Ruam : Burkholderia mallei adında bir bakterinin neden olduğu bulaşıcı hastalıktır.

Hastalık tek tırnaklı hayvan larda ( at, eşek ve katırlarda ) salgınlar şeklinde görülen bir zoonozdur. Hayvanlarda akut ve kronik enfeksiyonlara neden olur. Atlarda kronik katır ve eşeklerde akut hastalık yapar. Nadiren insanlara bulaşır.  Ruam özellikle deride solunum sisteminde ve iç organlarda nodül ve ülserlerin oluşması ile karekterizedir. Ruamın hayvanlardan insanlara bulaştığı yönünde ilk gözlem 1912 de Lorin adlı bir fransız askeri doktor tarafından bildirilmiş ve  1912 de bir nalbantın elinde ruam olgusu saptamıştır.

Ruam etkeni  Gram negaIf, çomak şekilli, sporsuz, kapsülsüz ve hareketsiz bir bakteridir

Ruam, esas iIbariyle at,eşek ve katır gibi tek tırnaklı hayvanlarda görülen bir hastalıktır. Ender olarak tek tırnaklı hayvanların dışında köpek, kedi, keçi ve deve gibi hayvanlarda da ruam hastalığına rastlanabilir.  Hastalık hayvanlar arasında temas ile bulaşır. Direkt bulaşma hasta hayvanların solunum havası, bulaşık suların içilmesi, tımar ve koşum takımlarının kullanılmasıyla meydana gelir.

Ruam insana nasıl bulaşır?

İnsanlar hastalığı hayvanlar ile teması sonucunda alırlar.

Köpekler ve diğer etciller hasta hayvanlarla direkt temas etmeleri veya hasta hayvan etlerini yemeleri sonucu ruama yakalanırlar. İstanbul da 1984 yılında Gülhane parkındaki dört aslanın ölüm nedenin Ruam olduğu belirlenmiş ve yapılan incelemelerde bu hayvanlara kaçak at ve eşek eti yedirildiği anlaşılmıştır.

Ruam vücuda girdikten sonra, giriş yerine göre burun, akciğer veya deri Ruamı ortaya çıkar.

Ruam Atlarda Başlıca Üç Klinik Form Gösterir:

1. Akciğer Ruamı: Yavaş gelişen kronik akciğer hastalığıdır: Solunum güçlüğü vardır, hasta at çabuk yorulur, kanlı burun akıntısı ve zayıflama görülür
2. Burun Ruamı: Çoğunlukla tek taraflı iltihaplı bir akıntıyla başlar, bu akıntı kanlı irinli bir görünüm kazanır, bazen kan pıhtıları içerir, Mukozada önceleri mısır tanesi büyüklüğünde kırmızı lezyonlar meydana gelir. Kısa zamanda bunları rengi sararır, papül şeklini alır, sonra yerlerinde ülserler meydana gelir. Bunlar çabuk yayılır ve birbirleriyle birleşerek kenarları kemirilmiş görüntüsü veren büyük ülserler oluşturarak derinleşirler. Kıkırdak doku nekroze olabilir. Zamanla ülserler oluşturarak derileşirler. Tedavisiz bırakılırsa hayvan bakteremi ve sepsis ile kaybedilir. Tedavi edilirse ülserler yerlerinde yıldız şeklinde izler bırakarak iyileşirler.
3. Deri Ruamı: Deri ve derialtı dokularda ruam nodülleri görülür. Zamanla bu nodüllerin üzerindeki deri nekroze olur ve yüzeysel ülserler meydana gelir. Deri altındaki dokularda oluşan nodüller apseleşebilir, fakat bu apseler dışa açılmaz etrafları kapsülle çevrili olarak bulunurlar.

Ruam Teşhisi nasıl konur ?

Hastalığın endemik seyir gösterdiği bölgelerde hayvanlarda şekillenen nodüller, ülserler, yaralar ve aşırı halsizlik gibi klinik belirtiler hastalık için tanımlayıcı olabilir.

Ruam şüphesiyle ölen hayvanlara nekropsi yapılması kanunen yasak olduğundan, laboratuvar muayeneleri için hayvandan organ veya doku örnekleri alınmaz. Hastalığın laboratuvar tanısında kültürel muayene için şüpheli canlı hayvanlardan lezyonlardan gelen akıntılar, serolojik muayeneler içinde kan örnekleri alınabilir.

Ruam hastalığı örneklerinin laboratuar çalışmaları çok dikkatlice yapılmalıdır. Labortuvarda buşma olabilir.

Ruam birçok anIbiyoIğe duyarlı olmasına karşın, infeksiyona diğer tek tırnaklı hayvanlara ve insanlara bulaşma riski bulunmasından dolayı, ruam tanısı konulan hayvanlara tedavi uygulanmaz, hayvan itlaf edilir. Bu uygulama sayesinde ruam şu an için dünyanın birçok bölgesinde eradike edilmişIr.

İnsan infeksiyonlarının tedavisinde  ise sülfonamidler başarıyla kullanılırlar.

Ruamdan Korunma:

Hastalığın kontrolü için henüz etkili bir aşı geliştirilememiştir.

Hastalığın yayılmasında portörlerin, sürüye kontrolsüz alınan hayvanların, enfekte hayvanların, hayvan nakliyatının, sergi, panayırların ve hayvan alım-satımlarının önemi fazladır.

Ahıra kontrolsüz hayvan sokulmamalıdır. Salgın olan bölge acilen karantina altına alınıp hasta hayvanlar itlaf edilmelidir.

HEMOVİJİLANS

Hemovijilans:

Kan ve kan bileşenlerinin toplanmasından alıcıların takibine kadar tüm transfüzyon zincirini kapsayan, kan ve kan bileşenlerinin toplanmasından ve klinik kullanımından kaynaklanan beklenmeyen veya istenmeyen durumlar hakkında bilgi toplamak, değerlendirmek ve bunların oluşumunu veya tekrarlanmasını önlemek amacıyla yürütülen bir dizi izleme prosedürleridir.

İstenmeyen Olay:

Kan ve kan bileşenlerinin toplanması, test edilmesi, işlenmesi, depolanması, dağıtımı ve transfüzyon süreci ile ilgili olarak ortaya çıkan ve bağışçı veya alıcıda istenmeyen reaksiyona yol açabilen durum olarak tanımlanır.

İstenmeyen Ciddi Olay:

Kan veya kan bileşenlerinin toplanması, test edilmesi, işlenmesi, depolanması, dağıtımı ve transfüzyon süreci ile ilgili olarak ortaya çıkan, bağışçı veya alıcıda ölüme veya hayati tehlikeye, kalıcı ve belirgin sakatlığa veya iş görmezliğe veya hastaneye yatma veya hastanede kalma süresinin uzamasına neden olabilen durum olarak tanımlanır. Transfüzyon zincirinin herhangi bir adımında karşılaşılan uygunsuzluk, hata veya olay olarak sonuçlanabilir.

Ciddi Olaysız Transfüzyon Hataları:

İstenmeyen olayların diğer bir alt grubudur. Yanlış, uygunsuz veya yetersiz bileşenin transfüzyonuna rağmen alıcıda istenmeyen duruma yol açmamış olan hatalar olarak tanımlanır.

Yanlış Transfüzyon:

Hasta için transfüzyon uygunluk gerekliliklerini yerine getirmeyen veya bir başka hasta için hazırlanmış kan ve kan bileşenlerinin transfüzyonudur.
Ramak Kala: Gerçeklemesi son anda önlenmiş olaylardır.

İstenmeyen Reaksiyon:

Kan bağışı sırasında bağışçılarda veya kan veya kan bileşeninin transfüzyonu ile ilişkili olarak hastada ortaya çıkan beklenmeyen ve istenmeyen durumdur.
İstenmeyen Ciddi Reaksiyon: Kan ve kan bileşenlerinin toplanması veya transfüzyonu ile ilişkili olarak bağışçıda veya alıcıda ortaya çıkan ölüme veya hayati tehlikeye, kalıcı ve belirgin sakatlığa veya iş görmezliğe veya hastaneye yatma veya hastanede kalma süresinin uzamasına neden olabilen durum olarak tanımlanır.
Gerek istenmeyen olay veya istenmeyen reaksiyon, gerekse gerçekleşmesi son anda önlenmiş olaylar olsun söz konusu uygunsuzluklara yönelik düzeltici/önleyici faaliyet ilgili birim tarafından oluşturulur. Karşılaşılan uygunsuzluğun nedeni araştırıldığında; istenmeyen reaksiyon veya olayda, bir cihazın olası rolü olduğu düşünülürse üretici veya yetkili firma ve yetkili makam eş zamanlı olarak bilgilendirilmeli, yapılan yönlendirmelere göre düzeltici/önleyici faaliyet belirlenmelidir. Personel kaynaklı olması halinde kişisel suçlamalardan koruyacak şekilde faaliyetler tanımlanmalı, gönüllü bildirimleri teşvik eden sistem geliştirilmelidir.

Kan bileşenlerinin izlenebilirliği

Hemovijilansın ön koşullarından birisi olan “izlenebilirlik” bağışçıdan alınan her bir ünite kan ya da kan bileşeninin son varış yerine kadar (hasta, imha, üretici firma) ve bunun tersi yönündeki izleme yeteneği olarak tanımlanır.
Belirli bir zaman dilimi içerisinde oluşan istenmeyen ciddi etki ve olayların sayısı ve ilgili süreçteki kritik sorunların saptanabilmesi için olayların insidansı nın hesaplanması ve riskin tahmin edilmesi gereklidir. Bu nedenle, izlenebilirlik sayesinde aşağıdaki verilerin toplam sayıları hakkında bilgi sahibi oluna bilmelidir:
 Transfüzyon yapılan hasta sayısı,
 Kullanılan kan veya bileşenlerinin sayısı,
 Transfüze edilen kan veya bileşenlerinin bağışçı sayıları.

İzlenebilirlik, transfüzyon dışı bir amaçla (tıbbi ürün üretimi veya deneysel araştırmalarda) kullanılan veya imha edilen kan ve bileşenini de kapsamalıdır.

İzlenebilirliğin sağlanabilmesi için her bir bağışa ve bu bağıştan elde edilen bileşenlere sayısal ya da harf + sayısal bir tanıtma kodu verilmesi gerekir. Belli bir bağışçının kanını alan tüm hastalar veya bir hastaya verilen tüm bileşenlerin bağışçılarını izleyebilmek için bu tanıtma kodunun hem bağışçı hem de alıcıyı tanımlayan verilerle bağlantıları olmalıdır.
Bu sistem ile aşağıdaki veriler hatasız olarak alınabilmelidir:

 Bağışçıyı tek olarak tanımlayan kişisel bilgi ile bu kişiye ulaşmayı sağlayacak iletişim bilgileri;
 Kan veya kan bileşeninin alındığı kan hizmet birimini;
 Bağış tarihi;

 Üretilen kan bileşenleri ve gerekliyse bileşenle ilgili ek bilgiler;
 Eğer üretildiği tesisten farklı ise kan bileşeninin gönderildiği hizmet biriminin adı;
 Kan bileşeninin kullanıldığı transfüzyon merkezi ve servisin adı;
 Kan bileşeninin kullanım tarihi ve saati;

 Kan bileşenin nihai akıbeti; alıcı kimliği veya diğer durumlar (ör: imha vs.);
 Kan bileşenlerinin transfüzyon için kullanılmadığı durumlarda ünitelerin transfüzyon dışı kullanıldığı veya imha edildiği yeri tespit edecek bilgiler.

Sistemin; hastaları, kan bileşenlerini ve bağışçıları veri giriş anahtarları olarak kullanarak hızlı izlenebilirliği kolaylaştıran bir yapıda olması hedeflenmelidir. Hazırlanan kan bileşeninin ilgili hastaya verildiğini garantileyecek bir veri güvenliği sağlanabilmelidir. Ayrıca transfüzyonun gerçek-
leştiğini doğrulayan belgede erken istenmeyen ciddi etki ve olayların gözlenip gözlenmediğini içeren bilgi de yer almalıdır.

Hastadan Bağışçıya İz Sürme (Trace-back)

Alıcıda transfüzyon ile ilişkili bir reaksiyon şüphesi varlığında, reaksiyona yol açması muhtemel kan bileşenini bağışlayan bağışçının belirlenmesi amacıyla yapılan araştırma sürecidir.

Hastadan bağışçıya iz sürme süreci, alıcının sağlık durumundaki sorunların transfüzyonu gerçekleşen kan bileşenlerinin kalite ve güvenliğinden kaynaklandığı düşünüldüğünde başlatılmalıdır. Bu durumda alıcıya transfüze edilen kan ve kan bileşenlerinin hangi kan bağışçısına/bağışçılarına ait olduğu belirlenmeli, transfüzyon zincirindeki tüm prosedürler doğrulanmalı ve gerektiğinde aynı bağışçının söz konusu bağışına ait diğer kan bileşenlerinin alıcıları da saptanmalıdır.

Hastadan bağışçıya iz sürme sürecinde elde edilen bilgiler, ilgili tüm basamaklarda özel bir kodlama sistemiyle bilgi yönetim sistemine aktarılmalıdır. Tüm kişisel bilgiler, kan hizmet biriminin veri havuzunda, veri güvenliği güvence altına alınarak saklanır.

Bağışçıdan Hastaya İz Sürme (Look-back)

Bağışçıdan hastaya iz sürme işlemi, bağışçı da transfüzyon güvenliğini tehdit eden bir durum saptanması durumunda gerçekleştirilir. Böyle bir durumda bağışçıdan alınan bir veya birden çok kan ünitesinden elde edilen kan bileşenlerinin tüm alıcıları belirlenmelidir.
Bağışçıdan hastaya iz sürme sürecinde elde edilen bilgiler ilgili tüm basamaklarda özel bir kodlama sistemiyle bilgi yönetim sistemine aktarılmalıdır. Tüm kişisel bilgiler, kan hizmet biriminin veri havuzunda, veri güvenliği güvence altına alınarak saklanır.

Enfeksiyöz Doğrulama Testi Pozitif Olan Kan Bağışçısından Hastaya İz Sürme

Burada amaç, bağışçının enfeksiyonun pencere dönemindeki bağışlarının tespit edilmesi, bu bağış/bağışlara ait kan ve kan bileşenleri henüz transfüzyon amacıyla kullanılmamışsa bunların bloke edilmesi, transfüze edilmiş ise hasta/ hastalara yönelik koruyucu tedbirlerin devreye sokulması ve hastalarda transfüzyon kaynaklı enfeksiyon bulaşı olup olmadığının ortaya çıkarılmasıdır.
Kan Güvenliğini Tehdit Eden Diğer Durumlarda Kan Bağışçısından Hastaya İz Sürme
Kan bağışçısının, bağış sırasında gizlediği, kan güvenliğini özellikle enfeksiyon açısından sıkıntıya sokacak bir durumu (şüpheli cinsel ilişki ya da İV ilaç kullanımı vb.) bağış sonrasında bildirdiği haller veya kan bileşeni üretim sürecinde karantinada bulunan ürünlerin etiketlerinin karıştığı ve bunun enfeksiyon bulaşına yol açabileceği durumlar bu sürece örnek olarak verilebilir.

Bağışçılarda istenmeyen etkiler

Kan alma işlemi bağışçılarda da istenmeyen ciddi olaylara yol açabileceği için hemovijilans sisteminin bir parçası olarak kabul edilmelidir.
Bağışçılarla ilgili hemovijilans sistemi ile sağlanacak kazanımlar şunlardır:

 Kan alma ile ilişkili istenmeyen etkilerin listesi;

 Benzer olay ya da işleyiş bozukluklarının tekrarını önlemek için düzeltici faaliyetleri başlatarak kan almanın güvenliğinin artırılması;

 Mevcut işleyişe göre bağışçı seçimi ve bağışçıların epidemiyolojik takibini yaparak transfüzyon güvenliğinin artırılması.
Bağışçıda gözlenen tüm istenmeyen ciddi olay, hem bağışçı hem de kalite sistemi kayıtlarında tam olarak dokümante edilmelidir. Veriler, olası düzeltici veya önleyici faaliyetleri başlatabilmek için düzenli olarak analiz edilmelidir. Bağışçılardaki ciddi istenmeyen olayların raporlama sistemi, Hastane Hemovijilans Koordinatörlüğü tarafından formlara uygun olarak Bölge Hemovijilans Birimine sunu lur.

TAZE TAM KAN

Vericiden alındıktan sonra kan dolabına girmeden (6 saat içinde) hastaya verilen kandır.
Günümüzde tam kan kullanım endikasyonu KVC operasyonları ve akut abondan kanamalara müdahaleler ile sınırlıdır.

ERİTROSİT SÜSPANSİYONU

Eritrosit transfüzyon endikasyonları: Ana koşul: Eritrosit kitlesindeki azalmaya bağlı olarak oksijen taşıma kapasitesinde düşme ve bununla ilgili belirtilerin oluşması (taşikardi, yorgunluk, takipne, serebral hipoksiye bağlı şuur değişiklikleri, angina pektoris, kalp yetmezliği gibi). Ana koşul esas alınarak transfüzyon endikasyonu hastaya göre değerlendirilir. Kesin veriler olmamakla birlikte Hb 7g/dl altında olan hastalar için transfüzyon endikasyonu çoğunlukla vardır. Benzer şekilde Hb 10g/dl üzerindeki hastalarda çok nadiren transfüzyon gereksinimi olur.

Kabul edilemez endikasyonlar: Eritrosit transfüzyonu hastanın genel durumunu daha iyi hissetmesini sağlamak için, yara iyileşmesini uyarmak için veya oksijen taşıma kapasitesi yeterliyken vasküler volümü genişletmek amacıyla uygulanmamalıdır.

Lökositten fakir eritrosit süspansiyonu uygulama endikasyonları [bu amaçla laboratuar tipi filtre (kan merkezinde) veya hasta başı lökosit filtreleri kullanılabilir]

 Hemolizle ilişkisi olmayan, ikiden fazla febril transfüzyon reaksiyonu geçiren hastalarda.
 Lökosit veya trombositlere karşı alloimmünizasyonu önlemek amacıyla (kronik transfüzyon programında olan talasemi, aplastik anemi hastaları gibi).
 CMV geçişini önlemek amacıyla (allogeneik transplant hastaları, intrauterin transfüzyon, CMV negatif hastalara transfüzyon).
 Transfüzyonun immünomodülatör etkisinin istenmediği durumlarda (ör: allogeneik kök hücre transplantasyonu öncesi ve sonrasında).
 İmmün baskılanmanın istenmediği hastalar (yoğun bakım hastaları, kanserli hastalar)

Yıkanmış eritrosit süspansiyonu endikasyonları

 Daha önceki transfüzyonlarda ciddi alerjik reaksiyon (bronkospazm, anafilaksi vs.) gözlenen hastalarda.
 IgA eksikliği veya anti IgA antikoru taşıdığı bilinen hastalar.
 (Yıkanmış eritrosit süspansiyonu kontaminasyon riski nedeniyle mümkün olan en kısa zamanda kullanılmalı, en fazla 24 saat içerisinde tüketilmelidir.)
 PNH (paroksismal noktürnal hemoglobinürili hastalarda kompleman aktivasyonu hemolizi tetikleyebileceği için yıkama önerilmektedir).
 Majör + minör kan grubu uyuşmazlığı olan allogeneik kök hücre nakli alıcılarında (engraftman sonrası, kan grubu tamamen vericiye dönene kadar)

Işınlanmış eritrosit süspansiyonu endikasyonları (önerilen doz 2500 cGy’dir)
 Allogeneik kemik iliği nakli alıcılarında hazırlama rejiminden itibaren 6 ay veya immün yapılanma gerçekleşene kadar
 Allogeneik kemik iliği vericilerine kan transfüzyonu yapılacaksa
 Birinci dereceden akraba veya HLA uyumlu vericilerden kan alındığında
 İntrauterin kan transfüzyonu veya düşük doğum ağırlıklı (1250 gramdan az olan) bebeklere transfüzyon yapıldığında
 Konjenital immün yetmezlikli hastalar.

 Pürin anoloğu (fludarabin vb.) kullanan hastalarda
 Hodgkin hastalığında
 Otolog kemik iliği naklinde hazırlama rejiminden itibaren post transplant üç ay süreyle.

Eritrosit süspansiyonları için 14 günden az süre saklanmış ürün ışınlanabilir ve 25 Gy dozunda ışınlanan eritrosit süspansiyonu kan alındığı tarihten itibaren 28 gün içinde kullanılmalıdır. Trombosit süspansiyonları için ışınlama sonrası saklama süresinde herhangi bir değişiklik olmaz (5 gün). Fakat potasyum içeriği artacağından yeni doğanlarda ve böbrek yetmezliği olanlarda ve küçük çocuklarda en kısa sürede kullanılmalıdır.

TROMBOSİT SÜSPANSİYONU

Trombositler 6 saat içinde alınmış taze tam kandan hazırlanabilir. Bir ünite tam kandan, 50-60 ml plazma içinde yaklaşık 5.5×1010 trombosit elde edilir. Bir ünite aferez trombosit süspansiyonu ise en az 3×1011 trombosit içerir (1 aferez trombosit süspansiyonu yaklaşık olarak tam kandan elde edilmiş 6 tane trombosit süspansiyonu kadar trombosit içerir). Trombositler oda sıcaklığında saklanmalı ve ideal olarak, hazırlandıktan hemen sonra kullanılmalıdır. Optimal şartlarda (oda ısısı sağlayan inkübatörde ve ajitatörde muhafaza edilirse) en fazla 5 güne kadar bekletilebilir. Donör ile hastanın ABO ve Rh tiplerinin aynı olması arzu edilir. ABO uyumsuz trombosit verilmesi transfüzyonun terapötik değerini azaltmaktadır. Gebe kalma olasılığı olan Rh (-) kadın hastalara, mümkün oldukça Rh (-) donörden hazırlanan trombosit verilmelidir.

Endikasyonlar

 Trombositopeni veya intrensek trombosit disfonksiyonu ile ilişkili olan kanamaların tedavisinde.
 Masif kanamaların tedavisinde eğer şiddetli trombositopeni gelişirse (<10.000/µl trombosit).
 Kardiyo-pulmoner by-pass uygulanan hastalarda bypass prosedürüne bağlı trombositopeni veya trombosit fonksiyonlarında bozulma nedeniyle aşırı kanama oluşursa.
 Trombositopenik hastalarda diğer cerrahi prosedürlerde yeterli perioperatif trombosit sayısını devam ettirmek için (major prosedürler (beyin ve göz ameliyatları) için, >100.000/µl, minör prosedürler için, >50.000/µl).
 Profilaktik trombosit süspansiyonu ağır trombositopenili (<10.000/µl) yoğun kemoterapi uygulanacak akut lösemili hastalarda da endikedir; ateş, infeksiyon veya trombosit disfonksiyonuna sebep olan ilaç varlığında transfüzyon için limit daha yüksek olabilir (genelde
<20.000/µl).

 Azalmış trombosit yaşam süresine bağlı trombositopenilerde trombosit transfüzyonu çok az faydalı olur ve şiddetli, hayatı tehdit edici kanamalar dışında verilmemesi gerekir (ITP). Trombosit transfüzyonu ayrıca ekstrensek faktörlere (Von-Willebrand hastalığı, üremi) bağlı trombosit disfonksiyonunda da düşük oranda etkilidir.Trombotik trombositopenik purpura ve hemolitik üremik sendromlu hastalarda (TTP-HÜS) trombosit transfüzyonu sadece kanamaya bağlı ölüm riskinin transfüzyona bağlı klinik bozulmaya göre daha ağır bastığı durumlarda verilmelidir.
Lökosit filtreli ve ışınlanmış trombosit süspansiyonu endikasyonları aynen ışınlanmış eritrosit süspansiyonu endikasyonları gibidir. Ancak ışınlanmış trombosit süspansiyonu eritrositten farklı olarak kullanım süresinin sonuna kadar uygulanabilir.
Tablo. Trombosit konsantresi verilmesi önerilen sınır değerler

Durum Önerilen sınır
Majör cerrahi >50 x109/L
Beyin cerrahisi veya göz operasyonu 100 x109/L
Sirozda invaziv işlem 50 x 109/L
Kardiyopulmoner by-pass 50-60 x 109/L
Vajinal doğum 50 x 109/L
Santral venöz kateter yerleştirme 40-50 x 109/L
Lomber ponksiyon >20 x 109/L
Parasentez ve torasentez 40-50 x 109/L
Akciğer biyopsisi 40-50 x 109/L
Gastrointestinal veya karaciğer biyopsisi 40-50 x 109/L
Böbrek biyopsisi > 50 x 109/L
Sinüs aspirasyon veya diş çekimi 40-50 x 109/L
Kemik iliği aspirasyon veya biyopsi 20 x 109/L
Gastrointestinal endoskopi (biyopsi yok) >20 (20-40) x 109/L
Fiberoptik bronkoskopi (biyopsi yok) >20 (20-50) x 109/L

Elektif cerrahi girişim öncesi mümkünse aspirin, klopidogrel ve tiklopidin 7 gün önce kesilmelidir. Acil durumda yüksek kanama riskli ameliyatlar hariç bu ilaçlar kesildikten 3 gün sonra hasta ameliyata alınabilir. Yine de ameliyat öncesi kanama zamanının normal olduğunun gösterilmesi uygun olur (in vitro kanama zamanı testi bu amaç için standart kanama testinden daha duyarlıdır).
Eğer aspirin, klopidogrel veya tiklopidin kullanan hastada kontrol edilemeyen kanamalar varsa trombosit transfüzyonu gerekir. İlacın yarı ömrü süresince trombosit transfüzyonu verilmelidir (20-55 saat).

PLAZMA

Taze donmuş plazma (TDP);

donörden alınan taze kanın 6 saat içinde santrifüj edilmesi ve ayrıştırılan plazmanın
-20°C’de dondurulması ile elde edilebilir ve -20°C’de 1 yıl saklanabilir. Bu yöntemle stabil pıhtılaşma faktörlerinin yanında labil faktörler de (FV ve FVIII) normal konsantrasyonlarda korunurlar. Bir ünite TDP yaklaşık 200 Ü FVIII içerir.

Endikasyonlar

 İzole konjenital faktör eksikliklerine bağlı kanama durumunda veya acil cerrahi müdahale gereken durumlarda (faktör I, II, V, VII, X, XI veya XIII) eğer spesifik faktör konsantresi mevcut değilse taze donmuş plazma ile tedavi edilebilir.
 Multipl edinsel faktör eksikliği belirgin kanama ile birlikteyse (kan transfüzyon ihtiyacı olacak kadar) veya invaziv işlem uygulanacaksa taze donmuş plazma ile tedavi edilebilir.

 Vitamin K eksikliği ve warfarin tedavisi faktör II, VII, IX ve X’un fonksiyonel eksikliğine yol açar ve paranteral K vitamini uygulaması 24 saat içinde bu faktör eksikliklerini geri döndürecektir. Şayet aktif kanama nedeni ile acil düzeltme gerekiyorsa taze donmuş plazma verilebilir. Verilecek plazma dozu hastaya ve koagülasyonun bozukluk derecesine göre değişir.
 Yirmi dört saatten az sürede normal kan volümünün
%100’ünden fazla eritrosit transfüzyon ihtiyacı olan masif kanamalı hastalarda multipl koagülasyon faktör eksikliği oluşabilir ve şayet masif transfüzyon sonrası koagülopati gelişmiş ve kanama devam ediyorsa taze donmuş plazma kullanılmalıdır.

 Tromboz riski yüksek olan veya heparin tedavisine cevapsız antitrombin III eksikliği

 İnfantlarda şiddetli protein kaybettirici enteropati

 Hayatı tehdit edici anjio ödemle seyreden C1 esteraz inhibitör eksikliği

 TTP (trombotik trombositopenik purpura) ve hemolitik üremik sendrom (HÜS) tedavisinde tek başına veya plazmaferez için uygulanabilir.

Plazma verilmesinin uygun olmadığı veya kontrendike olduğu durumlar

 Etkili alternatifler mevcut olduğu için taze donmuş plazma, hacim azalmasını geri döndürmek veya nutrisyonel eksikliği önlemek (infantlarda şiddetli protein kaybettirici enteropati dışında) amacıyla verilmemelidir.
 Kanaması olmayan veya invaziv işlem gerekmeyen koagülasyon faktör eksikliği olan hastalarda uygulanmamalıdır.
 Heparine bağlı kanamalarda kanamayı daha fazla arttıracağı için kullanımı kontrendikedir (içeriğinde antitrombin bulunmasından dolayı heparinin etkisini arttırır).

Plazma transfüzyonu ve kan grubu

 Uygunluk testleri gerekli değildir
 Anti-A ve anti-B antikor transfüzyonunu önlemek için ABO tip spesifik taze donmuş plazma kullanılmalıdır.
 ABO uyumu sağlanamazsa ve acil durum varsa AB grubu genel verici olarak kullanılabilir.
 0 grubu hastalara A veya B grubu plazma da verilebilir.
 Rh negatif hastalarda muhtemel eritrosit kontaminasyonuna bağlı Rh sensitizasyonunu önlemek için Rh negatif dönor plazması verilmelidir. (Özellikle doğurganlık çağı kadınlarda bu önemlidir).
Çok sayıda faktör eksikliği olan ortalama bir erişkinde kanamayı akut olarak kontrol etmek için iki-dokuz ünite arası taze donmuş plazma gerekir (yaklaşık 400-1800ml), yeterli hemostazı devam ettirmek için gerektiği kadar periodik aralıklarla daha düşük miktarda uygulama yapılmalıdır.
Taze donmuş plazmanın tekrarlayan dozlarının verilip verilmeyeceğini ve ne zaman verileceğini belirlemek için kanamanın kontrolü ve koagülasyon zamanı ölçümleri (protrombin zamanı, INR ve parsiyel tromboplastin zamanı) kullanılmalıdır. İzole koagülasyon faktör eksikliklerinin tedavisinde taze donmuş plazmanın daha küçük miktarları genellikle yeterlidir (ortalama 4 ünite).
Herediter anjio ödem tedavisi için gereken kesin taze donmuş plazma miktarı bilinmemektedir; muhtemelen 2 ünite yeterli olur. C1 esteraz inhibitör eksikliğinin tedavisi için günümüzde konsantresi mevcuttur.

KRİYOPRESİPİTAT

Kriyopresipitat TDP’nin +40C’de eritilerek süpernatanın ayrılması ile elde edilir ve –20 0C’de 1 yıl saklanabilir. FVIII, FXIII, fibrinojen ve fibronektin içerir. Bir ünite kriyopresipitat 80-100 Ü FVIII, 100-250 mg fibrinojen, plazmanın % 40-70’i kadar konsantrasyonda von-Willebrand faktör, 5060 mg fibronektin ve taze donmuş plazmadaki konsantrasyonun bir buçuk-dört katı kadar faktör XIII içerir.

Endikasyonlar

 Pürifiye faktör VIII konsantesi veya rekombinant faktör VIII ürünleri bulunamayan veya desmopresine cevap vermeyen kanamalarda veya operasyona girecek olan hemofili A ve Von Willebrand hastalığı ve faktör XIII eksikliği tedavisinde.
 Kriyopresipitat şiddetli hipofibrinojenemili hastalarda (< 100 mg/dl) kanama epizodlarının tedavisinde veya invazif girişimlerin profilaksisinde de endikedir (Hipofibrinojenemiye bağlı kanamanın tedavisinde, tedavinin amacı fibrinojen konsantrasyonunu 100 mg/dl’nin üzerinde tutmaktır. Vücut ağırlığının her 10 kg’ı için iki veya üç torba, fibrinojen konsantrasyonunu yaklaşık 100 mg/dl arttırır. İdame dozu yeterli hemostaz sağlanana kadar günlük olarak her 15 kg için bir torba verilebilir).

 Üremik hastalarda dezmopresine ve diyalize cevapsız şiddetli kanamaların tedavisinde faydalı olabilir.

 Lokal kanamayı kontrol etmek için intraoperatif olarak kullanılan topikal fibrin glue yapımında da kullanılabilir.

Kullanılmadığı veya kontrendike olduğu durumlar

 Trombositopeniye bağlı kanamalarda

 Şiddetli hipofibrinojenemi olmadıkça multipl koagülasyon faktör eksikliklerinde

 Nedeni bilinmeyen kanamalarda endike değildir.

 Faktör VIII, XIII veya von Willebrand faktör eksikliği olan hastalarda kanama yoksa veya invazif işlem uygulanmayacaksa endike değildir.

TRANSFÜZYON ÖNCESİ DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN KONULAR

Çapraz karşılaştırma (cross match)

 Çapraz karşılaştırma için gönderilen kan sitratlı kan olmalıdır.
 Transfüzyon için bir günde kaç ünite planlanıyorsa o kadar ünite için çapraz karşılaştırma istenmelidir.
 Transfüzyon sonrası hastada alloantikor gelişebileceğinden yeni transfüzyon yapılacaksa yeni çapraz karşılaştırma örneği göndermek gerekir.

Transfüzyon öncesi

 Kan ürünü ile birlikte verilen etiketlerde

• Ünite numarası

• Komponentin adı, son kullanma tarihi

• Alıcının adı soyadı ve dosya numarası

• ABO ve Rh (D) grupları

• Lökosit azaltma işlemi, ışınlama veya yıkama işlemi uygulanmışsa bunlara ait uyarı etiketi
• İnfeksiyon tarama testleri (HBsAg, anti HCV, anti HIV 1-2, sifiliz)
• Çapraz karşılaştırma sonuçları bulunmalıdır.

 Kan grubuna bakılmış ve çapraz karşılaştırma işlemi yapılmış ve uyumlu olsa dahi hasta dosyasına tekrar bakılmalı veya hastaya bir kez daha kan grubu sorulup doğrulama yapılmalıdır.
 Transfüzyon öncesi kan ürünü mutlaka gözle kontrol edilmelidir. Hemoliz gözlenen, içinde büyük partiküller veya pıhtı olan kanlar kullanılmamalı ve tutanakla beraber Kan Merkezi’ne geri gönderilmelidir.
 Transfüzyon için set takılmış kan ürünü her ne şartta olursa olsun geri kan dolabına gönderilemez. Bu ürün kullanılmayacaksa veya kullanımı yarım kalmışsa imha edilir.

Kan ve kan ürünleri ile birlikte verilebilecek sıvılar

 %0,9 NaCl (eritrosit süspansiyonu veya tam kan ile)

 Bunun dışında hiçbir sıvı veya ilaç kan torbası içerisine konulamaz, kan seti ile aynı setten verilemez veya puşe edilemez.

Kan ürünlerinin saklanması ve ısıtılması

 Kan ürünü kan bankasında ve kan saklama dolaplarında muhafaza edilmelidir. Bu tıbbi olduğu kadar yasal olarak da zorunludur.
 Isıtılmış eritrosit kullanılmak isteniyorsa bu işe uygun kan ısıtıcıları kullanılmalıdır
 Vücut ısısı kadar ısıtmak gerekli değilse transfüzyona
kadar steril bir yüzeyde bekletilmelidir (kontamine yüzeylere konmamalıdır. Eritrosit süspansiyonu musluk suyu altında, hasta yatağında, hasta yakınının vücudunda veya kalorifer üzerinde ısıtılmaz).
 Oda ısısına gelen kan 4 saat içinde kullanılmalıdır (transfüzyonun bitimine kadar maksimum 4 saat geçmelidir)
 Ameliyat, biyopsi gibi işlemler sırasında hastaya ait kan hasta yanında gönderilmez (bakteriyel kontaminasyon riskini azaltmak için). Kan ürünü sadece transfüzyondan hemen önce ilgili birime ulaştırılır.
 Kan ürünü taşıma kaplarıyla transport yapılmayan kanlar eğer kullanılmayacaksa 30 dakika içinde kan merkezine iade edilmelidir.
 Taze donmuş plazma sadece plazma eriticilerle eritilebilir. Musluk suyu altında, hasta yatağında, hasta yakınının vücudunda veya kalorifer üzerinde ısıtılmaz. Plazma eritildikten sonra hemen kullanılmalıdır. Hemen kullanılmayacaksa transfüzyona kadar (maksimum 24 saat) +40C’de kan dolabında muhafaza edilebilir. Isınmış plazma hastaya verilmeyecekse imha edilmelidir.
 Trombositler oda ısısında 22±20C saklanmalıdır ve mutlaka ajitatörde çalkalanmalıdır (Bu işlem için kapalı trombosit ajitatörleri tercih edilir). 30 dakika çalkalanmadan duran trombositte aglütinasyon olabilir.
 Trombosit süspansiyonu hastaya verilmeden hemen önce istenmeli ve mümkün olduğu kadar erken hastaya verilmelidir (bakteriyel kontaminasyon riskini azaltmak için).

Kan hangi durumlarda ısıtılmalıdır?

 Soğuk aglütinin bulunanlara

 Kriyoglobulinemide

 Bebeklere veya yaşlılara transfüzyon yapıldığında

 Masif transfüzyonda

Kan kompanentlerinin verilmesinde dikkat edilecek hususlar

 Tüm kan komponentleri pıhtı tıkacı ve diğer büyük partiküller için standart kan filtresi ile ulaşılabilen herhangi bir ven veya santral venöz kateter içinden verilmelidir.
 Lökositten fakir eritrosit veya trombosit süspansiyonu verilmek istendiğinde, şayet filtrasyon laboratuarda yapılamıyorsa üçüncü jenerasyon lökosit azaltıcı filtreler kullanılabilir (Hastanemizde laboratuar tipi ve hasta başı filtrasyonlar mevcuttur).
 Zorlanarak yapılan uygulamalar mekanik hemolize yol açabileceğinden eritrositler şırınga veya otomatik infüzyon pompaları ile verilmemelidir, fakat diğer hücresel elemanlar ve plazma pompa ile verilebilir.
 Kan komponenti ilk 5-10 dakika süresince hasta gözetim altında tutularak yavaş verilmelidir ve hasta transfüzyon süreci boyunca yan etkiler açısından periyodik olarak yeniden değerlendirilmelidir.
 Şayet dolaşım yüklenmesine karşı yavaş infüzyon hızı gerekiyorsa yani infüzyon 4 saatten uzun sürecekse ünite daha küçük parçalara bölünebilir (bu işlem için pediatrik torbalar kullanılabilir).
 Kateter ölçüsü kanın 4 saat içinde verilmesini sağlamaya yetecek kadar geniş olmalıdır (genelde 20 gauge veya daha büyük).

TRANSFÜZYON KOMPLİKASYONLARINDA TEDAVİ YAKLAŞIMI VE KORUNMA

Transfüzyon komplikasyonları immünolojik ve non-immünolojik yan etkiler olarak iki grupta toplanabilir. İmmünolojik reaksiyonlar dışarıdan verilen kan veya kan ürünündeki yabancı alloantijenlere karşı antikor oluşumunun uyarılmasına bağlıdır. Bu şekilde oluşan alloimmünazyon, ilerde bu antijenleri taşıyan kan verildiği zaman reaksiyona neden olur.

İmmünolojik Reaksiyonlar

Alloimmünizasyon: Tekrarlayan transfüzyonlar sonucunda HLA, eritrosit, trombosit, nötrofil-spesifik antijenlere ve plazma proteinlerine karşı değişik sıklıklarda alloantikorlar gelişir ve sonraki transfüzyonlarının etkinliğinin azalmasına yol açar.
Korunma: Önlemek için lökosit filtreleri kullanmak ve mümkün olduğunca ABO ve Rh grup uygun kan ürünleri vermek gerekir

Hemolitik transfüzyon reaksiyonları

Alloantikoru olan hastalara eritrosit transfüzyonu ya da yanlış çapraz karşılaştırma yapılarak AB0 uygunsuzluğu olan kan transfüzyonu yapıldığı zaman izlenir. Transfüzyon sırasında olabileceği gibi 24 saat içinde de gözlenebilir. Anti A ve anti B antikorları genellikle IgM yapısındadır ve eritrosit antijenleri ile etkileşmelerini takiben kompleman bağlanmasına neden olurlar ve sonuçta eritrosit membranı parçalanır. Daha nadiren verilen plazmanın içindeki antikorlara bağlı olarak alıcının eritrositleri parçalanır. İmmün kompleksler tarafından kompleman sisteminin yanında pıhtılaşma sistemi de aktive olur ve tüketim koagülopatisi ortaya çıkar. Trombositler de immün kompleksler tarafından aktive edilir, serotonin ve histamin salınır, bütün bu olayların sonucunda şok tablosu ortaya çıkar.
Bu reaksiyonlar uygunsuz transfüzyona başlanmasından hemen sonra oluşur ve gözlenen bulgular aşağıdaki gibidir

 Ani gelişen anksiyete,
 Yüzde kızarma,
 Taşikardi
 Hipotansiyon
 Sırt ağrısı
 Nefes darlığı
 Ateş
 Titreme

Operasyondaki hasta için; operasyon yerinden beklenmeyen aşırı kanama, mukozal sızıntılar olması, hipotansiyon ve taşikardi uyarıcı olmalıdır.
Yapılacaklar

 Komplikasyonlu her transfüzyon ateş veya alerjik lezyonlar gibi hafif görünen bulgular olsa bile durdurulmalıdır.
 Hastanın kimliği ve ünite üzerindeki etiket hızlı bir şekilde doğrulanmalıdır.
 Kanın geri kalan kısmı ve hastadan ilave örnekler (antikoagüle ve koagüle) tekrar çapraz karşılaştırma ve direkt antiglobulin testi yapılmak üzere kan bankasına gönderilmelidir.
 Laboratuar testleri

• Hemoglobinemi ve hemoglobinüri bakılmalıdır.

• DIC göstergeleri istenmelidir (aPTT, PT, INR, D-dimer, ATIII, fibrinojen, trombosit sayımı)
• Serum bilirubin, LDH ve haptoglobulin seviyeleri

• Coombs testi (direkt ve indirekt) bakılmalıdır.

Tedavi

 Vital bulgular monitörize edilmeli ve yeterli kan basıncını ve renal perfüzyonu devam ettirmek için akut hemolizi takiben en az 24 saat süreyle intravenöz volüm desteği yapılmalıdır.
 Renal perfüzyonu devam ettirmek ve idrar çıkışını 100 ml/saat’in üzerinde tutmak için intravenöz mayiyle kombine olarak loop diüretikler (furosemid) kullanılabilir.
 Ağır olgularda koagülopati tedavi edilmelidir. Ciddi kanama varsa hemostatik sistemi desteklemek amacıyla trombosit, TDP veya kriyopresipitat replasmanı gerekebilir.
 Ağır olgularda hızlı bir şekilde (DIC gelişmeden) plazmaferezin faydası olabilir.

Gecikmiş transfüzyon reaksiyonları

ABO’dan başka bir eritrosit antijenine karşı transfüzyona bağlı daha önceki sensitizasyon veya gebelik bu antijenlere karşı direkt antikorlarda geçici artışla sonuçlanabilir. İkinci maruziyet antikor titresinde hemolize yol açmaya yetecek seviyede anamnestik bir artışa yol açar.
 Geç transfüzyon reaksiyonları genellikle hafiftir ve transfüzyondan 24 saat-10 gün sonra görülür.
 Geç transfüzyon reaksiyonlarında hemoliz damar dışı alanda gerçekleşir (yani hemoglobinüri gözlenmez).
 Hematokrit düzeyinde düşüşe, hafif indirekt bilirübin ve laktik dehidrogenaz artışı eşlik eder.
 Bu olgularda AB0 uygunsuzluğu söz konusu değildir, transfüzyon öncesi testler negatiftir. Rh sistemi (E,c ve D), anti-Jk, anti-K, anti Fy antikorları sorumlu tutulmaktadır.
Tedavi ve korunma: Özel bir tedavi gerekli değildir, fakat klinik olarak gerekliyse sonraki transfüzyonda antijen açısından negatif eritrosit vermek gerekir.

Febril transfüzyon reaksiyonları

Transfüzyon yapılan hastaların %0.5-3’ünde görülür. Verilen trombosit, lökosit ve plazma protein antijenlerine karşı immün reaksiyonlara bağlı olarak gelişir. Transfüzyon sonrası 2 saat içinde başlangıç vücut ısısının 20C’den daha fazla artması ve hemolizin dışlanması ile tanı konur.
Klinik: Transfüzyon sırasında veya birkaç saat içinde titremeyi takiben ortaya çıkan ateş ile karakterizedir.
Önlemler

 Hemoliz veya bakteriyel kontaminasyon kontrol edilmelidir.
 Şiddetli reaksiyonlarda transfüzyon durdurulmalıdır.

 Tedavide antipiretikler kullanılır.

 Şiddetli vakalarda meperidin kullanılabilir.

 Tekrarlayan febril transfüzyon reaksiyonlarında kan ürününün filtre ile verilmesi gerekir.

Transfüzyon ilişkili akut akciğer hasarı (TRALI)

Diğer transfüzyon reaksiyonlarına göre daha nadirdir. Patogenez: Bu reaksiyonun nedeni vericinin plazmasında bulunan HLA veya granülosit spesifik antijenlerine karşı antikorlardır. Aglütine olmuş lökositlerin pulmoner dolaşımda sekestre olmasına ve takiben kompleman sisteminin aktive olmasına bağlı olarak erişkin solunum sıkıntısı sendromu (adult respiratory distress syndrome: ARDS) gelişir.
Klinik: Transfüzyondan sonraki 6 saat içinde ani gelişen dispne, ateş, siyanoz, hipotansiyon ile karakterizedir. Radyolojik olarak pulmoner ödemi taklit eden infiltrasyon dikkati çeker. Kan transfüzyonu almış veya gebelik öyküsü olan vericilerin kanlarıyla (içinde plazma bulunan kan ürünleriyle) transfüzyon yapıldığında gözlenir.
Tedavi: Pulmoner ödem ve hipoksiye yönelik destekleyici önlemler alınmalı, gerekirse mekanik ventilasyon yapılmalıdır. Bu hastalar yüksek doz steroidden yarar görebilirler.

Anafilaktik reaksiyon

Seyrek olarak görülmesine rağmen hayatı tehdit eden akut reaksiyonlardandır.
Patogenez: En sık nedeni daha önceden gebelik veya kan transfüzyonu sonucu allotipik IgA ile karşılaşmış olup kanında anti IgA bulunan ve doğuştan IgA eksikliği olan kişilere IgA içeren kan ürünleri verilmesidir.
Klinik: Anaflaksi transfüzyon başladıktan sonra çok kısa bir sürede, birkaç ml plazma verilince dahi başlayabilir. Ateş genellikle yoktur.
Tedavi: İnfüzyona son verilerek anaflaksi tedavisi yapılmalıdır.
Korunma: Böyle kişilere IgA eksikliği olduğu bilinen donörlerden transfüzyon ya da yıkanmış eritrosit transfüzyonu yapılmalıdır.

“Graft versus host “hastalığı (GVHH:GVHD)

Eritrosit, trombosit ve granülosit konsantreleri içinde bulunan T lenfositleri immünkompromize hastalarda bu reaksiyona neden olabilir. Böyle bir risk taşıyan alıcılara verilen kan ürünleri 2500 cGy dozunda ışınlanmalıdır (plazmanın ışınlanmasına gerek yoktur).
İmmünmodülasyon: Transfüzyonu sonrası immün supresyonun mekanizması ve klinik önemi açık değildir; böbrek transplantasyonu sonrası sonuçları düzeltir; kolorektal kanser cerrahisi sonrası sonuçları kötüleştirici etkisi muhtemeldir; özellikle yoğun bakım hastalarında muhtemelen bakteriyel infeksiyonlara duyarlılığı arttırır.

Post transfüzyon purpura

Nadirdir, immün kökenli trombositopeniye bağlıdır (trombositlere karşı gelişmiş antikorlar olaydan sorumludur). Transfüzyondan 5-12 gün sonra görülür. Trombositopeni,
kanama ve purpuralarla kendini gösterir.

Tedavi: Trombosit transfüzyonu genelde etkisizdir. İ.V. immünglobülin: 0.4 gr/kg 5 gün süreyle verilebilir, ilave olarak kortikosteroidlerin faydası olabilir. Bu tedavilere dirençli vakalarda plazma değişimi kullanılabilir.
Korunma: Sonraki transfüzyonlarda lökositten fakir kan ürünleri transfüze edilmelidir.

İmmünolojik olmayan reaksiyonlar Transfüzyon ilişkili kardiyak yüklenme (TACO)

Özellikle kardiyak rezervi kötü olan yaşlı hastalarda veya derin anemisi olup konjestif kalp yetmezliği olan hastalarda transfüzyona bağlı ağır pulmoner ödem gelişebilir. Bunu önlemek için sadece anemi tedavisi için transfüzyon yapılıyorsa, tam kan yerine konsantre eritrosit süspansiyonu kullanılmalı ve 1 ünite 2-4 saat içinde yavaş olarak verilmelidir.

İnfeksiyöz komplikasyonlar

a) Akut enfeksiyon ve septik şok: Verilen üründeki bakteriyel kontaminasyona bağlıdır (en sık stafilokoklar ve difteroidler).
Tanı: Verilen kan komponentinden alınan örnekte bakteriyel kültür pozitifliği ile tanı konur.
Korunma: Hemolizden ve bakteri üremesinden şüphelenilen kanlar (renk değişikliği ve bulanıklık) kullanılmamalı, kan ürünleri kan merkezi dışında ve servislerde muhafaza edilmemelidir. Kan merkezini terk etmiş olan kan ürünü
30 dakika içinde kullanılmaya başlanmalı ve transfüzyon 4 saat içinde bitirilmelidir (kan merkezinden çıkış ile transfüzyon bitimi arasında geçen süre en çok 4 saat olmalıdır).
Tedavi: Acil geniş spektrumlu (gram pozitif ve negatif bakterilere etkili) antibiyotikle bakteriyemi tedavisi gerektirir.

b) Kronik infeksiyon etkenlerinin geçişine bağlı: Hepatit B, delta ve C, çok nadiren hepatit A, HIV-1 (human immundeficiency virus-1), sitomegalovirus (CMV), Epstein-barr virusu, HTLV-1 (human T-lymphotropic virus-1), parvovirus, brucella, sifiliz, malaria ve bazı parazitler (babesiozis, tripanozomiazis, toksoplazmosis) kan transfüzyonu yolu ile buluşabilir.
Transfüzyon sonrası 14-180 gün arası sürede HBV ve HCV pozitifleşmesi ile şüphelenilir. Kanuna göre donöre ait kan numunesi 1 yıl süreyle saklandığı için bu örnekten (şahit numune) test tekrar çalışılarak kan ürününden geçiş olup olmadığı gösterilebilir.
Korunma: Bakılması zorunlu tarama testlerinin yapılması yanında donör sorgulama ve muayenesinin dikkatli yapılması ve en önemlisi düzenli gönüllü donörlerin kullanılması infeksiyon geçiş oranını minimuma indirebilir.

Hemosiderozis

Çok sayıda transfüzyon yapılmış hastalarda parenkimal organlarda demir birikimi ile karakterizedir. Riskli hastalarda talasemi, aplastik anemi, akut lösemiler) şelatör tedaviyle demir birikiminin önlenmesi sağlanır.
Masif kan transfüzyonunun yan etkileri

Metabolik: Altta yatan ağır hastalığı olan ve masif transfüzyon yapılan hastalarda asidoz, hipoksemi, hipotermi, hipokalsemi, hipopotasemi veya hiperpotasemi birlikte bulunabilir ve hayatı tehdit eden kardiyak aritmilere yol açarlar.
 Fazla miktarda beklemiş banka kanı verilen hastalarda asidoz ile birlikte şok veya hemoliz varsa hiperpotasemi gelişebilir, oksijen taşıma kapasitesi düşük olabilir. Bu nedenlerle bu hastalara mümkünse taze kan ürünlerinin (eritrosit süspansiyonu için) kullanılması daha uygun olur.
 Plazma içinde antikoagülan olarak bulunan sitrat masif transfüzyon yapılan ve karaciğer fonksiyonları bozuk olan hastalarda kandaki iyonize kalsiyumu bağlayarak hipokalsemiye neden olur; Kardiyak aritmiler, tetani gelişebilir. Tedavi olarak intravenöz kalsiyum glukonat uygulanır. Isıtılmadan, +4°C’de kan kullanılarak yapılan hızlı ve masif transfüzyonda hipotermi ortaya çıkabilir ve kardiyak aritmilere neden olabilir.
 Masif transfüzyon yapılacaksa eritrosit süspansiyonu ısıtılarak verilmelidir (ısıtma cihazları Pediatrik Hematoloji, Erişkin Hematoloji ve Anestezi Yoğun Bakım Üniteleri’nde bulunmaktadır)
Dilüsyonel: Trombosit ve labil pıhtılaşma faktörlerinin eksikliği olan septik şok veya DIC hastalarında bunları içermeyen ürünler verildiğinde durum ağırlaşabilir. Kanama varsa TDP ve trombosit replasmanı gerekebilir (bkz. Trombosit ve plazma kullanım endikasyonları).
Mikroagregatlar ve pulmoner mikroembolizasyon

Beklemiş banka kanında granülosit, trombosit ve fibrin liflerinden oluşan mikroagregatlar pulmoner embolilere neden olabilir. Önlemek için tüm hastalarda standart kan filtreleri kullanılmalıdır.

ENFEKSİYON HASTALIKLARI DERS NOTLARI ve SORULAR

Clostridium Difficile ye bağlı pseudo membranöz enterokolite en çok sebep olan antibiyotikler hangileridir?

• Florokinolonlar,
• Klindamisin,
• Sefalosporinler

Clostridium difficile pseuomembranöz enterokolitine en az sebep olan antibiyotikler hangileridir?

• Makrolidler
• Trimetoprim sülfometaksazol

C. diff. Rekürransı nedir ?

• ilk C. Diff pseudomembranöz enterokolitinden sonra rekürrans şansı % 20,
• ilk rekürranstansonra rekürrans şansı %40 – 60 arasında değişiyor.

C. Diff prognostik kriterler:

• Lökosit >15.000 ise,
• Kreatinin 1.5 kat arttıysa,
• Albümin < 3 ün altında ise C.diff. pseudomonas enterokoliti ciddi dir.

C. difficile pseudomembranöz enterokoliti tedavisi

• Başlangıç seviyesinde ve hafif seyirli ise oral metronidazol,
• Ciddi enfeksiyonlarda
  • oral vankomisin,
  • iv metronidazol ve/veya vankomisin enema,
  • İleri vakalarda fidaxomisin, rifaximisin ve fakal transplant denenebilir,
  • Toksik megakolon ve multiorgan yetemzliği gelişirse cerrahi rezeksiyon.

İnfektif endokardit sınıflaması

• Doğal kapak / prostetik kapak endokarditi,
• Akut / subakut endokarditler,
• Kültür negatif / kültür pozitif endokarditler,
• Sağ kalp / sol kalp endokarditleri.

Endokardit tanısında DUKE kriterleri nelerdi?

Endokardit tanısı için: 2 MAJÖR yada 1 MAJÖR 3 MİNÖR yada 5 MİNÖR kriter gerekir.

• Patolojik kriterler
  • Vejetasyon ve apse varlığının görülmesi,
  • Vejetasyonlardan pozitif kültür.
• MAJÖR klinik kriterler;
  • Endokarditle uyumlu Pozitif kan kültürü,
  • ECHO da endokardit bulgularının varlığı.
• MİNÖR Klinik kriterler;
  • Predispozan kardiak lezyonların varlığı yada IV ilaç bağımlılığı,
  • Ateş,
  • Vasküler fenomenlerin varlığı;
    • Emboli,
    • İnfarct,
    • Janeway lezyonları,
  • İmmünolojik fenomenler;
    • Osler nodülleri,
    • Roth spot,
    • Glomerülonefrit,
  • Majör kriterlere uynmayan kan kültür pozitifliği.

Endokardit tanısında ECHO da vejetasyon görülmesinin tanısal değeri nedir?

• TTE ( Trans Torasik ECHO da ) vejetasyon varlığında endokardit tanısının
  • Sensitivitesi %62,
  • Spesivitesi %95,
• TEE ( Trans Özefajial ECHO da ) vejetasyon varlığında endokardit tanısnın
  • Sensitivitesi % 92,
  • Spesivitesi % 96 dır.

Endokardit yapan Zor üreyen HACEK gurubu bakteriler hangileridir?

• Haemophilus aphrophilus,
• Actinobacillus actinomycetemcomitans,
• Cardiobacterium hominis,
• Eikenella corrodens,
• Kingella kingae.

 Septik emboli komplikasyonları nelerdir?

• Kardiak: kooner arter embolisi ve myokard enfarktüs,
• Sinir sistemi: embolik inme, retinal arter embolisi, subdural hemoraji ( mycotik anevrizma),
• Pulmoner: Sağ kalp endokarditine bağlı pulmoner emboli, plevral effüzyon, ampiyem.
• Renal: renal emboli, renal apse,
• Dalak: dalak apsesi, splenik enfarkt,

SEPSİS TANIMI VE KLASİFİKASYONLARI:

• SİRS : aşağıdakierden en az ikisinin varlığı
  • Nabız >90, Lökosit <4 veya >12, Solunum >20, Ateş < 36 yada >38 C
• SEPSİS= SİRS + enfeksiyon kaynağı,
• CİDDİ ( SEVERE) SEPSİS= SEPSİS + ORGAN HASARI ( Hipotansiyon<90/60, laktat , akut böbrek hasarı ( AKI) ARDS, vb)
• SEPTİK ŞOK= CİDDİ SEPSİS + HİPOTANSİYON ( SIVI REPLASMANINA RAĞMEN SEBAT EDEN HİPOTANSİYON) ,
• SEPTİK ŞOK İLE BİRLİKTE MULTİPL ORGAN DİSFONKSİYONU= SEPTİK ŞOK+2 ve daha fazla organ yetmeliği,

Sepsi tedavisinde erken hedefler nelerdir?

• CVP: hedef 8-12 ( normali 0-4)
• Ortamlama Arter basıncı ( mean arterial pressure MAP)>65
• İdrar çıkışı >0,5 cc/kg/saat,
• SvO2>%70,

Febril nötropeni nedir?

• Lökosit <500 yada
• Lökosit 1000 ancak son 48 saatte 500 birimden fazla düştü, +
• Ateş bir saattir 38 C yada en az bir kez 38,3 üstüne çıkmış ise febril nötropeni vardır.

Febril nötropeni ampirik tedavisi için öneriler?

• Cefepime ( hem gram negatifleri hemde pseudomonası kapsar) ,
• Vankomisin ( gr pozitif özellikle MRSA dan şüphelenirse),
• Caspofungin Vorikonazol ( fungal enfeksiyon şüphesinde),
• Penisilin alerjisi varsa : levofloksasin + aminoglikozid+ vankomisin

En sık ateş sebepleri :

• Respiratuvar: influenza , pnemoni,
• Üriner: UTİ, piyelonefrit,
• Nöro: menenjit, ensefalit,
• Kan: bakteremi,
• GIS: gastroenterit.

En sık görülen inatçı ateş sebepleri:

• İnfeksiyon:
  • Tüberküloz,
  • Abdominal apseler,
  • Osteomyelit,
  • CMV/EBV,
  • Dental apseler,
  • Sinüzit,
  • Septik artrit,
  • Sakral dekübit ülseri,
• Koagülopati:
  • DVT,
  • Pulmoner emboli,
• Malign:
  • Lenfoma,
  • Lösemi,
• Konnektif doku hastalıkları:
  • Temporal arterit,
  • Adult STİLL hastalığı,
  • Poliarteritis nodosa,
  • Takayasu,
  • Wegener granülomatozisi,
  • Kryoglobülinemi.
• Diğer: Ailevi akdeniz ateşi.

Abacavir hipersensitivitesi nedir nasıl test edilir?

• Abacavir NRTI (Nükleoside Reverse Transkriptaz İnhibitörü ) dür,
• Nadiren ciddi hatta fatal sonuçlanan hipersansitivite eaksiyonlarına yol açabilir,
• Abacavir hipersansitivitesi :
  • Ateş,
  • Döküntü,
  • Gastro intestinal şikayetler : bulantı kusma ishal spazm vb. ,
  • Halsizlik,
  • Dispne,
  • Öksürük ile seyreder.
• Abacavir antiretroviral kombine ilaçalrın içerisinde olabilir.
• Hastada abacavir hipersensitivitesi olup olmadığı HLA- B*5710 aleli varlığına bakılarak tahmin edilebilir HLA – B 5710 pozitif ise yüksek oranda abacavir hipersansitivitesi vardır.

Akut HIV enfeksiyonu nedir?

• Akut HİV enfeksiyonu virüsün bulaşması ile ilk immün cevapların ortaya çıktığı 2-3 aylık dönemi kapsar.
• Akut dönemde Kanda virüs ve viral yük tespit edilebildiği erken dönemlerde antiviral antikorlar henüz negatif bulunabilir.
• Akut HIV enfeksiyonu döneminde hastada :
  • Ateş,
  • Gece terlemeleri,
  • Klio kaybı,
  • Kırıklık hali,
  • Lenfadenopatiler ,
  • Boğaz ağrısı,
  • Gastrointestinal yakınmalar,
  • Kas ağrıları görülebilir.

HIV tedavisinde antiretroviral ilaçlar nelerdir ?

• Nucleoside Reverse Transkrita İnhibitörelri ( NRTIs),
• Non –Nucleoside Reverse Transcriptaz İnhibittörleri ( NNRTIs),
• Proteaze Inhıbitörleri ( PIs)
• Integrase Inhıbıtörleri ( INSTIs)
• Fusion İnhibitörleri (Fıs)
• Chemokine Reseptör Antagonistleri ( CCR5 antagonists).

HIV enfeksiyonu Nörolojik komplikasyonları nelerdir?

• HİV e bağlı MSS komplikasyonları:
  • HAND ( HİV associated Neorologic Disaorders)
    • HIV ansefalopati yada
    • AİDS demansı,
  • Periferik nöropatiler,
  • Vakuolar myelopati.
• İmmünyetmezliğe bağlı MSS komplikasyonları:
  • MSS lenfoması,
  • Progressif Multifokal Lökoansefalopati (PML),
  • Kaposi sarkomu,
  • MSS enfeksiyonları:
    • Tüberküloz menenjit,
    • Kriptokokal menenjitler,
    • Toksoplazmoz,
    • CMV ensefaliti,
    • Nörosistiserkoz.

HİV pozitif hastada Kriptokok enfeksiyonunudan şüphelenmek için CD4 kaç aolmalı?

• HİV pozitif hastada CD4 100 ün altına inmeden Cryptococcal enfeksiyon beklenmez.
• Cryptococcal meningoesnefalit bulguları:
  • Ateş, başağrısı, ense sertliği, bulant-kusma, mental bulanıklık, fotofobi, vizüel değişiklikler.

Kriptokok enfeksiyonu tanısı nasıl konur?

• BOS ve serumda kritokok antijen tayini ,
• BOS çini mürekkebi ile boyama,
• BOS ve kan kültürü,
• Kriptokok meningoensefalitinde BOS bulguları:
  • BOS basıncı genellikle >200mm H2o dur
  • BOS şekeri normaldir,
  • BOS proteini yüksektir.
  • BOS kriptokok antijen testinin
    • Sensitivitesi % 100
    • Spesivitesi % 97.7 dir.

Kritokok menenjitinde başlangıç tedavisi nasıl olmalı?

• Başlangıç teddavisinde Amfoterisin B ve Flusitozin olmalı buna Flukonazol ilave edilebilir.
• Başağrısı için sık aralıklarla BOS alınmalı yada BOS şantı takılmalıdır.

AİDS tanımı nedir?

• AİDS kronik HIV enfeksiyonudur,
• HIV enfeksiyonuna bağlı CD4 sayısının 200 ün altına inmesi yada
• HIV enfeksiyonuna bağlı oportünistik enfeksiyonların yada hastalıkalrın geliştiği tabloya AİDS denir.

Bütün HIV pozitif hastalar Antiretroviral tedavi almalımıdır?

• Evet DHHS ART guideline e göre bütün HIV pozitif hastalar CD4 sayısına bakmaksızın antiretroviral tedavi almalıdır.

Başlangıç HIV tedavisi nasıl olmalı?

• Birçok HIV başlangıç rejimi :
  • 2 NRTIs, +
  • NNRTIs ile kombine olarak ,+
  • Proteaz inhibitörü veya integraz inhibitörü içerir.
• Abacavir verilecek ise HLA-B*5710 aleline bakmak fatal hipersensitiviteyi önlemek için gereklidir.

Kaposi Sarkom ençok nerede görülür?

• Kaposi sarkoma Human Herpes Virüs tip 8 neden olur. (HHV8= Kaposi Sarkoma Associated Virüs)
• HİV enfeksiyonu olsada olmasada ortaya çıkabilir.
• Eğer HİV ve AİDS e bağlı olarak ortaya çıktıysa genellikle kırmızı mor küçük papül, nodül, plaklar şeklinde ve ençok baş, boyun, göğüs, sırt ve müköz membranlarda ortaya çıkar.
• Mide , Gastro intestinal sistem, Akciğerler ve lenf bezlerine yayılır.
• Altta yatan immünsüpresyonun tedavisi ile geriler.

HIV nefropatisi nedir ?

• HIV pozitif hastda ortaya çıkan:
  • Proteinüri ( nefrotik seviyede),
  • Azotemi,
  • Normal tansiyon,
  • US de böbrekler normal – büyük,
  • Renal biyopside FSGS ( Fokal Segmental Glomerülo Skleroz) var ise HIV nefroptisi vardır denir.

Mesleki maruziyette PEP: Post –exposure HIV profilaksi ne zaman ?

• Enfeksiyon kaynağının HIV pozitif olduğu tespit edildiyse,
• Kaynağın HIV olma olasılığı şüpheliyse PEP düşünülebilir.
• Düşük riskli temas varsa ( müköz membran teması ) iki ilaçlı basit profilasi başlanır.
• Yüksek riskli temas vars ( iğne batması) üç ilaçlı ( expanded) tedavi rejimi ile profilaski başlanır.
• Sağlık çalışanı ise ÜÇ ilaçlı expanded protokol ile profilaksi başlanır.
• Tedaviye nekadar erken başlanırsa okadar iyi, tedavi 28 gün devam edilir.
• BASHH tarafından önerilen profilaksi
  • TRUVADA (Tenofovir + Emtrictabine) Günde bir PO
  • KALETRA (Ritonavir + Lopinavir ) 2×2 PO 28 gün dür.

Mesleki olmayan maruziyette PEP: Post Exposure Profilaksi ne zaman ?

• Mesleki olmayan maruziyet: şüpheli cinsel temas, İV ilaç bağımlılarında enjektör paylaşımı vb.
• Vajina ,rektum, ağız mukozası, göz, bütünlüğü bozulmuş deri yada penetran her türlü temas risklidir.
• Kan, vajinal salgı, semen, rektal sekresyon, anne sütü ile temas yüksek riskli,
• Ter, idrar, tükrük, nazal sekresyonlar kan ile bulaşık değiller ise düşük riskli.
• Eğer yüksek riskli temas var ve 72 saati geçmemiş ise üçlü profilaksi başlanması önerilir.
• Şüpheli de olsa temas sonrası 72 saati geçmiş ise profilaski önerilmez,
• Düşük riskli çıkartılar ile temas var ise profilasksi önerilmez.

Kimler Progressif Multifokal Lökoansefalopati  (PML) için risk taşır?

• Progressif Multifokal Lökoansefalopati JC virüsün neden olduğu MSS enfeksiyonudur.
• JC virüsün OLİGODENDROSİTleri enfekte etmesine bağlı olarak ortaya çıkar.
• PML immünsüpressyon ile seyreden hastalıklarda yada immünosüpressan ilaç kullananlarda ortaya çıkar.
• Hemen herzaman CD4 < 200 altında iken görülür.
• Yavaş gelişen fokal nörolojik şikayetler, görüntülemede multifokal lezyonların varlığında PML den şüphlenmek gerek.
• BOS da JC virüs PCR ile tespit edilebilir: Sensitivite : %74-93,
• Tedavi altta yatan HIV in tedavisi ve immünsüpresyonun düzeltilmesidir.

Sağlık çalışanlarına HIV bulaşma riski ?

HIV pozitif bir hastadan sağlık çalışanına

• Peruktan bulaşma ( iğne, ve kanlı delici kesici cihazlar ile) 1/300 (% 0,3),
• Muköz membranlar yoluyla ( göz, ağız vb.) : 1/1000 ( % 0,001).

HIV pozitif hastalarda Toksoplazmoz riski nekadardır?

• Toksoplazmoz intracellüler bir parazit olan Toksoplazma gondii enfeksiyonudur.
• Genellikle iyi pişirilmemiş et, toprakla temas yada kedilerden bulaşır.
• HIV pozitif hastalarda CD4 sayısı < 200 altında ise toksoplamoz görülebilri , özellikle CD4 <50 nin altında ise risk daha faladır.

HIV pozitif hastada ne zaman Toksoplazmozdan şüpheleneceğiz?

• Hastada kişilik değişikliği olursa,
• Hastada epilepsi gelişirse,
• Hastada hemiparezi , afazi yada ataksi ortaya çıkarsa,
• Hastada kranial sinir paralizileri, görme bozukluğu gelişmesi durumunda toksoplazmozdan şüpheleniriz.
• Toksoplazmoz tanısı BOS PCR yöntemi ile, kanda Anti -Tokso IgG IgM titesinin artması ile ve karanial görüntüleme ile teşhis edilir.

Toksoplazmoz da başlangıç tedavisi nasıl olmalıdır?

• Primethamin, sulfodiazin + folik asit ile tedaviye başlanır.

Sık görülen Bakteriyel Menenjit etkenleri hangileridir?

• Streptococcus pneumonia,
• Neisseria meningitidis,
• Listeria monocytogenes,
• Streptococcus agalactia,
• Haemophilus influenzae,
• Escherichia coli.

Bakteriyel menenjit şüphesinde ampirik tedavi nasıl olmalıdır?

• <50 yaş altı için: ceftriakson / vankomisin ,
• >50 yaş üstü için ceftriakson/ vankomisin/ ampisilin
• İmmün süpressif hastaalrda: cefepim/ vankomisin/ampisilin,
• Kafa travması- beyin cerrahi sonrası: cefepim / vankomisin,

Menenjit sebebi manarlar hangileridir?

• Cryptococcus,
• Coccidioides immitis,
• Histoplazma capğsulatum,
• Candida türleri,
• Sporotrix shenkii,

HIV pozitif hastalarda nezaman Cryptococcal menenjit düşünelim?

• CD4 100 ün ltında ise,
• Ateş, başağrısı , bulantı, kusma, ense sertliği, mental bozulma, fotofobi, vizüel değişilliklerin görülmesi durumunda menjit ayrıcı tanısında Cryptokok lar da olmalı.

Bakteriyel ve viral menenjitelrde BOS bulgualrı nasıl olur ?

• Bakteriyel menenjitelr: BOS basıncı yüksektir, Lökosit boldur- nötrofil hakimiyeti vardır, şeker düşüktür, protein yüksektir.
• Viral menenjitler: BOS basıncı normaldir, Lökosit vardır ama LENFOSİT hakimiyeti vardır, şeker normaldir, proptein normal yada hafifyüksektir.

Bakteriyel menenjit klinik bulguları nelerdir?

• MENENJİT TRİADI : ATEŞ+BAŞAĞRISI+ENSE SERTLİĞİ.
• AYRICA
  • Bulantı, kusma,
  • Fotofobi,
  • Konfüzyon,
  • İrritabilite,
• Erişkin hastada
  • Kerning
    • Sensitivite %5-15
    • Spesifite %95
  • Brudzinsky
    • Sensitivite % 5 – 9
    • Spesifite % 68
  • Ense sertliği
    • Sensitivite % 30
    • Spesifite % 94 bulunmuştur.

En sık görülen Viral menenjit sebepleri ve tedavileri:

• Herpes simpleks virüs: Asiklovir,
• Cytomegalovirüs: Gansiklovir, foscarnet.

Akut ve kronik osteomyelit ayrımı nasıl yapılır?

• Akut osteomyelit: nötrofil hakimiyeti vardır ve damarlarda tromboz lar görülür.
• Kronik osteomyelit:granülomatöz / fibröz dokular nedeniyle nekrotik kemik dokusu görülür, inflamatur hücreler çeşitlidir.

Osteomyelit tedavisinde biyopsi:

• Mümkün ise ve hasta stabil ise antibiyoterapi başlanmadan osteomyelit dokusundan biyopsi ve kültür yapılmalı tedavi sonuç göre başlanmalıdır.
• Osteomyelitlerde kan kültürü ancak % 50 pozitif bulunur.
• Hasta antibiyotik alıyor ise antibiyotikler en az 48 72 saat kesildikten sonra biyopsi yapılmaldıır.

Bakteriyel osteomyelitlerin sık görülen sebepleri nelerdir*

• Erişkin hastalarda:
  • Aureus,
  • Enterobacter ,
  • Streptococcus,
• Orak hücre li hastalarda
  • aureus
  • Karakteristik olarak S

Osteomyelit patogenezi:

• Kamiğe giren bakteri 48 saat içerisinde inflamatuar reaksiyon başlatarak hücre ölümü ve nekroza yol açmaya başlar.
• Bakteriyel yayılma ve inflamasyon kemik şaftı içerisinde HARVESİAN sistem boyunca periosta kadar yayılır,
• Subperiostal apse formları oluşur bunlar kemik nekrozlarına yol açar,
• Periost rüptürleri komşu yumuşak dokuda apselere ve sinüs traktları oluşturarak dışarı fistülleşmeye yol açar.

Osteomyelit tedavisine cevap nasıl ölçülür?

• Osteomyelit tedavisine cevap CRP ve sedimantasyon ile ölçülür.
• Radyolojik düzelme antibiyotik tedavisinden çok sonra görülür.

Osteomyelit tedavisinde kemik dokuya iyi geçen antibiyotikler nelerdir?

• Levofloksasin,
• Trimetoprim sülfametaksazol,
• Metronidazol,
• Linezolid,
• Clyndamisin,

Pnömoni tipleri nelerdir?

• Viral pnömoniler,
• Bakteriyel pnömoniler
  • Toplumdan kazanılmış pnömoniler,
  • Nozokomiyal ( hastane kaynaklı ) pnömoniler,
  • Sağlık hizmetleri ile ilişkili pnömoniler,
  • Ventilatör ilişkili pnömoniler,
  • Aspirasyon pğnömonileri.
• Fungal pnömoniler,
• İdiyopatik insterstisyel pnömoniler ( infeksiymöz olmayan).

Fizik muayenede Pnömoni düşündüren bulgular:

• Matite artışı,
• Bir alanda artan krepitan raller,
• Prülan balgam.

CURB – 65 nedir ve Pnömoni tedavisini nasıl belirler?

• CURB -65 skorlaması Pnömonili hasta hospitalizasyonu için kullanılır.
  • C= Konfüzyon
  • U= Üre>20,
  • R=Solunum sayısı>30,
  • B= Tansiyon < 90/60
  • 65= yaş >65
  • Her bir parametre için 1 puan verilir
    • SKOR = 0-1 = > EVDE TEDAVİ EDİLEBİLİR,
    • SKOR = 2=> YAKIN GÖZLEM YADA KISA SÜRELİ HOSPİTALİZASYON ÖNERİLİR,
    • SKOR= 3-5 => HOSPİTALİZASYON GEREKLİ.

Toplumdan kazanılmış pnömonilerde en sık görülen etkenler nelerdir?

• Streptococcus pneumonia ( en sık),
• Aureus,
• Haemophilus influenzae,
• Legionella,
• Pseudomonas,
• Virüslar.

Sağlık hizmeti ile ilişkili Pnömoni kriterleri nelerdir?

• Son 90 gün içinde en az 48 saat hospitalize edilmiş olmak,
• Bakım evi yada huzur evinde kalıyor olmak,
• Diyaliz hastası olmak,
• Son 30 gün içinde İV antibiyotik yada kemoterapi almış olmak.

Nozokomial Pnömoni kriterleri:

• Hastaneye yatıştan itibaren 48 saat sorna başlayan ve yatış sırasında olması ihtimal dışı olan pnömoni nozokomial pnömonidir.

Pnömonilerde ampirik tedavi nasıl olmalı?

• Toplumdan kazanılmış pnömonilerde:
  • Ceftriakson/ azitromisin veya
  • levofloksasin,
• Nozokomial pnömonilerde ve ventilatör ilişkili pnömonilerde :
  • Cefepim / vankomisin

Toplumdan kazanılmış pnömonilerin tedavisinde İV – Oral tedavi geçişi

• 3gün İV tedaviyi takiben PO tedaviye geçiş ile / gün IV takiben PO geçiş arasında anlamlı fark bulunmamış !!

Pnömoni tedavisinde tedavi süresi:

• Toplumdan kazanılmış pnömonilerde tedavi süresi minimum 5 gün.
• MRSA tedavisi min 8 gün olmalı.
• Pseudomonas pnömonisi min 14 gün tedavi almalı.

Pnömoni sonrası kontrol akciğer grafisi isteyelim mi?

• Rutin olarak istemek endike değil ancak
  • Sigara içenlerde,
  • 50 yaş üstünde altta yatan AC tm eradike etmek için 7 – 12 . haftalar arasında akciğer grafisi istenmeli.

Akciğer Tüberkülozu radyolojik görüntüleri

• Primer TBC : orta veya alt zonlarda infiltrasyon,
• Reaktivasyon TBC : üst lob yada alt lob apikal alanlarda infiltrasyon
• Latent TBC: üst lob yada hiller alanda pulmoner nodül veya tüberkülomlar ( kalsifiye nodüller),
• Kaviter TBC: ilerlemiş enfeksiyon/ yüksek patojenşiteye işaret eder.
• Miliyer TBC: darı taneleri gibi yaygın küçük nodüller,
• Plevral TBC: plevral effüzyon, ampiyem.

En sık görülen Ekstrapulmoner tüberküloz enfeksiyonları:

• Tüberküloz menenjit,
• İskelet sistemi tüberkülozu: omurgaya tutarsa POTT hastalığı denir.
• Genito üriner Tüberküloz
  • Skrotal kitle,
  • Prostatit,
  • Orşit,
  • Epididimit,
  • Pelvik Inflamatuar Hastalığı taklit eden pelvik tutulum.
• Gastro intestinal Tüberküloz :
  • İyileşmeyen mukozal ülserler,
  • Disfaji,
  • Peptik ülsere benzer abdominal ağrılar,
  • İnce bağırsağı tutarsa malabsorbsyon yapar,
  • Kalın bağırsağı tutarsa hematoşezi / diyare yapar.
• Renal tüberküloz,
• Mesane tüberkülozu ( BCG tedavisi sırasında da olur),
• Periton tübberkülozu.

Tüberküloz tedavisinde 4 lü tedavi ( RİPE tedavisi) ve yan etkileri:

• Rifampisin: karaciğer disfonksiyonu, kırmızı idrar, kırmızı sekresyonlar, döküntü, ateş, bulantı,
• İzoniyazid: karacieğr disfonksiyonu, periferik nöropati, Vit B6 eksikliği,
• Pirazinamid: karacieğ disfonksiyonu, eklem ağrıları,
• Etambutol: karaciğer disfonksiyonu, kırmızı – yeşil renk körlüğü, optik nörit.

Tüberküloz bulaşı için risk faktörleri nelerdir?

• Tüberküloz bulaşı için 4 ana faktör belirleyicidir:
  • Hastanın immün sistemi,
  • Damlacıkta bulunan organizma yoğunluğu,
  • Organizma konsantrasyonu,
  • Kontamine havaya nekadar süre maruz kalındığı.

Asemptomatik Bakteriüri:

• Kimler tedavi edilmeli?
  • Hamileler,
  • Kısa süre içerisinde ürolojik girişim geçirmiş olanlar yada ürolojik girişim planlananlar,
  • Renal transplant hastalarında asemptomatik bakteriüri tedavi edilmeli.

Dizüri sebepleri:

• Üriner enfeksiyonlar,
• Nefrolithiazis,
• Vajinitler ( Kandida, Bakteriyel vajinozis, Trikomonas ),
• Pelvik İnflamatuar Hastalıklar,
• Üretritler( Chlamidial, gonokokal, mycoplazmal, Ureoplazmal),
• Strüktüral ürethral anormallikler ( üretral divertikül, yapışıklıklar).

Komplike olmamış Üriner sistem enfeksiyonlarında ampirik tedavi seçenekleri:

• Cephaleksin,
• Nitrofurontain,
• Baktrim,
• Fosfomisin,
• Ciprofloksasin,

Piyelonefritte ampirik tedavi seçenekleri:

• Oral:
  • Levofloksasin,
  • Trimetoprim sülfometaksazol,
• Parenteral:
  • Seftriakson,
  • Cefepim,
  • Levofloksasin ( çok tercih edilmez).

Komplike üriner sistem enfeksiyonu kriterleri:

• Aşağıdakilerden herhangi birsinin varlığı durumunda Komplike Üriner Enfeksiyon deriz.
  • Hastaneden kazanılmış ( nosokomial) enfeksiyon ise,
  • Şikayetelr 7 günden fazla sürmüş ise,
  • Böbrek yetmezliği varsa,
  • Üriner sistemde obstrüksiyon varsa,
  • Kalıcı kateter / stent varsa,
  • Nefrostomi tüpü varsa,
  • Üriner sistemde fonksiyonel anormallik varsa,
  • Renal transplant hastası ise,
  • İmmün süpresyon varsa,
  • Gebe ise,
  • Diyabetik ise üriner sistem enfeksiyonu komplike dir denir.

Komplike üriner sistem enfeksiyonu tedavisinde ampirik seçenekler nelerdir?

• Oral tedavi:
  • Levofloksasin,
  • Parenteral tedavi :
    • Cefepim,
    • Levofloksasin ( çok tercih edilmez).

SEDİMANTASYON

Laboratuvar Teknisyenleri için Alyuvarların Çökme Hızının Belirlenmesi

Normal koşullar altında kanın şekilli elementleri, kan plazması içinde belirli bir süspansiyon durumundadır. Sodyum sitrat gibi antikoagulan bir madde eklenerek pıhtılaşması önlenmiş kan bir tüpe konacak olursa, bir süre sonra şekilli elementler yer çekimi nedeniyle çökerler. Bu olaya sedimantasyon denir. Çökme belirli bir hızda meydana gelir. Westergreen yöntemi ile belirli bir sürede kaç milimetre çökme olduğu hesaplanır. Sedimantasyonun tayininin diagnostik’den daha çok prognostik önemi vardır. Organik bozukluklarda çökme hızı değişir. Fonksiyonel bozukluklarda çökme hızı değişmez.
Araç ve Gereçler:

• Westergreen sedimantasyon sehpası
  Sedimantasyon pipetleri
  2 cc lik enjektör
  % 3.8 lik steril sodyum sitrat eriyiği
  1 numara enjeksiyon iğnesi
  kısa deney tüpü (1*5 cm)
  tüp sehpası
  pamuk, alkol, eter ve tentürdiyot

Sedimantasyonu saptamak için toplar damardan akmakta olan taze kandan yararlanılır. Kan iğnesi ile damara girilir ve akmaya başlayınca içine önceden 0.4 cc % 3.8 lik steril Na-sitrat eriyiği çekilmiş 2 cc lik enjektör kan iğnesine eklenir. 2 cc çizgisine kadar (1.6 cc) kan alınır. Böylece kan antikoagulan madde ile 1/5 oranında sulandırılmış olur. Kan alındıktan sonra iğne çıkarılarak enjektörün pistonu geri çekilir ve birkaç kez alt üst edilerek sitrat eriyiği ile kanın iyice karışması sağlanır. Günümüzde bunun için hazır tüpler kullanılmaktadır.  Enjektördeki sitratlı kan temiz ve kuru bir tüpe boşaltılır. Tüpten sıfır çizgisine kadar kan çekilip, pamukla ucundaki bulaşık silindikten sonra araçtaki yerine takılır. Pipetin konduğu an kaydedilerek ilk okuma kaç dakika sonra yapılacaksa çalar saat kurulur. Bu sürenin sonunda kan hücrelerinin plazmadan ayrıldığı noktada pipet üzerindeki sayı okunarak çökme hızı (saatte mm) olarak tesbit edilir.
Bu sayı belirli bir süre içindeki çökme hızını milimetre olarak gösterir.

Genellikle sadece 1 saatlik okuma yeterlidir. Nadiren 30 dk lık ve 2 saatlik ölçümlerde sonuca eklenir.

Silendirler böbrek tübüllerinde (DTC=Distal toplayıcı kanallar)  oluşan,  silindirik puro şekilli oluşumlardır. Bütün silendirler bir böbrek mukoproteini olan Tamm- Horsfall proteininden oluşur. Tamm- Horsfall proteini henle kulpunun distal ucundan ve toplayıcı kanallardan az miktarda salgılanır.  İdrarda bazı silendirlerin bol görülmesi genellikle bir hastalığı işaret eder.

Silendirlerin oluşumu

İdrar silendirleri sadece toplayıcı kanalların distal ucunda oluşur (DTC). Propksimal kanallar ve Henle kanalında silendir oluşmaz. Silendir protein materyalin tüp içinde konsantrasyonundan başka bir şey değildir. Oluşan silendir idrarla atılır ve sedimentte görülür. Silendirler hernekadar Tamm- Horsfall proteinlerinden oluşsa da duruma bağlı olarak içlerinde eritrositler, lökositler, bakteriler, renal epitel hücreleri, yağ vakuolleri ve bunların dejenertif formlarını içerebilir. Ayrıca plazma protein agregatları yani immün globülinler, fibrinojen, immün kompleksler, globülinler de silendirler içinde yer alabilir.

Silendir tipleri

İdrar sedimentinde gördüğümüz silendirler başlıca 2 guruba ayrılır

1- Hücresiz ( asellüler) silendirler 2- Hücreli ( cellüler) silendirler

Asellüler silendirler	Sellüler silendirler
Hyalin silendir	Eritrosit silendirler
Granüler silendir	Lökosit silendirler
Waxy (mumsu) silendir	Bakteriyel silendirler
Fatty ( yağlı) silendir	Epitelyal silendriler

Asellüler silendirler

Hyalin Silendir

Hyalin silendirler en sık görülen silendirlerdir, tam olarak konsantre olmuş ve sıkıştığı toplayıcı tüpün şeklini almış Tamm-Horsfall mukoproteinidir. İçerisinde hücre görülmez, sediment de zor görülür. Hyalin silendirler sağlıklı insanlarda da görülürler. Dehidratasyon , diüretik kullanımı, egzersiz, susuzluk, oruç vb idrarın konsantre olduğu durumlarda normal insanlarda idrarda bolca görülürler. Varlıkları bir hastalığa işaret etmez.

Granüler Silendir

Granüler silendirler  ya hücresel silendirlerin dejenerasyonu ile yada plazma proteinleri ve immünoglobülin hafif zincirlerinin aggregasyonu ile oluşurlar. İnce yada kaba dokulu bir görüntüsü olabilir. Bariz puro şekli ve koyu rengi ile kolay görünürler. Aşırı egzersiz sonrası normal insanlarda görülebilirse de kronik böbrek hastalıkları ve akut tübüler nekroz da sık görülürler.

Waxy (Mumsu) Silendir

Waxy yani mumsu silendiriler hücresel silendirlerin dejenere olmuş halleridir. Dejenere olmuş hücrelerden ibaret olduklarından hücresiz silendir kabul edilirler.  Çok refraktil olduklarından mikroskopta kolay görülürler. Daha çok kronik hasar görmüş tübüllerden kaynaklanırlar yani ciddi kronik renal hastalıklar, renal amiloidoz da waxy slendir çok görülür. Waxy silendirler;  Böbrek yetmezliği silendiri diye de bilinirler.

Fatty Yağlı Silendir

Yağlı silendirler lipitten zengin epitel hücrelerin dejenerasyonu ile oluşurlar. Silendirin protein yapısı içerisinde yağ vakuolleri dikati çeker. Refraktil lipid damlacıkları nedeniyle kolay görülürler. Nefrotik sendrom , hipotiroidizm gibi tübüler dejeneratif hastalıklarda sık görülür.

Sellüler Silendirler

Sellüler silendirler idrar sedimentinde görülebilen eritrosit, lökosit, renal tübüler  epitel hücreleri gibi bütün hücrelerden oluşabilir. Sellüler silendirler Tamm – Horsfall mukoproteini içerisinde konsantre olmuş hücrelerden oluşur.

Eritrosit Silendir

Eritrositler den oluşan silendirler 1- Glomerülonefritlerde ( glomerüllerde eritrosit sızıntısı vardır) 2- Ciddi Tübüler hasarlarda görülür.

Lökosit Silendirler

Lökosit silendirler akut piyelonefrit de sık görünürler ayrıca glomerülonefritlerde, akut insterstisyel nefritelrde Lupus nefritinde ve akut papillar nekroz da sık görülür.  Glomerülonefritte Lökosit ve eritrosit slendirler birlikte görülür.

Renal tübüler Epiteliyal Silendir

Böbrek tübül epitellerinden oluşur. Renal tübüler nekrozda, CNV nefriti gibi viral hastalıklarda böbrek nakli sonrası doku rejeksiyonu sırasında idrarda sık görülür. RTE silendir = nakil böbrek rejeksiyonu..

Bakteriyel Silendirler

Bakteriyel silendirler Tamm- Horsfall mukoproteini  (hyalen matrix) içerisinde konsantre olmuş bakterilerden oluşur. Saf bakteri yada bakteri lökosit karışımından oluşan slendirler görülebilir. Granüler slendirlere bener ve onlarla karışırlar. Sedimentte bol lökosit ve bakteri vardır. Bakteri slendir idemek için gram boyamak gerekir . Akut piyelonefrit ve intrensek renal enfeksiyonlar sırasında sık görülür.

Özet

Silendir	Neden oluşur	Neyi gösterir
Hyalen Silendir	Konsantre olmuş  Tamm-Horsfall mucoproteininden ( Hyalen Matrix) oluşur.	Normal kişilerde Dehidrtasyonda, Aşırı egzersiz gibi sıvı kayıplarının sık olduğu durumlarda idrarda görülür.
Granüler Silendirler	·         Çeşitli hücre tiplerinden oluşabilir,  hücrelerin hyalen matrix içerisinde dejenerasyonu sonucu ·         Plazma proteinlerinin aggregasyonu sonucu ·         Immunglobülin hafif zincirlerinin aggregasyonu sonucu oluşurlar.	·         Aşırı egzersize bağlı olarak , Kronik böbrek hastalıkalrında, Akut tübüler nekrozda görülür.
Waxy mumsu Silendirler  casts (böbrek yetmezliği silendirleri)	Birçok hücreden oluşabilir son nokta dejenere olmuş hücre silendiri  görüntüsüdür	Ciddi kronik böbrek hastalıkları, Böbrek amiloidozonda
Fatty Yağlı Silendirler	Mukoprotein Hyalen matriz içerisinde lipid damlacıkları görülür.	Tübüler dejenerasyon, Nefrotik sendrom, Hipotiroidizm de görülür.
Eritrosit silendir	Tübül şeklini almış eritrositler	Piyelonefrit Glomerülonefrit Akut insterstisyel nefrit ve Lupus nefritinde görülür
Lökosit Silendir	Tübül şeklini almış beyaz küreler genelde PNL dir	Glomerulonefrit
Epitelyal silendir	Renal tübüler epitellerden oluşan silendir dir	Renal tübüler nekroz, CMV gibi virel hastalıkalr  Böbrek transplant rejeksiyonunda görülür.
Bakteriyel Silendirler	Hyalen matrix içerisine hapsolmuş bakterilerden oluşur	Akut piyelonefritte, İntrensek renal enfeksiyonlarda sık görülür.

Viral ensefalitler genellikle sistemik viral enfeksiyonun bir parçası olarak ortaya çıkarlar. Viral ensefalit bulguları genellikle viral menenjit bulgularının üzerine biner ( meningoensefalit ), nadiren bazı viral ensefalitler menenjit tablosu yapmadan ensefalit yaparlar. Viral ensefalitler patogeneze göre ikiye ayrılırlar: primer ensefalitler beyin parenkiminin viruslarla invazyonu ve inflamasyonu sonucu ortaya çıkan ensefalit tablolarıdır. Primer ensefalitlerde parenkimde nöronofaji vardır, viral antijenler ve viral nükleik asid parenkimde tespit edilebilir. Postenfeksiyöz ensefalitler ise sistemik bir enfeksiyonu takiben ortaya çıkarlar. Perenkimde organizma veya viral antijen gösterilemez. Patolojide parenkimde demyelinizasyon alanları ve perivasküler inflamasyon görülür. Viruslar SSS nin birçok bölgesinde lokalize enfeksiyon yapabilirler, sonuç olarak SSS viral enfeksiyonları birçok tablo ile karşımıza çıkabilir.

• Beyin parenkiminin enfeksiyonu; ensefalit şeklinde,
• Meninkslerin enfeksiyonu; menenjit şeklinde,
• Medullospinalis enfeksiyonu; myelit şeklinde,
• Dorsal sinir köklerinin enfeksiyonları; radikülit şeklinde,
• Periferik sinirlerin enfeksiyonları ise nöritler şeklinde klinik bulgu verirler.

Viral ensefalitlerde BOS da virusun izolasyonu sadece %25 vakada mümkündür. En sık rastlanan viral ensefalit etkenleri HSV tip 1,2, Togaviruslar ve Arboviruslardır. Bunu kabakulak virusu, Ebstein Barr virus ve Varisella zoster virus izler. Çocukluk hastalıklarından kızamık, suçiçeği, kızamıkcık enfeksiyonlarını takiben ensefalit gelişebilir (Tablo 35 – 36)

Tablo 35 : Major DNA Ensefalit Virüsleri
Virus ailesi	Virus	SSS hastalığı	Klinik	Kaynak	Giriş yolu	Sıklık	Laboratuar
Herpes viruslar	Hsv tip 1 – 2	ensefalit menenjit meningoensefalit	primer akut infeksiyon latent reaktivasyon	insan	hematojen nöronal	sık	BOS pcr incelemesi veyabeyin biyopsisinden viral kültür
	CMV	ensefalit ( özellikle yenidoğan ve immün süpressiflerde )	akut	insan	hematojen	nadir	beyin biyopsisi veya bosda pcr veya  viral kültür
	EBV	ensefalit menenjit myelit guillain barre	akut	insan	hematojen	çok nadir	serolojik tetkik
	VZV	serebellit ensefalit menenjit myelit neurit (zona )	primer akut infeksiyon latent reaktivasyon veya postinfeksiyöz ensefalomyelit	insan	hematojen nöronal	nadir	klinik bulgular tanı koydurucudur. lezyonlardan veya beyin biyopsisinden viral kültür yapılabilir
	HHV – 6	ensefalitfebril konvülsyon	akut infeksiyon veya latent reaktivasyon	insan	?	?	viral kültürpcr
Adeno Viruslar	adenovirus	menenjit ensefalit	akut	insan	hematojen	çok nadir	bos veya beyin biyopsisinden viral kültür

 

 

 

 

Tablo 36 : majör RNA ensefalit virüsleri
Virus	Sub tip	Vektör	Sss hastalığı	Görüldüğü yerler	Sıklık	Mortalite	Laboratuar
TogaviridaeAlfavirus ( arbovirus)	Batı at ensefaliti	SivrisinekKuşlar	EnsefalitMenenjit	AbdMisissipinin batısı	Nadiren epidemiler yapar	% 3 – 10	Serolojik olarak antijen  veya antikorların gösterilmesiNadiren beyin biopsisinden viral kültür
	Doğu at ensefaliti	Sivrisinekkuşlar	EnsefalitMenenjit	Abd atlantik kıyıları	Çok nadirSporadik görülür	> %30	Beyin dokusunda viral kültür veya antijen tainiBos ıgm
	Venezuella ensefaliti	SivrisinekAtlar	EnsefalitMenenjit	Orta ve güney amerikaFlorida	Çok nadiren epidemiler yapar	< %1	Serolojik olarak viral entijen taini
FlaviviridaeFlavivirus ( arbovirus )	Japon b ensefaliti	SivrisinekDomuz Kuş	EnsefalitMenenjit	Uzakdoğu	Epidemik endemik sık	%25	Periferik kanda serolojik olarak antijen tespiti
	St. Louis ensefaliti	SivrisinekDomuz Kuş	EnsefalitMenenjit	Abd	Epidamik endemik sık	%7	Bos ıgmSeroloji nadiren viral kültür gerekir
	Batı nil ateşi	SivrisinekDomuz Kuş	EnsefalitMenenjit	Uganda mısırİsrail	Epidemik çok nadir	Nadir	KültürSeroloji
	Kene ensefaliti	KenePastörize olmamış sütler	Ensefalit	AvrupaDoğu rusya	Epidemik sporadik çok nadir	%20	Serroloji
Bunyavirus( arbovirus )	Kalifornia ensefaliti	SivrisinekKemiriciler	Ensefalit menenjit	Kuzey abd	Sık endemik	< %1	Viral kültürBos da ıgmSeroloji
ReoviridaeOrbivirus ( arbovirus )	Kolorado kene ateşi	KeneKemiriciler	Ensefalit menenjit	Abd pasifik kıyılarıKayalık dağlar	Endemik çok nadir	< %1	Eritrosit membranında antijen tespitiViral kültürSeroloji
Picornaviridae  (enterovirus )	Poliovirus	Fekal oral	MenenjitMyelit	Tüm dünyada	Endemik sık	%4.5*(%50)	Bos veya beyin biyopsisinden viral kültür, dışkı ve idrardan viral kültür, pcr ve seroloji
	Coxakivirus	Fekal oral	MeningoensefalitMenenjit Myelit	Tüm dünyada	Endemik nadir	Nadir**
	Echovirus	Fekal oral	MeningoensefalitMenenjit Myelit	Tüm dünyada	Endemik nadir	Nadir**
Paramiksoviruslar (exantematöz viruslar )	Kızamık	Postinfeksiyöz meningoensefalit Damlacık	EnsefalitSspe	Tüm dünyada	Sporadik nadir	%20 – 30	Klinik ve seroloji
	Kabakulak	Damlacık	MenenjitEnsefalit Myelit	Tüm dünyada	Sporadik sık	< %1	Bos viral kültür
Orthomiksovirus	İnfluensa	Postinfeksiyöz	Ensefalit	Tüm dünyada	Sporadik çok nadir	< %1	Sss dışı viral kültürler
Rhabdoviridae	Kuduz	Memeli hayvanlarSalyanın açık yara veya mukozalarla teması	EnsefalitEnsefalo myelit	Tüm dünyada	Sporadik çok nadir	%100	Beyin biyopsisinde antijen taini, serolojik olarak antijenlerin gösterilMesi nadiren viral kültür gereki
Retroviridae	Sadece hıv- 1	İnsan	EnsefalopatiLöko ensefalopati Ensefalit	Tüm dünyada	Nadir	%100	Pcr ile bos ve beyin dokusunda antiken tespitiMr
Arenaviridae	Lcmv	Kemiricilerin çıkartılrı	Ensefalit menenjit	Tüm dünyada	Sporadik çok nadir	%2.5	Bos kan idrar kültürü veya seroloji

 

*Sporadik vakalarda mortalite yüksek

**Yeni doğan ve immünsüpressiflerde %50 yi buluyor

Viral ensefalitlerin insidansı etken patojene ve coğrafi duruma göre değişsede ortalama olarak yılda 100.000 kişide 8.8 ila 12.6 vaka görülmektedir. Etkili aşılama politikaları sayesinde kızamık, kabakulak, polio gibi çocukluk çağı hastalıklarına bağlı ensefalitlerin insidansı büyük ölçüde azalmıştır.

 

ARBOVİRUS ENSEFALİTLERİ:

Arboviruslar ( arthropod borne virus )  kan emen arthropodlarla ( sivrisinek, kene ) hayvanlardan insanlara bulaşır. Birçok insanda hastalık asemptomatik olarak seyreder sadece %1-5 oranında ensefalit tablosu gelişir. Arbovirus ensefalitleri yaz ayları ve erken sonbaharda görülürler nadiren epidemiler yaparlar. Arbovirus ensefalitleri dünyanın sınırlı bölgelerinde görülür. Tüm arbovirus enfeksiyonları klinik olarak benzer tablolar oluştururlar. Ateş, halsizlik, başağrısı, üst solunum yolları enfeksiyonu gibi bir prodromal dönemi takiben nörolojik semptomlar ortaya çıkar. St. Louis ensefaliti, Doğu ve Batı at ensefalitleri en sık görülenleridir. Batı at ensefaliti en hafif seyirli olanıdır mortalitesi %10 dur. Doğu at ensefaliti ise en ağır seyirli olandır mortalite %70 dir, ayrıca sıklıkla kalıcı nörolojik sekeller bırakır. Nörolojik bulgular: başdönmesi, epileptik ataklar, karaniyal sinir felçleri, hemiplejiler, hallusinasyonlar ve komaya kadar varan bilinç bulanıklıkları şeklinde olabilir. Başağrısı ve ateş kardinal bulgulardır, meningial irritasyon bulguları görülebilir. BOS bulguları aseptik menenjitle uyumludur, lenfositik pleositoz vardır, protein artmıştır, glukoz normaldir. Tanı ELİSA yöntemiyle antiviral ıgm saptanmasıyla, nadiren beyin biopsilerinde virusun izolasyonuyla konur. Tedavi semptomatiktir.

 

HERPES VİRUS ENSEFALİTİ:

Herpes virus ensefaliti tedavi edilebilir bir ensefalit olduğundan erken tanısı önemlidir. Akut ensefalitin en sık rastlanan ve en ağır seyreden formudur. Tedavisiz vakalarda mortalite %80 lere ulaşır. HSV tip 1 erişkinlerde ensefalit etkenidir. HSV tip 2 yenidoğan ensefaliti erişkin menenjitine sebep olur. HSV tip 1 ensefalitlerinin %70i gasser veya olfaktor gangliyonlardaki latent virusun reaktivasyonu sonucu ortaya çıkar, vakaların %30 u ise primer enfeksiyonu takiben gelişir. Hastalar genellikle 20 yaşından genç veya 50 yaşın üstündedir. Diğer viral ensefalitlerin aksine HSV ensefaliti temporo frontal tutulumla seyreder.

 

KLİNİK:

HSV hemorajik nekrotizan ensefalit sebebidir. Herpes ensefalitli hastalarda predispozan sebep genellikle yoktur. Hastalık nonspesifik ve kısa bir prodromal dönemi takiben aniden başlar. Başağrısı, ateşi takiben bilinç hızla bozulur ve epileptik nöbetler başlar. Özellikle frontal lobu tutan nörolojik semptomlar (afazi, görme alanı defektleri, amnezi), psikoz hallusinasyonlar, oriyentasyon bozuklukları ve hafıza kayıpları HSV ensefalitine sıklıkla eşlik eder. Klinik bulgular herpes ensefaliti için karakteristik değildir fakat temporal tutulumu gösteren bulgular herpes ensefalitini düşündürür. Nadiren diğer loblarıda tutar, beraberinde herpetik deri lezyonları genellikle bulunmaz.

 

TANI:

MR ve BT de temporal loblarda dansite artışı, kontrast madde tutulumunda artış, beyin ödemi (tipik olarak beyin ödemi bir lobda veya bir hemisferde daha fazladır) görülür. Lomber ponksiyon bulguları aseptik menenjite benzer (tablo 11), BOS da erken dönemde PNL pleositoz vardır ve protein artmıştır. Başta BOS glukozu normaldir ileri dönemde hipoglikoraji gelişir. BOS da eritrosit varlığı HSV ensefalitinde sık görülen bir bulgudur. EEG   de generalize yavaşlama ve temporal loblarda yüksek voltajlı aktiviteler görülür. Kesin tanı BOS ve serumda virusa spesifik antikorların varlığıyla ve BOS da PCR tekniğiyle HSV DNA sının gösterilmesiyle konur. Patolojide nekroz ve hemoraji alanları, yaygın mononükleer infiltrasyon görülür. Immünofluoresan yöntemle virus gösterilebilir, intranükleer eozinofilik inklüzyonlar vardır, nadiren virus izole edilebilir.

 

TEDAVİ:

Tedavisi olan nadir ensefalit tablolarından olduğundan ve mortalitesi yüksek olduğundan erken tanı ve tedavisi önemlidir. Tedavide Asiklovir 30 mg/kg/gün 3 dozda 14 gün verilir tedaviyle mortalite %20 ye iner. Koma gelişmesi mortalite oranını %70 e çıkarır. Erken tanı ve tedavi, komplikasyonları büyük ölçüde engeller.

 

KUDUZ ENSEFALİTİ:

Kuduz etcil hayvanlardan insanlara bulaşan viral bir zoonozdur. Kuduz etkeni Rabdovirusdur. Rabdovirus tek sarmallı RNA virusudur. Virusun insanlara bulaşmasıyla progressif seyirli fatal ensefalit tablosu ortaya çıkar. Temas öncesi veya sonrası aşı ve / veya antiserumlarla hastalığın önlenmesi mümkündür. Klinik bulgular ortaya çıktıktan sonra tedavi mümkün değildir.

 

EPİDEMİOLOJİ:

Kuduz dünyanın her tarafında görülebilir ( bazı ada ülkeleri hariç ). Hayvanlara kuduz aşısının yapılmadığı geri kalmış bölgelerde en sık kaynak evcil köpeklerdir. Gelişmiş ülkelerde ise en sık kaynak vahşi hayvanlardır. Epidemiolojik olarak insan kuduzunun en sık görülen kaynağı köpek ısırıklarıdır. Kuduz aşısı için başvuruların büyük bir çoğunluğunu ise kedi ve köpek ısırıkları oluşturur. Kuduz vahşi hayvanlar arasında sık görülür. Özellikle köpekgiller ( kurt, çakal, tilki ), kemirgenler, yarasalar ve tavşanlar hastalığı bulaştırabilirler. Şüpheli ısırıklar ve hastalık sıklıkla erkeklerde ve çocuklarda ortaya çıkar. Çocuklarda yüz ve boyun ısırılmalrı daha sık olduğundan hastalık gelişme riskide fazladır. Erişkinlerdeki ısırıklar daha çok ekstremitelerde görülür. Literatürde kornea nakliyle bulaştırılmış vakalarda vardır. Virus genellikle ısırılma yoluyla virusun vicuda direk inokulasyonu sonucu bulaşır. Isırılma yerine göre hastalığın ortaya çıkma şansıda değişir: kuduz bir hayvanın ısırmasıyla hastalık gelişme riski

• Yüz ısırılmalarında % 60
• Kol ısırılmalarında % 40
• El ısırılmalarında % 15
• Alt ekstremite ısırılmalarında % 10 dur.

Virus sıyrıklardan ve mukoz membranlardanda bulaşabilir. Mağracılar ve laboratuar çalışanlarına aerosolle bulaştığı bilinmektedir.

 

PATOGENEZ:

Kuduz genellikle enfekte hayvan ısırığıyla bulaşır. Vicuda giren virus lezyon etrafındaki kas dokusunda çoğalmaya başlar. Kuduzun endübasyon süresi 12 gün ila yıllar arasında değişsede ortalama 30 gün sürer. Kas dokusunda çoğalan virus nöronlara girerek retrograd olarak beyne ilerler. Bu amaçla myelinsiz motor ve sensoryel sinirleri tercih eder. Beyinde çoğalmaya devam eden virus sinirler aracılığıyla tükrük bezleri gibi diğer organlara yayılır.

 

KLİNİK:

Kuduzun klinik seyri saatler içinde olabileceği gibi aylar da alabilir. 1 – 2 günlük prodrom döneminde ısırılma yerinde ağrı ve paresteziler, gastrointestinal ve üst solunum yolu enfeksiyonu şikayetleri, irritabilite, saldırganlık ve ölüm korkusu vardır. Bazı hastalarda hidrofobi ve aerofobi ortaya çıkar. Prodromal dönemi takiben hasta eksitasyon dönemine girer. Bu dönemde hiperventilasyon, hiperaktivite, disorientasyon ve epileptik ataklar görülür. Eksitasyon dönemi birkaç gün sürer ve daha sonra hastada laterji, paraliziler ( özellikle kranial paraliziler, düz kas paralizileri, sfinkter paralizileri ) başlar. Kalp veya solunum kaslarının tutulumu ölümle sonuçlanır. Kuduz nadiren paralitik tarzda seyreder bu form assendan  simetrik veya asimetrik paralizi, respiratuar ve bulbar paraliziyle karakterizedir.

 

TANI:

Kuduz tanısında rutin laboratuar testleri güvenilir değildir. BOS da pleositoz ve protein artışı görülür. Kuduz semptomlarının başlamasıyla serumda kuduz antikorları belirmeye başlar.

Aşı olmamış insanlarda herhangi bir titrede antirabies antikorlarının varlığı,  aşılı insanlarda ise BOS da yüksek titrede nötralizan antikor varlığı kuduz tanısı koydurur, veya beyin biopsisinde, kornea kazıntılarında, ısırılma yerindeki deri biopsilerinden yapılan preparatlarda rabies virus antijenlerinin İmmünfluoresan yöntemle gösterilmesi yada beyinde Negri cisimlerinin görülmesi tanı koydurur. Negri cisimleri: intraselluler, intrastoplazmik eozinofilik inklüzyon cisimcikleridir, kuduz için patognomiktir.

Isırılma öyküsü olmasada hidrofobi, aerofobi, eksitasyonlarla seyreden ensefalit ve myelitlerde kuduzdan şüphelenilmelidir ( ABD de yapılan bir çalışmada kuduz vakalarının % 20 sinde ısırılma öyküsü bulunmamıştır). Eskiden kuduzun kesin tanısı ( hayvanlarda ve insanlarda ) ammon boynuzunda Negri cisimlerinin görülmesiyle konuyordu. Günümüzde dokuların immün floresan antikorlarla boyanması ve virus izolasyonu yöntemleriyle daha kesin tanı koyma imkanı vardır. Aşı olmamış kişilerde ısırılmayı takiben 6 gün ila 2 hafta içinde antikorlar ortaya çıkar. Antikor titresinin hızla artması tanı koydurur. Isırılmayı takiben en erken 2. Günden itibaren boğaz sürüntüsü ve tükrükten virus izole edilebilir. Virus boğaz sürüntüsü, tükrük, bos, gözyaşı ve idrardan izole edilebilir. 2. Haftadan itibaren virusun izolasyon şansı azalır.

Ayırıcı tanıda tetanoz düşünülmelidir. Tetanozda ısırılmayı veya yaralanmayı takiben inkübasyon dönemi daha kısadır. Tetanozda ağrılı kas spazmları arası dönemde rijidite vardır, kuduzda yoktur. Tetanozda hidrofobi yoktur ve BOS  bulguları normaldir.

 

TEDAVİ:

Hastalığın önlenmesinde ısırılma yerinin bol sabunlu su ile temizliği ilk ve yapılması gereken en önemli işlemdir. Isırılma yeri sabunlu su veya benzil amonyum klorurle yıkanmalıdır. Insan immün globülini RIG (20 Unite/kg yarısı yara çevresine yarısı IM) verilerek 10-20 günlük pasif bir immünizasyon sağlanır. Bu sırada insan diploid hücre kültüründen geliştirilen aşıyla 0. 3. 7. 14. 28. Günlerde aşılama başlanır. Isırma ve sıyrıkların sabunla yıkanması kuduz riskini önemli ölçüde azaltır. Isırılma ile aşılama arasında geçen süre arttıkça aşının koruyucu etkisi azalır. Kuduz bir hayvan ısırığıyla kuduz buşlaşma şansı %5 ila % 80 arasında değişir. Sıyrıklarda bu oran 50 kat daha azdır ( % 1 – 0.1 ). İnsan kuduz immün globülini ( RIG ) ve insan diploid hücre aşısı ( HDCV ) kullanımı aşağıdaki tabloya göre yapılabilir ( tablo: 37 ).

Tablo 37: KUDUZ RİSKLİ ISIRILMALARDA AŞI ( HDCV )  VE KUDUZ İMMÜNGLOBÜLİN ( RIG ) KULLANIMI
		Hayvanın durumu	Tedavi
Evcil hayvanlar	Kedi, köpek	Hayvan sağlıklı görünüyorsa 10 gün beklenir,	Hayvanda kuduz bulguları gelişmeze aşı yapılmaz,
		Kuduz veya kuduz şüphesi,	HDCV + RIG
		Bilinmiyor veya kaçmış.	HDCV + RIG
Vahşi hayvan	Köpekgil, yarasa, etobur	Bölge kuduzdan arınmamış veya hayvanın incelenmesi şüpheli ise kuduz riskli ısırık kabul et	HDCV + RIG
Diğer	Kümes hayvanı, kemirgen, tavşan, sincap vb.	Bölge sağlık merkezine danış,Şüpheli hayvanlarda bölgedeKuduz bildirildiyse	HDCV + RIG

 

Aşılama ve antiserum uygulamaları ısırılmayı takiben en erken dönemde başlanmalıdır. Aşıya karşı lokal allerjik reaksiyonlar aşının kesilmesini gerektirmez. Hayvanın incelenmesi sonucu kuduz olmadığı anlaşılırsa aşı kesilmelidir. Hayvanın müşahadesi sırasında herhangibir kuduz şüphesinde aşı ve serum uygulamasına başlanmalıdır. Vahşi hayvanlar mümkünse en kısa zamanda öldürülerek incelemeye gönderilmelidir, vahşi hayvanlar müşahadeye alınmaya kalkışılmamalıdır.

Klinik bulgular ortaya çıktıktan sonra hastalık % 100 fatal seyirlidir, bu dönemde semptomatik tedavi uygulanır. Hipoksi, hipotansif ataklar ve süperenfeksiyonlar engellenmeye çalışılır. Hastalık genellikle klinik bulguların ortaya çıkışını takiben 3 hafta içinde fatal sonlanır. Kuduz tanısı konan hasta izolasyona alınmalı, hastayla ve hasta çıkartılarıyla teması olan kişiler profilaktik aşılamaya alınmalıdır.

Kuduzun kontrolünde en önemli yol aşılamadır, bu amaçla evcil hayvanların özellikle köpeklerin aşılanması esastır. Bazı ülkelerde vahşi ve başıboş evcil hayvan populasyonunun kontrolü ve vahşi hayvan aşılaması gerekebilir.

 

SUBAKUT KIZAMIK ENSEFALİTİ:

İmmünsüpresse insanlarda kızamık enfeksiyonunu takiben 1-6 ay sonra ortaya çıkan epileptik nöbetler özellikle parsiyel kontinü epilepsiler şeklinde seyreder, daha sonra fokal nörolojik semptomlar stupor ve koma gelişir. BOS normaldir ve kızamık antikorları yüksek değildir. Hastanın immünsupressif olması ve özgeçmişte kızamık olması tanı koydurur.

 

KABAKULAK ENSEFALİTİ:

Sık rastlanan ensefalit etkenlerinden biride paramyxovirus ( kabakulak virusu ) dur. Genellikle meningoensefalit yapar. Klinik olarak hemen daima parotitle birliktedir. Tanı virusun BOS dan izolasyonu veya antikor titresinin artışıyla konur. BOS da lenfositer pleositoz, protein artışı ve hipoglikoraji görülür. Tedavi semptomatiktir.

 

Menenjit bulgularının 24 saatten daha kısa sürede ortaya çıktığı tablolar akut menenjitler olarak adlandırılırlar.  Akut menejitler birçok bakteriler ve viral ajanlar tarafından gelişebilirse de bunlar içinde en sık görülen ve en ciddi olanları piyojenik bekterilerle olanlarıdır.  Rutin kültürlerde patojenin üretilemediği ve BOS Gram boyamasında etkenin görülemediği menenjitler aseptik menenjitler olarak adlandırılırlar, pyojenik menenjitlere oranla prognozları daha iyidir. Virüsler, bakteriler ( Leptospira spp., Brucella spp., Borrelia burgdorfrei ) ve enfeksiyon dışı etkenler aseptik menenjit sebebi olabilirse de rutin viral kültürlerin yapılamadığı dönemden kalan alışkanlıkla aseptik menenjitler viral menenjitlerle eş anlamlı olarak anılmaktadır.

Akut bakteriyel menenjitler saatler içinde menenjit bulgularının ortaya çıktığı çok acil durumlardır. Tedaviye rağmen % 30 mortalite taşırlar ve son  25 yılda bu oran pek değişmemiştir.

Epidemiyoloji:

Cins ayrımı gözetmeksizin hemen her yaş grubunu tutarsada menenjitlerin 2/3 ü 5 yaş altı çocuklarda ve erkeklerde kızlara oranla daha sık görülür. En büyük risk grubunu ise 6 ay ile 1 yaş arasındaki çocuklar oluşturur. Bu dönemde maternal IgG antikorların azalmaya başlamasıyla beraber Neisseria menengitidis (menengokok), Streptococcus pneumonia (pnemokok) ve Hemophilus influensae tip b (Hib) menenjit insidansı hızlı bir yükselme gösterir. Hastanın yaşı ve altta yatan predispozan faktörlere bağlı olarak bakteriyel menenjite yolaçan ajanlar büyük farklılıklar gösterir ( Tablo: 13 ).

 

TABLO 13: YAŞA VE PREDİSPOZAN FAKTÖRLERE GÖRE MENENJİT ETKENLERİ
YAŞ	PATOJEN	PREDİSPOZAN FAKTÖRLER
0-4 HAFTA (YENİDOĞAN )*	Grup B Streptokoklar( S. agalactia)	Doğum komplikasyonu
	E.coli	Doğum komplikasyonu
	Listeria monocytogenes	Maternal enfeksiyon
	Streptococcus pneumonia	BOS kaçağı- aspleni
1-3 AY**	E.coli	Nozokomial kolonizasyon
	Hemophilus influenzae	BOS kaçağı-sinüzit-otit
	Listeria monocytogenes	İmmün süpresyon
	Neisseria menengitidis	Kompleman eksikliği – immün süpresyon
	Grup B streptokoklar	Nozokomial kolonizasyon
	Streptococcus pneumonia	BOS kaçağı – immün süpresyon
3 AY – 18 YAŞ	Hemophilus influensae	3 ay – 6 yaş arası genellikle birpredispozan sebep yoktur, 6 yaştan sonra BOS kaçakları-otit ve sinüzit sonrası sık görülür.
	Neisseria menengitidis	Epidemiler yapar, terminal kompleman eksikliklerinde sık görülür.
	Streptococcus pneumoniae	BOS kaçağı -otit–sinüzit-aspleni.
18-50 YAŞ	Neisseria menengitidis	Epidemiler yapar, immünsüpresiflerde sık görülür.
	Streptococcus pneumonia	BOS kaçağı – otit sinüzit – aspleni –alkolizm.
>50 YAŞ ÜSTÜ***	Listeria monocytogenes	İmmünsüpresyon-Diabet
	Streptococcus pneumonia	BOS kaçağı – otit – sinüzit – aspleni – alkolizm.
YAŞTAN BAĞIMSIZ	Enterobacteriaceae	Nosocomial – SSS cerrahisi.
	Staphylococcus aureus	SSS cerrahisi – BOS kaçağı – Endokardit – Yumuşak doku abseleri.
	Propionibacterium acnes	SSS cerrahisi – BOS kaçağı – dermal sinüs.

Tablo 13: Yaşa ve predispozan faktörlere göre bakteriyel menenjit etkenleri

*Yenidoğan döneminde görülen menenjitlerin %70 i Grup B streptokoklar ve E. Coli ye, %5 i Listeria monocytogenense bağlıdır.

**1 – 3 aylık çocuklarda görülen menenjitlerin en sık sebebi Grup B streptokoklar ve pnemokoklardır.

***50 yaş üstü menenjitlerin yarıdan fazlasında sebep pnemokoklardır

 

AKUT BAKERİYEL MENENJİT İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ:

• 60 yaş ve üstü (özellikle diabet, renal veya adrenal yetmezlik, hipoparatroidizm, kistik fibroz varsa ),
• 5 yaş ve altı ,
• Immündepresyon, kortikosteroid kullanımı,
• Kalabalık yerlerde ikamet ( kışla, okul, çocuk yuvası, bakımevleri vb.),
• Splenektomi,
• Alkolik veya sirozlu hastalar,
• Diabet,
• Kapalı veya açık kafa travmaları,
• Menenjitli hastayla temas ve profilaksi almamış olmak,
• Parameningial enfeksiyonlar ( sinüzit, otit, mastoidit vb.),
• Dural defektler, Ventriküloperitoneal şantlar, kranial konjenital deformiteler,
• Orak hücreli anemi, Talasemi majör.

Hastanın yaşına ve altta yatan risk faktörlerine göre etken degişmekle beraber en sık rastlanan menenjit etkenleri N. meningitidis (menengokok), S. pneumonia (pnemokok) ve Hemophilus influensae tip b (Hib) dir. Yaşa göre akut bakteriyel menenjit etkenlerinin insidansı değişsede bu üç bakteri akut bakteriel menenjitlerin % 80 inden sorumludur.  ( Tablo 14 ).

 

TABLO 14 :YAŞ GURUPLARINA GÖRE AKUT BAKTERİYEL MENENJİT ETKENLERİNİN İNSİDANSI
	0 – 4 HAFTA( YENİ DOĞAN  )	1 AY –  15 YAŞ	ADULT (>15 YAŞ )
PNEMOKOK	0 – 5 %	10 – 20 %	30 – 50 %
MENENGOKOK	0 – 1 %	25 – 40 %	10 – 35 %
Hib	0 – 3 %	40 – 60 %	1 – 3 %
STREPTOKOKLAR ( PNEMOKOK HARİÇ )	20 – 40 %	2 – 4 %	5 %
STAFİLOKOKLAR	5 %	1 – 2 %	5 – 15 %
LİSTERİA	2 – 10 %	1 – 2 %	5 %
ENTERİK GRAM NEGATİF BASİLLER	50 – 60 %	1 – 2 %	1 – 10 %

 

Akut bakteriyel menenjit insidansı yılda 100.000 kişide 5 ila 10 arasında değişir. Çocuk yaş grubu ve ileri yaşlar akut bakteriyel menenjit için riskli yaş gruplarıdır. Gelişmiş ülkelerde çocukluk yaş grubuna rutin Hemophilus influenza tip b (Hib) aşılaması nedeniyle bu patojene bağlı menenjit ve diğer enfeksiyonların insidansı son 15 yıl içinde önemli derecede azalmıştır, buna bağlı olarak çocukluk yaş grubunda Hib menenjiti insidansı % 50 den fazla azalmış, buda bakteriyel menenjit insidansını çocukluk yaş grubundan erişkin yaş grubuna doğru kaydırmıştır. Yani gelişmiş ülkelerde akut bakteriyel menenjitler artık erişkin yaş grubunun hastalığı olmuştur. Rutin Hib aşılaması uygulayan gelişmiş ülkelerde menenjit vakalarının ortalama yaşı 15 aydan 25 yaşa çıkmıştır. Hib aşılamasının menenjit insidansını böyle başarılı bir şekilde değiştirmesi Pnemokok ve Menengokoklar içinde benzeri aşı programlarını gündeme getirmiştir. Bakteriyel menenjit epidemiyolojisindeki yeni bir gelişmede adolesan ve erişkinler arasında küçük epidemiler şeklinde kendini gösteren akut bakteriyel menenjit vakalarının  hemen hepsinin yeni bir serogrup olan meningokok serogrup C serotip 2a ya bağlı olmasıdır. Bu ufak salgınlar barlar, diskolar, kafeler, okul, üniversite kampusları, spor klüpleri, askeri kışlalar gibi adolesan ve erişkinlerin birarada bulundukları alanlarda ortaya çıkmaktadır. Orta Afrika, Ortadoğu, Çin ve Hindistan gibi meningokok epidemilerinin sık görüldüğü bölgelerde ise salgınlar meningokok serogrup A ya bağlıdır. Son epidemiyolojik çalışmalar aktif veya pasif sigara içiminin akut bakteriyel menenjit riskini ve menengokok, pnemokok, Hib taşıyıcılığını önemli ölçüde arttırdığını ortaya koymuştur. Sosyoekonomik statusda akut bakteriyel menenjit insidansı ve dağılımını belirleyen majör etkenlerden biridir. Düşük sosyo ekonomik gelir, anne babanın eğitim seviyesinin düşük olması, kalabalık yerlerde yaşam menenjit riskini önemli ölçüde arttırmaktadır.

MİKROBİYOLOJİ:

Toplumdan kazanılmış akut bakteriyel menenjitlerin tümü dikkate alındığında bunların  % 30 undan pnemokok ve  menengokok; % 50 sinden Hib sorumludur. Akut bakteriyel menenjitlerin diğer sık rastlanan etkenleri Grup B streptokoklar, Listeria monosytogenes ve enterik Gram negatif bakterilerdir. Listeria menenjiti insidansı predispozan faktörlerin varlığıyla doğru orantılı olarak artmaktadır. Toplumda transplant hastaları, hemodializ hastaları, kemoterapi hastaları, AİDS li hastalar gibi immünsüpresse hastaların artmasıyla birlikte listeria menenjiti sıklığıda artmaktadır.

Yenidoğan bakteriyel menenjitlerinin çoğundan Grup B streptokoklar ve E.coli, daha az sıklıkla Listeria monocytogenes sorumludur. Yenidoğan menenjitleri klinik bulgular, predispozan faktörler ve etyolojik ajanlar açısından çocuk ve erişkin menenjitlerinden farklıdır ( Tablo 15 ).

 

TABLO 15 : YENİDOĞAN AKUT BAKTERİYEL MENENJİTLERİNDE PREDİSPOZAN FAKTÖRLER

·          PREMATÜRİTE ( ÖZELLİKLE 33 HAFTADAN KÜÇÜK DOĞUM )·          FORSEPSLE DOĞUM ·          ACİL SEZERYANLA DOĞUM ·          MATERNAL PERİPARTUM ATEŞ ·          MATERNAL İNFEKSİYON ·          ERKEN MEMBRAN RÜPTÜRÜ ·          DOĞUM ASFİKSİSİ ·          TRAVMATİK DOĞUM ·          KİLONUN 10 PERSANTİLİN ALTINDA OLMASI

 

Çocukluk çağı akut bakteriyel menenjitlerinin en sık sebebi Hib iken erişkin menenjitlerinin en sık sebebi pnemokoklardır. Çocukluk çağından farklı olarak erişkin menenjitlerinin önemli bir kısmı nozokomialdir ( Tablo 16 ).

TABLO 16: ERİŞKİN AKUT BAKTERİYEL MENENJİTLERİ
TOPLUMDAN KAZANILMIŞ	NAZOKOMİAL
PNEMOKOKLAR   %40	GRAM NEGATİF ENTERİK ÇOMAKLAR    %40
MENENGOKOKLAR   %15	STREPTOKOKLAR   %10
LİSTERİA MONOCYTOGENES   %10	S.AUREUS    %10
	S. EPİDERMİDİS   %10

 

Gram negatif menenjitlerin sıklığı giderek artmaktadır,  nozokomial Gram negatif menenjitlerin artmasının nedeni sinir sistemi cerrahisinin ve invaziv girişim sayısının artışına bağlıdır. Toplumdan kazanılmış Gram negatif menenjit insidansının artmasındaki sebep ise predispozan hasta sayısındaki artıştır. Gram negatif menenjitlerin yarıdan fazlası E. Coli ve Klebsiellaya bağlıdır. Menenjitlerin yaklaşık % 6 ila 10 unda bütün veriler bakteriyel menenjiti desteklemesine rağmen etken üretilemez.

Zorunlu anaerob bakteriler nadiren menenjit sebebi olurlar bu ya bir beyin absesinin intraventriküler sahaya açılmasından, ya kronik orta kulak iltihaplarından komşuluk yoluyla veya travma ve cerrahi girişimi takiben ortaya çıkar, etken sıklıkla Fusobacterium spp. veya  Bacterioides spp. grubu bakterilerdir.

Akut bakteriyel menenjitlerin yaklaşık % 1i polimikrobiyaldir polimikrobiyal menenjitler genellikle BOS kaçaklarından kaynaklanır.

Çok nadiren zoonotik bakteriler ( Brucella, Francisella ) bakteriyel menenjit yapar.

 

MENENJİT ETKENLERİ:

Gram pozitif bakteriler:

Streptococcus pneumonia ( pnemokok ): Kapsüllü Gram pozitif diplokoklardır. Pnömokoklar  erişkin menenjitlerinin en sık sebebidir. Polisakkarit kapsüllerine göre 84 serotipe ayrılır bunlardan serotip 12, 14 ve 23 antijenlerini taşıyanlar en sık rastlanan menenjit sebepleridir. Pnemokoklar taşıyıcıların nazofarinksinde bulunur ve damlacık enfeksiyonuyla yayılırlar. Tasşıyıcılık yaşla azalır: okul öncesi çağda % 25 – 50 olan taşıyıcılık oranı yaşla azalarak erişkin çağda % 5 e iner. Pnömokok menenjitleri yüksek mortalite (% 26.3 ) ve morbiditeye (% 15) sahiptirler (Tablo: 17 ).

 

TABLO  17 : ETKENLERİNE GÖRE MENENJİT MORTALİTESİ
PATOJEN	MORTALİTE
Hemophilus influenza tip B	% 6.0
Neisseria menengitidis	% 10.3
Streptococcus pneumonia	% 26.3
Grup B streptokok	% 22.5
Listeria monocytognes	% 28.5
DiğerGram negatif enterik basiller Pnemokok dışı streptokoklar Stafilokoklar	% 33.7

 

Alkolikler, kronik otit, sinüzit, mastoiditi olan hastalar, kafa travması geçiren hastalar, BOS kaçağı olan hastalar, rekürran menenjit geçiren hastalar, pnömokok pnömonisi olan hastalar, orak hücreli anemisi olan hastalar ve asplenik hastalarda ortaya çıkan menenjitlerden sıklıkla pnömokoklar sorumludur ( Tablo 18 ).

 

TABLO  18 : PNEMOKOK MENENJİTLERİNDE PREDİSPOZAN FAKTÖRLER
OTİTİS VEYA MASTOİDİT	% 30
SİNÜZİT	% 3
KAFA TRAVMASI	%10
BOS KAÇAĞI	% 4
PNEMONİ	% 20
KANSER, KOLLAJEN VASKÜLER HASTALIKLAR, İMMÜNSÜPRESYON.	% 5
ALKOLİZM	% 9
DİYABET	% 2

 

Pnemokok menenjiti vakalarının birçoğunda hastada sinüzit, otit, pnemoni gibi pnemokoksik bir enfeksiyon odağı vardır.  Pnömokok menenjitli hastaların % 20 sinin akciğer grafisinde pnömonik infiltrasyon saptanır. Pürülan menenjitler içinde en ağır seyirli olanlar pnemokoksik menenjitlerdir sıklıkla nörolojik sekel bırakır ve tedaviye rağmen mortalitesi yüksektir ( % 26.3 ). Rekürran menenjitlerin en sık sebebi pnemokoklardır. Rekürran menenjitlerin altında sıklıkla BOS kaçakları, anatomik defektler, immün yetmezlikler, parameningial kronik enfeksiyon odakları gibi predispozan bir faktör vardır.

Grup B streptokok ( Streptococcus agalactia ): Gram pozitif koktur, polisakkarit kapsülüne göre 5 serotipe ayrılır ( Ia, Ib, Ic, II, III ) yenidoğan menenjitlerinin %  89 u serotip III ile meydana gelir. Normalde farinks, vajen ve gastrointestinal sistem florasında bulunabilir. Hamilelerin %  20 sinde vajen florasında vardır ve doğum sırasında ( peripartum ) çocuğa bulaşır. Grup B streptokoklar yenidoğana 2 yolla bulaşabilir.

1 – Doğum sırasında anneden,

2 – Hastaneden nosokomial olarak.

Taşıyıcı annelerde vajinal doğumla çocukların %  60 ı kolonize olur. Yenidoğanda nadir fakat ciddi enfeksiyonlara yol açabilir. Yenidoğan dönemindeki en önemli sepsis ve menenjit etkenlerinden birisidir. İlk 7 günde ortaya çıkan enfeksiyonlar peripartum bulaş sonucudur ağır sepsis tablosuyla seyreder, mortalitesi yüksektir. 7 günden sonra ortaya çıkanlar genellikle nozokomial bulaşmadır ve %  80’i menenjit şeklinde ortaya çıkar, mortalitesi % 15 – 25 arasında değişir, bu vakaların % 50 sinde nörolojik sekeller kalır. Vajinal kolonizasyon, uzamış doğum, prematürite, erken membran rüptürü, düşük doğum tartısı Grup B streptokok enfeksiyonları için predispozan faktörlerdir.

 

Listeria monositogenens: Gram pozitif çomaktır, yenidoğan döneminde veya predispozan faktörlerin ( alkolizm, kortikosteroid kullanımı, yaşlılık, hamilelik, immünsüpresyon, diabet ) varlığında erişkinlerde enfeksiyon yapar. İntrauterin dönemde transplacenter olarak bulaşıp neonatal menenjite sebep olabilir. Listeria menenjiti diğer pürülan menenjitlere oranla daha yavaş seyirlidir, başlangıçta ensefalitik bir görünüm vardır, mental fonksiyonlar erken dönemde bozulur ve sıklıkla nörolojik sekel bırakır, mortalitesi yüksektir ( Tablo :17 ).

 

Stafilokoklar : intraventriküler şant, endokardit, infekte kateter, spüratif fokus varlığında menenjit yapabilirler. Akut bakteriyel menenjitlerin %  1 ila 9 undan S. aureus sorumludur. S. aureus menenjitlerinin % 50 si SSS cerrahi girişimleri sonrası ortaya çıkar, % 25 inde bakteriyemi yapan bir odak vardır, % 20 side endokarditi takiben ortaya çıkar.

Pnemokok dışı Streptokoklar, enterokoklar ve Gram pozitif anaeroblar nadiren menenjit etkeni olurlar.

 

Gram negatif baktriler:

Haemophilus influenzae Tip b ( Hib ): Gram negatif kokobasildir, solunum sistemi florasında bulunur, kapsül polisakkaridine göre 6 serotipe ayrılır ( a-f ). Menenjit dahil Hemofilus influenzaya bağlı invaziv enfeksiyonların hemen hepsinden tip b sorumludur. 4 yaş altında taşıyıcılık oranı yüksektir, Hib enfeksiyonlarıda genellikle çocukluk çağında görülür. Hib menenjitlerinin büyük çoğunluğu 18 aydan önce ortaya çıkar. Genellikle birkaç günlük gripal şikayetleri takiben menenjit tablosu gelişir. Orak hücre anemisi, immünglobülin eksiklikleri, splenektomi ve BOS kaçakları Hib menenjiti için predispozan faktörlerdir. Hib menenjiti geçiren bir hastayla temas sonucu menenjit gelişme riski yaşla değişir; 1 yaşından önce risk % 6, 1 – 4 yaş arasında % 1.5,  4 yaşından sonra %  0.1 dir.

Erişkin menenjitleri içinde Hib insidansı  %  1-3 dür. Erişkin Hib menenjitinde büyük oranda altta yatan bir risk faktörü vardır, vakaların % 20 si kafa travmasını takiben, % 15 i sinüziti takiben % 13 ü orta kulak iltihabını takiben ortaya çıkar. Diyabet, pnemoni, alkolizm, immündefektler ve aspleni erişkin Hib menenjiti için predispozan sebeplerdir.

 

Neisseria menengitidis ( meningokok ) : Gram negatif diplokokur. Normal insanların %  2 – 8 inde nazofarinks florasında bulunur. Tek konağı insandır, damlacık enfeksiyonuyla yayılır. Meningokok menenjiti en sık bir yaş civarında görülür ayrıca kalabalık ortamlarda ( kışla, okul, vb.) epidemiler yapar. Epidemik salgınlar yapan tek akut bakteriyel menenjit etkeni N. menengitidis tir. Toplumda meningokok taşıyıcılık insidansı yaşla değişir:

• 3 ay 2 yaş arasında % 5 –1,
• 2 yaş – 17 yaş arasında % 5,
• erişkinler arasında % 20 – 40

Meningokok menenjit insidansı 1 yaş civarında 100.000 kişide 13 iken, 5 yaşında 100.000 de 5 e ve erişkin çağda 100.000 de 0.2 – 0.6 ya düşer. Menengokoklar kapsül polisakkaritlerine göre 9 a ayrılırlar ( A, B, C, D, X, Y, Z, 29E, W135 ). Meningokok Grup B ve C küçük salgınlardan  Grup A ise 20 – 30 yılda bir ortaya çıkan majör epidemilerden sorumludur. Grup A meningokok salgınlarının görüldüğü dünya bölgesine  menenjit kuşağı adı verilir bu salgınlar sırasında normalde 100.000 de 0.2 – 0.6 olan erişkin meningokok menenjit insidansı 100.000 de 200 – 400 e fırlar. A ve C grupları için aşı vardır. Kalabalık yerlerde yaşam, damlacık yoluyla bulaşan meningokok menenjiti için önemli bir risk faktörüdür. Kompleman sistemi menengokoklara karşı dirençte önemlidir. Konjenital kompleman eksiklikleri ( C5, C6, C7, C8), edinilmiş kompleman eksiklikleri ( C1, C2, C3 ) ve properdin eksikliği menengokoksemi ve meningokok menenjiti için predispozan faktördür.

 

Enterik Gram negatif bakteriler: ( E. Coli, Klebsiella spp., serratia spp ) Yenidoğan döneminde, SSS cerrahi girişimlerini takiben veya nosokomial menenjit etkenidirler. Yenidoğan Gram negatif  menenjitlerden genellikle E. Coli K1 suşu sorumludur, doğum sırasında anneden bulaşır, mortalitesi yüksektir ( %  40 – 80 ). Prematürite, erken membran rüptürü, düşük doğum tartısı, uzamış doğum yenidoğan E. Coli menenjitleri için predispozan faktörlerdir.

 

Pseudomonas aeruginosa : nötropenik hastalarda ve SSS cerrahi girişimlerini takiben menenjit yapabilir.

 

AKUT BAKTERİYEL MENENJİT PATOGENEZİ:

Akut pürülan menenjit etkenleri genellikle nazofarinkste kolonize olup kan akımına geçerek hematojen yolla subaraknoid sahaya ulaşırlar. Nadiren sinüzit, otit, mastoidit gibi bir parameningial enfeksiyon odağından komşuluk yoluyla veya cerahi girişim, penetran kafa travması, BOS kaçağı gibi bir açıktan direk invazyonla subaraknoid sahaya ulaşırlar.

Yaş, altta yatan hastalıklar, travma veya cerrahi girişimler dikkate alındığında etkeni tahmin etmek zor değildir. Toplumun yaklaşık % 5 i menengokok, % 3 ü Hib  taşıyıcısıdır, taşıyıcıların nazofarinksinde bulunan organizma damlacık yoluyla veya yakın temasla ( öpüşmek, aynı kaptan yemek yemek, aynı bardağı, kaşığı kullanmak vb.) diğer insanlara bulaşır. Nazofarinkste kolonize olan bu patojenler daha sonra hematojen yolla subaraknoid sahaya ulaşır ve menenjite yol açarlar. Bakteriyel menenjit patogenezi temel olarak birbirini izleyen 4 basamakan oluşur ( Şekil: 3 ).

1. Nazofarinksin kolonizasyonu, mukozal invazyon, subaraknoid sahanın enfeksiyonu.
2. Subaraknoid sahada ve ventriküllerde inflamasyon gelişimi.
3. İnflamasyonun ilerlemesi ve patofizyolojik reaksiyonlar.
4. Nöronal hasar gelişimi.

Menenjitlerin büyük bölümü patojenlerin insandan insana damlacık yoluyla bulaşması sonucu ortaya çıkmaktadır. Bakterilerin nazofarinks mukozasına tutunması, kolonize olması ve mukozal invazyonu pilileri, fimbriaları ve kapsülleri aracılığıyla, hematojen olarak yayılmaları sırasında immün mekanizmalardan kaçabilmeleri ise fagositoza dirençli polisakkarit kapsülleri sayesinde olur. Bu nedenle nazofarinks epitelinin bozulmuş olması bakterilerin kolonizasyonunu ve mukozal invazyonunu arttıracağından geçirilmiş viral üst solunum yolları enfeksiyonları, sigara kullanımı bakteriyel menenjit riskinide arttırır. Menengokok, pnemokok, Hib gibi virulansı yüksek patojenler nazofarinkste sekretuar IgA’ yı metalloproteinazlarla parçalar ve immünglobülini Fab ve Fc kısımlarına ayırırlar. Antijen bağlayan Fab kısmıyla kaplanan patojen büyük bir avantaj kazanarak birçok immün defans sistemini atlatır ve subaraknoid sahaya dek ulaşır. Halen anlaşılamamış bir sebepten dolayı taşıyıcıların sadece küçük bir kısmında menenjit gelişir.

Hematojen yolla yayılıp menenjit yapan major patojenler ( Pnemokok, Menengokok, Hib, E. Coli K1, Klebsiella spp. ve Grup B streptokoklar ) polisakkarit kapsülleri sayasinde antikorlardan, kompleman aracılığı ile olan bakteri lizisinden ve nötrofil fagositozundan kolayca kaçar ve hematojen yolla subaraknoid sahaya dek ulaşırlar. Spesifik antikapsüler antikorların olmadığı durumlarda kapsüllü bakterinin ortadan kaldırılması sadece alternatif kompleman sistemine kalır. Bu durumda C3 ün parçalanması sonucu ortaya çıkan C3b, patojenin yüzeyine yapışırarak opsonizasyon ve fagositozu kolaylaştırır. Opsonize bakteri dalak tarafından ortadan kaldırılır. Kontrolsuz diabet, orak hücre anemisi gibi fonksiyonel aspleni hallerinde veya splenektomili hastalarda alternatif kompleman sistemi işe yaramaz hale gelir ve bu hastalar fulminan seyirli pnemokok enfeksiyonlarına adaydırlar. Terminal kompleman komponentinin eksik olduğu hastalarda aynı şekilde meningokok enfeksiyonlarına adaydırlar. Sialik asid insan hücreleri yüzeyinde bulunur ve alternatif kompleman sistemini supresse eder. Kapsüllerinde sialik asid taşıyan patojenler ( Grup B streptokoklar, E.coli K1, Meningokok ) alternatif kompleman sistemini supresse ederek invazyon için büyük avantaj kazanırlar.

Kan beyin bariyeri kendi kapalı mekanındaki santral sinir sisteminin (SSS) homeostazını sağlar, SSS ni makromoleküllerden, hücrelerden, ve patojenlerden uzak tutar. Anatomik olarak kan beyin bariyeri koroid pleksus, araknoid membran ve serebral mikrovasküler endotelden oluşur. Vasküler endotel hücreleri birbirine sıkı bağlarla ( tight junction ) bağlıdır. Perisitlerden oluşan bazal membranı ve astrositlerden oluşan bir mikroglial hücre desteği vardır (Şekil 1).

Hematojen yolla yayılan patojenlerin subaraknoid sahaya geçip menenjit yapabilmeleri için kan beyin bariyerini aşmaları gerekir. Patojenin bu bariyeri geçebilmesi için önce vasküler endotel hücrelerin yüzeyine tutunabilmesi gerekir. Patojen endotel yüzeyine ya kapsüler proteinleri aracılığıyla veya E. Coli gibi fimbriaları aracılığıyla tutunur. Tutunma işlemini takiben patojen şu 3 mekanizmadan biri ile subaraknoid sahaya geçer:

• Parasellüler geçiş: endotel hasarı yaparak sıkı bağları gevşetir ve hücreler arasından geçer (Hib, E.coli, Pnemokok).
• Transitoz: aktif veya passif olarak hücrenin içinden geçer ( Pnemokok, menengokok).
• Diapedez: fagositer hücreler içinde diapedezle intravasküler alandan subaraknoid sahaya seyahat eder.

Kan beyin bariyeri sayesinde nötrofil, kompleman, ve immünglobülinlerden fakir olan subaraknoid saha, buraya ulaşan bakteriler için çok uygun bir üreme ortamı sağlar bu bölgede uzun süre dirençle karşılaşmayan bakteriler hızla yüksek sayılara varacak kadar ürerler ve bakterilerde otoliz başlar. Subaraknoid sahada üreyen bakteriler ve otoliz nedeniyle açığa çıkan bakteri ürünleri ( lipopolisakkarit, teikolik asit, peptidoglikan vb.) inflamatuar cevabın ortaya çıkışını tetikler.

Birçok beyin hücresi ( astrositler, glial hücreler, ependim hücreleri ) bakteri lizisiyle başlayan bu uyarı karşısında proinflamatuar sitokinler salgılarlar. Proinflamatuar sitokinlerden en önemlileri TNF, IL1 ve IL6 dır. Bu sitokinler ağır bir inflamasyonla sonuçlanacak birdizi olayı başlatır ( diğer interlökinlerin salınımı, kemokinlerin açığa çıkışı, PAF, prostaglandinler, matriks – metalloproteinazlarının açığa çıkışı, nitrik oksit ve reaktif oksijen radikallerinin açığa çıkması, gibi ). Tüm bu olaylar sonunda kan beyin bariyeri bozulur subaraknoid sahaya nötrofil ( PNL ) migrasyonu başlar, serebral metabolizma, serebral oksijen tüketimi ve serebral kan akımı bozulur. Subaraknoid sahaya nötrofil migrasyonu menenjitin önemli bir bulgusu olan “BOS nötrofilik pleositozuna” yol açar. Subaraknoid sahaya geçen nötrofillerin  fagositozu nitrik oksit ve reaktif oksijen radikallerinin ortaya çıkışına neden olur. Reaktif oksijen radikalleri  normal şartlar altında düşük miktarlarda açığa çıkan ve enzimatik veya nonenzimatik antioksidanlarla ortadan kaldırılan zararlı metabolik artıklardır ( Tablo 19 ).  ( Enzimatik antioksidanlar: süperoksit dismutaz, katalaz, glutatyon peroksidaz, non enzimatik antioksidanlar: glutatyon, askorbat, vitamin E ). Menengial inflamasyon sırasında hızla ve antioksidanların ortadan kaldırabileceğinden çok daha fazla reaktif oksijen radikalleri ve nitrik oksit açığa çıkışı hücrelerin oksitlenmesi ve hızlı bir hücre ölümüne neden olur ( nöronal hasar ).

 

TABLO 19 : REAKTİF OKSİJEN RADİKALLERİ VE NİTRİK OKSİT AÇIĞA ÇIKMASINA NEDEN OLAN DURUMLAR

1- AKUT VE KRONİK MENENJİTLER

2- İSKEMİ – REPERFÜZYON ( Boğulma, Mıyokard Infaktüs, vs)

3- TRAVMALAR

4- TOKSİNLER

Beyin dokusu içerdiği doymamış yağ oranının yüksek olmasından dolayı oksidatif hasarlara karşı çok hassastır. Bu aşırı inflamatuar reaksiyon ve oksijen radikalleri sonucu hızlı bir parenkim hasarı ve beyin ödemi başlar. Perivasküler inflamasyon sonucu vaskülit gelişimi, intravasküler trombüs oluşumu ve iskemide olaya eklenince parenkim hasarı gelişir ( Tablo 20).

 

TABLO 20 : BAKTERİYEL MENENJİT GELİŞİMİNİN BASAMAKLARI
BAKTERİYE AİT ÖZELLİKLER	PATOGENEZ	HASTAYA AİT ÖZELLİKLER
KAPSÜLER ÖZELLİKLER, PİLİ, FİMBRİA, BAKTERİYEL ENZİMLER	NAZOFARENGİAL KOLONİZASYON VE İNVAZYON	VİRAL ENFEKSİYONLAR, SİGARA İÇİMİ Vb. NEDEN LERLE BOZULMUŞ MUKOZAL BARİYER, IgA EKSİKLİĞİ
KORUYUCU KAPSÜL VARLIĞI, ENDOTEL HÜCRELERİNE AFİNİTE	BAKTEREMİ, HEMATOJEN YAYILIM VE KAN BEYİN BARİYERİNİ AŞMA	KOMPLEMAN, ANTİKOR EKSİKLİKLERİ, ASPLENİ
BAKTERİ HÜCRE DUVARI KOMPONENTLERİ	SUBARAKNOİD SAHADA BAKTERİLERİN ÇOĞALMASI VE İNFLAMASYONUN İNDÜKLENMESİ	PROİNFLAMATUAR SİTOKİNLARİN SALINIMI ( TNF- IL1-IL6)
KAPSÜL SAYESİNDE FAGOSİTOZA DİRENÇ	İMMÜN DEFANS MEKANİZMALARININ DEVREYE GİRMESİ VE İNFLAMASYONUN İLERLEMESİ	NÖTROFİL İNVAZYONU VE İNFLAMATUAR KISIR DÖNGÜ
?	NÖRONAL HASAR(PARENKİM HASARI)	İSKEMİ SİTOTOKSİNLERİN AÇIĞA ÇIKIŞI, OKSİJEN RADİKALLERİ, NİTROZ OKSİT.

 

Parenkim hasarı menenjitin en önemli sonucudur. Parenkim hasarı sonucunda nörolojik sekeller ortaya çıkar. Bakteriyel menenjitleri takiben ortaya çıkan sekeller 3 kategoriye ayrılır:

• İşitme kaybı: sıklıkla subaraknoid sahadaki enfeksiyonun içkulağa ilerlemesi ve invazyonu sonucu ortaya çıkar.
• Obstruktif hidrosefali.
• Beyin parenkim hasarı sonucu ortaya çıkan nörolojik hasarlar: fokal sensorimotor defisitler, mental retardasyon, serebral palsy, kortikal körlük, öğrenme zorluğu ve kalıcı epilepsiler.

 

PATOLOJİ :

Akut bakteriyel menenjitde inflamasyonun neden olduğu toksik mediatörler kan – beyin bariyerinin geçirgenliğini ve vasküler permeabiliteyi arttırarak serebral ödeme neden olur. İnflamasyon lokal vaskülitlere, buda tromboflebitlere yol açarak lokal iskemilere neden olur. Serebral ödem sonucu artmış kafa içi basıncı ve vaskülit sonucu serebral kan akımının azalmasıyla mental değişiklikler başlar, şuur bozulur. İnflamasyonun neden olduğu bu kısır döngü intrakranial basıncın dahada artmasına ve iskeminin dahada ilerlemesine yol açarak koma ve serebral herniasyonla sonuçlanır. Akut bakteriyel menenjitlerden ölümlerin yarıdan fazlası ilk 48 saat içinde olur. Korteksdeki ödem yüzeyel damarları tromboze ederek sulkuslarda kısmi obliterasyona  yol açar. Akut bakteriyel menenjitte  enflamatuar eksüda  serebral hemisferlerin konveksitesi üzerine dağılır. Buda sulkus ve fissürlerle temas sağlıyan büyük ven ve venöz sinüslerede yayılımını sağlar. Bazı akut menenjit vakalarında eksüda beyin ve serebellum tabanına doğru yayılır. Yenidoğan Gram negatif menenjitlerine sıklıkla ventrikülit de eşlik eder.  Ayrıca tek taraflı yada bilateral subdural effüzyon, subdural ampiyem, venöz sinüs trombozu, kortikal infaktlar, sekonder hidrosefali tablosuda menenjit komplikasyonu olarak görülebilir. Mikroskobik incelemede:  leptomeninksleri saran pürülan eksüda, mikrohemorajiler, dilate ve tromboze venler görülür. Serebral korteksin superfisial tabakasında inflamasyon görülebilir. Lökositlerin perivasküler kolleksiyonları beyin dokusu derinliklerinde bulunabilir. Akut bakteriyel menenjitlerde inflamatuar hücreler primer olarak polimorfonükleerdir.

 

KLİNİK:

Akut pürülan menenjitlerin klinik bulguları hastanın yaşı, hastalığın şiddeti ve altta yatan predispozan faktörlere bağlı olarak değişiklik gösterebilirsede genellikle menenjit kliniği fizyopatolojik gelişmeleri takip eder ( Tablo 21 ).

 

Tablo 21 : MENENJİT PATOLOJİSİ VE KLİNİK GÖRÜNÜMÜ
PATOGENEZ	KLİNİK
SİSTEMİK ENFEKSİYON, PRODROM DÖNEMİ	ATEŞMYALJİ DÖKÜNTÜ
MENİNGİAL İNFLAMASYON	ENSE SERTLİĞİ,KERNİNG, BRUDZİNSKY POZİTİFİĞİ, ŞİDDETLİ BAŞAGRISI, KRANİAL SİNİR FELÇLERİ.
SEREBRAL VASKÜLİT	FOKAL NÖROLOJİK BULGULAR,EPİLEPTİK ATAKLAR.
ARTMIŞ KAFA İÇİ BASINCI	MENTAL KONFÜZYON,BAŞAĞRISI, KRANİAL SİNİR FELÇLERİ, EPİLEPTİK ATAKLAR

 

Ateş, başağrısı ve menenjism bulguları  ile gelen her hastada menenjit akla gelmelidir. Fakat bu kardinal bulgular menenjitli hastaların sadece % 80 inde görülür. % 20 hastada ( özellikle çok yaşlılarda, hayatın ilk aylarında, şuuru kapalı hastada ) klasik menenjit triadı görülmez.  Bu kardinal bulgulara ilaveten üst solunum yolları enfeksiyonu bulguları ( viral veya bakteriyel ), epileptik ataklar, fokal nörolojik bulgular ve mental değişiklikler de kliniğe eşlik edebilir. İmmünsüpresyon, diabet, alkolizm, BOS kaçakları, SSS cerrahisi gibi predispozan faktörlerin bulunduğu hastalarda ateşle beraber başağrısı konfüzyon varlığında menenjit düşünülmelidir. ( Tablo 22)

 

TABLO 22  : AKUT BAKTERİYEL MENENJİTLERDE SIK RASTLANIKAN KLİNİK BULGULAR
ERİŞKİN HASTA	BAŞAĞRISIATEŞ MENENGİSM ENSE VE SIRT AĞRISI BULANTI KUSMA	KERNİNGBRUDZİNSKY FOTOFOBİ LETARJİ – KOMA EPİLEPTİK ATAK
İNFANT	ATEŞİRRİTABİLİTE LETARJİ İŞTAHSIZLIK ŞİŞMİŞ FONTANEL	PARADOKS AĞLAMA ( kucağa alınca ağlar, bırakınca susar )EPİLEPTİK ATAK OPUSTETANUS
YENİDOĞAN	ATEŞ VEYA HİPOTERMİRESPİRATUAR DİSTRESS İRRİTABİLİTE	HİPOTONİEMME GÜÇLÜĞÜ LETARJİ VEYA UYANIK BEBEK

 

Tanı ve tedavide gecikme akut pürülan menejitlerin mortalite ve morbiditesini önemli derecede arttırır. Tedavisiz kalmış akut pürülan menejitlerde mortalite % 90 ların üstündedir. Şikayetlerin çok ani başlangıçlı olması ve hızlı seyirli olması kötü prognoz işaretidir. Sık rastlanan patojenler içinde en hızlı seyirli olanı menengokoklar, mortalitesi en yüksek olan pnemokoklardır. Akut bakteriyel menenjitli hastanın bilinci genelikle bulanıktır, başlangıçta bilincin kapalı olması kötü prognoz işaretidir. Sık rastlanan patojenler içinde en sık ve en erken bilinç değişikliği yapan pnemokoklardır.

Hastalık çoğu kez ( % 75 ) bir üst solunum yolları enfeksiyonu semptomlarının ardından hızla ateşin yükselmesi ve başağrısıyla başlar. Ateş, başağrısı ve menenjism ile beraber fışkırır tarzda kusma, bilinç bulanıklığı, letarji, huzursuzluk, fotofobi sık rastlanan ilk bulgulardır ( Tablo 22). Purpura tarzında veya kızamık benzeri makülopapüler döküntüler ve artrit, menengokoksik menenjiti düşündürür. Pnömokok ve Hib menenjitlerindede nadiren purpurik döküntüler görülür. Otit veya sinüziti takiben ortaya çıkan menenjitlerden genellikle pnemokoklar ve Hib sorumludur. Sonbahar kış aylarında ve okul, kışla gibi toplu yaşam yerlerinde epidemiler şeklinde ortaya çıkan menenjitlerden menengokoklar ( epidemik menenjit ) sorumludur ( Tablo 23 ).

 

TABLO 23 : MENENJİTLERİN AYIRICI TANISINDA KLİNİK İP UÇLARI
KLİNİK İP UCU ( menenjitle birlikte aşağıdakilerin varlığı )	MUHTEMEL PATOJEN
OTİT SİNÜZİT MASTOİDİT	Pnemokok, Hib
PETEŞİ, PURPURA	Menengokok, pnemokok, Hib
BOS kaçağı	Pnemokok
ENDOKARDİT	S. aureus
PERİKARDİT, ARTRİT	Menengokok, Hib
DELİRYUM	Menengokok
PNEMONİ	Pnemokok, Hib
SEPTİK ARTRİT	Pnemokok, S. aureus
ALKOLİZM, SİROZ, DİABET	Listeria monocytogenes, Pnemokok
HAMİLELİK	Listeria monocytogenes
SSS CERRAHİSİ	Stafilokoklar, Enterobacterler, Pseudomonas
NÖTROPENİ	Gram negatif çomaklar
AIDS	Listeria m., Nocardia spp., Mycobacterium tüberculosis, Criptococcus neoformans,HIV
ŞOK, ADRENAL YETMEZLİK, DİC	Menengokok
KALABALIK YERLERDE SALGIN	Menengokok
SUBKONJOCTİVAL KANAMA	Menengokok
HERPES LABİALİS	Menengokok, pnemokok
REKÜRRAN MENENJİT	Pnemokok
VENTRİKÜLO PERİTONEAL ŞANT	S. epidermidis

 

Menengokoksemide purpurik döküntüler genellikle alt ekstremitelerde, deriden kabarık, ortası soluk, çevresi daha koyu ve düzensiz şekildedir, menengokoksik menenjitlerin % 50 sinden fazlasında peteşial, purpurik döküntüler görülür, bu döküntülerden yapılacak kazıntılardan etkeni izole etmek mümkündür. Menenjit bulgularıyla beraber subkonjoktival kanama ve herpes labialis olması menengokoksik menenjiti düşündürür. Şok (Waterhouse – Friedrichsen sendromu) ve yaygın damariçi pıhtılaşması (DİC) gibi komplikasyonlar daha çok menengokoksik menenjitlerde görülür. Akut bakteriyel menenjit sırasında  epileptik ataklar çocuklarda ( % 30 ) erişkinlerden daha sık ( % 12 ) görülür, menenjit etkenleri içinde en sık epileptik atak yapanlar pnemokoklar ve Hib dir. Epileptik ataklar hastalığın ilk bulgusu olabileceği gibi tedavi sırasındada ortaya çıkabilir. Geç dönemde ortaya çıkan epileptik ataklar kalıcı nörolojik sekel riskinin yüksek olduğunu gösterir. Erişkin menenjitlerinde alkol bağımlılığının varlığı epileptik atak riskini arttırır. Çocukların %  80 i başlangıçta letarjiktir. Akut pürülan menenjit vakalarının % 10 u acil servislere koma tablosuyla getirilir. Meningokok ve Hib menenjitlerinin seyri sırasında reaktif artrit ve perikardit görülebilir.

Menenjit ilerledikçe kafa çiftlerini tutan felçler ortaya çıkar: ençok II. III. VI. VII. VIII. kafa çiftleri tutulur. Kafa çiftleri felçleri menenjit seyri sırasında herhangibir zamanda ortaya çıkabilirler.

Kafa çiftleri felçlerinin ortaya çıkması ya kafa içi basıncının artmaya başladığını yada intraserebral kan akımının bozulduğunu ( infakt ) gösterir. VI. Kranial sinir felci ( kafa tabanı boyunca en uzun yolu kateden sinirdir ) kafa içi basınç artışının ilk bulgusudur. Akut bakteriyel menenjitlerin erken döneminde papil stazı çok nadir görülür, menenjit seyri sırasında papil stazı gelişmesi:

• Venöz sinüs trombüsü,
• Beyin absesi gelişimi,
• Hidrosefali,
• Subdural ampiyem gibi bir komplikasyon geliştiğini gösterir.

Genel olarak menenjitin hızlı seyir göstermesi kötü prognoz işaretidir. Akut pürülan menenjitlerin en sık sekeli ise sağırlıktır. (%  15 – 30)

 

MENENJİT KOMPLİKASYONLARI:

A: Nörolojik komplikasyonlar ( Tablo 24)

• kafa çiftleri felçleri: Bakteriyel menenjitlerin seyri sırasında % 10 – 20 vakada kafa çiftleri felçleri ortaya çıkar, en sık III, IV, VI, VII. Kafa çiftleri felçleri görülür, iyileşmeyi takiben hemen tamamen ortadan kalkarlar. Bakteriyel menenjitleri takiben ortaya çıkan ensık nörolojik sekel sensorinöral işitme kaybıdır ( viral menenjitlerde görülmez ). Etken patojene bağlı olarak insidansı değişir en sık menengokoksik menenjitleri takiben ortaya çıkar.
• Fokal nörolojik bulgular: Piyojenik menenjitlerin % 15 inde hemianopsi, hemiparezi ve disfazi gibi fokal nörolojik bulgular görülür. Bu bulgular oklüziv vaskülitlere bağlı olarak ortaya çıkar. Hastalığın başlangıcında veya seyri sırasında ortaya çıkabilirler. Kalıcı değillerdir tedaviyle ortadan kalkarlar fakat kalıcı fokal nörolojik bulguların olması:
  1. Serebral arterit,
  2. Kortikal venöz tromboflebit,
  3. Kitle gelişimini ( subdural effüzyon, serebral abse, subdural ampiyem ) akla getirmelidir.

( TODD PARALİZİSİ: epileptik atakları takiben ortaya çıkan paralizilerdir, saatler içinde kaybolur )

• Fokal ve generalize epileptik ataklar: Akut bakteriyel menenjitlerin % 20 – 30 unda ortaya çıkar. Oklüziv vaskülit sonucu fokal nörolojik hasarlar kalıcı epilepsilere yol açabilir. Yüksek ateş, hipoglisemi ( infantlarda ), beyin ödemi ve penisilin nörotoksisitesi geçici epileptik ataklara yol açabilir. Penisilin nörotoksisitesi renal yetmezliği olan veya uygunsuz ADH sendromu varlığında yüksek doz penisilin verilmesiyle ortaya çıkar, yüzde ve ekstremitelerde fasikülasyonları takiben gelişen epileptik ataklarla karakterizedir.
• Akut serebral ödem: BOS basıncının 450 mm H₂O veya daha üzerine çıkması halidir. İntrakranial basıncın bu derece artışı klinikte kendini epileptik ataklar, III. Sinir paralizisi, hipertansiyon, bradikardi ve komayla gösterir. Akut bakteriyel menenjit sırasında ortaya çıkan akut beyin ödemi genellikle papil stazı yapmaz. Papil stazı varlığı yerkaplayan spüratif intrakranial komplikasyon varlığını gösterir: beyin absesi, subdural ampiyem vb. beyin ödemi: subdural effüzyon ( infantlarda ),  kortikal venöz tromboflebit, loküle ventrikülit, devamlı veya geç ortaya çıkan konfüzyon ve komanın en sık sebebidir.
• Hidrosefali: Meninksler ve beyin arasında yapışıklıklar sonucu BOS dolaşımı engellenirse hidrosefali gelişir yada subaraknoid kistler oluşur. Hidrosefalinin iki türü vardır:
  1. Subaraknoid aralıkta ve ventriküller içindeki enfeksiyonun BOS dolaşımında blokajlar oluşturması sonucu gelişen obstrüktif tipte hidrosefali.
  2. BOS un araknoid villuslardan geri emiliminin inflamasyon, ödem nedeniyle bozulması sonucu gelişen komünikan tipte hidrosefali. Tekrarlanan BOS incelemelerinde BOS glukuozunun tedaviye rağmen düşük seyretmesi hidrosefali gelişiminin habercisidir. Çocuklarda ise kafa çapının arttığı görülür. İnfeksiyonun kontrol altına alınmasıyla hidrosefali geriler, tedaviye dirençli ise ventrikuler şantlar yerleştirilir.

Nörolojik komplikasyonlar tablo 24 de özetlenmiştir. 

TABLO 24 : BAKTERİYEL MENENJİTLERDE ORTAYA ÇIKAN NÖROLOJİK KOMPLİKASYONLAR
NÖROLOJİK KOMPLİKASYON	SIKLIK %
İŞİTME KAYBI	15 – 30
PARENKİM HASARI1-       SEREBRAL PALSY 2-       ÖĞRENME BOZUKLUĞU 3-       KALICI EPİLEPSİ 4-       KORTİKAL KÖRLÜK	5 – 30      5 – 10       5 – 20       < 5       < 5
SEREBRAL HERNİASYON	3 – 20
HİDROSEFALİ	2 – 3

B: Nörolojik olmayan komplikasyonlar:

1. Uygunsuz ADH salınımı (SIADH) : Akut bakteriyel menenjitlerin sık görülen komplikasyonlarındandır ve ortalama olarak % 80 hastada görülür. Serum sodyumunun 130 mEq/L nin altına inmesi, serum osmolaritesinde azalma, idrar sodyumunun artması, idrar osmolaritesinin artması ile karakterizedir, BUN düşük veya normal olabilir. Sıvı kısıtlamasıyla düzelir.
2. Subdural effüzyon : Çocukluk çağı bakteriyel menenjitlerinin % 40 ında görülür. 18 aydan küçük çocukların yarısında  menenjit seyri sırasında subdural effüzyon gelişir. Yaş ilerledikçe effüzyon gelişme riskide azalır. En sık pnemokok ve Hib menenjitlerinin seyri sırasında subdural effüzyon gelişir.  Ateşin tedaviye rağmen devam etmesi, fontanelin şişmesi, kafa çapında artış veya inatçı bulantı kusmaların varlığı subdural effüzyon geliştiğini akla getirmelidir. Tanı transilluminasyon veya tomografiyle konur. Effüzyon bölgesinden aspirasyonla alınan sıvının protein içeriği 100 mg/L nin üstündedir. Tedavi aspirasyonla yapılır.
3. Abse gelişimi: Tedaviye rağmen iyileşmenin olmaması veya fokal nörolojik bulguların gelişmesi yada KİBAS bulgularının ortaya çıkması intrakranial abse gelişiminin habercisidir.
4. Yaygın damariçi pıhtılaşma: (DİC) Menengokoksik menenjit ve Gram negatif menenjitlerin seyri sırasında nadiren ortaya çıkan bir komplikasyondur. Peteşi veya purpura tarzında yaygın döküntü ve hipotansiyonla karakterizedir. Fibrinojen seviyesinde düşme, fibrin yıkım ürünlerinde artış, trombositopeni ve uzamış protrombin zamanı tanı koydurur.
5. Subdural ampiyem: Subdural effüzyonun infekte olması veya enfeksiyonun subdural sahaya yayılmasıyla ortaya çıkar. MR veya BT ile tanı konur. Tedavi ampiyemin boşaltılmasıyla yapılır.
6. Ventrikülit: Çocukluk çağı menenjitlerinde sık görülür. En sık neonatal Gram negatif menenjitlerin seyri sırasında ortaya çıkar ve hasta tedaviye cevap vermez. Tanı ventrikül ponksiyonuyla konur ve tedavide intraventriküler antibiyotik uygulanır.

 

TANI:

Akut bakteriyel menenjitlerin kesin tanısı BOS ve kan kültürleriyle beraber BOS un kimyasal ve morfolojik incelemesine dayanır. Akut bakteriyel menenjit şüphesinde BOS Gram boyaması hızlı yol gösterici bir yöntemdir. Pnemokok ve meningokok menenjitlerinin çoğunda Gram boyamasıyla patojeni görmek mümkündür ( Tablo 9 ).  Gram negatif menenjitlerde ve cerrahi girişimleri takiben ortaya çıkan menenjitlerde BOS Gram boyasında etkeni görme şansı % 50 – % 60 arasında değişir.

BOS rutin olarak % 5 koyun kanlı agar, çikulata agar ve zenginleştirilmiş sıvı besiyerine ekilir. Sadece sıvı besiyerinde üreyen organizmanın gerçek patojen olma ihtimali düşüktür.

Posterior fossa ameliyatlarını takiben enfeksiyon olmadığı halde BOS ta pleositoz, hipoglikoraji ve protein artışı görülebilir ( posterior fossa sendromu ). Yapılan çalışmalar BOS da hızlı antijen testlerinin ampirik antibiyoterapiyi değiştirmediği görülmüş ve bu testlerin sadece BOS  Gram boyamasında etkenin görülmediği önceden antibiyotik kullanmış ve 48 saat içinde kültürlerde üremenin olmadığı vakalarda tedaviyi yönlendirmede değerli oldukları gösterilmiştir. BOS da C- reaktif protein ( CRP ) incelemesi bakteriyel ve viral menenjitleri ayırmada hızlı ve değerli bir parametredir, bakteriyel ve tüberküloz menenjitlerde BOS CRP si yüksek viral menenjitlerde ise düşük bulunur. Akut piyojenik menenjitlerde BOS LDH ve SGOT seviyeleride yükselir. Polimeraz zincir reaksiyonu ( PCR ) ile BOS da mikrobiyal DNA nın tespiti günümüzde sık rastlanan patojenlerin tespiti için kullanılmaktadır. PCR sık rastlanan patojenlerin ( Hib, menengokok, pnemokok ) tespitinde güvenilir bir tanı yöntemidir fakat sonucun alınması 2 – 5 gün sürdüğünden rutin inceleme kapsamında yapılmaz. BOS PCR incelemesinin diğer bir kullanım alanıda viral menenjitlerin hızlı tespitidir. Akut pürülan menenjitlerde kanda genellikle lökositoz ve sola kayma görülür, lökopeni varlığı kötü prognoz işaretidir.

Başağrısı, ateş ve ense sertliği ile gelen her hastada menenjit düşünülmeli ve kontrendikasyon yoksa lomber ponksiyon yapılmalıdır. Lomber ponksiyon ile BOS örneği alınması menenjit tanısı için esastır. Lomber ponksiyon öncesi mutlaka gözdibine bakılır. Papil ödemi, fokal nörolojik defisit var, veya hasta komadaysa MR veya BT ile yer kaplayan lezyon varlığı ekarte edilinceye dek lomber ponksiyon yapılmamalıdır ( Bkz: Lomber ponksiyon kontrendiksyonları ). Başağrısı ve ense sertliği nedeniyle menenjitlerle ençok karışan durum subaraknoid kanamalardır ve ayırıcı tanı yine lomber ponksiyon ile yapılır. Akut piyojenik menenjitlerde BOS nötrofilik ve hipoglikorajik karakterdedir ( Tablo 3 ). BOS basıncı artmıştır, PNL pleositoz nedeniyle BOS bulanık görünümdedir, birçok vakada BOS Gram boyamasında etkeni görmek mümkündür ( Tablo 9). BOS glukozu eş zamanlı kan glukozunun %  50 si veya daha azdır. BOS proteini armıştır, genellikle 100 mg ila 2 gr / dL arasında değişen bir artış görülür. Alınan BOS örneğinden mutlaka rutin kültürler yapılmalıdır. Aşağıdaki BOS bulguları akut bakteriyel menenjiti düşündürmelidir:

1. BOS hücre sayısının 500 / ml den fazla olması bunların % 50 den fazlasının PNL olması.
2. Proteinin 100 mg / dl den fazla olması.
3. Glukozun 40 mg / dl den düşük olması.

% 99 doğrulukla akut bakteriyel menenjit tanısı koyduran BOS bulguları:

1. BOS  Glukozu < 34 mg / dl veya BOS / Serum Glukoz oranı <0.23.
2. BOS proteini > 220 mg / dl.
3. BOS nötrofil sayısı >1180 / mm³ veya Beyaz küre sayısı >2000 / mm³ .

 

Kan kültürü: Akut piyojenik menenjitlerde kan kültüründen %  50 oranında etkeni izole etmek mümkündür.

Radyoloji: Akciğer, kranium, paranazal sinüslerin grafileri; sinüzit, mastoidit, kafa kırıkları gibi enfeksiyon odağının tespitinde yol göstericidir. Radyolojik tetkikler akut bakteriyel menenjit tanısında rutin olarak yer almazlar fakat predispozan sebeplerin araştırılmasında ve menenjit seyri sırasında ortaya çıkan komplikasyonların tespitinde klinisyene yardımcı olurlar.

BT ve MR incelemeleri: uygun antibiyoterapiye rağmen düşmeyen ateşin, tedaviye rağmen devam eden fokal nörolojik defisitlerin, uygun tedaviye rağmen devam eden BOS pleositozu ve kültür pozitifliğinin, rekürran menenjitlerin araştırılmasına ışık tutar. BT ve MR ile serebral ödem, ventrikül dilatasyonu, ventrikülit, hidrosefali, subdural effüzyon ve subdural ampiyem, serebral infakt, beyin abseleri, venöz sinüs trombüsü, medulla spinalis infaktları gibi menenjit komplikasyonları kolayca tanınabilir.

 

AYRICI TANI:

Özellikle çocuklarda birçok ateşli hastalık sırasında meningial irritasyon bulguları görülür. Nazofarinks, boyun lenf bezleri, boyun kasları ve omurgadaki enfeksiyonlar ense sertliğine neden olabilir. Tetanoz seyri sırasındaki spazmlar menenjitle karışabilir; bu durumların hepsinde BOS bulguları normaldir. Subaraknoid kanamalar ani başlayan başağrısı, ense sertiği ve bazende ateşle menenjiti taklit ederler. Alınan BOS örneğinin kanlı olması tanıyı koydurur. Tüberküloz ve mantar menenjitleri daha subakut başlangıçlıdır. Akut piyojenik menenjitler diğer menenjitlerden kendilerine özgü BOS bulgularıyla ayrılırlar (Tablo 11 )

 

TEDAVİ:

Akut bakeriyel menenjitler 30 dakika içinde tedaviye başlamayı gerektiren çok acil durumlardır ( şekil 4 ). Tedavide gecikme mortalite ve sekelleri önemli ölçüde arttırdığından antibiyoterapiye test sonuçları beklenmeden başlanmalıdır. BOS opsonik aktivitesinin zayıflığı, kompleman eksikliği ve hücreden fakir olması nedeniyle immün defektif bir bölgedir bu nedenle menenjit tedavisinde seçilecek antibiyotiklerin bakterisidal olması gerekir. Menenjit kan beyin bariyerini bozarak antibiyotiklerin geçişini arttırır. İn vitro olarak menenjit patojenlerine etkili olsada 1. 2. jenerasyon sefalosporinler, eritromisin, ve klindamisin BOS a menenjit varlığında bile iyi geçemediklerinden menenjit tedavisinde kullanılmazlar.

Antibiyoterapi:

            Ampirik antibiyoterapi:

Lomber ponksiyon yapılması gecikecekse veya alınan BOS bakteriyel menenjiti desteklediği halde Gram boyamada etken görülemediyse hastanın yaşı ve altta yatan predispozan faktörler gözönüne alınarak ampirik tedavi başlanır ( Tablo 25  ).

 

TABLO 25 : AKUT MENENJİTLERDE HASTANIN YAŞI VE PREDİSPOZAN FAKTÖRLER GÖZÖNÜNE ALINARAK AMPİRİK ANTİBİYOTİK SEÇİMİ
YAŞ	MUHTEMEL PATOJEN	AMPİRİK ANTİBİYOTİK
YENİDOĞAN        VERTİKAL BULAŞ          ( İLK 7 GÜN )	Grup B streptokoklarE. coli Klebsiella pneumonia Listeria monositogenes	Ampisilin + Sefotaksim
YENİDOĞAN        NOSOKOMİAL ENFEKSİYON      ( 7. GÜNDEN SONRA )	Grup B streptokoklarStafilokoklar Gram negatif enterik basiller P. aureginosa	Nafsilin / Oksasilin / Vankomisin+ Seftazidim
1 – 3 AY	S. pneumonia Hemophilus influenza Neisseria menengitidis Grup B streptokoklar E. coli Klebsiella pneumonia Listeria monositogenes	Sefotaksim / Seftriakson+ Ampisilin
3 AY  – 5 YAŞ	S. pneumonia Hemophilus influenza Neisseria menengitidis	Sefotaksim / Seftriakson
5 – 50 YAŞ	S. pneumonia Neisseria menengitidis	Sefotaksim / Seftriakson
> 50 YAŞ	S. pneumonia Gram negatif enterik basiller L. monositogenes	Sefotaksim / Seftriakson+ Ampisilin
HÜCRESEL İMMÜN DEFEKT	L. monositogenesGram negatif enterik basiller P. aeruginosa Veya yukardaki patojenlerden herhangibiri	Vankomisin + Ampisilin + Seftazidim
ŞANT VEYA CERRAHİ GİRİŞİM	Gram negatif enterik basillerStafilokoklar Propionibacterium acnes	Nafsilin / Vankomisin+ Seftazidim
KAFATABANI KIRIKLARI	S. pneumonia Hemophilus influenza Grup A beta hemolitik streptokoklar	Sefotaksim veya seftriakson

 

Birçok hastada ampirik tedaviye Sefotaksim veya Seftriakson ile başlanır, yenidoğanlar, 3 aydan küçük çocuklar, ve 50 yaşın üzerindeki hastalarda  Grup B streptokok, enterokok ve Listeria menenjiti insidansı yüksek olduğundan bu tedaviye ampisilin eklenmelidir. Penisiline dirençli pnemokok enfeksiyonlarının çok görüldüğü bölgelerde tedaviye vankomisin eklenebilir. İmmünsüprese hastalarda Listeria enfeksiyonları gözönüne alınarak ampirilk tedaviye ampisilin + seftazidim kombinasyonu veya meropenemle başlanır. Bu tedaviye Gram negatifler ve pseudomonası kapsayacak şekilde aminoglikozidler eklenebilir. Ventriküloperitoneal şant veya cerrahi girişimi takiben gelişen menenjitlerde antistafilokokal bir antibiyotikle ( oksasilin, nafsilin, vankomisin ) bir üçüncü kuşak sefalosporin kombinasyonu önerilir.

            Etkene yönelik antibiyoterapi:

Etkenin izole edilmesini takiben antibiyogram sonuçlarına göre ampirik antibiyotik değiştirilir. ( Tablo 26 – 27).

 

TABLO 26 : ETKENE YÖNELİK ANTİBİYOTİK SEÇENEKLERİ
BAKTERİ	İLK SEÇENEK ANTİBİYOTİK	ALTERNATİF ANTİBİYOTİK
Neisseria menengitidis	Penisilin G veya Ampisilin	Sefotaksim veya Seftriakson
Hemophilus influenza	Sefotaksim veya Seftriakson	Ampisilin veya Kloramfenikol
Streptococcus pneumonia Penisilin hassas	Penisilin G	Sefotaksim veya Seftriakson
Streptococcus pneumonia Penisilin orta derece hassas	Sefotaksim veya Seftriakson	Sefepim veya Meropenem
Streptococcus pneumonia Penisilin dirençli	Sefotaksim veya Seftriakson( yüksek doz )	Sefepim veya Meropenem
Streptococcus pneumonia Sefalosporin dirençli	Sefotaksim veya Seftriakson+ Vankomisin	Meropenem ?Travofloksazin ?
Listeria monositogenes	Ampisilin + Gentamisin	Vankomisin + Gentamisin
Grup B streptokoklar	Penisilin G +/- Gentamisin	Ampisilin +/- Gentamisin
Enterobakteriaceae	Sefotaksim veya Seftriakson	Sefepim ,  Meropenem
Pseudomonas aeruginosa	Seftazidim + aminoglikozid	Sefepim ,  Meropenem

 

 

TABLO 27 : AKUT BAKTERİYEL MENENJİTLERİN TEDAVİSİNDE KULLANILAN ANTİBİYOTİKLERİN DOZLARI
ANTİBİYOTİK	ÇOCUK DOZU	ERİŞKİN DOZU
AMPİSİLİN	200 – 300 mg / kg	15 mg / kg
SEFTRİAKSON	200 mg / kg	8 – 12 gram
SEFOTAKSİM	80 – 100 mg / kg	4 gram
PENİSİLİN G	0.25 mil U / kg	24 mil U / kg
VANKOMİSİN	50 – 60 mg / kg	2 – 3 gram
NAFSİLİN	200 mg / kg	6 – 8 gram
KLORAMFENİKOL	75 – 100 mg / kg	4 – 6 gram

 

Antibiyoterapi en az 2 hafta devam etmelidir. Listeria ve enterik Gram negatiflerin neden olduğu menenjitlerde tedavi en az 3 hafta devam etmelidir. Antibiyoterapiye yeterli cevap alınmadığı düşünülüyorsa 24 – 48 saat sonra BOS bulgularına tekrar bakılması uygun olur. BOS bulgularının normale döndüğü görülmeden antibiyoterapi sonlandırılmaz. Hib ve Meningokok menenjitli hastalarda en az 7 günlük ateşsiz dönem görülmeden antibiyoterapi sonlandırılmamalıdır. Pnemokok menenjitli hastalarda altta bir predispozan faktör yoksa 14 günlük tedavi yeterlidir. Mastoidit gibi bir parameningial enfeksiyon odağı varlığında tedavi uzar. Menenjit Bezolt absesine bağlı ise ( mastoidde subperiostal abse ) abse drenajı 2 gün geciktirilmeli ve penisilinin BOS da maksimal bakterisidal seviyeye ulaşması beklenmelidir.

Menengokoksik menenjit ve Hemofilus influenza menenjiti şüphesiyle yatırılan hastaların mutlaka izolasyona alınmaları gerekir. Izolasyon tedavi başladıktan 3 gün sonra kaldırılabilir.

SIADH nedeniyle hastaların sıvı elektrolit seviyeleri yakından takip edilmelidir.

Beyin ödemi ve herniasyon bulguları varlığında Deksametazon, Mannitol infüzyonu veya entübasyon ve hipervantilasyonla beyin ödemi azaltılmaya çalışılmalı,  KİBAS bulguları ortadan kalkmadan lomber ponksiyon yapılmamalıdır. Tedaviye kortikosteroid eklenmesi çocuk ve yenidoğan Hib menenjitlerinde komplikasyonları azaltır. Bu amaçla deksametazon 0.15 mg / kg 6 saatte bir 4 gün verilir. Erişkin menejitlerinde antibiyotiklerin BOS a geçişlerini azalttığından kortikosteroidlerin tedavide yeri yoktur, ancak beyin ödemi varlığında kortikosteroidler endikedir.

 

PROGNOZ:

Antibiyotik öncesi dönemlerde bakteriyel menenjitler % 90 oranında ölümle sonuçlanmaktaydı. Günümüzde bu oran % 30 lara dek indi. Menenjitten ölümler daha çok neonatal dönemde görülmektedir. Hastanın çok genç veya çok yaşlı olması, beraberinde sistemik bir hastalığın olması, tanı ve tedavide gecikmeler prognozu kötü etkilemektedir ( Tablo 28).

 

TABLO 28 : BAKTERİYEL MENENJİTLERDE PROGNOSTİK FAKTÖRLER
YAŞ GURUBU	ETKEN	PROGNOZU ETKİLEYEN FAKTÖRLER	SONUÇ
ERİŞKİN	TÜMÜ	60 YAŞIN ÜSTÜİLK GELİŞTE KONFÜZYON İLK 24 SATTE EPİLEPTİK ATAK	ARTMIŞ MORTALİTE
ERİŞKİN	MENENGOKOK	İLK GELİŞTE KONFÜZYONEPİLEPTİK ATAK Hb < 11g / dL Trombosit < 100.000 / mm3 Koagülasyon indeksi < 0.5	ARTMIŞ MORTALİTE
ÇOCUK	PNEMOKOK	ŞOK İLE BAŞVURMABOS PNL < 1000/ mm3 HİPOGLİKORAJİ	NÖROLOJİK SEKEL RİSKİ ARTAR
ÇOCUK	PNEMOKOK	KOMARESPİRATUAR DİSTRESS ŞOK İLE BAŞVURMA KAN LÖKOSİT SAYIMI <5000/mm3 SERUM SODYUM < 135 mEq/L BOS PROTEİN >250 mg/dL	ARTMIŞ MORTALİTE
ÇOCUK	PNEMOKOK	72 SAAT İÇİNDE EPİLEPTİK ATAK	NÖROLOJİK SEKEL RİSKİ ARTAR
ÇOCUK	PNEMOKOK	BOS GLUKOZU < 20 mg/dL	SAĞIRLIK RİSKİ ARTAR
ÇOCUK	Hib	BAŞVURUDA GECİKME >24 SAATHİPOGLİKORAJİ	SAĞIRLIK RİSKİ ARTAR
ÇOCUK	Hib	HERHANGİBİR EPİLEPTİK ATAK	ALGILAMA BOZUKLUĞU, KONUŞMA ZORLUĞU
ÇOCUK	Hib	FOKAL EPİLEPSİ	IQ DA DÜŞME, KONUŞMA VE ARİTMATİKTE ZAYIFLIK
ÇOCUK	Hib	HEMİPAREZİ	YAZMA VE OKUMADA ZAYIFLIK
ÇOCUK	TÜMÜ	EPİLEPTİK ATAKBOS GLUKOZU <20 mg/dL	AFEBRİL EPİLEPTİK ATAKLAR
ÇOCUK	TÜMÜ	BOS STERİLİZASYONUNDA GEÇİKME	NÖROLOJİK SEKEL RİSKİ ARTAR

 

 

Akut bakteriyel menenjitte kötü prognoz işaretleri:

• Hiper akut seyirli olması ve başlangıçta şuurun kapalı olması.
• Lökopeni,
• Rektal ateşin 40 C den fazla olması,
• Hipotansiyon ( sistolik kan basıncının 100 mmHg den düşük olması ) ,
• Trombositopeni,
• Erken dönemde ortaya çıkan epileptik ataklar ve fokal nörolojik bulgular.
• Hastanın çok genç veya çok yaşlı olması. Prognozun kötü olacağını mortalite ve morbiditenin yüksek olduğunu gösterir. Tablo 28 de akut bakteriyel menenjitlerde klinik bulgular ve prognozla ilgili çalışmaların özeti sunulmuştur.

 

PROFİLAKSİ:

Meningokok menenjiti ve hemofilus influenza menenjiti şüphesinde hastayla teması olan kişiler ( aile bireyleri, okul, oyun, işi arkadaşları ) profilaksiye alınmalıdır.

Profilaksi için: Rifampisin (erişkin dozu: 600 mg 2×1 Per oral 2 gün, pediatrik doz: 10 mg /kg Per oral günde iki kez 2 gün) veya Siprofloksazin (500 mg Per oral tek doz) veya Seftriakson (15 yaş altında 125 mg, 15 yaş üstünde 250 mg tek doz IM) kullanılabilir. Meningokok aşısı epidemi varlığında veya epidemi bulunan bölgelere seyahatten önce önerilir, aşılama profilaksinin yerini almaz.

ADJUVAN TEDAVİ:

Akut bakteriyel menenjiti tedavisnde kortikosteroidlerin yeri sıkça sorgulanmış ve oluşan konsensusa göre sadece Hemophilus influensae tip b menenjiti sırasında ve tanı veya şüphe oluşur oluşmaz antibiyotik infüzyonundan hemen önce 0.15 mg/kg dozunda verilen deksametazonun komplikasyonları azaltacağı fakat mortaliteyi azaltmayacağı kabul edilmiştir. Yapılan klinik çalışmalar ve otoriteler diğer tip menenjitlerin tedavisinde kortizon kullanımını önermemektedirler.

Beyin ödemi varlığında ise kortizon yanında intrakranial basıncı düşürmek amacıyla mannitol ve gliserolde adjuvan olarak tedaviye eklenebilir. Menenjitli hastada uygun antibioterapiye rağmen devam eden ateşin en sık görülen  sebepleri :

• Flebit ( IV katater yerinde )
• Nozokomial enfeksiyon
• Primer enfeksiyon odağında devam eden enfeksiyon ( otit, sinüzit gibi)
• Serebral abse gelişimi
• İlaç ateşi
• Subdural effüzyon
• Subdural ampiyem ve
• Ventrikülit dir.