GRAM POZİTİF KOKLAR

	STAFİLOKOK	MİKROKOK	STREPTOKOK
KATALAZ	+	+	–
GLUKOZ	FERMENTATİF	OXİDATİF	FERMENTATİF
LİZOSTAFİN	DİRENÇLİ	HASSAS
FUROZOLİDON	HASSAS	DİRENÇLİ
MODİFİYE OXİDAZ		+
BACİTRACİN	DİRENÇLİ	HASSAS

Stafilokoklar ve streptokoklar glikozu fermente eder.

STAFİLOKOKLAR

Gram pozitif salkım şeklinde hareketsiz, kapsülsüz, katalaz +,

En tipik kanlı agarda ürer. S. Aureus beta hemoliz yapar,  sarı pigmentli S tipi koloni yapar.  S. Epidermidis ve S. Saprofiticus ise bazıları sarı turuncu pigment yapar, hazıları hemoliz yapar. Stafilokoklar glikozu fermente ederek parçalar ve laktik asit üretirler. Stafilokoklar deri florasında, barsak florasında bulunur. normal insanların % 10 – 40 ında burun florasında S. Aureus, % 80-90 ında staf epidermidis var. S. Saprofiticus un ürogenital mukozaya yapışma özelliği vardır.  Daha çok ürogenital bölgede kolonize olur, nadiren üriner enfeksiyona yol açar.

STAFİLOKOKLAR :

• deride
  • Fronkül,
  • Karbonkül,
  • Pararis,
  • Derialtı apse,
  • Hidradenit,
  • Blefarit,
  • Flegmon,
  • Büllöz sellülit,
  • İmpedigo yapar.

  • Stafilokokal enfeksiyonlar sırasıdna epidermolitik toksine bağlı olarak citte yaygın makülopapüler döküntü, görülebilir özellikle stafilokokal skalded skin sendrom da ve stafilokokal toksik şok sendromunda sık görülür.

• Mukozada
  • Tonsillit,
  • farenjit,
  • peritonsiller apse
  • üriner enfeksiyon yaparlar.
  • Stafilokoklar Sepsis ve endokardit yapabilirler.
  • Organ tutulumu
    • Pnemoni,
    • Enterit,
    • Akciğer apsesi,
    • Periostit,
    • Tromboflebit,
    • Otitis media,
    • Menenjit,
    • Sinüzit,
    • Otit,
    • Üriner sistem enfeksiyonu yapar.

  • Gıda enfeksiyonu

    • Stafilokokal gdıa zehirlenmesi. Enterotoksin yapan stafilokus aureus A-F suşlarının neden olduğu gastroenterittir. Past asüt ve kremada kolay ürerler.

Stafilokok kültürü

• Kanlı agar,
• Kalp infüzyon buyyon,
• Triptik soy buyyon da iyi ürer,
• Dışkıdan stafilokok identifikasyonu için mannitollü tuzlu ağara ekilir.
• Osteomyelit gibi kronik enfeksiyonlarda ve Antibiyotik kullanan hastalarda örnekte koklar olduğu halde kültürde üreme olmayabilir yada cüce koloniler oluşur. Besiyerine menadion – tiamin eklenirse normal koloni oluşur.
• Stafilokoklar kanlı besi yerinde yada mannitollü tuzlu agarda gayet iyi ürerler, 24/48 saatlik inkübasyondan sonra kolonileri görünür hale gelir. Koloniler genellikle yuvarlak, opak, kremsi veya sarı renkte görünebilir (özellikle S. aureus için).
• Staphylococcus aureus‘u diğer koagülaz negatif stafilokoklardan ayırt etmek için koagülaz testi yapılır. S. aureus, koagülaz pozitifken, diğerleri genellikle koagülaz negatiftir.
• Mannitol Tuzlu Agar: S. aureus mannitolü fermente ederek agarın rengini sarıya çevirir. Diğer stafilokok türleri bu özelliği göstermez.
• Katalaz Testi: Stafilokoklar, hidrojen peroksidi oksidize ederek oksijen ve su üretirler. koloni lam üstüne alınıp %5 oksijen peroksit dökülürse köpürür KATALAZ + DENİR, BÜTÜN STAFİLOKOKLAR KATALAZ POZİTİFTİR.
• Ayrıca DNaz, lipaz ve ureaz testleri de yapılabilir.
• Koagülaz Testi, Staphylococcus aureus’u diğer Staphylococcus türlerinden ayırt etmek için kullanılan bir laboratuvar testidir. Bu test, S. aureus’un koagülaz adı verilen bir enzim üretme yeteneğine dayanmaktadır. Koagülaz testi pozitif olan bakteriler genellikle hastalık yapma potansiyeline sahipken, koagülaz negatif olanlar genellikle daha az patojeniktir. BU AMAÇLA O+ insan kanı serumu kullanılabilir. lama 1 damla serum damlatılır üzerine öze ile koloni örneği alınarak karıştırılır kümeleşme agglutinasyon olursa KOAGÜLAZ POSİTİF DENİR ÖRNEK S. AUREUSTUR.
• Katalaz + Koagülaz + ise Staf aureus
• Katalaz + Koagülaz – ise Staf epidermidis veya Staf saprofiticus tur. novobiocin hassasiyetine bakılır: novobiocin dirençliyse S. saprofiticus, novobiocin hassas ise S. epidermidis tir.

Koagülaz negatif stafilokoklar ( S. Epidermidis ve S. Saprofiticus) imm. Sist. Düşük kişilerde enfeksiyon yaparlar. Koagülaz negatif stafilokokların hastalık nedeni olarak kabul edilebilmesi için :

1. İmmün sistemin baskılanmış olması,
2. Örneğe flora karışmadığından emin olunması,
3. Örnekte PNL görülmesi,
4. Steril şartlarda alınan BOS, Kan ve diğer sıvılarda koagülaz negatif stafilokokların üremiş olması gerekir.

S. EPİDERMİDİS  immün sistemi baskılanmış kişilerde deri –ve yumuşak doku enfeksiyonu, pnemoni, menenjit, normal kapak endokarditi, penetran kafa yaralanmalarından sonra MSS enfeksiyonu, şant enfeksiyonu, protez enfeksiyonu, katater sepsisi, periton diyalizi sonrası peritonit yapabilir.

S. SAPROFİTİCUS: bayanlarda üriner enfeksiyon, yapabilir.

STAF İDENTİFİKASYON KÜME ÜZÜM ŞEKLİNDE GRAM POZİTİF KOKLAR

KATALAZ + KOAG +POZ >S. AUREUS

KATALAZ + KOAG – NEG > S. EPİD / S. SAPR NOVOBİOCİN 5 mg  DİRENÇLİYSE S. SAPROFİTCUS / HASSAS İSE S. EPİDERMİDİS DİR.

İnfektif Endokardit:

• Mikrobiyoloji

  • Nativ kapak:
    • Aureus %30
    • Strep viridans %20
    • Enterokoklar %10
    • Negatif staf %10
    • Strep bovis %5
  • Protez kapak
    • Aureus %40
    • Koag negatif staf %20
    • Kültür negatif %20
    • Fungal %10

• Tanı:

infektif endokardit persistan bakteremi ile seyreder. Bu nedenle alınan repetitif kan kültürleri hep pozitif gelir.

• Duke kriterleri: tanı için rehber görevi görür ancak klinik uymayabilir!
  • MAJÖR kriterler:
    • Tutarlı kan kültürü ( aşağıdakilerden biri):
      • İki ardışık kültürde aşağıdaki organizmalardan biri:
        • Aureus,
        • Strep viridans,
        • Strep bovis,
        • HACEK,
      • İnfektif endokardit ile uyumlu persistan pozitif kültürler.
      • 2 ardışık kültür, >12 saat ara ile alınan iki kültür, 3/3 pozitif şişe, 4 ve daha fazla kültürde pozitiflik.
      • Coxiella burnetti için pozitif kültür yada IgG poitifliği
    • Endokard tutulum bulgusu ( aşağıdakilerden biri):
      • Yeni valvular regurjitasyon ( yeni murmur yada yeni başlayan kalp yetmezliği bulguları).
      • Osilayon veren intrakardiyak kitle.
      • Apse gelişimi,
      • Protez kapak ta ayrılma,
  • MİNÖR kriterler:
    • >38 C ateş,
    • Vasküler fenomenler ( emboli, Janeway lezyonları),
    • İmmünolojik fenomenler (glomerülonefrit, Osler nodülleri RF)
    • Majör kriterleri sağlamayan kan külütrü,
  • Kesin tanı:
    • 2 majör yada
    • 1 majör 3 minör yada
    • 5 minör bulgu
  • Diğer bulgular
    • EKG – blok görülebilir,
    • Akciğer grafisi: septik emboliler görülebilir.
    • EKO:
      • TTE: Trans Torasik Eko :
        • Sensitivite %30-60 ( S. Aureus bakteremisinde %30)
        • Spesifite %100
      • Tamamen normal görülen TTE için endokardit ihtimali %5
      • TEE Trans Esophagial Eko: hem daha invaiv hem daha pahalı. Normal TTE ye rağmen endokardit şüphesi varsa değerlidir. Protez kapak, vejetasyonların boyutu, enfeksiyonun yaygınlığı ve apse formasyonu gelişiminin değerlendirilmesinde TEE değerlidir.
      • Aureus baktermisi varsa normal TTE endokardit şüphesini gideremez.

• Tedavi:

  • • Endokardit şüphesi tedavi başlamak için yeterlidir.
    • Empirik tedavi mutlaka MRSA yı kapsamalıdır, vankomisin ilk seçilecek ilaçtır.
    • Sağ kalp endokarditlerinde Daptomisin ile başlanabilir.
    • Hemokültürde MSSA varsa Cefazolin gibi daha dar spektrumlu bir antibiyotiğe geçilebilir.
    • Tedaviye Gentamisin eklenmesi baktereminin daha hızlı temizlenmesine yardımcı olur ancak mortaliteyi değiştirmez, nefrotoksik olduğundan sadece 3-5 gün kullanımı önerilir.
    • Endokardit tedavisi 6 hafta sürmelidir.
    • Cerrahi tedavi:
      • Komplikasyon varlığına endikedir,
        • Kalp yetmezliği gelişimi,
        • Ciddi valvüler regurjitasyon,
        • Apse gelişimi,
        • Blok gelişimi,
        • Tedaviye rağmen sürekli pozitif kültür,
        • Fungal endokardit,
        • Emboli,
        • Ekstravasküler yayılım varlığı cerrahi gerektirir.

• Profilaksi:

  • endokardit geçiren herkesin her invaziv girişim öncesinde antibiyotik profilaksisi alması gerekir.

Sık Görülen Enfeksiyon Etkenleri
* = en sık görülen mikroorganizmaları işaret eder tüm sebepleri içermez

• Menenjit

  • Bakteriyel Menenjit

    • Yenidoğan Dönemi
      • Streptococcus agalactiae (Grp b)
      • S. aureus,
      • Echerichia coli,
      • Klebsiella,
      • Streptococci.
    • Çocuk ve Erişkin
      • Streptococcus pneumoniae 
      • Neiserria meningitidis
    • >60 yaş üstü
      • S. pneumoniae
      • Gram negatif basiller

  • Viral Menenjit ve Ensefalitler (Hastaların %90 ı 30 yaş altındadır)

    • Enterovirus (70%; Yaz sonu ve Sonbahar başında sık görülür).
    • Arboviral meningoensefalit (Kene ve sivrisineklerle bulaşır yazın görülür)
    • Mumps – kabakulak ansefaliti (Kış sonu ilkbahar başlarında görülür)
    • Herpes simplex virus (sporadik)
    • HIV (sporadik)

  • Granulomatöz Menenjitler (Kronik Menenjitler)

    • Mycobacterium tuberculosis
    • Cryptococcus neoformans

• Orta Kulak İltihabı

  • Streptococcus pneumoniae
  • Moraxella catarrhalis

• Dış Kulak İltihabı

  • Pseudomonas aeruginosa* 

• Sinüzit

  • Streptococcus pneumoniae
  • Haemophilus influenzae

• Soğuk Algınlığı (Rinit)

  • Rhinovirüs*
  • Coronavirüsler

• Farenjit

  • Adenovirus
  • Herpes Simplex virus
  • Epstein Barr Virus
  • Coxsackie virus
  • Streptococcus pyogenes (Grup A Beta Hemolitik Streptokok ağır komplikasyonlara yol açan boğaz enfeksiyonu)

• Viral Krup

  • Parainfluenza virus
  • Influenza virus
  • Respiratory syncytial virüs RSV (1 yaş altı çocuklarda en sık bronşiyolit sebebidir)

• Epiglottitis

  • Haemophilus influenzae type b (Hib aşısı nedeniyle sıklığı azalıyor ancak ölümcül olabilen akut bir enfeksiyondur)
  • Rhinoviruses
  • RSV
  • Influenza
  • Parainfluenza
  • Adenovirus type 7
  • Chlamydia pneumoniae (TWAR)
  • Mycoplasma pneumoniae

• Bronşiolitis

  • Respiratory Syncytial virus RSV

• Pneumonia

  • Yenidoğan (0-1 ay)
    • E. coli
    • Streptococcus agalactiae (grp B strep)
  • Infants (1-6 ay)
    • Chlamydia trachomatis (afebrile pneumonia)
    • RSV
  • Çocuk (6ay-5 yaş)
    • RSV
    • Parainfluenza virus
  • Çocuk (5-15 yaş)
    • Mycoplasma pneumoniae
    • Influenza virus type A
  • Genş Erişkin (16-30 yaş)
    •  Mycoplasma pneumoniae
  • Erişkin
    •  Streptococcus pneumoniae*
    •  Haemophilus influenzae

• Mide Ülseri

  • Helicobacter pylori (aynı zamanda mide kanserine de sebep olur)

• Gastrointestinal Sistem Enfeksiyonları

  • Bakteriyel
    • İltihabi Olan : kanlı mukuslu dışkılama dışkıda PNL varlığı ile karakterize.
      • E. coli (EIEC)
      • E. coli (EHEC)
      • Salmonella typhimurium
      • Salmonella typhi (ateş ve başağrısı ile karakteriedir herzaman ishal olmaz)
      • Shigella dysenteriae type 1(dışkıda bol PNL görülür)
      • Shigella sonnei/flexneri
      • Yersinia enterocolitica
      • Campylobacter jejuni
      • Clostridium difficile (hem inflamatuar hem non inflamatuar ishal etkenidir)
    • İltihabi olmayan : Bol sulu dışkılama dışkıda PNL yok.
      • E. coli (EPEC)
      • E. coli (ETEC)
      • E. coli (EAggEC yada enteroadherent EC)
      • Vibrio cholerae
      • Clostridium difficile
  • Viral Gastroenterit Etkenleri
    • Rotavirus (Kışın ishal yapar )
    • Norwalk virus (Yazın ishal yapar)
  • Besin Zehirlenmesine Neden olan Mikroorganizmalar
    • Staphylococcus aureus*
    • Bacillus cereus
    • Clostridium perfringens
    • Clostridium botulinum

• Osteomyelit Etkenleri

  • Staphylococcus aureus*
  • Streptococcus sp.
  • Enterobacteriaceae gurubu

• Septik artritis

  • Neisseria gonorrhoeae
  • Staphylococcus aureus

• Kardit

  • Myocarditis
    • Enteroviruses*
  • Endokardit
    • Viridans grup Streptococcus
    • Staphylococcus aureus (iv ilaç bağımlıları)
    • Staphylococcus epidermidis (nosocomial)

• Bacterial Sepsis

  • Yenidoğan
    • E.coli*
    • Streptococcus agalactiae (grp b strep.)
  • Erişkin (SIRS= Sistemik İnflamatuar Cevap Sendromu= Systemic Inflammatory Response Syndrome, Sepsis, Septik Şok)
    • Birçoğu bakteriyel enfeksiyonlar sonucu gelişir. %50 si Gram negatif %50 si gram pozitif bakteriyel enfeksiyonlara bağlıdır. İlk enfeksiyonun yeri önemlidir.
    • Sepsis ile sonuçlanan en önemli enfeksiyon odağı akciğerlerdir.
    • Daha sonra karın içi enfeksiyonlar, üriner sisitem gelir.
    • Akciğer kaynaklı sepsislerin en sık sebebi Streptococcus pneumoniae dir,
    • Üriner kaynaklı sepsislerin en sık sebebi E. coli dir.

• Sistit ve Piyelonefrit

  • E. coli*

• Akut Bakteriyel Prostatit

  • E. coli*

• PID Pelvik İnflamatuar Hastalık

  • N. gonorrhoeae
  • C. trachomatis

• Üretrit

  • N. gonorrhoeae* (Daha çok kentsel alanlarda görülür)
  • C. trachomatis (Non-gonococcal üretrit: daha çok kırsal kesimde görülür)

Sefalosporinler geniş spekturumlu Beta Laktam antibiyotik gurubudur. Bakteri hücre duvarının sentezini bozarak bakterisidal etki gösterirler.

I. JENERASYON SEFALOSPORINLER

•  SEFAZOLIN- İV
• SEFALOTİN-İV
• SEFAPRİN-İV
• SEFALEKSIN-PO
• SEFADROKSİL-PO
• SEFRADİN-PO

SPEKTRUM

• S. aureus
• Streptokoklar ( Grup A, B, Viridans, bazı Pneumokoklar )
• E. coli
• Klebsiella pneumoniae
• Proteus mirabilis
• aşagıdakilere bakterilere etkisizdir:
• Enterokoklar
• Listeria
• MRSA

KLİNİK KULLANIM:

S. Aureus ve Grup A strep. ın neden olduğu deri ve yumuşak doku enfeksiyonları. Birçok cerrahi girişim öncesi profılakside kullanılır.

II- JENERASYON SEFALOSPORINLER

GRUP A

• SEFAMANDOL- İV
• SEFONİSİD-İV
• SEFUROKSİM-İV
• SEFORANİD-İV
• SEFAKLOR-PO
• SEFUROKSİM AKSETİL-PO
• SEFPROZİL-PO
• LORAKARBEF-PO
• SEFPODOKSİM-PO

GRUP B (SEFEMİSİNLER)

• SEFOKSİTİN
• SEFOTETAN
• SEFMETAZOL

SPEKTRUM:

GRUP A: 1. Jenerasyon sefalosporinlere benzer fakat beta laktamaz pozitif H.Influenza ve Moraksellaya da etkilidir.

GRUP B: Gram (+) etkisi 1. Jenerasyondan azdır fakat anaerob etkileri en yüksek sefalosporinlerdir (B. fragilis dahil ).

KLİNİK KULLANIM:

GRUP A: Sefuroksim ve sefuroksim aksetil toplumdan kazanılmış pnemoniler, bronşit, sinüzit, otit tedavisinde.

GRUP B: sefoksitin, sefotetan ve sefmetazol orta ağırlıkta intra abdominal ve pelvik enfeksiyonların monoterapisinde, diyabetik ayak ve dekübit ülserleri gibi mikst enfeksiyonların tedavisinde kullanılır.

III- JENERASYON SEFALOSPORINLER

• SEFOPERAZON-İV
• SEFTAZİDİM-İV
• SEFTRİAKSON-İV
• SEFOTAKSİM-İV
• SEFTİZOKSİM-İV
• SEFİKSİM-PO

SPEKTRUM:

GRAM – BASİLLER (E. Coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Providencia, Serratia spp.)

Streptokoklar: S. Pneumonia ( orta dereceli penisilin direnci olanlar dahil)  ve diğer streptokoklar.

Stafılokoklar: S. Aureus (MRSA hariç) ve diğer stafılokoklar.

H. influenza, N. menengitidis, Moraksella cataırtıalis ve N. gonorea. Bu gurupta Sefoperazon ve Seftazidim anti-pseudomonaldir.

Anaerob etkileri zayıftır fakat Seftizoksim B. Fragilise etkilidir.

Aşağıdaki bakterilere etkisizdir:

• Enterokoklar
• M RSA
• Listeria
• S. pneumonia ( yüksek penisilin direnci olanlar )

KLİNİK KULLANIM:

• Seftriakson: toplumdan kazanılmış pnemoni, Lyme ve S. Viridans endokarditinde kullanılır.
• Nosokomial pnemonilerde
• Nosokomial enfeksiyonlar ( komplike uriner sistem enfeksiyonları, gram negatif bakterilerle gelişen yara enfeksiyonları )
• Menenjitler: H. Influenza, N. menenjitidis ve S. Pneumonia ile meydana gelen menenjitlerde Seftriakson veya Sefotaksim.
• Febril nötropeni tedavisinde: Sefoperazon veya Seftazidim bir aminoglikozidle kombine edilerek kullanılır.
• Anogenital gonorede Seftriakson veya Sefıksim kullanılır.

• En uzun yarı ömrü olan Seftriakson dur ve günde tek doz verilir.
• Böbrek yetmezliği olan hastalarda Seftriakson ve Sefoperazon için doz ayarlamaya gerek yoktur.

 SEFALOSPORİNLERİN YAN ETKİLERİ

• Diare ( özellikle Seftriakson )
• Safra çamuru oluşumu ( Seftriakson )
• Psedomembranöz enterokolit
• Hipersensitivite reaksiyonları
• penisilin allerjisi olanların % 5-10 unda sefalosporinlere karşı çapraz reaksiyon görülebilir.
• Hipoprotrombinemi: Methythiotetrazol ( MTT) yan zinciri olanlar hipoprotrombinemi yapabilirler; Sefamandol, Sefoperazon, Sefotetan.

SEFALOSPORİNLERE DİRENÇ

• PBP ( Penisilin Bağlayıcı Protein )değişimi
• Betalaktamaz oluşumu
• Permeabilite de azalma

IV- JENERASYON SEFALOSPORINLER

SEFEPİM-IV, IM

SPEKTRUM:

GENİŞ GRAM + VE GRAM – AKTİVİTE

Streptokoklar: S.pneumonia dahil

Stafılokoklar : S. Aureus dahil ( MRSA hariç )

Pseudomonas aureginosa ( seftazidime dirençli suşlar dahil )

Gram – basiller : E. Coli, Enterobakter, Providencia, Proteus, H.influenza, Serratia.

Aşağıdaki bakterilere etkisizdir.

• Enterokoklar
• MRSA
• Anaeroblar
• Xantomonas maltophilia

KLINIK KULLANIM:

• Deri ve yumuşak doku enfeksiyonları.
• Pseudomonas aureginosa enfeksiyonları.
• Nosocomial pneumonia.
• komplike üriner sistem enfeksiyonları.

Sefepimin Gram negatiflere penetrasyonu diğer sefalosporinlerden daha hızlıdır, Betalaktamazlara daha dirençlidir, birçok PBP e yüksek affınite gösterir.