ayrıca birçok aseptik menenjit tablosunun iyi tedavi edilmemiş bakteriyel menenjitlerden kaynaklandığıda bilinmektedir. Böyle vakalarda BOS Gram boyamasında patojen genellikle görülmez ve baştaki PNL pleositoz lenfositer pleositoza doğru değişir, kültürlerdede etkeni üretmek zorlaşır. Bakteriyel menenjitlerde antibiyotik vermeden etkeni Gram boyamada görme şansı % 70, kültürde üretme şansı % 85 dir antibiyotik almını takiben 24 saat sonra Gram boyamada etkeni görme şansı %  20 ye , kültürde üretme şansı % 30 a iner. Bu durumda bakteriyel antijen testleri tanı koymakta çok yardımcıdır. Viral menenjitler BOS bulgularıyla bakteriyel menenjitlerden kolaylıkla ayrılırlar, başlangıçta görülebilen PNL pleositoz kısa sürede yerini lenfositer pleositoza bırakır. Viral menenjitler en çok virüs dışı aseptik menenjitlerle karışırlar. Viruslar dışında aseptik menenjitlerin en sık rastlanan sebepleri parameningial enfeksiyonlar, iyi tedavi edilmemiş bakteriyel menenjitler, fungal, sifilitik menenjitler, borrelia, brucella, leptospira menenjitleri, neoplastik menenjitler ve SLE, Behçet hastalığı, sarkoidoz gibi otoimmün hastalıklara bağlı olan menenjitlerdir. Epidemiyolojik, klinik ve laboratuar bulguları birarada değerlendirildiğinde etkeni tahmin etmek zor olmaz. Viral menenjitlerin kesin tanı virüsun izolasyonuyla konur. BOS dışı örneklerden virüs izolasyonu serolojik yöntemlerle konfirmasyonu gerektirir.

 

TEDAVİ:

En sık rastlanan viral menenjit etkenlerinden enteroviral menenjitler, arbovirüs menenjitleri, kabakulak menenjiti, lenfositik koriovirüs menenjiti için spesifik bir antiviral tedavi yoktur. Tedavi semptomatiktir, yenidoğan, immunsupresse hastalar, BOS bulguları şüpheli olan hastalar ve yaşlı hastalar yakın takip edilmelidir. BOS bulgularında bakteriyel menenejit lehine herhangi bir bulgunun varlığında vaka aksi ispat edilene kadar bakteriyel menenjit kabul edilmeli ve BOS kültürü sonuçları alınıncaya dek ampirik antibiyoterapi başlanmalıdır. Humoral immun sistem defektleri olan viral menenjitli hastalar IV gamaglobülinden fayda görürler. HSV, EBV ve VZV  menenjitlerinin spesifik tedavileri olmasına rağmen genellikle tedavisiz sekel bırakmadan iyileşirler. Saf Herpes Simpleks menenjitlerinde asiklovir tedavisi gerekmez fakat ensefalit lehine herhangi bir bulgu asiklovir ile tedavi gerektirir. HIV menenjitlerinde CD4 lenfosit sayısı 500 / mm³ ün altındaysa nörolojik tutulumu engellemek için antiretroviral tedavi gerekir, 500 ün üstünde HIV menenjiti spontan olarak düzelir. Viral menenjitlerde uygunsuz antidiüretik hormon salınımı (SIADH )  nedeniyle serum elektrolitleri ile serum ve idrar osmolaritesinin takibi gerekir. Enteroviral menenjitlerinin % 10 unda  SIADH görülür.  Viruslar dışındaki aseptik menenjitler için ayırıcı tanı yapılıp muhtemel etkene yönelik tedavi başlanmalıdır. Antibiyotik tedavisi gerektiren aseptik menenjitler:

1. İyi tedavi edilmemiş bakteriyel menenjitler.
2. Beyin abseleri.
3. Epidural abseler.
4. Subdural ampiyem.
5. Tüberküloz menenjit.
6. Leptospiral menenjit.
7. Sifilitik menenjit.
8. Lyme menenjiti.
9. Kriptokokcal menenjit ve diğer fungal menenjitler, ve
10. Riketsial menenjitlerdir.

 

İZOLASYON

Viral menenjitlerin birçoğu enterovirüslarla meydana gelir, enterovirüslar fekal oral yolla ve yakın temasla bulaşırlar. Bu nedenle viral menenjitli hastaların enterik izolasyona alınmaları personel hijyene ve özellikle el yıkamaya dikkat etmeleri gerekir.

 

B – VİRUS DIŞI İNFEKSİYÖZ ASEPTİK MENENJİTLER:

Aseptik menenjitler gram boyamada etkenin görülmediği ve rutin kültürlerde üremenin olmadığı menenjitler olarak tanımlanırlar. Gram boyamada kolayca gözükmeyen veya boyanamayan ve rutin kültürlerde üretilemeyen, spiroketler, mycobakterium, brucella gibi bakteriler de sıklıkla aseptik menenjit etkeni olarak karşımıza çıkarlar.

LEPTOSPİROZİS:

Leptospira cinsi bakterilerle meydana gelen akut sistemik vaskülittir. İnfekte hayvanların çıkartılarıyla bulaşır. Anikterik ve ikterik ( Weil ) olmak üzere iki fazlıdır, menenjit ikterik fazda ortaya çıkar. BOS bulguları: lenfositer pleositoz, artmış protein ve normal glukoz seviyesiyle viral menenjitleri andırır.

 

LYME MENENJİTİ:

Borrelia burgdorferi kenelerle bulaşır birbirinden farklı 3 klinik fazı vardır. 2. faz dissemine enfeksiyon ve multisistemik tutulumun görüldüğü fazdır, bu dönemde aseptik menenjit tablosu gelişebilir. Beraberinde sıklıkla kranial nörit veya radikülonörit görülür. BOS bulguları viral menenjitlerle aynıdır. Uygun antibiyotik tedavisiyle sekelsiz iyileşir. Tedavisiz vakalarda rekürran aseptik menenjit atakları gelişebilir. 3 fazda kalıcı nörolojik hasarlar bırakır.

 

SİFİLİZ :

Sifiliz 2. dönemi dissemine enfeksiyon dönemi ve multisitemik tutulum dönemidir. Lyme hastalığı gibi 2. dönem sifilizdede aseptik menenjit sık görülür. Tedaviyle sekelsiz iyileşir, tedavisiz bırakılırsa aseptik menenjit atakları görülebilir. (bkz: Nörosifiliz)

TÜBERKÜLOZ MENENJİT:

Tüberküloz menenjit hernekadar subakut seyirli olsada aseptik menenjit görünümü nedeniyle viral menenjitlerle çok karışır. Hastaların % 75inde ekstrameningeal (genellikle pulmoner) tutulum vardır, hastaların % 25 inde ise sadece menenjit vardır ki bu vakalarda tanı koymak zorlaşır. Tüberküloz menenjit genellikle subependimal bir tüberkülomun subaraknoid sahaya açılması sonucu ortaya çıkar. Klinik görünüm selim seyirli spontan iyileşen aseptik menenjitten fatal seyirli progresif menenjite kadar değişebilir. Tüberküloz menenjitte başlangıçta BOS da hafif protein artışı ve normal glükoz görülür bu görünün viral menenjitlerle karışmasına sebep olur, menenjitin ilerlemesiyle protein artışı aşırı derecelere çıkar ve hipoglikoraji belirgin hale gelir. ( bkz: Tüberküloz menenjit )

 

BRUCELLA MENENJİTİ:

Nadir görülen aseptik menenjit sebebidir. Genellikle meningoensefalit nadiren menenjit yapar. Antibiyoterapiye rağmen sekel bırakarak iyileşir.

FUNGAL MENENJİTLER:

İmmünsüpresse hastaların, transplantasyon hastalarının ve HIV enfeksiyonlarının artmasıyla birlikte giderek artan sıklıkta görülmeye başlanmıştır. immün sisetmi normal insanlardada görülebilirler, menenjit, meningoensefalit, beyin absesi, granülom yapabilirler. En sık görülen Kriptokokus  menenjitidir, tüberküloz menenjiti andırır. Ensefalit ve fokal tutulumlarla seyredebilir. Histoplazma, Blastomikoz, Koksidioides normal insanlardada görülebilen nadir menenjit etkenidir. Candida normal veya immunsupresse hastalarda menenjit yapabilir. Fungal menenjitler genellikle diğer organ tutlumlarıyla beraber görülürler.

 

MYCOPLASMA PNEUMONİA MENENJİTİ:

Mycoplasma pneumonia pnemonisi sırasında nadiren menenjit veya ensefalit gelişebilir. Klinik ve laboratuar bulgularıyla viral menenjitlere çok benzer, hastalığın tedavisiyle SSS enfeksiyonu bulgularıda kaybolur, genellikle sekelsiz iyileşir.

 

C – İNFEKSİYON DIŞI ASEPTİK MENENJİTLER:

Akut menenjitlerin çok ufak bir bölümünden enfeksiyon dışı sebepler sorumludur.

 

İLAÇLAR:

Akut aseptik menenjitlerin bir kısmından ilaçlar sorumludur. En sık etken non steroid anti inflamatuar ilaçlar (NSAI), trimetoprim ve sülfa içeren ilaçlardır. SLE, RA, Sjögren sendromu gibi kollajen vasküler hastalıklar ilaçlara bağlı akut aseptik menenjit gelişme riskini arttıran predispozan sebeplerdir. Ilaçlara bağlı akut aseptik menenjitlerin patogenezi tam olarak bilinmesede bunların tip IV sellular hipersensitivite reaksiyonu olduğuna dair kanıtlar bulunmaktadır. Klinikte ani başlayan yüksek ateş, başağrısı ve meningial irritasyon bulguları görülür. BOS incelemesinde ise PNL pleositoz, artmış protein, normal glukoz görülür. Hastaların üçte birinde generalize döküntü menenjite eşlik eder. BOS da PNL hakimiyeti olması nedeniyle bu hastalar akut bakteriyel menenjit gibi tedavi edilirler fakat kültürde üreme yoktur ve etken ilaç kesildikten sonra menenjit bulguları hızla geriler. Tanıda detaylı anamnez ve alınan ilaçların sorgulanması, özgeçmişte kollagen vasküler hastalığın olması, BOS glukozunun normal olması yol göstericidir. Tedavide ilacın kesilmesi yeterlidir, bakteriyel menenjit şüphesi devam ediyorsa anamnezde olmayan bir antibiyotikle tedavi başlanır. Şüpheli ilacın yeniden alınması durumunda menenjit çok daha şiddetle ortaya çıkabileceğinden hasta uyarılmalıdır.

 

SİSTEMİK LUPUS ERİTEMATOZUS ( SLE ):

SLE seyri sırasında nörolojik tutulum sık görülür. Sistemik lupus eritematozus, psikozlar, epileptik ataklar, konfüzyon, demans, hemiparezi, paraparezi, ve aseptik menenjit ataklarıyla seyredebilir. SLE nin ensık nörolojik bulgusu konfüzyon, psikoz ve epileptik ataklardır, bu bulgular ensefaliti taklit eder, dolaysıyla SLE’ a bağlı nörolojik tutulum karşımıza en sık ensefalit tablosuyla çıkar. Akut aseptik menenjit ise SLE li hastaların ancak % 5 inde görülür. SLE de görülen menenjit rekürran karakterdedir. SLE ye bağlı akut aseptik menenjit atakları sırasında BOS da lenfositer veya PNL pleositoz vardır, protein artmış fakat glukoz normaldir. Anti Nükeer Antikor herzaman pozitiftir. Tanıda SLE ye ait diğer sistemik bulguların olması, menenjitin tekrarlayan karakterde olması, BOS glukozunun normal olması yol gösterir. Tedavi steroidlerle yapılır. SLE li hastalarda NSAI ilaçlara bağlı akut aseptik menenjitlerde sık görülür. SLE li hastalarda immün sistem depresse olduğundan prülan menenjitlerde normalden daha sık görülür (aseptik menenjitlerden daha sık). Bu nedenle SLE li hastada ortaya çıkan menenjit aksi ispatlanana kadar enfeksiyöz kabul edilmelidir.

KAWASAKİ HASTALIĞI:

Mukokutanöz lenfnod sendromu olarakda bilinir. Sebebi tam olarak bilinmeyen sistemik vaskülit tablosudur, ateş, döküntü, muköz membran değişiklikleri, lenfadenopatiler, ekstremite değişiklikleri ( ödem, eritem, deskuamasyon ) ile karakterizdir. Vakaların % 25 inde koroner arter vasküliti, % 70 inde aseptik menenjit görülür. Kawasaki menenjiti BOS bulgularıyla viral menenjiti taklit eder, selim seyirlidir ve genellikle tedavisiz spontan iyileşir.

Beyin Omurilik Sıvısında Myelin Basic Protein Testi; CSF myelin basic protein; BOS da myelin basic protein;

Beyin Omurilik Sıvısı içinde Myelin Basic Protein miktarının araştırılmasıdır. Myelin Basic Protein sinir hücrelerini kılıf gibi sararak koruyan hücrelerde yer alan ana proteindir.

BOS da Myelin basic protein neden bakılır?

Sinirleri kaplayan myelin kılıfının bozulduğu hastalkların teşihisi için bakılan bir testtir.

•  Multipl Skleroz gibi myelin hastalıklarının teşhisi,
•  Beyin kanaması,
•  Kafa travması,
•  Ansefalit, menenjit gibi enfeksiyon hastalıkları,
•  Beyin dokusunuı bozan ensefalopatiler,
•  Tıkanma, kanama, sıcak çarpması, dolaşım bozukluğu gibi sebeplerle oluşan myelin hasarının tespiti amacıyla Myelin Basic Protein bakılır.

BOS da Myelin basic protein normal değeri nedir?

Normalde 4 ng/dL nin altında olmalıdır, bunun üstündeki seviyeler myelin kılıfında bozulma olduğunu gösterir.

BOS myelin basic protein 4 – 8 ng/mL arasında ise bu kronik myelin hastalıklarının yada akut bir olayın iyileşme döneminin işaretidir. 9 un üstünde ise bu devam eden akut bir olayı gösterir.

Referanslar:

Lublin FD, Miller AE. Multiple sclerosis and other inflammatory demyelinating diseases of the central nervous system. In: Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J, eds. Bradley: Neurology in Clinical Practice. 5th ed. Philadelphia, Pa: Butterworth-Heinemann Elsevier; 2008:chap 58.

Cerebrospinal fluid (CSF); CSF analysis; Cerebrospinal fluid analysis

Beyin Omurilik Sıvısı ( BOS) beyin ve omur iliğin içinde yüzer halde saklandığı vücut sıvısıdır. Sinir sistemini ilgilendiren hastalıkların teşhisinde çok değerli bilgiler verir. BOS sıvısında çalışılan test guruplarını kapsar. BOS içinde şeker, protein, hücre sayısı ve diğer kimyasallar bakılır.
Beyin omurilik sıvısı birçok yöntemle alınabilir. En sık kullanılan yöntem lombar ponksiyon dur ve omur bölgesinden bir iğne ile girilerek alınır. Ayrıca sisternal ponksiyon, ventriküler drenaj ile de alınabilir.
Örneğin laboratuara hızla ulaştırılması gerekir.

BOS analizi ne için yapılır?

Beyin omurilik sıvısı beyin ve omur iliğin içinde yüzdüğü ve beslendiği sıvıdır. Beyin omurilik hastalıklarında BOS analizi çok değerli bilgiler sunar. Aşağıdaki hastalıklarda BOS analiz istenir:

•  Enfeksiyon hastalıkları menenjit ve ansefalit şüphesi,
•  Pirion hastalıkları ( deli dana vb. ),
•  Sinir sistemi kanser ve tümörleri,
•  Nörodejeneratif hastalıklar,
•  İnflamatuar ve romatizmal hastalıklar,
•  Demans ve Alzheimer,
•  Sinir sistemi kanser ve tümörleri ile
•  Ve sebebi açıklanamayan durumlarda BOS analizi istenir.

BOS analizinde hangi testler yapılır?

Alınan BOS örneğinde aşağıdaki testler yapılır:

•  Glukoz ( aynı anda alınan kan şekeri de bakılmalıdır),
•  Hücre sayımı ve hücre tipi,
•  Gram, Giemza ve EZN buyama,
•  Klor,
•  Glutamin,
•  LDH,
•  Kültürler,
•  Ayrıca aşağıdaki testler eklenebilir
  •  Tüberküloz kültürü,
  •  VDRL sifilis araştırması,
  •  Oligoklonal bant,
  •  Viral antijen ve antikorlar,
  •  Bakteriyel antijen ve antikorlar,
  •  Mantar kültürü,
  •  PCR testleri
  •  Patoloji ve sitoloji istekleri yapılabilir.

BOS da normal değerler nelerdir?

•  Enfeksiyon ajanlarına karşı ( viral, bakteriyel ) antijen ve antikor testlerinin negatif olması beklenir,
•  Hücre sayısı 5 in altında ve hepsi mono nükleer hücre olmalı,
•  Klor : 110- 125 mEq/L
•  Glikoz: 50-80 mg/dL olmalı ( yada eş zamanlı kan şekerinin 2/3 ünden fazla olmalı)
•  Glutamin: 6 – 15 mg /dL olmalı,
•  LDH: 2,0 – 7,2 U/mL olmalı,
•  Protein miktarı: 15-60 mg/dL olmalıdır.

Referanslar:

Griggs RC, Jozefowicz RF, Aminoff MJ. Approach to the patient with neurologic disease. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap 418.
Rosenberg GA. Brain edema and disorders of cerebrospinal fluid circulation. In: Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J, eds. Bradley: Neurology in Clinical Practice. 5th ed. Philadelphia, Pa: Butterworth-Heinemann Elsevier; 2008:chap 63.

Kreatin Fosfokinaz İzoenzimleri; CPK isoenzymes test; CK izoenzim;

Kreatin fosfokinaz kalp, beyin, ve kaslarda bulunan bir enzimdir. Kanda yüksek seviyelerde bulunması kaynaklandığı dokuda hasar olduğunu gösterir.

Aşağıdaki ilaçlar CPK değerini etkiler:

• Alkol kullanımı,
• Amfotericin B,
• Bazı anestezik maddeler,
• Kokain kullanımı,
• Statinler,
• Steroid kullanımı sırasında CK artar.

CPK izoenzimleri ne için istenir?

Total Kreatin kinaz seviyesi yüksek ise bu yüksekliğin nerden kaynaklandığınıo bulmak için CPK-izoenzim testi istenir.

Kreatin kinaz yüksekliği 3 farklıo kökenden kaynaklanır:

• CPK-1: ( CPK-BB de denir): özellikle beyin ve akciğer dokusundan kaynaklanır yüksekliği bu organ hasarını gösterir.

  • Beyin tümörleri,
  • Tıkanma, kanama veya travma sonucu beyin hasarı,
  • Elektroşok tedavisi,
  • Epilepsi krizi,
  • Pulmoner enfarktüs sırasında CPK-! Testi yüksek bulunur.

• CPK-2: (CPK-MB): Kalp dokusundan kaynaklanır. Kalp hastalıklarında yükselir.

  • Kalp krizinde özellikle enfarktüsün 3-6. Saatleri arasında CPK-2 yükselmeye başlar, krizin 12- 24. Saatleri boyunca yükselir ve 12-48. Saatlerine doğru normale iner.
  • Elektrik çarpması,
  • kalp defibrilasyonu ( kalp için yapılan elektroşok),
  • herhangi bir sebeple ortaya çıkan kalp zedelenmesi ( trafik kazası, ezilme vb.),
  • kalp enfeksiyonları ( viral myokardit ),
  • açık kalp ameliyatlarında CPK-2 artar.

CPK-2 seviyesi göğüs ağrısı sırasında (koroner kalp hastalıklarınabağlı angina pektoris, yada Pulmoner embolis)  ve konjestif kalp yetmezliğinde yükselmez.

• CPK-3: (CPK-MM) İskelet kasında bulunur ve iskelet kası hastalıklarında, ezilmelerde yükselir.

  • Kas ezilmesi ( crush sendromu),
  • İlaç ve hareketsizliğe bağlı kas hasarı,
  • Myozit ( kas iltihabı),
  • Kas içi enjeksiyonlar,
  • Epilepsi krizi,
  • Cerrahi girişimler,
  • Aşırı egzersiz sırasında artar.
  • Aşağıdaki durumlarda kreatin fosfokinaz testi sonucu yüksek çıkar
    • Kardiyak kateterizasyon, koroner anjiyo,
    • Kas içi enjeksiyonlar,
    • Cerrahi girişimler,
    • Aşırı egzersiz,
    • Aşırı ve uzun süren hareketsizlik CPK test sonuçlarını etkiler.

Referanslar:

Anderson JL. ST segment elevation acute myocardial infarction and complications of myocardial infarction. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011:chap 73.

Chinnery PF. Muscle diseases. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011:chap 429.

Sara;

Epilepsi herhangi bir nedenle beyinde ortaya çıkan anormal elektrik aktivitesidir. Epilepsi krizi sırasında:

•  Şuur kaybı,
•  Düşme,
•  Anormal istemsiz kasılmalar,
•  Duygu ve hislerde anormallikler olabilir.

Eğer hayatınız boyunca bilinen bir hastalığa yada sebebe bağlı olmadan ikiden fazla buna benzer kriz geçirmiş iseniz buna epilepsi denir. Epilepsiler beynin hangi kısmının etkilendiğine ve ortaya çıkan şikayetlere göre sınıflandırılırlar. Temel olarak

•  Generalize epilepsi ( Grand Mal) : tüm beyinden kaynaklanan belli bir odağı olmayan sara nöbetleridir,
•  Parsiyel (fokal ) epilepsi ( petite mal ) : beynin bir bölgesinden kaynaklanan epilepsiler dir.

Epilepsi sebepleri nelerdir?

Epilepsiler anormal beyin fonksiyonlarıdır, herhangi bir yaşta başlayabilir, birçok epilepsinin nedeni bulunamaz. Epilepsilerin çok küçük bir kısmının nedeni bilinmektedir. Bilinen epilepsi nedenleri şunlardır:

•  Yenidoğan döneminde ( ilk bir ay ): 
  •  Doğumsal beyin anormallikleri,
  •  Beynin oksijensiz kalmasına neden olan doğum travmaları,
  •  Metabolik hastalıklar,
  •  Gebelikte annenin ilaç kullanması,
  •  Enfeksiyon hastalıkları,
•  Bebek ve çocukluk döneminde:
  •  Ateş ve havale geçirmek,
  •  Beyin tümörleri,
  •  Enfeksiyon hastalıkları ( ansefalit, menenjit, serebrit, beyin abseleri),
•  Çocuk, genç ve erişkinlerde:
  •  Doğumsal hasarların ortaya çıkması,
  •  Genetik hastalıklar,
  •  Kafa travmaları ve beyin hasarı (kontüzyon, kafa kırıkları, kanamalar, boğulmalar, oksijensiz kalma vb.),
  •  Enfeksiyonlar ( ansefalit, menenjit, serebrit, beyin apsesi vb. ),
  •  Beyin kanamaları,
  •  Beyin emboli ve felçleri,
  •  Beyin tümörleri.
•  İleri yaşlarda ortaya çıka epilepsilerin sebepleri:
  •  Kanama ve tıkanmalar,
  •  Kafa travmaları,
  •  Beyin tümörleri,
  •  Beyin dejenerasyonuna bağlı sebepler ( Alzheimer vb. ),

Epilepsi riskini arttıran sebepler nelerdir?

Aşağıdaki durumlar epilepsi nedeni olabilir:

•  Kafa travması, kanama, tıkanma vb. sebeple ortaya çıkan bir beyin hasarı var ise: ( sara nöbetleri genellikle beyin hasarını takiben bir yıl içinde başlar ),
•  Enfeksiyon hastalıkları,
  •  Kızamık,
  •  Sifiliz,
  •  HİV enfeksiyonu,
  •  Suçiçeği,
  •  Menenjit sekeli,
  •  Tüberküloz,
  •  Brusella,
  •  Herpes,
  •  Jacob Cruetzfeldt ( deli dana ),
  •  Parazit hastalıkları ( Sistiserkoz vb. ),
  •  İnfluenza vb.
•  Beyinde anormal kan dolaşımı, anormal damar yumağı,
•  Beyin tümörleri,
•  Tıkanma ve kanamalara bağlı inme,
•  Ateş ve havale geçirmiş olmak,
•  İlaç kullanımı,
•  İlaç kesilmesi özellikle bağımlılık yapıcı ilaçlar ve alkolün kesilmesi epilepsi başlatabilir,
•  Zehirlenme ( arsenik, kurşun, karbon monoksit zehirlenmesi vb. ),
•  Ailede epilepsi hastalarının olması,
•  Alzheimer hastalığı,
•  Gebelik zehirlenmesi,
•  Metabolik kimyasal bozukluklar ( sodyum, kan şekeri, kalsiyum miktarının çok düşük yada yüksek olması vb. ),
•  Karaciğer yetmezliği, böbrek yetmezliği,
•  Yüksek tansiyon,
•  Kronik hastalıklar:
  •  Lupus,
  •  Poli arteritis nodosa,
  •  Porfiri,
  •  Whipple hastalığı, vb.,

epilepsi riskini arttıran sebeplerdir. Bu hastalıkların seyri sırasında yada sonrasında sara krizleri ortaya çıkabilir.

Epilepsi krizlerini başlatan sebepler nelerdir?

•  Uykusuzluk,
•  Alkol kullanımı,
•  Hormonsal değişiklikler:
  •  Adet dönemleri,
  •  Menopoz dönemi,
  •  Gebelik dönemi,
•  Fiziksel yada ruhsal stres halleri,
•  Flaş patlaması yada yanıp sönen ışıklar ( reklam ışıkları, disko ışıkları, hızla değişen ekranlar vb. ),
•  Bazı ilaçlar,
•  Epilepsi ilaçlarının alınmaması.

Epilepsi krizlerini başlamasına neden olur.

Epilepsi belirtileri nelerdir?

Epilepsi şikayetleri çok çeşitli olabilir. Generalize epilepsiler hiçbir bulgu vermeden aniden şiddetli kasılmalar ve bilinç kaybıyla başlayabilirler. En sık görülen epilepsi şikayetleri şunlardır:

•  Başlangıç dönemi : Aura epilepsi krizinin geleceğini işaret eden başlangıç dönemidir. Kişiden kişiye çok farklı olabilir. Bu dönemde görülen en sık şikayetler :
  •  Koku duyma,
  •  ses işitme şeklinde başlayan şikayetlerdir.
  •  Bazen göz önünde karaltı şeklinde uçuşmalar başlar.
  •  Nadiren bulantı, kusma, karın ağrısı şeklinde başlayabilir. Bu aura dönemini takiben epilepsi krizi başlar.
•  Kriz dönemi: Epilepsi krizi
  •  Grand mal epilepsilerde tüm vücudu kapsayan istemsiz kasılmalar, şuur kaybı, idrar ve dışkı kaçırma, şeklinde olabilir.
  •  Fokal epilepsilerde ise kriz sırasında:
    •  Gözde uçuşmalar,
    •  Dalgınlık,
    •  Bilinç kaybı,
    •  İstemsiz el kol bacak hareketleri,
    •  El hareketleri ( para sayma şeklinde, el şaklatma şeklinde tekrarlayan el hareketleri olabilir),
    •  Dudak yalama,
    •  Elbiseleri çekiştirme, toplama, büzme,
    •  Koku, tat, ses duyma,
    •  İdrar, dışkı kaçırma şeklinde olabilir.
  •  Absans epilepsiler: gözde uçuşmalar, göz kırpma, gözlerin sürekli hareket etmesi şeklinde olabilir,

• Post iktal dönem ise kriz sonrası dönemdir dakikalar yada saatler sürebilir. Bu dönemde:
  •  Baş dönmesi,
  •  Uyku hali,
  •  Algı bozuklukları,
  •  Konfüzyon ( sersemlik hali) görülür.

Beynin bir bölgesinden kaynaklanan epilepsiler de ise kriz sırasında farklı şikayetler görülür özellikle beynin parietal ve temporal bölgelerinden kaynaklanan epilepsi nöbetlerinde aşağıdaki şikayetler görülebilir:

•  Gerçeklikle bağın kopması: Amaçlı hareketlerin durması, amaçsız ve tekrarlayan hareketlerde bulunmak ( dudak emmek, elde para sayar gibi tekrarlayan parmak hareketleri, sürekli kıyafeti çekiştirmek vb. ),
•  Kısa süreli derin dalgınlık hali, şuur bulanıklığı, dikkat ve ilgi kaybı,
•  Koku, ses ve tat duyma şeklinde olabilir.

Basit parsiyel epilepsilerde ise

•  Şuur kaybı olmaz, gerçekle bağı kopmaz,
•  Vücudun bir bölgesi kol yada bacak kontrolsüz olarak kasılır,
•  Koku, ses, tat yada beklenmedik duygular hissetmek şeklinde görülebilir.

Epilepsi teşhisi nasıl konur?

Detaylı fizik muayene ve detaylı bir öykü teşhis için şarttır. Şikayetlerin nasıl başladığı, şikayetleri başlatan sebepler, kriz anı, kriz sonrası belirtiler teşhis koymaya yardımcı olur. Epilepsilerin büyük çoğunluğu çocuk yaşlarda başlar ve altında herhangi bir neden bulunamaz. Epilepsi teşhisinde aşağıdaki incelemeler yapılmalıdır:

•  Laboratuar testleri:
  •  Metabolizma taraması,
  •  Enfeksiyon hastalıkları araştırmaları,
  •  Genetik hastalıklar taraması,
  •  Elektrolitler,
•  Elektroensefalogram ( EEG). Beynin elektriksel aktivitesini gösterir ve epilepsi teşhisinde çok değerli bilgiler verir,
•  MRI; Manyetik Rezonans Görüntüleme: Beyin tümörleri ve dokusuna ait hastalıklar ile beyin damarlarına ait bozuklukların tespitinde kullanılan çok değerli bilgiler sunar,
•  CT: Kompüterize Tomografi: Beyin ve dokularının görüntülenmesinde çok değerli bilgiler sunar,
•  Lomber Ponksiyon: Beyin omurilik sıvısının alınmasıdır. Beyin omurilik sıvısı özellikle enfeksiyon hastalıklarında çok değerli bilgiler verir,
•  PET: Pozitron Emisyon tomografisi: özellikle tümör ve beyin metastazlarının tespitinde kullanılan çok değerli bir testtir,

Epilepsi tedavisi:

Epilepsi tedavisinde amaç krizlerin durdurulması ve tekrarlarının önlenmesidir.

•  Altta yatan sebebin tedavi edilmesi,
•  Atakların önlenmesi
  •  İlaç,
  •  Cerrahi,
  •  Diğer yöntemler ile,
•  Epilepsi ataklarını başlatan nedenlerden kaçılması tedavinin ana basamaklarıdır.

İlaç tedavisi: Epilepsi tedavisinde kullanılan birçok ilaç mevcuttur. Bu ilaçlar ya tek yada kombine halde kullanılabilirler. Her bir ilacın kendine has yan etkileri mevcuttur. Anti epileptik ilaçların özellikleri kullanıldıkları sürece epilepsi ataklarını bastırmaları dır, bu ilaçların kesilmesi yada dozları ile oynanması epilepsi ataklarını tetikler.

Cerrahi tedavi: ilaçların etki etmediği yada yan etkileri nedeni ile kullanılamadığı durumlarda başvurulur. Cerrahi girişim ile beyindeki anormal elektrik odağı çıkarılmaya yada uzaklaştırılmaya çalışılır. Cerrahi sadece çok sınırlı ve belirli alanlardaki epilepsi odaklarına uygulanabilen bir yöntemdir.

Vagus Sinir Uyarısı: göğse yerleştirilen bir cihaz ile vagus sinirinin uyarılmasıdır. Epilepsi ataklarının sayısını azaltır.

Katojenik diyet: yağdan zengin karbonhidrat ve proteinden fakir çok zor bir diyettir. Vücudu sürekli ketoz halinde tutar. Ketoz epilepsi nöbetlerinin sayısını azaltır. Ketoz diyeti çocuk epilepsilerinde çok başarılı bir tedavi modalitesidir.

Epilepsi hastalarının uyması gereken yaşam kuralları:

•  Uykusuz kalmayın,
•  Aşırı alkol almayın, alkol epilepsiyi tetikler,
•  Aşırı nefes almayın aşırı nefes almak ( balon şişirmek yada korku, endişe halinde aşırı nefes alıp vermek) epilepsiyi başlatır,
•  Flaş ışıkları yada disko ışıkları gibi yanıp sönen güçlü ışıkların bulunduğu yerlerden uzak durun,
•  Üzerinizde epilepsi hastası olduğunuzu belirten bir uyarı taşıyın ( bilezik, Kolye, vb.),
•  Epilepsi hastalığınıza dair bir günlük tutun. Krizleri başlatan sebebpleri not edin,
•  İlaçlarınızı düzenli kullanın, dozları ile oynamayın,

Epilepsi den korunma:

Epilepsiden korunmanın bilinen bir yolu yoktur. Epilepsiye neden olabilecek kafa travmaları ve metabolik sebeplerden korunmaya çalışmak en önemli yoldur.

•  Düzenli Check Up yaptırmak,
•  Çocuk ve erişkin aşılarını olmak,
•  Menenjit aşısı yaptırmak,
•  Zatüre aşısı ( pnemokok aşısı ) yaptırmak,
•  Diyabet,
•  Hipertansiyon ve
•  Kardiyo vasküler hastalıklardan korunmak, tedavilerini aksatmamak,
•  Düzenli egzersiz yapmak,
•  Bisiklet, roller skate, kaykay, vb. yaparken çocuklara kask giydirmek,
•  Suya, denize, havuza atlamamak,
•  Otomobil ve araçlarda daima emniyet kemeri kullanmak,
•  Bilmediğiniz ilaçları kullanmamak,
•  Bebek ve küçük çocuklarda ateş takibi ve gerekli müdahaleyi düzgün ve zamanında yapmak, havaleye neden olmamak,
•  Havale geçiren bebeklerde erken müdahale yapmak,
•  Gebelik döneminde ilaç kullanmamak, gebelik testlerini yaptırmak, TORCH testlerini zamanında yaptırmak,
•  Gebelik sırasında tansiyon ve idrar takiplerini düzenli yaptırmak, enfeksiyondan korunmak, gebelik zehirlenmesinde zamanında ve uygun ekilde tedavi olmak,

Ağır generalize epilepsi hastalarının dikkat etmesi gerekenler.

•  Araba kullanmayın,
•  Tek başınıza banyo yapmayın,
•  Yüzmeyin,
•  Merdiven yada iş makinelerinde tek başınıza çalışmayın,
•  Atletik aktivitelere katılmayın, bisiklete, motosiklete binmeyin.

Epilepsi krizi geçiren birini görürseniz ne yapmanız gerekir?

•  Epilepsi krizleri çok ağır ve tehlikeli olabilir.
•  Kriz sırada hasta boş bir alana çekilmeli yada etrafına yastık ceket vb. yumuşak şeyler konarak başını vurması engellenmelidir.
•  Kriz öncesi ağzına yumuşak bez parçası konabilir. Dişlerini kırmaması ve dilini ısırarak koparmaması için battaniye ceket vb. ucu ağıza dişler arasına konabilir. Sert cisimler ve parmaklar ağıza sokulmamalıdır.
•  Kriz başladıktan sonra hastanın ağzı açılmaya çalışılmamalı, bir şey yedirip içirilmemelidir. Bu çok tehlikeli durumlara solunum yolunun tıkanmasına ve hastanın boğularak ölmesine yol açabilir.
•  Hastanın kasılmaları güç kullanarak düzeltilmeye kalkılmamalıdır bu kas yırtılmalarına kırıklara ve çıkıklara yol açarak hastanın daha da ağır problemlerle yüzleşmesine ve sakatlıklara yol açar.

Referanslar:
1. Epilepsy Foundation
http://www.efa.org/
2. National Institute of Neurological Disorders and Stroke
http://www.ninds.nih.gov/
3. Center for Epilepsy and Seizure Education
http://epilepsy.cc/
4. Epilepsy Ontario
http://www.epilepsyontario.org/
5. Cecil RL, Goldman L, Ausiello DA. Cecil Textbook of Medicine. 22nd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders Company; 2004.
6. DynaMed Editorial Team. Antiepileptic drugs (AEDs) overview. EBSCO DynaMed website. Available at: http://www.ebscohost.com/dynamed/http://www.ebscohost.com/dynamed/what.php . Updated December 13, 2010. Accessed December 17, 2010.
7. DynaMed Editorial Team. Epilepsy. EBSCO DynaMed website. Available at: http://www.ebscohost.com/dynamed/ . Updated July 2009. Accessed July 8, 2009.
8. FDA approves new drug to treat severe form of epilepsy. US Food and Drug Administration website. Available at: http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/2008/ucm116980.htm . Accessed August 6, 2011.
9. FDA approves Potiga to treat seizures in adults. US Food and Drug Administration website. Available at: http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm258834.htm . Accessed August 6, 2011.
10. Ferri FF. Ferri’s Clinical Advisor: Instant Diagnosis and Treatment. Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; 2004.
11. Fisher RS, Van Emde Boas W, Blume W, et al. Epileptic seizures and epilepsy: Definition proposed by the International League Against Epilepsy (ILAE) and the International Bureau for Epilepsy (IBE). Epilepsia. 2005;46:470–472.
12. Goetz CG. Textbook of Clinical Neurology. 2nd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders Company; 2006.
13. Kasper DL. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2005.
14. Magnetoencephalogram (MEG). About Kids Health website. Available at: http://www.aboutkidshealth.ca/ . Updated February 2006. Accessed October 21, 2009.
15. 12/20/2007 DynaMed’s Systematic Literature Surveillance DynaMed’s Systematic Literature Surveillance : 2007 safety alerts for drugs, biologics, medical devices, and dietary supplements: Carbamazepine (marketed as Carbatrol, Equetro, Tegretol and generics). Medwatch. US Food and Drug Administration website. Available at: http://www.fda.gov/medwatch/safety/2007/safety07.htm#carbamazepine .
16. 5/14/2008 DynaMed’s Systematic Literature Surveillance DynaMed’s Systematic Literature Surveillance : Neal EG, Chaffe H, Schwartz RH, et al. The ketogenic diet for the treatment of childhood epilepsy: a randomised controlled trial. Lancet Neurol. 2008 May 2. [Epub ahead of print]
17. 11/10/2009 DynaMed’s Systematic Literature Surveillance DynaMed’s Systematic Literature Surveillance : Sabril approved by FDA to treat spasms in infants and epileptic seizures. US Food and Drug Administration website. Available at: http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm179855.htm . Updated August 21, 2009. Accessed October 8, 2009.
18. 5/6/2011 DynaMed’s Systematic Literature Surveillance DynaMed’s Systematic Literature Surveillance : Quet F, Guerchet M, Pion SD, Ngoungou EB, Nicoletti A, Preux PM. Meta-analysis of the association between cysticercosis and epilepsy in Africa. Epilepsia. 2010 ;51(5):830-837

Alzheimer Hastalığı; Azheimer’s disease; Alzheimer demans

Alzheimer hastalığı beyin dokularını tahrip eden, hızlı ilerleyen ve bunamaya neden olan bir hastalıktır. Hastalar düşünme, karar verme, hatırlama kabiliyetlerini kaybederler. Demans: beyin fonksiyonlarının azalmasıdır. Yaşlanmaya ve birçok sebebe bağlı olarak ortaya çıkabilir. Alzheimer hastalığı hızlı ilerleyen, hafıza düşünme ve ruhsal durumu hızla bozan bir demans hastalığıdır.
Hafıza kapasitesinin bozulması, konuşma güçlüğü, karar verme zorluğu, muhakeme ve kişilik bozulması hastalığın en çarpıcı özellikleridir.

Alzheimer hastalığının sebebi nedir?

Hastalığın nedeni bilinmemektedir. Genetik ve çevresel etkilerin hastalığı başlattığı düşünülmektedir. İki mekanizma hastalıktan sorumlu tutulmaktadır.
1- Plaklar: beynin çeşitli bölgelerinde biriken amiloid maddesine bağlı olarak ortaya çıkan plaklar,
2- Sinir yumakları (Neurofibrillary tangles ): sinirler içinde kıvrılmış fibrirllere bağlı sinir yumaklarının oluşması hastalıktan sorumlu tutulmaktadır.

Alzheimer Kimlerde görülür?

Ailede Alzheimer hastalığı olması önemli bir risk faktörüdür. Kadınlarda erkeklerden daha sık görülür. Hastalık için risk faktörleri şunlardır:

•  65 yaş üstünde,
•  Geçirilmiş kafa travması olanlarda,
•  Düşük eğitim seviyeli kişilerde,
•  Down sendromu olanlarda,
•  Yakın akrabalar içinde Down sendromu olanlarda,
•  35 yaşından önce Down sendromlu bebeği olan kadınlarda,
•  Sigara içenlerde,
•  Ailesinde Alzheimer hastalığı olanlarda,
•  Birtakım protein genlerinde anormallik olan kişilerde,
•  Depresyon hastalarında,
•  Homosistein miktarı yüksek olan kişilerde,
•  Kalp hastalarında,
•  Uzun süre yüksek tansiyonu olanlarda daha sık görülmektedir. Ayrıca hastalığın:
  •  Çocuklukta vitamin eksikliği ve beslenme bozukluğu çekenlerde,
  •  Kanda metal miktarı yüksek olanlarda ( demir, kurşun, çinko, alüminyum ve demir),
  •  Bazı virüs enfeksiyonlardan sonra,
  •  Diyabet hastalarında ve
  •  Yüksek kolesterol hastalarında daha sık görüldüğü tespit edilmiştir.

Alzheimer belirtileri:

Hastalık başlangıçta hafif hatırlama güçlükleri, karar verme zorlukları ile başlar. Hasta kelime bulmakta ve bazı şeyleri hatırlamakta güçlük çeker. Daha sonra şikayetler derinleşerek ilerler. Hastalık 3 bölümde incelenir:
• Erken dönem Alzheimer hastalığı: hafıza ve bilinç bulanıklıkları olur, ancak kendi işini görecek kadar bilinçlidir.
• Orta dönem Alzheimer hastalığı: hafıza kayıpları ile birlikte kişilik değişiklikleri görülmeye başlanır. Temel ihtiyaçlarını ancak karşılar.
• İleri dönem Alzheimer hastalığı: hafıza ve zeka becerileri büyük oranda bozulur. Kişi kendi ihtiyaçlarını karşılayamaz. Bakıma muhtaç haldedir.

Alzheimer gelişiminde en sık görülen belirtiler:

•  Hatırlama güçlüğü;
  •  Tanıdık yerleri hatırlamakta güçlük çeker,
  •  Aile ve arkadaş isimlerini hatırlamakta güçlük çeker,
  •  Her gün kullanılan eşyaların isimlerini, ne işe yaradıklarını unutur,
  •  Basit matematik işlemlerini yapamaz,
  •  Günlük işlerini yaparken aksamaya başlar, giyinme, soyunma, pişirme, banyo yapma gibi.
•  Bir konuya konsantre olamaz,
•  Konuşurken kelimeleri unutur, konuşması zorlaşır ve bu bazen konuşmayı tamamen imkansız hale getirebilir.
•  Günü, zamanı hatta mevsimi unutabilir,
•  Tanıdık bir ortamda bile kaybolabilir,
•  Ruhsal durumu dalgalanır, kısa sürede kişiliği değişebilir,
•  Günlük olağan etkinliklere karşı ilgisini kaybeder, içine kapanır,
•  Yavaş ve düşecekmiş gibi yürür, ayağını sürümeye başlar,
•  Koordinasyonunu kaybeder, amaçlı hareketleri tamamlamakta güçlük çeker.

Alzheimer hastalığının teşhisi:

Hastalığın teşhisinde kesin bir test yoktur. Şikayetler ve klinik muayene ile teşhis konur. Teşhise yardımcı olmak amacıyla aşağıdaki incelemeler yapılır:

• • Psikolojik ve mental testler,
• • CT tomografi,
• • MRI
• • EEG beyin elektrosu,
• • Kan testleri,
• • PET scan

Alzheimer tedavisi:

Hastalığın tamamen tedavisi mümkün değildir. Tedavi ile hastalığın yavaşlatılması da pek mümkün olamamaktadır. Tedavi ile hastalığın şikayetleri yavaşlatılmaya çalışılmaktadır.

Alzheimer hastaları için hayat tarzı değişiklikleri:

Hastanın bulunduğu ortamı daha uygun hale getirmek gerekir.

•  Günlük bakım için gerekli ortamı kolaylaştırmak,
•  Hastanın takılıp düşeceği engelleri ve basamakları ortadan kaldırmak,
•  Kendi ihtiyaçlarını daha kolay karşılamasını sağlamak, kıyafetlerini bu açıdan düzenlemek,
•  Sakin sessiz ve güvenilir bir ortam yaratmak,
•  Yardıma kolay ulaşabilmesini sağlamak,
•  Uygun görme, işitme, yürüme araçları sağlamak,
•  Kolay görebileceği saat, takvim ve yazı tahtası koymak,
•  Sakinleştirici müzikler sağlamak,
•  Hafif egzersiz programı sunmak,
•  Yakın akraba ve eş, dost ziyaretleri ile yalnız bırakmamak yapılabilecek en önemli değişikliklerdir.

Alzheimer hastalarında depresyon, anksiyete, endişe, paranoya, hallüsinasyon lar ve konfüzyon sık görülen psikiyatrik şikayetlerdir. Hastanın bu açıdan en uygun psikiyatrik tedavi alması sağlanmalıdır, hastalar bu açıdan tedavisiz bırakılmamalıdır.

Referanslar:
1- Alzheimer’s Association
http://www.alz.org/
2- Alzheimer’s Disease Education and Referral Center
http://www.alzheimers.org/
3- Alzheimer Society
http://www.alzheimer.ca/
4- Health Canada
http://www.hc-sc.gc.ca/index-eng.php/
5- Alzheimer’s disease. EBSCO DynaMed website. Available at: http://www.ebscohost.com/dynamed/what.php . Updated October 2009.
6- Alzheimer’s disease medications fact sheet. National Institute on Aging website. Available at: http://www.nia.nih.gov/Alzheimers/Publications/medicationsfs.htm . Updated September 2009.
7- Alzheimer’s disease and non-Alzheimer’s dementia. EBSCO Natural and Alternative Treatments website. Available at: http://www.ebscohost.com/thisTopic.php?marketID=15topicID=114 . Updated September 2009.
8- American Academy of Neurology website. Available at: http://www.aan.com/professionals/ .
9- Carillo MC, Blackwell A, Hampel H, et al. Early risk assessment for Alzheimer’s disease. Alzheimers Dement . 2009;5(2):182-196.
10- Dementia. EBSCO Health Library website. Available at: http://www.ebscohost.com/thisTopic.php?marketID=15topicID=81 . Updated November 2009.
11- Deweerdt S. Prevention: activity is the best medicine. Nature . 2011;475:S16-S17.
12- Goetz CG. Textbook of Clinical Neurology . Philadelphia, PA: WB Saunders Company; 1999.
13- Green RC, Cupples LA, Go R, et al. Risk of dementia among white and African-American relatives of patients with Alzheimer disease. JAMA . 2002;287:329-336.
14- Hampel H, Frank R, Broich K, et al. Biomarkers for Alzheimer’s disease: academic, industry and regulatory perspectives. Nat Rev Drug Discov . 2010;9:560-574.
15- Hayden KM, Welsh-Bohmer KA. Epidemiology of cognitive aging and Alzheimer’s disease: contributions of the Cache County Utah study of memory, health, and aging. Curr Top Behav Neurosci . 2011 Aug 2.
16- Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine . 16th ed. New York, NY: The McGraw-Hill Companies; 2005.
17- Neugroschl J, Sano M. An update on treatment and prevention strategies for Alzheimer’s disease. Curr Neurol Neurosci Rep . 2009;9:368-376.
18- Rakel RE, Bope ET. Conn’s Current Therapy . 53rd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders Company; 2001.
19- Rowland LP, Merritt HH. Alzheimer’s disease and related dementias. Merritt’s Neurology . Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins; 2000: chap 106.
20- 1/8/2010 DynaMed’s Systematic Literature Surveillance DynaMed’s Systematic Literature Surveillance : Snitz BE, O’Meara ES, Carlson MC, et al. Ginkgo biloba for preventing cognitive decline in older adults: a randomized trial. JAMA . 2009;302:2663-2670