BATI NİL ENSEFALİTİ, NİL ATEŞİ,

Dr. Aydoğan LERMİ

Batı Nil Virüsü, Batı Nil Ateşi

İlk kez 1937 de tanımlanan Batı Nil Ateşi, sivrisinekler ile bulaşan, insanda beyin ve nörolojik sistemi tutan, ateş ile seyreden hastalıklara yol açan viral mikrobik bir hastalıktır. Dünyada giderek artan Batı Nil Ateşi hastalığı sivrisinekler ile bulaşır, doğada özellikle Haziran Eylül aylarında  kuşlar, atlar, insanlar arasında yaygın hastalıklara yol açar. Hastalık beyin ve nörolojik sistemi tutarak menenjit, ensefalit gibi ağır nörolojik hastalıklara neden olabilir. Sivrisinek ısırmasını takiben kuluçka döneminden sonra yüksek ateş, bilinç bulanıklığı, halsizlik, baş ağrısı, bulantı, kusma, ishal gibi şikayetler ile başlayan hastalık ölümle sonuçlanabilir.

•  Flaviviridea ailesi

• Japon ensefaliti virüsü serogrubu
• Zarflı, pozitif polariteli, tek iplikli RNA virüsü
• Dış ortama dayanıksız
• Isı, dezenfektan ve deterjanlarla inaktive olur,
• Virüs insan, kuş , köpek ve atlarda enfeksiyon yapar.
• Kuşlar rezervuardır hasta olmadan uzun süre virüsü taşıyabilirler,
• Virüs hayvanlar ve insanlar arasında sivrisinekler ile bulaşır.
• Son yıllarda artan salgınlar yapıyor

• Ülkemizde Batı Nil Olguları

  • 2010
  o 47 vaka
  o 10’u eksitus
  • 2011
  o Beş vaka
  o Eksitus yok

İlk Seropozitiflik:
Serter ve ark., 1964 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi: 20 insan serum örneği Başta Batı Nil olmak üzere B grubu arbovirüsler için muhtemelen geçirilmiş enfeksiyon
Türkiye – Seroepidemiyoloji çalışmaları: İzmir ve civarı 20 hastanın serumlarında A ve B grubu arbovirüslerin araştırılması Başta Batı Nil olmak üzere B grubu Arbovirüsler için pozitif reaksiyonlar, muhtemelen geçirilmiş infeksiyon 1965 A. Radda Viyana Üniversitesi Orta ve Doğu Anadolu İlleri 200 civarında evcil hayvan serumu Ankara çevresinde Batı Nil veya ona yakın bir ajan, Hatay çevresinde B grubu muhtemelen Batı-Nil virüs aktivitesi 1968 F. Ege Ünv. Tıp Fak İzmir ve çevresi Ege bölgesinde tickborne virüs meningo ensefalitleri araştırması Tick-borne, WestNile, Dang Fever, Tahyna ve Sindois virüslerine karşı antikorlar 1971
Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Enstitüsü-Ege Ünv. Tıp Fak Orta ve Batı Anadolu illeri 270 insan, 63 koyun kan örneği İzmir, İstanbul, Ankara ve Konya’da West Nile pozitiflikleri 1973 O. Meço Ankara niversitesi Tıp Fakültesi Güneydoğu Anadolu lleri 937 insan serum örneği Hemaglütinin antikorlarının araştırılması
• Diyarbakır %40.5,
• Urfa %38.9,
• Elazığ%41.2,
• Mardin %47.8,
• Siirt %44.8 Batı Nil ab pozitifliği
Türkiye – Seroepidemiyoloji 1980 D. Serter Ege Ünv. Tıp Fak Ege Bölgesi 1074 serum örneği,
Ege bölgesinde arbovirüs prevalansının mevcut durumu %29 BNV ab pozitifliği, bunun %74’ü nötralizasyonla doğrulanmış
2007 K. Ergünay ve ark Hacettepe Üniversitesi Şanlıurfa, Siverek 181 insan serum örneği BNV nötralizan antikor düzeyi %9.4 2009
K. Ergünay ve ark Hacettepe Üniversitesi Orta Anadolu Bölgesi (Sivas, Yozgat ve Konya ) %0.56 seroprevalans 2010 K. Ergünay ve ark Hacettepe Üniversitesi Orta Anadolu Bölgesi Ankara bölgesinde nedeni bilinmeyen MSS infeksiyonlarında Batı Nil virüsü araştırılması 87 BOS ve serum örneği %9.2 IgM, %3.4 IgG pozitifliği

DÖNGÜ:

• Bulaş

o En sık Culex cinsi sivrisinekler ile,
o Aedes ve Anopheles’le de bulaş bildirilmiş
o Kan transfüzyonu,
o Laboratuvarda perkütan yaralanma
o Solid organ transplantasyonu,
o Diyaliz
o Transplasental
o Emzirme

• Batı Nil Ateşi kliniği:

  •  Virüs bulaşan insanların
    o %80 i hastalığı asemptomatik geçiriyor
    o %20 vaka klinik olarak bulgu veriyor
     Batı Nil Ateşi vakalarının %90 ında Nörolojik Tutulum YOK,
     Batı Nil Arteşinin %10 udna Nörolojik Tutulum Var
    •  %65 Ensefalit
      • %30 Menenjit
      • %5-35 Akut Flask Paralizi
  •  Birçok vaka miks tarzda seyrediyor.
  •  Nörolojik tutulum olmayan Batı Nil Ateşi ile sınırlı vakaların çoğu nu hospitalize etmek gerekmiyor, hastalık genellikle kendini sınırlar, 1/3 hospitalizasyon,
    • İnkübasyon 2-14 gün,
    • En yaygın belirti halsizlik,
    • Ateş, başağrısı: 5-10 gün,
    • Kırgınlık, myalji, bel ağrısı, iştahsızlık,
    • Gözlerde ağrı, farenjit, bulantı, kusma, karın ağrısı, diyare,
    • Döküntü: vakaların %25- 50 sinde görülür,
    • LAP nadir
    • Akut semptomlar 3-10 gün sürer, Hastaların çoğunda semptom süresi uzundur, 531 hasta içeren bir çalışmada:
    • %54 – semptomlar en az 30 gün devam etmiş,
    •  %79 – ortalama 16 gün işe gidememiş.
  •  Persistan subjektif semptomlar yaygındır:
    o Halsizlik
    o Hafıza problemleri
    o Başağrısı
    o Denge problemleri sık görülür.
  • Döküntü
    o Göğüs, sırt ve kollarda
    o Makülopapüler
    o Genellikle bir haftadan daha kısa sürer,
    o Döküntü görülen vakalarda Nöroinvazif hastalık daha az,
    o Ölüm daha az görülür.
  • Nöroinvazif Hastalık
    o Ensefalit,
    o Menenjit,
    o Flask paralizi,
    o Mikst

• Nöroinvazif Hastalık kliniği:

  o Menenjit ve ensefalit:

  •  Başağrısı ve anormal BOS bulguları: menenjit kliniği, bulantı , kusma , başağrısı, ateş, Konfüzyon, bilinç değişikliği,
     Ensefalit: fokal nörolojik bulgular
    o Mikst Olabilir.
  •  Menenjit genelde ~35 yaş, ensefalit ~70 yaş civarı daha sık görülür.
    o Ensefalit: %12-80 tremor, mortalite %8-14, Rijidite, bradikinezi, postural instabilite %60, myoklonus %30 vakada görülür.
    o Akut flask paralizi:
    Spinal kord tutulumu ile bir veya daha fazla ekstremitede asimetrik kuvvetsizlik ve paralizi görülür.
     Guillain-Barre görülebilir ancak genellikle anterior boynuz hücre tutulumu Duyu kaybı yok,
     Kranial sinir tutulumu olabilir,
     Akut flask paralizi
     Arefleksi, hiporefleksi
     Barsak ve mesanede fonksiyon kaybı olabilir
     Solunum kaslarının tutulumu-solunum yetmezliği
     AFP hastalığın erken döneminde olur ve ensefalite de menenjite de eşlik edebilir.

 Diğer Klinik Özellik ve Komplikasyonlar:

o Koryoretinit, retinal hemoraji, vitrit, iridosiklit,
o Okluziv vaskülit, uveit, optik nörit,
o Rabdomyoliz
o Çoklu organ yetmezliği ve purpuralarla birlikte fatal hemorajik sendrom,
o Hepatit ve Pankreatit,
o Santral diabetes insipitus,
o Myokardit, Myozit ve orşit görülebilir.

• Laboratuvar:

  o Anemi ve lökositoz %40,
  o Trombositopeni %15,
  o Hiponatremi %35-50,
  o Hipokalemi %13,
  o Karaciğer fonksiyonlarında bozulma %20 vakada görülür.

• Laboratuvar:
  o SSS tutulumu
   BOS’ta lenfosit predominansı ile birlikte pleositoz,
   Artmış protein,
   Normal glukoz
  o Ensefalit-EEG: diffüz nonspesifik yavaş dalga AFP-EMG bulguları
  • Görüntüleme:
  • MR-talamus ve bazal ganglialarda lezyon

Batı Nil Ateşi Tanı

• Akla getirmek,
• Özellikle Endemik bölgelerde, Yaz ve sonbaharda (sivrisinek mevsimi)
• Açıklanamayan ateşli hastalık, ensefalit, menenjit vakalarında BATI NİL VİRÜSÜ düşünülmeli.
• Tanıda Altın standart virüsün kandan izolasyonudur ancak rutinde kullanılmaz.

• Seroloji
  o BOS IgM pozitifliği
  o IgM ve IgG’de 4 kat artış
  o IgM’in negatifleşme süresi ortalama 156 gün
  • PCR
  o BOS, doku veya diğer vücut sıvılarında
• Batı Nil Ateşi tanılı hastalarda tanı nasıl konmuş?
  • Serolojiyle vakaların %45’i
  • Nükleik asit testiyle %58’i
  • İkisinin kombinasyonu ile %94’üne tanı konmuş.
  Nöroinvazif hastalık tanısı için BOS da IgM ve PCR daha değerli.
• Batı Nil Ateşi Tedavisi :
  • Destek
  • İlaç
  o İnterferon
  o Ribavirin
  o IVIG
• Korunma
  o Vektör mücadelesi
  o Koruyucu giysi
  o Repellent kullanımı
  o Kan donörlerinde tarama

Viral ensefalitler genellikle sistemik viral enfeksiyonun bir parçası olarak ortaya çıkarlar. Viral ensefalit bulguları genellikle viral menenjit bulgularının üzerine biner ( meningoensefalit ), nadiren bazı viral ensefalitler menenjit tablosu yapmadan ensefalit yaparlar. Viral ensefalitler patogeneze göre ikiye ayrılırlar: primer ensefalitler beyin parenkiminin viruslarla invazyonu ve inflamasyonu sonucu ortaya çıkan ensefalit tablolarıdır. Primer ensefalitlerde parenkimde nöronofaji vardır, viral antijenler ve viral nükleik asid parenkimde tespit edilebilir. Postenfeksiyöz ensefalitler ise sistemik bir enfeksiyonu takiben ortaya çıkarlar. Perenkimde organizma veya viral antijen gösterilemez. Patolojide parenkimde demyelinizasyon alanları ve perivasküler inflamasyon görülür. Viruslar SSS nin birçok bölgesinde lokalize enfeksiyon yapabilirler, sonuç olarak SSS viral enfeksiyonları birçok tablo ile karşımıza çıkabilir.

• Beyin parenkiminin enfeksiyonu; ensefalit şeklinde,
• Meninkslerin enfeksiyonu; menenjit şeklinde,
• Medullospinalis enfeksiyonu; myelit şeklinde,
• Dorsal sinir köklerinin enfeksiyonları; radikülit şeklinde,
• Periferik sinirlerin enfeksiyonları ise nöritler şeklinde klinik bulgu verirler.

Viral ensefalitlerde BOS da virusun izolasyonu sadece %25 vakada mümkündür. En sık rastlanan viral ensefalit etkenleri HSV tip 1,2, Togaviruslar ve Arboviruslardır. Bunu kabakulak virusu, Ebstein Barr virus ve Varisella zoster virus izler. Çocukluk hastalıklarından kızamık, suçiçeği, kızamıkcık enfeksiyonlarını takiben ensefalit gelişebilir (Tablo 35 – 36)

Tablo 35 : Major DNA Ensefalit Virüsleri
Virus ailesi	Virus	SSS hastalığı	Klinik	Kaynak	Giriş yolu	Sıklık	Laboratuar
Herpes viruslar	Hsv tip 1 – 2	ensefalit menenjit meningoensefalit	primer akut infeksiyon latent reaktivasyon	insan	hematojen nöronal	sık	BOS pcr incelemesi veyabeyin biyopsisinden viral kültür
	CMV	ensefalit ( özellikle yenidoğan ve immün süpressiflerde )	akut	insan	hematojen	nadir	beyin biyopsisi veya bosda pcr veya  viral kültür
	EBV	ensefalit menenjit myelit guillain barre	akut	insan	hematojen	çok nadir	serolojik tetkik
	VZV	serebellit ensefalit menenjit myelit neurit (zona )	primer akut infeksiyon latent reaktivasyon veya postinfeksiyöz ensefalomyelit	insan	hematojen nöronal	nadir	klinik bulgular tanı koydurucudur. lezyonlardan veya beyin biyopsisinden viral kültür yapılabilir
	HHV – 6	ensefalitfebril konvülsyon	akut infeksiyon veya latent reaktivasyon	insan	?	?	viral kültürpcr
Adeno Viruslar	adenovirus	menenjit ensefalit	akut	insan	hematojen	çok nadir	bos veya beyin biyopsisinden viral kültür

 

 

 

 

Tablo 36 : majör RNA ensefalit virüsleri
Virus	Sub tip	Vektör	Sss hastalığı	Görüldüğü yerler	Sıklık	Mortalite	Laboratuar
TogaviridaeAlfavirus ( arbovirus)	Batı at ensefaliti	SivrisinekKuşlar	EnsefalitMenenjit	AbdMisissipinin batısı	Nadiren epidemiler yapar	% 3 – 10	Serolojik olarak antijen  veya antikorların gösterilmesiNadiren beyin biopsisinden viral kültür
	Doğu at ensefaliti	Sivrisinekkuşlar	EnsefalitMenenjit	Abd atlantik kıyıları	Çok nadirSporadik görülür	> %30	Beyin dokusunda viral kültür veya antijen tainiBos ıgm
	Venezuella ensefaliti	SivrisinekAtlar	EnsefalitMenenjit	Orta ve güney amerikaFlorida	Çok nadiren epidemiler yapar	< %1	Serolojik olarak viral entijen taini
FlaviviridaeFlavivirus ( arbovirus )	Japon b ensefaliti	SivrisinekDomuz Kuş	EnsefalitMenenjit	Uzakdoğu	Epidemik endemik sık	%25	Periferik kanda serolojik olarak antijen tespiti
	St. Louis ensefaliti	SivrisinekDomuz Kuş	EnsefalitMenenjit	Abd	Epidamik endemik sık	%7	Bos ıgmSeroloji nadiren viral kültür gerekir
	Batı nil ateşi	SivrisinekDomuz Kuş	EnsefalitMenenjit	Uganda mısırİsrail	Epidemik çok nadir	Nadir	KültürSeroloji
	Kene ensefaliti	KenePastörize olmamış sütler	Ensefalit	AvrupaDoğu rusya	Epidemik sporadik çok nadir	%20	Serroloji
Bunyavirus( arbovirus )	Kalifornia ensefaliti	SivrisinekKemiriciler	Ensefalit menenjit	Kuzey abd	Sık endemik	< %1	Viral kültürBos da ıgmSeroloji
ReoviridaeOrbivirus ( arbovirus )	Kolorado kene ateşi	KeneKemiriciler	Ensefalit menenjit	Abd pasifik kıyılarıKayalık dağlar	Endemik çok nadir	< %1	Eritrosit membranında antijen tespitiViral kültürSeroloji
Picornaviridae  (enterovirus )	Poliovirus	Fekal oral	MenenjitMyelit	Tüm dünyada	Endemik sık	%4.5*(%50)	Bos veya beyin biyopsisinden viral kültür, dışkı ve idrardan viral kültür, pcr ve seroloji
	Coxakivirus	Fekal oral	MeningoensefalitMenenjit Myelit	Tüm dünyada	Endemik nadir	Nadir**
	Echovirus	Fekal oral	MeningoensefalitMenenjit Myelit	Tüm dünyada	Endemik nadir	Nadir**
Paramiksoviruslar (exantematöz viruslar )	Kızamık	Postinfeksiyöz meningoensefalit Damlacık	EnsefalitSspe	Tüm dünyada	Sporadik nadir	%20 – 30	Klinik ve seroloji
	Kabakulak	Damlacık	MenenjitEnsefalit Myelit	Tüm dünyada	Sporadik sık	< %1	Bos viral kültür
Orthomiksovirus	İnfluensa	Postinfeksiyöz	Ensefalit	Tüm dünyada	Sporadik çok nadir	< %1	Sss dışı viral kültürler
Rhabdoviridae	Kuduz	Memeli hayvanlarSalyanın açık yara veya mukozalarla teması	EnsefalitEnsefalo myelit	Tüm dünyada	Sporadik çok nadir	%100	Beyin biyopsisinde antijen taini, serolojik olarak antijenlerin gösterilMesi nadiren viral kültür gereki
Retroviridae	Sadece hıv- 1	İnsan	EnsefalopatiLöko ensefalopati Ensefalit	Tüm dünyada	Nadir	%100	Pcr ile bos ve beyin dokusunda antiken tespitiMr
Arenaviridae	Lcmv	Kemiricilerin çıkartılrı	Ensefalit menenjit	Tüm dünyada	Sporadik çok nadir	%2.5	Bos kan idrar kültürü veya seroloji

 

*Sporadik vakalarda mortalite yüksek

**Yeni doğan ve immünsüpressiflerde %50 yi buluyor

Viral ensefalitlerin insidansı etken patojene ve coğrafi duruma göre değişsede ortalama olarak yılda 100.000 kişide 8.8 ila 12.6 vaka görülmektedir. Etkili aşılama politikaları sayesinde kızamık, kabakulak, polio gibi çocukluk çağı hastalıklarına bağlı ensefalitlerin insidansı büyük ölçüde azalmıştır.

 

ARBOVİRUS ENSEFALİTLERİ:

Arboviruslar ( arthropod borne virus )  kan emen arthropodlarla ( sivrisinek, kene ) hayvanlardan insanlara bulaşır. Birçok insanda hastalık asemptomatik olarak seyreder sadece %1-5 oranında ensefalit tablosu gelişir. Arbovirus ensefalitleri yaz ayları ve erken sonbaharda görülürler nadiren epidemiler yaparlar. Arbovirus ensefalitleri dünyanın sınırlı bölgelerinde görülür. Tüm arbovirus enfeksiyonları klinik olarak benzer tablolar oluştururlar. Ateş, halsizlik, başağrısı, üst solunum yolları enfeksiyonu gibi bir prodromal dönemi takiben nörolojik semptomlar ortaya çıkar. St. Louis ensefaliti, Doğu ve Batı at ensefalitleri en sık görülenleridir. Batı at ensefaliti en hafif seyirli olanıdır mortalitesi %10 dur. Doğu at ensefaliti ise en ağır seyirli olandır mortalite %70 dir, ayrıca sıklıkla kalıcı nörolojik sekeller bırakır. Nörolojik bulgular: başdönmesi, epileptik ataklar, karaniyal sinir felçleri, hemiplejiler, hallusinasyonlar ve komaya kadar varan bilinç bulanıklıkları şeklinde olabilir. Başağrısı ve ateş kardinal bulgulardır, meningial irritasyon bulguları görülebilir. BOS bulguları aseptik menenjitle uyumludur, lenfositik pleositoz vardır, protein artmıştır, glukoz normaldir. Tanı ELİSA yöntemiyle antiviral ıgm saptanmasıyla, nadiren beyin biopsilerinde virusun izolasyonuyla konur. Tedavi semptomatiktir.

 

HERPES VİRUS ENSEFALİTİ:

Herpes virus ensefaliti tedavi edilebilir bir ensefalit olduğundan erken tanısı önemlidir. Akut ensefalitin en sık rastlanan ve en ağır seyreden formudur. Tedavisiz vakalarda mortalite %80 lere ulaşır. HSV tip 1 erişkinlerde ensefalit etkenidir. HSV tip 2 yenidoğan ensefaliti erişkin menenjitine sebep olur. HSV tip 1 ensefalitlerinin %70i gasser veya olfaktor gangliyonlardaki latent virusun reaktivasyonu sonucu ortaya çıkar, vakaların %30 u ise primer enfeksiyonu takiben gelişir. Hastalar genellikle 20 yaşından genç veya 50 yaşın üstündedir. Diğer viral ensefalitlerin aksine HSV ensefaliti temporo frontal tutulumla seyreder.

 

KLİNİK:

HSV hemorajik nekrotizan ensefalit sebebidir. Herpes ensefalitli hastalarda predispozan sebep genellikle yoktur. Hastalık nonspesifik ve kısa bir prodromal dönemi takiben aniden başlar. Başağrısı, ateşi takiben bilinç hızla bozulur ve epileptik nöbetler başlar. Özellikle frontal lobu tutan nörolojik semptomlar (afazi, görme alanı defektleri, amnezi), psikoz hallusinasyonlar, oriyentasyon bozuklukları ve hafıza kayıpları HSV ensefalitine sıklıkla eşlik eder. Klinik bulgular herpes ensefaliti için karakteristik değildir fakat temporal tutulumu gösteren bulgular herpes ensefalitini düşündürür. Nadiren diğer loblarıda tutar, beraberinde herpetik deri lezyonları genellikle bulunmaz.

 

TANI:

MR ve BT de temporal loblarda dansite artışı, kontrast madde tutulumunda artış, beyin ödemi (tipik olarak beyin ödemi bir lobda veya bir hemisferde daha fazladır) görülür. Lomber ponksiyon bulguları aseptik menenjite benzer (tablo 11), BOS da erken dönemde PNL pleositoz vardır ve protein artmıştır. Başta BOS glukozu normaldir ileri dönemde hipoglikoraji gelişir. BOS da eritrosit varlığı HSV ensefalitinde sık görülen bir bulgudur. EEG   de generalize yavaşlama ve temporal loblarda yüksek voltajlı aktiviteler görülür. Kesin tanı BOS ve serumda virusa spesifik antikorların varlığıyla ve BOS da PCR tekniğiyle HSV DNA sının gösterilmesiyle konur. Patolojide nekroz ve hemoraji alanları, yaygın mononükleer infiltrasyon görülür. Immünofluoresan yöntemle virus gösterilebilir, intranükleer eozinofilik inklüzyonlar vardır, nadiren virus izole edilebilir.

 

TEDAVİ:

Tedavisi olan nadir ensefalit tablolarından olduğundan ve mortalitesi yüksek olduğundan erken tanı ve tedavisi önemlidir. Tedavide Asiklovir 30 mg/kg/gün 3 dozda 14 gün verilir tedaviyle mortalite %20 ye iner. Koma gelişmesi mortalite oranını %70 e çıkarır. Erken tanı ve tedavi, komplikasyonları büyük ölçüde engeller.

 

KUDUZ ENSEFALİTİ:

Kuduz etcil hayvanlardan insanlara bulaşan viral bir zoonozdur. Kuduz etkeni Rabdovirusdur. Rabdovirus tek sarmallı RNA virusudur. Virusun insanlara bulaşmasıyla progressif seyirli fatal ensefalit tablosu ortaya çıkar. Temas öncesi veya sonrası aşı ve / veya antiserumlarla hastalığın önlenmesi mümkündür. Klinik bulgular ortaya çıktıktan sonra tedavi mümkün değildir.

 

EPİDEMİOLOJİ:

Kuduz dünyanın her tarafında görülebilir ( bazı ada ülkeleri hariç ). Hayvanlara kuduz aşısının yapılmadığı geri kalmış bölgelerde en sık kaynak evcil köpeklerdir. Gelişmiş ülkelerde ise en sık kaynak vahşi hayvanlardır. Epidemiolojik olarak insan kuduzunun en sık görülen kaynağı köpek ısırıklarıdır. Kuduz aşısı için başvuruların büyük bir çoğunluğunu ise kedi ve köpek ısırıkları oluşturur. Kuduz vahşi hayvanlar arasında sık görülür. Özellikle köpekgiller ( kurt, çakal, tilki ), kemirgenler, yarasalar ve tavşanlar hastalığı bulaştırabilirler. Şüpheli ısırıklar ve hastalık sıklıkla erkeklerde ve çocuklarda ortaya çıkar. Çocuklarda yüz ve boyun ısırılmalrı daha sık olduğundan hastalık gelişme riskide fazladır. Erişkinlerdeki ısırıklar daha çok ekstremitelerde görülür. Literatürde kornea nakliyle bulaştırılmış vakalarda vardır. Virus genellikle ısırılma yoluyla virusun vicuda direk inokulasyonu sonucu bulaşır. Isırılma yerine göre hastalığın ortaya çıkma şansıda değişir: kuduz bir hayvanın ısırmasıyla hastalık gelişme riski

• Yüz ısırılmalarında % 60
• Kol ısırılmalarında % 40
• El ısırılmalarında % 15
• Alt ekstremite ısırılmalarında % 10 dur.

Virus sıyrıklardan ve mukoz membranlardanda bulaşabilir. Mağracılar ve laboratuar çalışanlarına aerosolle bulaştığı bilinmektedir.

 

PATOGENEZ:

Kuduz genellikle enfekte hayvan ısırığıyla bulaşır. Vicuda giren virus lezyon etrafındaki kas dokusunda çoğalmaya başlar. Kuduzun endübasyon süresi 12 gün ila yıllar arasında değişsede ortalama 30 gün sürer. Kas dokusunda çoğalan virus nöronlara girerek retrograd olarak beyne ilerler. Bu amaçla myelinsiz motor ve sensoryel sinirleri tercih eder. Beyinde çoğalmaya devam eden virus sinirler aracılığıyla tükrük bezleri gibi diğer organlara yayılır.

 

KLİNİK:

Kuduzun klinik seyri saatler içinde olabileceği gibi aylar da alabilir. 1 – 2 günlük prodrom döneminde ısırılma yerinde ağrı ve paresteziler, gastrointestinal ve üst solunum yolu enfeksiyonu şikayetleri, irritabilite, saldırganlık ve ölüm korkusu vardır. Bazı hastalarda hidrofobi ve aerofobi ortaya çıkar. Prodromal dönemi takiben hasta eksitasyon dönemine girer. Bu dönemde hiperventilasyon, hiperaktivite, disorientasyon ve epileptik ataklar görülür. Eksitasyon dönemi birkaç gün sürer ve daha sonra hastada laterji, paraliziler ( özellikle kranial paraliziler, düz kas paralizileri, sfinkter paralizileri ) başlar. Kalp veya solunum kaslarının tutulumu ölümle sonuçlanır. Kuduz nadiren paralitik tarzda seyreder bu form assendan  simetrik veya asimetrik paralizi, respiratuar ve bulbar paraliziyle karakterizedir.

 

TANI:

Kuduz tanısında rutin laboratuar testleri güvenilir değildir. BOS da pleositoz ve protein artışı görülür. Kuduz semptomlarının başlamasıyla serumda kuduz antikorları belirmeye başlar.

Aşı olmamış insanlarda herhangi bir titrede antirabies antikorlarının varlığı,  aşılı insanlarda ise BOS da yüksek titrede nötralizan antikor varlığı kuduz tanısı koydurur, veya beyin biopsisinde, kornea kazıntılarında, ısırılma yerindeki deri biopsilerinden yapılan preparatlarda rabies virus antijenlerinin İmmünfluoresan yöntemle gösterilmesi yada beyinde Negri cisimlerinin görülmesi tanı koydurur. Negri cisimleri: intraselluler, intrastoplazmik eozinofilik inklüzyon cisimcikleridir, kuduz için patognomiktir.

Isırılma öyküsü olmasada hidrofobi, aerofobi, eksitasyonlarla seyreden ensefalit ve myelitlerde kuduzdan şüphelenilmelidir ( ABD de yapılan bir çalışmada kuduz vakalarının % 20 sinde ısırılma öyküsü bulunmamıştır). Eskiden kuduzun kesin tanısı ( hayvanlarda ve insanlarda ) ammon boynuzunda Negri cisimlerinin görülmesiyle konuyordu. Günümüzde dokuların immün floresan antikorlarla boyanması ve virus izolasyonu yöntemleriyle daha kesin tanı koyma imkanı vardır. Aşı olmamış kişilerde ısırılmayı takiben 6 gün ila 2 hafta içinde antikorlar ortaya çıkar. Antikor titresinin hızla artması tanı koydurur. Isırılmayı takiben en erken 2. Günden itibaren boğaz sürüntüsü ve tükrükten virus izole edilebilir. Virus boğaz sürüntüsü, tükrük, bos, gözyaşı ve idrardan izole edilebilir. 2. Haftadan itibaren virusun izolasyon şansı azalır.

Ayırıcı tanıda tetanoz düşünülmelidir. Tetanozda ısırılmayı veya yaralanmayı takiben inkübasyon dönemi daha kısadır. Tetanozda ağrılı kas spazmları arası dönemde rijidite vardır, kuduzda yoktur. Tetanozda hidrofobi yoktur ve BOS  bulguları normaldir.

 

TEDAVİ:

Hastalığın önlenmesinde ısırılma yerinin bol sabunlu su ile temizliği ilk ve yapılması gereken en önemli işlemdir. Isırılma yeri sabunlu su veya benzil amonyum klorurle yıkanmalıdır. Insan immün globülini RIG (20 Unite/kg yarısı yara çevresine yarısı IM) verilerek 10-20 günlük pasif bir immünizasyon sağlanır. Bu sırada insan diploid hücre kültüründen geliştirilen aşıyla 0. 3. 7. 14. 28. Günlerde aşılama başlanır. Isırma ve sıyrıkların sabunla yıkanması kuduz riskini önemli ölçüde azaltır. Isırılma ile aşılama arasında geçen süre arttıkça aşının koruyucu etkisi azalır. Kuduz bir hayvan ısırığıyla kuduz buşlaşma şansı %5 ila % 80 arasında değişir. Sıyrıklarda bu oran 50 kat daha azdır ( % 1 – 0.1 ). İnsan kuduz immün globülini ( RIG ) ve insan diploid hücre aşısı ( HDCV ) kullanımı aşağıdaki tabloya göre yapılabilir ( tablo: 37 ).

Tablo 37: KUDUZ RİSKLİ ISIRILMALARDA AŞI ( HDCV )  VE KUDUZ İMMÜNGLOBÜLİN ( RIG ) KULLANIMI
		Hayvanın durumu	Tedavi
Evcil hayvanlar	Kedi, köpek	Hayvan sağlıklı görünüyorsa 10 gün beklenir,	Hayvanda kuduz bulguları gelişmeze aşı yapılmaz,
		Kuduz veya kuduz şüphesi,	HDCV + RIG
		Bilinmiyor veya kaçmış.	HDCV + RIG
Vahşi hayvan	Köpekgil, yarasa, etobur	Bölge kuduzdan arınmamış veya hayvanın incelenmesi şüpheli ise kuduz riskli ısırık kabul et	HDCV + RIG
Diğer	Kümes hayvanı, kemirgen, tavşan, sincap vb.	Bölge sağlık merkezine danış,Şüpheli hayvanlarda bölgedeKuduz bildirildiyse	HDCV + RIG

 

Aşılama ve antiserum uygulamaları ısırılmayı takiben en erken dönemde başlanmalıdır. Aşıya karşı lokal allerjik reaksiyonlar aşının kesilmesini gerektirmez. Hayvanın incelenmesi sonucu kuduz olmadığı anlaşılırsa aşı kesilmelidir. Hayvanın müşahadesi sırasında herhangibir kuduz şüphesinde aşı ve serum uygulamasına başlanmalıdır. Vahşi hayvanlar mümkünse en kısa zamanda öldürülerek incelemeye gönderilmelidir, vahşi hayvanlar müşahadeye alınmaya kalkışılmamalıdır.

Klinik bulgular ortaya çıktıktan sonra hastalık % 100 fatal seyirlidir, bu dönemde semptomatik tedavi uygulanır. Hipoksi, hipotansif ataklar ve süperenfeksiyonlar engellenmeye çalışılır. Hastalık genellikle klinik bulguların ortaya çıkışını takiben 3 hafta içinde fatal sonlanır. Kuduz tanısı konan hasta izolasyona alınmalı, hastayla ve hasta çıkartılarıyla teması olan kişiler profilaktik aşılamaya alınmalıdır.

Kuduzun kontrolünde en önemli yol aşılamadır, bu amaçla evcil hayvanların özellikle köpeklerin aşılanması esastır. Bazı ülkelerde vahşi ve başıboş evcil hayvan populasyonunun kontrolü ve vahşi hayvan aşılaması gerekebilir.

 

SUBAKUT KIZAMIK ENSEFALİTİ:

İmmünsüpresse insanlarda kızamık enfeksiyonunu takiben 1-6 ay sonra ortaya çıkan epileptik nöbetler özellikle parsiyel kontinü epilepsiler şeklinde seyreder, daha sonra fokal nörolojik semptomlar stupor ve koma gelişir. BOS normaldir ve kızamık antikorları yüksek değildir. Hastanın immünsupressif olması ve özgeçmişte kızamık olması tanı koydurur.

 

KABAKULAK ENSEFALİTİ:

Sık rastlanan ensefalit etkenlerinden biride paramyxovirus ( kabakulak virusu ) dur. Genellikle meningoensefalit yapar. Klinik olarak hemen daima parotitle birliktedir. Tanı virusun BOS dan izolasyonu veya antikor titresinin artışıyla konur. BOS da lenfositer pleositoz, protein artışı ve hipoglikoraji görülür. Tedavi semptomatiktir.

 

dr aydoğan lermi, Enfeksiyon, enfeksiyon hastalıkları, enfeksiyon uzmanı

Enfeksiyon, infectious, enfeksiyon hastalıkları, enfeksiyon uzmanı, Enfeksiyonlu Yara, Nörolojik Hastalıklar, Kemik İltihabı, Kronik Otit, Akciğer Hastalıkları, Orta kulak İltihabı, Hepatit B, Hepatit C, KOAH – Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı, İdrar Yolu enfeksiyonu, Grip, Bruselloz, Febril Nötropeni, Enfeksiyon Hastalıkları, Bulaşıcı Hastalıklar, Anaerob Enfeksiyonlar, Aort Kapağı Hastalıkları, Saman Nezlesi (Alerjik Rinit), Mide-Bağırsak enfeksiyonları, HIV, AIDS, Viral Enfeksiyon, Üriner Enfeksiyon, Hepatit A, Boğaz İltihabı, Grip, Halsizlik, İshal, Kalp Ağrısı, Göz Ağrısı, Enterit, Bronşit, Ateş, Bakteriüri, Cilt Hastalıkları, Karın Ağrısı, Kızamık, Tifo, Pnömoni, solunum yolu enfeksiyonları, Beyin enfarktüsü, Sarılık, Menenjit, Kuduz (hidrofobi), Kuduz, Lenfanjit, lenfadenit, sinüzit, Böbrek İltihabı, nefrit, rinit, anjin, akıntı, döküntü, kaşıntı, bulantı, kusma, ishal, kanlı ishal, kist, karaciğerde kist, köpek kisti, kediden bulaşan, köpekten bulaşan, evcil hayvanlardan bulaşan, yemekten bulaşan, sulardan bulaşan, havuzdan bulaşan, cinsel yolla bulaşan, temasla bulaşan, terlikten bulaşan, keneyle bulaşan, kene ile bulaşan, fareyle bulaşan, kanalizasyon, fosseptik, havludan bulaşan, tuvaletten bulaşan, kirli su, kirli sularla bulaşan, baş ağrısı, burun akıntısı, nezle, mayasıl, hemoroit, sifiliz, bel soğukluğu, şankr, şankroid, frengi, konjonktivit, sivilce, apse, kabuk, içi cerahatli, irin, irinli, apse boşaltma, düşük, doğumsal, genetik, idrarda yanma, kokulu akıntı, koyu akıntı, beyaz akıntı, akıntı ve kaşıntı, akıntı ve yanma, akıntı ve kanama, akıntı ve ateş, peniste akıntı, penis ucunda kaşıntı, peniste yanma, peniste yara, vajinada yara, kanlı idrar, kanlı akıntı, cerahatli akıntı, kanlı dışkılama, yeşil dışkılama, sulu dışkılama, makatta yara, anüste akıntı, makatta kanama, tırnak kırılması, tırnaklarda bozulma, mantar, mantar enfeksiyonu, tırnak mantarı, cilt mantarı, mantar tedavisi, akıntı tedavisi, tırnak tedavisi, adet kesilmesi, gebelik enfeksiyonu, bebek enfeksiyonu, çocuk enfeksiyonu, cilt enfeksiyonu, tırnak enfeksiyonu, karaciğer hastalıkları, karaciğer enfeksiyonu, safra kesesi enfeksiyonu, kemik enfeksiyonu, dalak enfeksiyonu, göz enfeksiyonları, göz kapağı enfeksiyonu, cilt enfeksiyonları, döküntülü enfeksiyonlar, tırnak enfeksiyonları, sinüzit, sinüs, göz, konjonktivit, otit, kulak zarı, zatürre, zatürre, pnömoni, pnömoni, akciğer enfeksiyonu, ince hastalık, tüberküloz, toplumdan bulaşan, havadan bulaşan, öksürükle bulaşan, nefesle bulaşan, okuldan bulaşan, parazit, bağırsak paraziti, solucan, solucan tedavisi, parazit tedavisi, kurt tedavisi, dışkıda solucan, dışkıda kurt, dışkıda parazit, kilo kaybı, kilo alamama, Nörit, Nöritis, Nevrit, Nevritis, Nevralji, meningoensefalit, ensefalo myelitler, düşük araştırması, torch, toksoplazma, rubella, rubeola, 5. Hastalık, 6. Hastalık, kızamıkçık, antibiyotikler, anti viraller, virüs, virus, barsak enfeksiyonu, ishal, dizanteri, kolera, amipli dizanteri, basili dizanteri, rota, adeno, rota virüs, adeno virüs, viral enfeksiyonlar, mantar enfeksiyonları, memede apse, vajinada kaşıntı akıntı, vajinada kanlı akıntı, hpv, aids nedir, hepatit nedir, zatüre nedir, menenjit nedir, enfeksiyon nedir, enfeksiyonu ne demek, osteomyelit, osteokondrit, zona, hsv, zona zoster, abdomen, periton, peritonit, apandisit, nefrit, piyelonefrit, sistit, üretrit, üretero vesikal reflu, hepato renal sendrom, salpenjit, salpingo ooforit, pid, pelvik inflamatuar hastalık, pelvis enfeksiyonları, jinjivit, diş apsesi, diş enfeksiyonları, parotit, kaba kulak, rinit, rektal apse, peri anal enfeksiyon, kemik eklem enfeksiyonları, artrit, kemik enfeksiyonu, eklem enfeksiyonu, kronik osteomyelit, perianal apse, ülseratif kolit, crohn, kron, çölyak, divertikül, divertikülit, balık zehirlenmesi, gıda intoks, gıda zehirlenmesi, gıdalar ile bulaşan enfeksiyonlar, sulardan bulaşan enfeksiyonlar, epiglottit, özefajit, gastrit, helikobakter pilori ,hpv aşısı, aşılar, zatüre aşısı, grip aşısı, influenza aşısı, menenjit aşısı, çocukluk aşıları, evlilik testleri, çocukluk çağı hastalıkları, döküntülü enfeksiyonlar, bulaşıcı enfeksiyonlar, tatilde oluşacak enfeksiyonlar, seyahat hastalıkları, sıtma, sivrisinekler ile bulaşan enfeksiyonlar, kenelerden bulaşan enfeksiyonlar, kene, sivrisinek, farelerden bulaşan enfeksiyonlar, kırım Kongo kanamalı ateşi, ebola, ebola enfeksiyonu, ebola nedir, ebola tedavisi, kkka, döküntü, kaşıntı, koma, yoğun bakım, yoğun bakım enfeksiyonları, ventilatör ilişkili pnemoni, hastane enfeksiyonları, vektör, trikomonas vajinalis, gardnerella vajinalis, giyardiya, trişinella, e. Coli, pseudomonas, beta, beta enfeksiyonu, boğaz enfeksiyonu, yüksek ateş boğaz ağrısı, üşüme titreme, titreme terleme, döküntü kaşıntı, idrarda yanma, idrar yolu enfeksiyonu, peniste yanma, idrar yaparken yanma sızlama, idrarda koyulaşma, idrarda koku, dışkıda kötü koku, kötü kokulu akıntı, cerahatli akıntı, şant, şant enfeksiyonu, anal yolla bulaşan, oral yolla bulaşan, sex ile bulaşan, sex, anal sex ile bulaşan, seks, seks ile bulaşan, anal seks ile bulaşan, anal seks, oral seks ile bulaşan enfeksiyon, meni ile bulaşan, vajinal salgılar ile bulaşan, tükürükten bulaşan, kondom, kondom kullanımı, dildo ile bulaşan enfeksiyon, dövme ile bulaşan enfeksiyonlar, vücut deldirme, piercing, steril, steril olmayan, dezenfeksiyon, pansuman,

Yellow Fever;

Sarı humma sivri sinekler ile bulaşan mikrobik hastalıktır. Hastalık sahra altı Afrika ve güney Amerika da görülmektedir. Bu bölgeye seyahat yapacak kişilerin Sarı humma aşısı olmaları aşı pasaportu edinmeleri gereklidir. Hastalık nadiren bu bölgeler dışında da görülmektedir. Sarı humma viral bir enfeksiyon hastalığıdır. Hastalığın etkili bir tedavisi yoktur ancak aşı ile korunmak mümkündür.

Sarı humma kimlerde görülür?

Hastalık sahra altı Afrika da ve güney Amerika da yaşayanlarda ve bu bölgeye seyahat edenlerde görülür.

Sarı humma belirtileri nelerdir?

Hastalık sivrisineklerle bulaşır. Bulaştıktan bir hafta sonra şikayetler ortaya çıkar. Akut dönem 3-4 gün sürer, bu dönemden sonra toksik faz denen ve 24 saat içinde ortaya çıkan şikayetler gelişir. Sarı humma ağır seyirli ve ölüm oranı yüksek bir hastalıktır, hastalıktan kurtulanlarda ömür boyu bağışıklık kalır.

Sarı humma akut faz belirtileri:

•  Ateş,
•  Baş ağrısı,
•  Kas ağrıları,
•  Sırt ağrısı,
•  Üşüme titreme,
•  İştah kaybı,
•  Bulantı kusma,
•  Karın ağrısı,

Sarı humma toksik faz bulguları nelerdir?

•  Yüksek ateş,
•  Burun, ağız, diş etleri, mide kanamaları,
•  Karın ağrısı,
•  Kanlı kusma,
•  Tansiyonda düşme,
•  Karaciğer yetmezliği ve sarılık,
•  Böbrek yetmezliği,
•  Şuur bulanıklığı,
•  Epilepsi atakları,
•  Koma,

Seyahat öyküsü sarı humma teşhisinde önemli bir ip ucudur.

Sarı humma tedavisi:

Sarı humma için özgün bir tedavi seçeneği yoktur. Tedavi destek tedavisidir, hasta yoğun bakım şartlarında tutulmalıdır. Sıvı ve gerekirse kan nakli yapılmalı tansiyon normal sınırlarda tutulmaya çalışılmalıdır. Böbrek fonksiyonlarının devamı için gerekirse diyaliz yapılmalıdır. Toksik faz sırasında kaybedilen kan hücreleri ve pıhtılaşma proteinlerinin yerine konması amacıyla kan nakli gerekir. Tedavi sırasında antibiyotik kullanımı sekonder enfeksiyonların önlenmesi amacıyla verilir.

Sarı hummadan korunma:

Sahra altı Afrika ve güney Amerika seyahati öncesi sarı humma aşısı olmak en etkili korunma önlemidir. Aşı 9 aydan itibaren yapılabilir.
Aşı yapılmamış ise sivrisinekten korunarak hastalıktan korunmak mümkündür. Bu amaçla

•  İyi izole edilmiş klimalı yerlerde kalmak,
•  Uzun kollu ve paçalı giysiler giymek,
•  Vücuda sivrisinek kovucu sprey sıkmak,
•  Cibinlik kullanmak hastalıktan korunmak amacıyla kullanılabilir.

 

Referanslar: 

1. US Centers for Disease Control and Prevention http://www.cdc.gov
2. World Health Organization http://www.who.int
3. Health Canada http://www.hc-sc.gc.ca
4. Public Health Agency of Canada http://www.phac-aspc.gc.ca
5. Arboviruses & encephalitis. PEMSoft at EBSCO DynaMed website. Available at: http://www.ebscohost.com/dynamed/what.php . Accessed June 4, 2013. 
6. García-Rejón JE, Loroño-Pino MA, Farfán-Ale JA, et al. Mosquito infestation and dengue virus infection in Aedes aegypti females in schools in Merida, Mexico. Am J Trop Med Hyg . 011;84(3):489-496. 
7. Global map. Centers for Disease Control and Prevention website. Available at: http://www.cdc.gov/yellowfever/maps/index.html . Updated December 31, 2011. Accessed June 4, 2013. 
8. Walker KR, Joy TK, Ellers-Kirk C, Ramberg FB. Human and environmental factors affecting Aedes aegypti distribution in an arid urban environment. J Am Mosq Control Assoc . 2011;27(2):135-141. 
9. Yellow fever. Centers for Disease Control and Prevention website. Available at: http://www.cdc.gov/yellowfever/index.html . Updated December 13, 2011. Accessed June 4, 2013. 
10. Yellow fever. EBSCO DynaMed website. Available at: http://www.ebscohost.com/dynamed/what.php . Updated June 4, 2013. Accessed June 4, 2013. 
11. Yellow fever vaccine: what you need to know. Centers for Disease Control and Prevention website. Available at: http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/vis/downloads/vis-yf.pdf . Updated March 30, 2011. Accessed June 4, 2013.