ANTİBİYOTİKLERİN KLİNİK KULLANIMLARI

Bu başlık altında klinik kullanımda olan bazı antibiyotiklerin etki spektrumları, seçildiği enfeksiyon hastalıkları, önemli yan etkileri ve mikroorganizmaların bu antibiyotiklere geliştirdikleri direnç şekilleri ele alınacaktır.

BETA LAKTAM ANTİBİYOTİKLER

Beta laktam antibiyotiklerin hepsi 4 üyeli β- laktam halkasına sahiptir. Bakterilerin hücre duvarı sentezini inhibe ederek etki ederler. Bu grupta penisilinler, sefalosporinler, karbapenemler ve monobaktamlar yer almaktadır.

PENİSİLİNLER
Penisilin grubu aşağıdaki başlıklar altında ele alınacaktır.
Doğal penisilinler
Penisilin G
Penisilin V
Penisilinaza dirençli penisilinler (oksasilin, dikloksasilin, nafsilin, metisilin)
Aminopenisilinler ( ampisilin, amoksilin)
Karboksi penisilinler
Karbenisilin
Tikarsilin
Geniş spektrumlu penisilinler
Azlosilin
Mezlosilin
Piperasilin
Beta laktam-betalaktamaz inhibitörü kombinasyonları
(Ampisilin-sulbaktam, amoksisilin- klavulanik asit, tikarsilin-klavulanik asit, piperasilin-tazobaktam)

Doğal penisilinler
Etki spektrumu:

Gram pozitif koklar
A grubu streptokoklar,viridans streptokoklar,
Streptococcus pneumoniae (dirençli suşlar coğrafi farklılıklar gösterir)
Gram negatif koklar
Neisseria meningitidis
Gram pozitif aerob basiller
Pasteurella multocida, Bacillus anthracis
Gram pozitif anaerob bakteriler
Clostridium, Fusobacterium, Actinomyces türleri
Spiroketler
Treponema pallidum, Borrelia türleri
Leptospira türleri, Listeria monocytogenes

Klinik kullanımı

Streptokokların neden olduğu farenjit, erizipel, pnömoni, sepsis, menenjit, endokardit, kemik ve yumuşak doku enfeksiyonları
Meningokoksik menenjit, tetanoz, gazlı gangren, aktinomikoz, şarbon, leptospiroz, Listeria enfeksiyonları, sifiliz
Klinik sunumu
Penisilin G, parenteral, IV yolla, 4-6 saatte bir uygulanır.
Prokain penisilin G , sadece IM olarak kullanılır.
Penisilin V, mide asidinden etkilenmeyen tek penisilin olup oral yoldan
kullanılır.Streptokoksik farenjitte ve ağır olmayan infeksiyonlarda verilebilir.Farenjitte 10
günden az kullanımı etkili değildir.
Benzatin penisilin G , IM yoldan 3 haftada bir uygulanan bir depo penisilindir.
Streptokokal farenjit , romatizmal ateş profilaksisi ve sifilizde kullanılır.

Penisilinaza dirençli penisilinler

Etki spektrumu
Metisiline duyarlı stafilokoklar (MSS)
Doğal penisilinlerin etki spektrumu
Klinik kullanımı
MSS un etken olduğu veya şüphelenildiği enfeksiyonlar (endokardit, sepsis, osteomyelit,
yumuşak doku infeksiyonları ,menenjit vs)

Aminopenisilinler

Ampisilin, amoksisilin

Etki spektrumu
Enterokoklar,
Haemophilus influenzae (beta laktamaz yapmayan)
Moraxella catarrhalis (beta laktamaz yapmayan)
Salmonella typhi, Shigella türleri (duyarlılığı coğrafi farklılık
gösterir) E. coli ve Proteus türleri
Doğal penisilinlerin etki spektrumu

Klinik kullanımı

Akut otitis media, akut sinüzit, kronik bronşit alevlenmesi (beta laktamaz yapan suşlar ve
penisiline dirençli pnömokoklar etkense uygun değil), enterokok enfeksiyonları ve özellikle
gebelerin üriner infeksiyonlarında kullanılabilir.

Karboksi penisilinler ve üreidopenisilinler

Karbenisllin,tikarsilin(karboksi penisilinler)
Azlosilin,mezlosilin,piperasilin(üreidopenisilinler)

Geçmişte pek çok gram negatif çomağa ve Pseudomonas türlerine etkin olan bu ajanlar hastanelerde gelişen yaygın direnç nedeni ile duyarlı olduğu kanıtlanmadıkça ampirik olarak önerilemez

Betalaktam ve betalaktamaz inhibitörü kombinasyonları

Ampisilin sulbaktam , amoksisilin klavulanik asit

Etki spektrumu

Metisiline duyarlı stafilokoklar
H.influenzae
M.catarrhalis
Streptokok ve enterokok türleri
E. coli, Klebsiella ve Proteus türleri
Neisseria türleri ( N. gonorrhoea dahil)
Anaeroblar ( Bacteroides fragilis dahil)
Aminopenisilinlerin etki spektrumu

Klinik kullanımı

Otitis media ,sinüzit, kronik bronşit alevlenmesi , insan ve hayvan ısırmaları, yumuşak doku
enfeksiyonları(diyabetik ayak enfeksiyonları), osteomyelit, septik artrit, abdominal ve
pelvik enfeksiyonlar (hafif, hastane dışında gelişen), üriner infeksiyonlar (duyarlı suşlara)ve
gonorede kullanılabilir.

Klinik sunumu
Her iki kombinasyonun da oral ve parenteral formları bulunmaktadır.

Tikarsilin klavulanik asit

Etki spektrumu

Beta laktamaz yapan S. aureus, gram negatif çomaklar,bazı Pseudomonas aeruginosa
türleri, anaeroblar (Bacteroides türleri dahil), amino penisilinlerin etki spektrumu
Klinik kullanımı
Polimikrobiyal infeksiyonlar
İntraabdominal ve pelvik infeksiyonlar,polimikrobial yumuşak doku infeksiyonları

Piperasilin – tazobaktam

Etki spektrumu

Tikarsilin klavulanik aside benzer,ancak etkinliği daha fazla olup, karbapenemlerle
karşılaştırılabilir
Klinik kullanımı
İntraabdominal ve pelvik infeksiyonlar,ciddi yumuşak doku infeksiyonları, baş boyun
enfeksiyonları , nozokomiyal enfeksiyonlar ve başka polimikrobiyal enfeksiyonlardır.

Penisilinlerin yan etkileri

• Aşırı duyarlılık ( basit deri reaksiyonu, anafilaksi)
• Diğer beta laktam ilaçlarla çarpraz aşırı duyarlılık görülebilir.
• Nötropeni, trombositopeni
• Renal toksisite
• Transaminaz yüksekliği
• Gastrointestinal yan etkiler ( bulantı, kusma, pseudomembranöz enterokolit)
• Nörotoksisite ( Yüksek doz penisilin G ile konvülzüyon )

SEFALOSPORİNLER

Etki spektrumları farklı birinci, ikinci , üçüncü ve dördüncü kuşak sefalosporinler klinik kullanımdadır.

Birinci kuşak sefalosporinler ( Sefazolin)

Etki spektrumu

Streptokoklar, metisiline duyarlı stafilokoklar, E. coli ve Klebsiella türleri

Klinik kullanımı

Metisiline duyarlı stafilokok enfeksiyonları ve streptokokal enfeksiyonlarda ( deri ve yumuşak doku enfeksiyonları , endokardit, septik artrit, osteomyelit ) ve kolorektal cerrahi dışında cerrahi profilakside kullanılabilir.

İkinci kuşak sefalosporinler ( Sefuroksim, sefoksitin)

Sefuroksimin oral ( sefuroksim aksetil) ve parenteral formları mevcuttur. Sefoksitin sadece parenteral uygulanır.

Etki spektrumu

Metisiline duyarlı stafilokoklar, streptokoklar, Haemophilus influenzae , Neisseria gonorrhoae ye etkilidir. Gram negatif enterik bakterilere etkinliği birinci kuşak sefalosporinlerden daha yüksektir.Sefoksitin sefamisin grubundan bir sefalosporin olup gram pozitif ve negatif anaerob bakterilere etkindir.

Klinik Kullanımı

Sefuroksim, üst ve alt solunum yolu enfeksiyonları ( otit, sinüzit, kronik bronşit alevlenmeleri, toplum kökenli pnömoni ), üriner enfeksiyonlarda kullanılabilir.
Sefoksitin, toplum kökenli ve çok ağır seyirli olmayan intraabdominal ve pelvik enfeksiyonlarda tercih edilebilir.

Üçüncü kuşak sefalosporinler

Seftriakson, sefotaksim, seftizoksim, sefodizim, anti pseudomonal etkili sefoperazon sulbaktam ve seftazidim parenteral olarak kullanılır. Sefiksim oral kullanılabilen bir sefalosporindir.

Etki spektrumu

Seftriakson, sefotaksim, seftizoksim, sefodizim etkinliği birbirine benzer. Gram negatif enterik bakterilere, H. influenzae, Streptococcus pneumoniae, Nesseria meningitidis, N. gonorrhoae ye etkilidir. Antistafilokokal etkinliği yeterli değildir.
Seftazidim ve sefoperazon- sulbaktam , Pseudomonas aeruginosa ya etkili sefalosporinlerdir.
Son yıllarda ,özellikle hastane kökenli enterik bakterilerin çoğu üçüncü kuşak sefalosporinleri inaktive eden geniş spektrumlu beta laktamaz enzimleri sentezlemektedir ve bu nedenle etkinliklerinde önemli azalma görülmektedir.

Klinik kullanımı

Gram negatif çomakların neden olduğu enfeksiyonlar ( bakteriyemi, sepsis, üriner enfeksiyon, nozokomiyal pnömoni) , abdominal ve pelvik enfeksiyonlar ( antianaerob bir ilaçla kombine edilmelidir, safra yolları enfeksiyonlarında safraya yüksek oranda geçen sefaperazon ve seftriakson tercih edilmelidir )
• Nötropenik ateş ( hastanedeki direnç durumu dikkate alınarak antipseudomonal sefalosporinler, aminoglikozidlerle birlikte veya tek başına kullanılabilir. )
• Yeni doğan menenjiti ( sefotaksim tercih edilmeli, Listeria monocytogenes olasılığı için ampisilinle kombine edilmelidir.)
• Çocuk ve erişkin yaş grubunda akut bakteriyel menenjit
• 50 yaşın üzerinde akut bakteriyel menenjit ampirik tedavisinde ( ampisilinle kombine edilmelidir. )
• Gonore ve şankroid ( tek doz seftriakson )
• Lyme hastalığı santral sinir sistemik tutulumunda ( seftriakson )

Dördüncü kuşak sefalosporinler (sefepim)

Sefepim, üçünçü kuşak sefalosporinlerin çoğunu inaktive eden geniş spektrumlu betalaktamazların çoğuna stabil olduğundan, bu enzimleri sentezleyen gram negatif enterik bakterilerin çoğuna etkindir. Nozokomiyal enfeksiyonlarda, nötropenik ateşte tercih edilir. P. aeruginosa ya etkindir. Anti stafilokokal etkinliği üçüncü kuşak sefalosporinlerden daha iyidir. Anaerob bakteri enfeksiyonları için uygun bir seçim değildir.

Sefalosporinlerin yan etkileri

• Aşırı duyarlık reaksiyonları Anafilaksi, anjioödem nadirdir. Makülopapüler döküntü, ürtiker ve eozinofili görülebilir. İlaç ateşi sıktır.
• Kanama metiltiotetrazol yan zinciri taşıyan (sefoperazon) sefalosporinler K vitamini sentezini inhibe ederek protrombin zamanını uzatırlar. Kanama komplikasyonu K vitamini ile önlenebilir.
• Disülfiram benzeri reaksiyon Alkolle birlikte kullanımında taşikardi, terleme, bulantı, kusma, dispne ,hipotansiyon ve kofüzyon görülebilir. Sefoperazon gibi metiltiotetrazol yan zinciri taşıyan sefalosporinlerin kullanımında saptanır.
• Trombositopeni, nötropeni , Coombs testi pozitifliği
• Renal toksisite
• Transaminaz, alkalen fosfotaz yüksekliği ( sefoperazon, seftriakson)
• Gastrointestinal yakınmalar
• Kolesistit benzeri tablo ( seftriaksona bağlı safra çamuru oluşması ile ilişkili bulunmuştur.)
• Yeni doğanda kern ikterus ( seftriakson)
• Tromboflebit ve enjeksiyon yerinde ağrı
• Süper enfeksiyonlar ( enterokok, pseudomonas ve kandida enfeksiyonları )

MONOBAKTAMLAR

Bu gruptaki tek antibiyotik sentetik bir monobaktam olan aztreonamdır.
Aztreonam

Etki spektrumu

Dar spektrumlu olup sadece gram negatif bakterilere etkilidir.Beta laktamaz yapımını indüklemediğinden başka bir beta laktamla kombine edilebilir.

Klinik kullanımı

Aztreonamın duyarlı olduğu gram negatif bakteri enfeksiyonları
( bakteriyemi, sepsis, pnömoni, üriner enfeksiyon ), intraabdominal ve pelvik enfeksiyonlar
( antianaerobik bir antibiyotikle kombine edilmelidir) .

Yan etkileri:

Aztreonam yan etki oranı düşük, emniyetli bir antibiyotiktir. Başka bir beta laktam ilaca aşırı duyarlılığı olanlarda, çarpraz reaksiyon olasılığı çok düşük olduğundan aztreonam kullanılabilir.

KARBAPENEMLER

Bu grupta imipenem ve meropenem klinik kullanımdadır .

İmipenem

İmipenem, böbrek tubuli hücrelerinde sentezlenen dehidropeptidaz- 1 enzimi ile inaktive edildiğinden, bu enzimi inhibe eden silastatin ile kombine olarak kullanılır.

Etki spektrumu

Karbapenemler gram negatif enterik bakterilere (Pseudomonas ve Acinetobacter türleri dahil) , bazı enterokok türlerine ( E. fecalis), metisiline dirençli stafilokoklara, streptokoklara ( penisiline dirençli pnömokoklar dahil ) ve gram pozitif ve negatif anaerop bakterilere etkili antibiyotiklerdir. İmipenemin gram pozitif bakterilere etkinliği meropenemde daha iyidir.

Meropenem
Meropenem dehidropeptidaz- 1 enzimi ile inaktive edilmediğinden tek başına kullanılabilir.

Etki spektrumu

İmipenem gibidir. Meropenem, Enterobacteriaceae, Haemophilus influenzae, P. aeruginosa ve gonokoklar gibi gram negatif bakterilere imipenemden daha etkindir.

Klinik kullanımı

Karbapenemler gram negatif bakterilerin sentezlediği beta laktamazların çoğuna stabildir. Ancak beta laktamaz yapımını indükleyebilir. Beta laktamazlarla inaktive olabilen beta laktam ilaçlarla bu nedenle kombine edilmemelidir.
Çoğul direnç gösteren gram negatif bakterilere bağlı nozokomiyal enfeksiyonlar ve nötropenik ateşte tercih edilmelidir. Abdominal ve pelvik enfeksiyonlar, poli mikrobiyal deri ve yumuşak doku enfeksiyonları ve osteomyelit ( diyabetik ayak gibi) te tek başına yeterlidir. Meropenem, nörotoksik olmaması nedeniyle nozokomiyal menenjitlerde ve üçüncü kuşak sefalosporinlere dirençli pnömokok menenjitlerinde kullanılır.

Karbapenemler, metisiline dirençli stafilokok enfeksiyonlarında kullanılmamalıdır.Ciddi enterokok ve Pseudomonas enfeksiyonlarında tek başına kullanılmamalıdır. Cerrahi profilaksi ve duyarlı bakterilerin neden olduğu toplum kökenli enfeksiyonlarda kullanılmamalı, dirençli bakteri enfeksiyonları için saklanmalıdır.

Yan etkileri

İmipenemin hızlı infüzyonu bulantı ve kusmaya yol açabilir. İmipenem yüksek dozlarda, renal yetmezliği olan hastalarda ve sinir sisteminde patolojisi olan hastalarda daha sık olmak üzere konvülzüyona yol açabilir. Meropenem hızlı verilebilir ve nörotoksik değildir. Karbapenemlerin diğer yan etkileri transaminazlarda yükselme ve tromboflebittir.

GLİKOPEPTİDLER

MAKROLİDLER

Eritromisin, makrolidlerin en eski üyesidir.Yeni makrolidlerden ülkemizde klaritromisin, roksitromisin, azitromisin ve diritromisin klinik kullanımdadır.Spiramisin toksoplazmozda tercih edilen bir makroliddir Sadece klaritromisinin parenteral formu bulunmaktadır.Bakteri hücresinde protein sentezini inhibe ederek etki gösterirler. Bakteriyostatik olup yüksek konsantrasyonları bakterisidal etki gösterir.İntraselüler ve solunum salgılarında yüksek konsantrasyonlara ulaşır, kan düzeyleri düşüktür.

Makrolidlerin ilk seçim olduğu durumlar

• Mycoplasma pneumoniae pnömonisi
• Chlamydia pneumonia pnömonisi
• Legionella pnömonisi
• Boğmaca, difteri
• Penisiline allerjik hastalarda; GAS infeksiyonları, romatizmal ateş profilaksisi, yumuşak doku infeksiyonları, sifiliz
• Toplum kökenli pnömoniler(riskli olmayan genç hastalarda)
• Genital Chlamydia enfeksiyonları
• Ureaplasma urealyticum enfeksiyonları,
• Campylobacter jejuni enfeksiyonları

Azitromisin, günde tek doz kullanılır.Gastrointestinal yan etkileri eritromisinden daha azdır.Kısa süreli tedavileri elverişlidir. Atipik Mycobacterium türlerine ve Toxoplasma
gondii ye etkilidir.

Klaritromisin, günde iki kez kullanılır, yan etkileri azdır Farenjit, akut maksiller sinüzit, kronik bronşit alevlenmeleri, toplum kökenli pnömoniler, Mycobacterium avium kompleksi (MAC) ve Helicobacter pylori enfeksiyonlarında (FDA onaylı) tercih edilebilir.

Yan etkileri

Eritromisinin gastrointestinal yan etkileri oldukça fazladır.Bulantı, karın ağrısı ve ishal görülebilir. Yeni makrolidlerde bu yan etki daha azdır.Emniyetli bir antibiyotik olup gebede ve çocuklarda kullanılır. Kolestatik hepatit ve ototoksisite diğer yan etkileridir.

LİNKOZAMİDLER

Linkozamid grubunda linkomisin ve klindamisin yer alır. Klindamisin absorbsiyonu daha iyi ve antibakteriyel etkinliği daha güçlü olması nedeniyle tercih edilir. Bakteri hücresinde protein sentezini inhibe eder. Makrofaj ve PNL içinde yüksek konsantrasyonlara ulaşır. BOS a geçmez. Oral ve parenteral preparatları mevcuttur.

Antibakteriyel spektrumu ve klinik kullanımı

Gram pozitif ve negatif anaerob bakterilere, Propionobacterium türlerine, streptokok ve stafilokoklara etkilidir. Başlıca anaerob enfeksiyonlarda, intraabdominal, pelvik enfeksiyonlarda gram negatif enterik bakterilere etkili antibiyotiklerle kombine olarak kullanılabilir. Stafilokokal ve streptokokal enfeksiyonlarda alternatif ilaçtır. Aspirasyon pnömonisi ve akciğer apsesinde anaerob etkinliği nedeniyle seçilebilir. Diyabetik ayak enfeksiyonları ve osteomyelitlerinde kombine tedavide kullanılabilir. Aknede topik preparatları etkin bulunmuştur.
Klindamisin ayrıca antiparaziter bir ilaçtır. Bu alanda en önemli kullanımı toksoplazmoz ve babezyozdur.

Yan etkileri

En önemli yan etkileri bulantı , kusma, ishal gibi gastrointestinal yan etkileridir. Pseudomembranöz enterokolitin en önemli nedenlerinden biridir.Diğer yan etkileri, hepatotoksisite ve kemik iliği inhibisyonudur.

AMİNOGLİKOZİDLER

Bu gruptan ülkemizde bulunanlar; streptomisin, kanamisin, neomisin, streptomisin, gentamisin, tobramisin, netilmisin, amikasin ve izepamisindir. Aminoglikozidler bakterilerin protein sentezini inhibe ederek etkili olan bakterisidal antibiyotiklerdir.Beta laktam ilaçlarla kombinasyonu sinerjiktir.Ancak aynı solusyon içinde verildiğinde inaktive olabilirler. BOS a geçmezler, bu nedenle menenjitte intratekal veya intraventriküler verildiğinde etkili olabilirler. Asit ortamda inhibe olduğundan apse ve itihaplı bronş sekresyonlarında aktivitesi azalır.

Klinik kullanımı

Neomisin, barsak bakterilerinin inhibisyonu gereken hepatik koma ve abdominal cerrahi öncesi barsak temizliği amacı ile oral olarak kullanılan bir aminoglikoziddir.
Kanamisin dirençli tüberküloz olgularında tercih edilir.
Streptomisin brusellozda tetrasiklinle birlikte, tüberkülozda, enterokok ve viridans streptokoklara bağlı endokarditte penisilin veya vankomisinle kombine olarak kullanılır. Veba ve tularemide ilk seçenektir.
Diğer aminoglikozidler, daha çok gram negatif enterik bakterilerin neden olduğu enfeksiyonlarda ,genellikle kombinasyon tedavisi olarak kullanılırlar. Bu enfeksiyonların başında nozokomiyal enfeksiyonlar ( pnömoni, sepsis, üriner enfeksiyonlar, osteomyelit, septik artrit) gelmektedir.Nötropenik ateşte antipseudomonal beta laktam bir ilaçla kombinasyonu önerilir. Abdominal , pelvik enfeksiyonlarda, diyabetik ayak enfeksiyonlarında anaerob etkili bir antibiyotikle kombine edilmelidir.
Aminglikozidlerin günde tek doz kullanımları.
Aminoglikozidler konsantrasyona bağlı bakterisidal etki ( doz arttıkça öldürme gücü artar) ve post antibiyotik etki ( PAE)( doz arttıkça PAE artar)leri nedeniyle günde tek doz kullanım için uygundur. Günlük doz bir seferde uygulanır. Bu durumda toksik etkilerin artmadığı saptanmıştır.

Yan etkileri

En önemli yan etkileri nefrotoksisite ( doza bağlı; doz arttıkça toksisite artar) ve ototoksisite ( işitme kaybı, vestibüler toksisite) dir.Nefrotoksisite genellikle ilacı kesince düzelmesine karşın ototoksisite irreverzibldir. Netilmisin en az toksiktir.

TETRASİKLİNLER

Tetrasiklinler protein sentezi inhibitörü bakteriyostatik antibiyotiklerdir. Ülkemizde sadece oral formları bulunmaktadır. Doksisiklin uzun etkili bir tetrasiklin türevi olup günde iki kez kullanılma avantajına sahiptir. Klortetrasiklin ve oksitetrasiklin türevleri altı saatte bir kullanılırlar

Klinik kullanımı

Brusellozda streptomisin ve rifampisinle kombine olarak, Chlamydial pelvik inflamatuar hastalıkta, kolera, leptospiroz, Lyme hastalığı, psittakoz, trahom, veba, Rickettsia enfeksiyonları ve nongonokoksik üretritte ilk seçenek olarak kullanılır.Mycoplasma pnömonisi, sifiliz , gonore, şarbon, tularemi, akne ve kronik bronşit alevlenmelerinde alternatif ilaçtır.

Yan etkileri

Tetrasiklin çocuklarda dişlerde lekelenme ve iskelet gelişiminde duraklamaya yol açtığından 8 yaş altında kullanılmaması önerilmektedir. Gebede akut karaciğer yetmezliğine yol açabilir.Ayrıca deri döküntüleri, fotosensitivite ve böbrek yetmezliğine yol açabilir.Gastrointestinal yan etkileri, özofagusta ülserasyonlar görülebilir. Doksisiklin böbrek hastalarında doz ayarlanmadan kullanılabilir. Tetrasiklinlerin absorbsiyonu süt ürünleri , demir, kalsiyum ve magnezyum içeren antiasitlerle ve simetidinle azalır.

TRİMETOPRİM SÜLFAMETOKSAZOL ( TMP-SMZ)

TMP- SMZ, bakteri nukleik asit sentezi için gerekli folik asit sentezini iki farklı basamakta inhibe eden kombine bir antibiyotiktir. Oral ve parenteral formları bulunmaktadır.

Klinik kullanımı

Toplum kökenli üriner sistem enfeksiyonlarda etken mikroorganizmalar başta E. coli olmak üzere gram negatif bakterilerdir. Ülkemizde bu bakterilerde TMP-SMZ a önemli oranda direnç olduğundan duyarlı olduğu kanıtlanmadıkça seçilmemelidir. Aynı nedenle prostatit tedavisinde yerini kinolonlara bırakmıştır.
Akut sinüzit, otit ve kronik bronşit alevlenmelerinde alternatif bir antibiyotiktir.
Salmonella ve Shigella enfeksiyonlarının ampirik tedavisinde ülkemizdeki direnç sorunu nedeniyle kullanılmamalıdır. Tifo tedavisinde alternatif olarak, kolera tedavisinde ampirik olarak seçilebilir.Ayrıca Pneumocystis carinii pnömonisi, Nocardia enfeksiyonları ve Toxoplasma gondii enfeksiyonlarının tedavisinde kullanılır. Organ transplantasyonu yapılan ve HIV enfeksiyonu olan hastalarda yukarıda belirtilen enfeksiyonların profilaksisi amacıyla tercih edilir. Brusellozda kombine tedavide yer alabilir.

Yan etkileri

Kern ikterus riski nedeniyle gebelikte, iki aydan küçük bebeklerde ve süt veren annelerde kullanılmamalıdır. Gastrointestinal semptomlar, deri döküntüleri ( Steven Johnson sendromu ) kemik iliği süpresyonu, karaciğer ve böbrek toksisitesi başlıca yan etkileridir.

KLORAMFENİKOL

Bakterilerin protein sentezini inhibe ederek etki gösterir. Oral ve parenteral formları klinik kullanımdadır.

Klinik kullanımı

Kloramfenikol lipofilik olduğundan BOS a iyi geçer. Bakteriyel menenjit etkenlerine bakterisidal etki gösterir. Beta laktam allerjisi olan hastalarda menenjit tedavisinde kullanılabilir.Tifo tedavisinde yerini kinolonlara bırakmıştır.Tifoda alternatif olarak kullanılabilir. Anaerob etkinliği nedeniyle abdominal enfeksiyonlarda ve beyin apsesinde penisilinle kombine olarak kullanılabilir. Ayrıca epidemik tifüs, Q ateşi, veba , tularemi, listeria ve melioidoz tedavisinde kullanılabilir. Göz tabakalarına ve aköz hümöre geçişi iyi olduğundan göz enfeksiyonlarında lokal olarak kullanılabilir. Kloramfenikol günümüzde ancak alternatif tedavilerde kullanılabilecek bir antibiyotiktir.

Yan etkileri

En önemli yan etkileri doza bağlı olarak gelişen anemi, lökopeni ve trombositopeni ve dozla ilişkisiz idiosenkrazik bir reaksiyon olan aplastik anemi gibi hematolojik yan etkileridir. Yeni doğanda kloramfenikolü detoksifiye eden glukronil transferaz enzimi yetersiz olduğundan gri bebek sendromu ( kardiyovasküler kollaps) gelişebilir. Gastrointestinal semptomlara yol açabilir. Tifo tedavisinde parçalanan bakterilerden açığa çıkan endotoksinin dolaşım yetmezliğine yol açmasıyla Herxheimer reaksiyonu adı verilen tablo nadiren gelişebilir. Diğer bildirilen yan etkiler başağrısı, konfüzyon, optik nörit ve periferik nörit gibi nörotoksik bulgulardır.

KİNOLONLAR

Bu grubun ilk üyesi olan ve birinci kuşak kinolon olarak adlandırılan nalidiksik asit üriner enfeksiyonlar ve bakteriyel ishallerde kullanılmış dar spektrumlu bir antibiyotiktir.İkinci kuşak kinolonlar daha geniş spektrumlu olup gram negatif çomaklar dışında, stafilokoklara, Haemophilus ve Moraxella türlerine, atipik pnömoni etkenlerine ( Mycoplasma, Legionella, Chylamydia türleri ), genital enfeksiyon etkenlerine ( Mycoplasma, Ureoplasma, Chylamidia , Neisseria türleri) , Mycobacterium tuberculosis ve Brucella gibi pek çok bakteriye etkindir.Bu grupta en çok klinik deneyim olan kinolonlar; siprofloksasin ve ofloksasindir.Bu gruptan diğer kinolonlar ise pefloksasin, enoksasin ve norfloksasin dir. Pefloksasin ve ofloksasin BOS a geçişi en iyi olan kinolonlardır. Siprofloksasin P. aeruginosa ya en etkin kinolondur.M. tuberculosis e en etkili kinolon ofloksasindir.İkinci kuşak kinolonların streptokoklara ve anaerob bakterilere etkinliği azdır. Üçüncü kuşak kinolonlar ın spektrumu streptokoklar ( S. pneumoniae dahil) lehine genişlemiş olup bu grup kinolonlar toplum kökenli solunum sistemi enfeksiyonlarında kullanılabilirler. Bu gruptan ülkemizde bir ofloksasin türevi olan levofloksasin bulunmaktadır. Dördüncü kuşak kinolonlar ( bazı kaynaklarda üçüncü kuşak kinolonların ikinci grubu) ise üçüncü kuşak kinolonların etki spektrumuna ek olarak anaerob bakterilere olan etkinlikleri nedeniyle dikkati çekmektedirler. Bu gruptan ülkemizde moksifloksasin bulunmaktadır. Günümüzde pek çok yeni kinolon ile ilgili araştırmalar devam etmektedir. Klinik kullanıma sunulan pek çok kinolonun ise yan etkileri nedeniyle imali durdurulmuştur. ( Grepafloksasin, trovafloksasin, temafloksasin vb.)

Klinik kullanımı

Gastrointestinal enfeksiyonlar : Tifo,paratifo gibi salmonella enfeksiyonlarında, , invazif bakteriyel gastroenteritlerde, kolerada seçilecek antibiyotikler ikinci kuşak kinolonlardır. Ayrıca anaerob antibiyotiklerle kombine edilerek abdominal ve pelvik enfeksiyonlarda kullanılabilirler.
Üriner sistem enfeksiyonları: Basit sistitler, komplike üriner sistem enfeksiyonları ve akut prostatitlerin tedavisinde ve profilaksisinde seçilecek antibiyotiklerdir.
Genital enfeksiyonlar: Gonokoksik ve nongonokoksik üretritlerde uygun alternatif ilaçlardır.
Solunum sistemi enfeksiyonları:Toplum kökenli pnömonilerde ve kronik bronşit akut alevlenmelerinde pnömokoklara etkili olan levofloksasin ve moksifloksasin kullanılabilir. Nozokomiyal pnömonilerde siprofloksasin özellikle Pseudomonas türlerine en etkili olması nedeniyle tercih edilir.
Kemik ve eklem enfeksiyonları:Kronik osteomyelitin uzun süreli tedavisinde kinolonlar iyi bir oral tedavi seçeneğidir. Kemik dokusuna geçişlerinin iyi olması da seçilmeleri için önemli bir nedendir.
Diğer klinik kullanım alanları tüberküloz, bruselloz ve meningokoksik menenjit profilaksisidir. Diyabetik ayak ve dekübit yara enfeksiyonlarında anaeroblara etkili ilaçlarla kombine edilerek kullanılabilir.

Yan etkileri

En sık gastrointestinal yan etkiler görülür. Baş ağrısı , baş dönmesi, konfüzyon gibi nörolojik bulgulara yol açabilir. Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlarla birlikte konvülziyon gelişebilir. Hayvan deneylerinde artropatiye yol açması nedeniyle 16 yaşından küçüklerde önemli bir endikasyonu olmadıkça kullanımı kontrendikedir. Tendinit ve tendon rüptürü de nadir yan etkileri arasındadır. Allerjik yan etkiler ve fotosensitiviteye yol açabilir. Kinolonların emilimi antiasitler, sükralfat ve diğer metal içeren ilaçlarla azalır. Bu nedenle ilaçların en az iki saatlik aralıkla alınması önerilir. Teofilin ve kafeinle birlikte kinolonlar alınırsa belirtilen ilaçların kan düzeyi artarak toksisite bulguları ortaya çıkabilir.Ofloksasin ve levofloksasin belirtilen etkileşimin en az görüldüğü kinolonlardır.

METRONİDAZOL VE ORNİDAZOL

Bu grup antibiyotikler anaerob bakteri enfeksiyonlarında ( abdominal ve pelvik enfeksiyonlar, beyin apsesinde, tetanoz, kemik ve yumuşak doku enfeksiyonları), C. difficile nin neden olduğu pseudomembranöz enterokolitte, Helicobacter pylori gastrit ve ülserinde kullanılabilir. Ayrıca protozoa enfeksiyonları ( Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Trichomonas vaginalis) başarı ile kullanıldığı diğer hastalıklardır. Başlıca yan etkileri; gastrointestinal
( glossit, metalik tad, bulantı ,kusma) ve nörolojik ( başağrısı, başdönmesi, konfüzyon, periferik nöropati, parestezi) toksisite bulgularıdır. Karaciğer toksisitesi görülebilir.
KAYNAKLAR
1 Cunha BA : Antibiotic resistance . Antibiotic therapy, Part I. Medical Clinics of North
America 2000, 84:1407- 1429.

2. Moellering RC Jr : Principles and Practice of Infectious Diseases. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds), 5th ed,Churchill Livingstone, Philadelphia, 2000,223-235

3. Reese RE, Betts RF : Antibiotic use. A Practical Approach to Infectious Diseases, Richard E Reese , Robert E Betts (eds), 4th ed, Little Brown and Company, Boston, 1996, 1059-1389.
4. Wilson WR : General principles of antimicrobial therapy.

5. İnfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi ,Topçu WillkeA, Söyletir G, Doğanay M ( ed),
2. Baskı, Nobel Tıp Kitabevleri, 2002, 167-275.




ANTİBİYOTİK KULLANIMINDA GENEL PRENSİPLER

Antibiyotikler tedavide en çok kullanılan ve kullanımında en çok hata yapılan bir ilaç grubudur. İnsan vücudunun her organında enfeksiyon gelişebileceğinden her daldaki hekimin antibiyotik kullanımını iyi bilmesi gerekir. Antibiyotiklere direnç gelişimi ve tedaviye yeni antibiyotiklerin girmesi gibi nedenlerle de bilgilerin devamlı yenilenmesi zorunludur.
Antibiyotik kullanımında dikkat edilmesi gereken kuralları şöyle sıralayabiliriz.

1. Antibiyotik kullanma gerekliliğinin saptanması

Hastanın bir bakteriyel enfeksiyonu olmalıdır ya da profilaktik antibiyotik kullanımının gerekli olduğu bir durum olmalıdır ( cerrahi profilaksi, romatizmal ateş profilaksisi, kalp kapak hastasında invazif girişimler öncesi profilaksi gibi). Bakteriyel enfeksiyon olduğunu kanıtlayabilmek için mikroorganizmanın kültürde üretilmesi, değişik boyama yöntemleri ile bakterinin mikroskopik inceleme ile gösterilmesi, antijen ve antikor saptayan serolojik testler kullanılabilir. Klinik bulgular bazı bakteriyel enfeksiyonlar için tipik olmakla birlikte güvenilir değildir. Aynı klinik bulguları başka mikroorganizma enfeksiyonları veya enfeksiyon dışındaki hastalıklar da verebilir.
Antibiyotiklerin etken izole edilip, duyarlılık testine göre ya da diğer laboratuvar testleri ile kanıtlanarak kullanılmasına kanıtlanmış bakteriyel enfeksiyon tedavisi denir.Ampirik antibiyotik tedavisi ise olası enfeksiyon etkenleri ve duyarlılık durumuna göre verilen tedavidir. Ampirik tedavi toplum kökenli ciddi enfeksiyonlar ( menenjit, sepsis), nozokomiyal ve nötropenik hastadaki enfeksiyonlarda erken antibiyotik verilmesinin yaşamsal önemi nedeniyle yapılmalıdır.Rutin kültür alınması, invazif girişim gerektirdiğinden önerilmeyen ve olası etkenleri bilinen enfeksiyonlarda( akut otit, akut sinüzit, beyin apsesi, osteomyelit) da ampirik tedavi tercih edilir.

2. Uygun antibiyotiğin seçilmesi

Bu aşamada mikroorganizma, hasta ve antibiyotikle ilgili faktörler gözden geçirilmelidir.
Mikroorganizma ile ilgili faktörler.
Hastalık etkeni nedir? İlk yanıtlanması gereken soru budur. Etkenin belirlenmesi için çeşitli yöntemler vardır. Gram boyası bunların en basiti olup, halen enfeksiyon tanısında altın standarttır. Örneğin pnömonide balgamın Gram boyasında PNL ve gram pozitif diplokokların görülmesi, pnömokoksik pnömoni tanısı için çok değerlidir. Akut bakteriyel menenjitte BOS un Gram boya ile incelenmesi yine etkenin erken tanımlanması açısından yararlıdır. Dışkıda PNL bulunması invazif bir ishal etkenini düşündürür. PNL yoksa toksik veya viral bir gastroenterit olabilir.
Etkeni belirlemede esas yöntem kültürdür. Antibiyotik başlamadan önce mutlaka yapılmalıdır. Kültür ve başka bir laboratuvar incelemesi yapma olanağı yok ise o zaman genel bilgilerden yararlanılır. Erişkin akut bakteriyel menenjitli bir hastada olası etkenlere ( meningokok, pnömokok) yönelik tedavinin başlanması örnek olarak verilebilir.
Mikroorganizma ile ilgili değerlendirilmesi gereken diğer faktörler virulansı ve nozokomiyal ya da toplum kökenli bir mikroorganizma oluşudur. Çünkü nozokomiyal patojenler antibiyotiklere daha dirençlidir.
Etken bakterinin antibiyotik duyarlılık durumu nedir? Yanıtlanacak ikinci sorudur.
Etken izole edilmişse antibiyotik duyarlılık testi yapılarak uygun antibiyotik belirlenebilir.Bu amaçla aşağıdaki yöntemler kullanılır.
Disk difüzyon yöntemi; hızlı üreyen aerob ve fakültatif anaerob bakteriler için önerilen, kolay, pratik, standartlara uygun yapılırsa halen tüm dünyada rutin laboratuvarlar için seçilen bir testtir.Antibiyotiğin inhibisyon etkisini ölçen kalitatif bir testtir.
Minimal inhibitör konsantrasyon ( MIC ) ölçümü, Özel durumlarda (yeni antibiyotiklerin etkinlik araştırması, penisiline dirençli pnömokokların belirlenmesi gibi) yapılır Bu test te inhibisyonu ölçer, ancak kantitatif bir testtir.
Minimal bakterisidal konsantrasyon (MBC) ise kantitatif ve bakterisidal etkiyi saptayan bir testtir. Rutinde kullanılmaz. Ancak nötropenik hasta gibi özel konakta, menenjit ve endokarditte tedavi başarısızlığında yapılması gerekebilir.
Antibiyotik duyarlılık testi yapılamıyorsa etkenin veya olası etkenin duyarlılık durumuna göre antibiyotik başlanabilir. Bu durumda genel bilgilerden, ülkemizde yapılan çalışmalardan ve hastane enfeksiyonları için hastanede saptanan mikroorganizmaların duyarlılık durumunu içeren yerel verilerden yararlanılabilir.

3. Hasta ile ilgili faktörler

Yaş Böbrek fonksiyonları yaşla ilgili farklılıklar gösterir. Atılımı böbrekten olan antibiyotiklerin serumdaki yarı ömürleri yenidoğanlarda daha fazladır. Çünkü böbrek fonksiyonları yetersizdir. İlacın dozu buna göre ayarlanmalıdır.
Yaşlılarda böbrek fonksiyonları dahil fizyolojik olaylarda gerileme vardır. BUN ve kreatinin değerleri normal olsa bile kreatinin klirensi düşüktür. Antibiyotiklere bağlı böbrek toksisitesi ( aminoglikozid toksisitesi gibi) bu nedenle daha sık görülür.Yaşlılarda izoniazid hepatotoksisitesi daha sıktır. Hipersensitivite reaksiyonları da daha sık görülür.
Yeni doğanda hepatik fonksiyonlar yetersizdir. Glukronil transferaz enziminin yetersizliği nedeni ile kloramfenikol kullanılması halinde Gray sendromu adı verilen şok ve kardiyovasküler kollapsla seyreden bir tablo gelişebilir. Yeni doğanda sulfonamid ve seftriakson kullanılması kern ikterus tablosuna yol açar. Çünkü bu antibiyotikler proteine bağlanmakta bilirubinle yarışır. Sonuçta bağlanmamış bilirubin düzeyi artar.
Tetrasiklinler gelişmekte olan kemik ve diş dokusunda biriktiği için 8 yaşından küçük çocuklarda kullanılmamalıdır. Kinolonlar kıkırdak toksisitesi ve artropati riski nedeniyle 16 yaşından küçüklerde önemli bir endikasyon olmadıkça kullanılmamalıdır.
Çocuklarda mide asiditesi düşüktür. Bu nedenle 3 yaşından küçük çocuklarda ve aklorhidrik hastalarda antibiyotik absorbsionu artar.

Genetik ve metabolik bozukluklar

Glikoz 6 fosfat dehidrogenaz ( G6PD) eksikliği olanlarda sülfonamidler ve kloramfenikol hemolize yol açar. Bazı hemoglobinopatilerde de sülfonamid kullanımı hemoliz riski nedeniyle sakıncalıdır.
Diyabetli hastalarda antibiyotiklerin IM absorbsiyonu azalabilir.İdrarda yalancı şeker pozitıfliği görülebilir.

Gebelik ve laktasyon

Gebelikte penisilinler ( tikarsilin dışında ), sefalosporinler ve makrolidler kullanılabilecek
antibiyotiklerdir. Tetrasiklinler teratojen etkisi yanı sıra gebede karaciğer nekrozu, böbrek
yetmezliği ve pankreatitle seyreden ağır bir tabloya yol açabildiğinden kontrendikedir.
Emziren anneden çocuğa geçen antibiyotik yan etkilere yol açabilir. Bu durum özellikle
yenidoğanda sakıncalı antibiyotiklerin kullanımı ve bebeğin prematüre olması halinde
çok önemlidir.

İmmünsüpresyon

İmmün süpresyonun durumuna göre olası etkenler farklıdır. Normal konakta hastalık oluşturmayan mikroorganizmalar etken olabilir. İmmün süpresif hastada ilaç toksisitesi daha çok görülür. Antibiyotikleri daha yüksek dozda, parenteral yoldan ve uzun süre vermek gerekebilir.
Aşırı duyarlılık
Kullanılacak antibiyotikle ilgili daha önce bir allerjik reaksiyon olup olmadığı sorgulanmalı ve seçim buna göre yapılmalıdır.

Karaciğer ve böbrek fonksiyonları

Antibiyotiklerin başlıca atılım yolları böbrek ve karaciğerdir. Antibiyotik kulllanılan
hastada ilacın atılım yolları dikkate alınarak , hastanın karaciğer ve böbrek fonksiyonları
araştırıldıktan sonra antibiyotik seçilmeli ve hasta toksisite açısından yakından
izlenmelidir. Karaciğerde metabolize olan ilaçlar ( eritromisin, klindamisin,doksisiklin,
nafsilin, seftriakson) böbrek yetmezliğinde doz ayarlamadan kullanılabilir. Bazı
antibiyotikler böbrek yetmezliğinde kreatinin klirensine göre dozları ayarlanarak
kullanılabilir ( penisilinler, sefalosporinler, aminoglikozidler, glikopeptidler).Bazıları ise
kontrendikedir( tetrasiklin ).Karaciğer patolojisi olan hastalarda makrolidler, klindamisin,
kloramfenikol, doksisiklin dikkatle kullanılmalıdır.

4. Antibiyotikle ilgili faktörler

Antibiyotik seçiminde ilk dikkat edilecek konu seçilen antibiyotiğin kanıtlanmış veya olası bakteri için invitro etkin olmasıdır. Diğer bir konu ise klinik çalışmalarda seçilen antibiyotiğin bu enfeksiyon için etkinliği kanıtlanmış olmalıdır. Antibiyotiğin farmakokinetik özellikleri iyi bilinmelidir. Farmaokinetik ilacın absorbsiyonu, vücut kompartmanlarına dağılımı ve eliminasyonunu içerir. Kısaca invitro ideal koşullarda test ettiğimiz antibiyotiğin invivo koşullarda ne derece etkin olabileceğini tahmin etmemiz için farmakokinetik özelliklerini dikkate almamız gerekir.Diğer önemli bir konu ise antibiyotiklerin farmakodinamik özellikleridir. Etki mekanizması ve toksisite konularını içerir. Antibiyotiklerin bazıları bakteriyostatiktir, başka bir deyişle bakterinin çoğalmasını inhibe ederler ( klindamisin, kloramfenikol gibi). Bazıları ise bakterisidaldir. Bakterileri öldürürler. Bakterisidal etki antibiyotiklerde farklı özellikler gösterir. Konsantrasyona bağlı bakterisidal etki gösteren antibiyotiklerin dozları arttırılınca bakterisidal etkileri artar. Aminoglikozidler ve kinolonlar bu özellikleri nedeniyle günde tek doz kullanılabilirler. Süreye bağlı bakterisidal etki gösteren antibiyotiklerde, MBC üzerindeki düzeyin sürdürülmesi bakterisidal etki için gereklidir. Dozu arttırmanın bir yararı yoktur. Betalaktam antibiyotikler ve glikopeptidler böyledir.Postantibiyotik etki ( PAE) ilaç düzeyi MBC altına düştükten sonra da bir süre etkinliğin korunmasıdır. Kinolon ve aminoglikozidler 1-6 saat süre PAE etki gösterebilirler.İlaç konsantrasyonu arttıkça PAE artar. Karbapenemler de gram negatif bakterilere 2 saat süre PAE göstermektedir.Antibakteriyel ilaçlar mikroorganizma miktarının az olduğu erken dönemlerde daha etkilidir.Betalaktam ilaçlar bakterilerin hızlı üreme evresinde daha etkilidir.Oysa kinolonlar stasyoner evrede de etkilidir.

Antibiyotik yan etkileri çok farklı organlarda görülebilir ( böbrek, karaciğer, kemik iliği, santral sinir sistemi gastrointestinal sistem) Bazı antibiyotiklerin birlikte kullanılan ilaçlarla etkileşerek toksisiteleri artar ve emilimleri bozulabilir.




ANTİBİYOTİKLER

Dr. Aydoğan LERMİ

Kemoterapi: mikrop ve parazitlerin konakçıya zarar vermeden öldürülmesi amacıyla yapılan tedavidir.
Antibiyotik: Doğadan- küflerden elde edilen antimikrobik ilaçlara antibiyotik(ör:penisilin), laboratuvarda sentetik olarak elde edilen antimikrobik ilaçlara antibakteriyel (ör: sülfonamidler), doğal olanların laboratuvarda güçlendirilmesine semisentetik antibiyotik denir ancak antibiyotik kelimesi rutinde hepsini kapsayacak anlamda kullanılır.
Antibiyotikler 5 mekanizma ile mikropları öldürürler

1- Bakteri hücre duvarının sentezini bozarak,
2- Sitoplazmik membran permeabilitesini arttırarak,
3- Bakteri ribozomlarındaki protein sentezini bozarak,
4- Nükleik asit sentezini bozarak,
5- Bakteri metabolizmasını bozarak.

Antimikrobik spekturum: fazla sayıda bakteri ve mikroba karşı etkili olan antibiyotiklere geniş spektrumlu antibiyotikler denir.

ETKİ MEKANİZMALARINA GÖRE ANTİBİYOTİKLER:

HÜCRE DUVARI SENTEZİNİ BOZAN VE LİTİK ENZİMLERİ AKTİVE EDEN ANTİBİYOTİKLER.

Bu ilaçlar genellikle bakterisid etkilidir.

• BETA LAKTAMLAR

o PENİSİLİNLER,
o SEFALOSPORİNLER,
o MONOBAKTAMLAR (AZTREONAM)
o KARBAPENEMLER

 İMİPENEM,
 ERTAPENEM,
 MEROPENEM,

• SİKLOSERİN,
• RİSTOSETİN,
• BASİTRAZİN,
• TEİKOPLANİN,
• VANKOMİSİN.

SİTOPLAZMA PERMEABİLİTESİNİ BOZARAK ETKİ EDENLER (DETERJAN ETKİSİ)

Bunlar katyonik deterjanlardır. Bu ilaçlar sitoplazmada bulunan amino asid ve nukleotidler gibi önemli bileşiklerin hücre dışına çıkmalarına neden olur ve bakterisid etki gösterirler.

• POLİMİKSİNLER,
• GRAMİSİDİN,
• NİSTATİN,
• AMFOTERİSİN B
• KETOKONAZOL VE DİĞER İMİDAZOL GURUBU ANTİFUNGALLER,
• FLUKONAZOL VE DİĞER TRİZOL ANTİFUNGALLER,
• HEKZAKLOROFEN,
• KATYONİK DETERJANLAR,

RİBOZOMLARDA PROTEİN SENTEZİNİ BOZARAK ETKİ EDEN ANTİBİYOTİKLER

Bakterilerilerin 70 S ribozomu insanlardaki 80 S ribozomuna göre antibiyotiklere daha duyarlıdır.
Bakteri 70S ribozomunda 23 S, 16 S ve 5 S alt üniteleri ve 70 S protein sentezi sırasında 30 S ve 50 S alt birimlerine ayrılır.
30 S alt ünitesine bağlananlar: Aminoglikozidler, tetrasiklin.
Bu gruptaki ilaçlar memeli hücrelerinin mitokondrilerinde bulunan 55S ribozomları aracılığıyla meydana gelen protein sentezini de inhibe eder (en etkilisi kloramfenikoldür) ancak sitoplazmada bulunan 80S ribozomlarındaki protein sentezine etkili değildir.

• TETRASİKLİNLER 50S – 30 S
• AMİNOGLİKOZİDLER, ( aminoglikozidler dışında hepsi bakteriyostatiktir), 30 S
• MAKROLİDLER, 50S
• KLORAMFENİKOL,50S
• LİNKOZAMİDLER, 50S
• FUSUDİK ASİT,50S

BAKTERİ DNA VE RNA SINI BOZARAK ETKİ EDENLER

Antineoplastikler (mitomisin, aktinomisin, daunorubisin, doksorubisin) . Aktinomisinler ve rifamisinler: DNA’ya bağımlı RNA polimeraz enzimini inhibe ederek mRNA sentezini (transkripsiyon) önler. Kinolonlar (nalidiksik asid, fluorokinolonlar): DNA giraz enzimini inhibe ederek, bakterinin ölümüne neden olurlar. Mitomisinler: DNA zincirini alkilleyerek DNA moleküllerinin birbirinden ayrılmasını önler. Böylece DNA replikasyonu durur.

• Kinolonlar- DNA giraz ı inhibe ederler
• Rifampisin- DNA ya bağlı RNA polimerazı inhibe eder
• Trimetoprim/ Sulfa- tetrahidrofolat yapımını inhibe ederler

• FLOROKİNOLONLAR,
• RİFAMİSİNLER,
• NALİDİKSİK ASİD,
• METRONİDAZOL,
• AKTİNOMİSİNLER,
• MİTOMİSİNLER,
• BLEOMİSİN,
• ASİKLOVİR ( antiviral),

BAKTERİYEL ANTİMETABOLİTLER

• SÜLFONAMİDLER,
• SÜLFONLAR,
• PAS,
• İZONİYAZİD (İNH)
• ETAMBUTOL,
• TRİMETOPRİM,

PENİSİLİNLER:

I. DAR SPEKTRUMLU PENİSİLİNLER

a. DEPO PENİSİLİNLER,

i. PEN-G (BENZİL PENİSİLİN)
ii. PROKAİN PEN- G,
iii. TAKVİYELİ PROKAİN PEN –G
iv. KLEMİZOL PEN-G
v. BENZATİN PEN-G

b. FENOKSİ PENİSİLİNLER ( ASİDE DAYANIKLI)

i. PEN V(FENOKSİMETİL PENİDİLİN),
ii. FENETİSİLİN ( FENOKSİETİL PENİSİLİN),
iii. PROPİSİLİN ( FENOKSİPROPİL PENİSİLİN),

c. BETALAKTAMAZLARA ( PENİSİLİNAZA ) DAYANIKLI (ANTİSTAFİLOKOKAL) PENİSİLİNLER

i. METİSİLİN,
ii. NAFSİLİN,
iii. İZOKSAZOLİL PENİSİLİNLER

1. OKSASİLİN,
2. KLOLSASİLİN,
3. DİKLOKSASİLİN,
4. FLUKLOKSASİLİN,

II. GENİŞCE SPEKTURUMLU PENİSİLİNLER

a. AMİNOPENİSİLİNLER

i. AMOKSİSİLİN,
ii. AMPİSİLİN VE ESTERLERİ:

1. BAKAMPİSİLİN,
2. PİVAMPİSİLİN,
3. TALAMPİSİLİN,

iii. HETASİLİN,
iv. SİKLASİLİN,
v. EPİSİLİN,

III. GENİŞ SPEKTURUMLU PENİSİLİNLER ( ANTİPSEUDOMONAL)

a. KARBOKSİPENİSİLİNLER

i. TİKARSİLİN,
ii. KARBENİSİLİN VE ESTERLERİ

1. KARİNDASİLİN
2. KARFENİSETİN,

b. ASİLÜREİDO PENİSİLİNLER

i. MEZLOSİLİN,
ii. AZLOSİLİN,
iii. PİPERASİLİN,

c. DİĞER PENİSİLİNLER

i. AMİDİNOPENİSİLİNLER
1. AMİDİNOSİLİN (MESLİNAM),
ii. TEMOSİLİN

SEFALOSPORİNLERİN SINIFLANDIRILMASI

I. KUŞAK SEFALOSPORİNLER
a. ORAL I. KUŞAKLAR

i. SEFALEKSİN,
ii. SEFAGLİSİN,
iii. SEFADROKSİL,

b. PARENTERAL I. KUŞAKLAR

i. SEFALOTİN,
ii. SEFAZOLİN
iii. SEFASETRİL

c. HEM ORAL HEM PARENTERAL OLAN I. KUŞAK

i. SEFRADİN

II. KUŞAK SEFALOSPORİNLER
a. ORAL II. KUŞAKLAR

i. SEFAKLOR,
ii. SEFTİBUTEN,

b. PARENTERAL II. KUŞAKLAR

i. SEFAMANDOL,
ii. SEFOKSİTİN,
iii. SEFOTETAN,
iv. SEFONİSİD,
v. SEFMETAZOL,

c. HEM ORAL HEM PARENTERAL II. KUŞAKLAR

i. SEFUROKSİM,
ii. SEFETAMET

III. KUŞAK SEFALOSPORİNLER
a. ANTİPSEUDOMONAL III. KUŞAKLAR

i. SEFOPERAZON,
ii. SEFTİZİDİM,
iii. SEFSULODİN,

b. ORAL III. KUŞAK

i. SEFPODOKSİM,

c. ORAL PARENTERAL III. KUŞAK

i. SEFİKSİM

d. DİĞERLERİ

i. SEFOTAKSİM,
ii. SEFTRİAKSON,
iii. SEFTİZOKSİM,
iv. MOKSOLAKTAM,

SEFALOSPORİNLERİN ANTİBAKTERİYEL ETKİLERİNE GÖRE SINIFLANMASI

A- ANTİ STAFİLOKOKAL SEFALOSPORİNLER

a. SEFAZOLİN,
b. SEFALOTİN,

B- ANTİ HEMOPHİLUS SEFALOSPORİNLER

a. SEFUROKSİM
b. SEFAKLOR,

C- ANTİPSEUDOMONAL SEFALOSPORİNLER

a. SEFTAZİDİM,
b. SEFOPERAZON,

D- ANTİ ENTERİK GRAM NEGATİF SEFALOSPORİNLER

a. SEFOTAKSİM,
b. SEFTRİAKSON,
c. SEFTİZOKSİM,
d. SEFOPERAZON,

E- ANTİ ANAEROB ETKİLİ SEFALOSPORİNLER

a. SEFOKSİTİN

KİNOLONLARIN SINIFLANDIRILMASI

I. KUŞAK KİNOLONLAR

a. NALİDİKSİK ASİT,
b. OKSOLİNİK ASİT,
c. SİNOKSASİN

II. KUŞAK KİNOLONLAR

a. PİPEDİMİK ASİT
b. FLUMEKİN,

III. KUŞAK KİNOLONLAR

a. FLOROKİNOLONLAR

i. CİPROFLOKSASİN,
ii. OFLOKSASİN,
iii. ENOKSASİN,
iv. NORFLOKSASİN,
v. PEFLOKSASİN,
vi. LOMEFLOKSASİN,
vii. FLEROKSASİN,
viii. TEMAFLOSKASİN,
ix. AMİFLOKSASİN,
x. SPARFLOKSASİN.

FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLERİNE GÖRE ANTİBİYOTİKLER

A- AKCİĞER DOKUSUNA İYİ GEÇENLER

a. PENİSİLİN G
b. AMPİSİLİN,
c. TETRASİKLİN,
d. ERİTROMİSİN,
e. SPİRAMİSİN,
f. FLOROKİNOLONLAR,

B- KEMİK DOKUYA İYİ GEÇENLER

a. METİSİLİN,
b. SEFAZOLİN,
c. KLİNDAMİSİN,
d. LİNKOMİSİN

C- HÜCRE İÇİNE GİRİŞİ İYİ OLAN ANTİBİYOTİKLER

a. TETRASİKLİNLER
b. MAKROLİDLER,
c. ETAMBUTOL,
d. KLORAMFENİKOL,
e. RİFAMPİSİN,
f. FLOROKİNOLONLAR,
g. KLİNDAMİSİN,
h. TRİMETOPRİM

D- BARSAKTAN EMİLMEYEN VE MİDE SIVISINDA PARÇALANMAYAN ANTİBİYOTİKLER

a. AMİNOGLİKOZİDLER

i. KANAMİDİN,
ii. NEOMİSİN,
iii. PROMOMİSİN,

b. KOLİSTİN
c. POLİMİKSİN B
d. VANKOMİSİN

E- KAN BEYİN BARİYERİNİ GEÇEN ANTİBİYOTİKLER
a. KOLAY GEÇENLER

i. KOLRAMFENİKOL
ii. KO TRİMATOKSAZOL,
iii. 3. KUŞAK SEFALOSPORİNLER
iv. FLOROKİNOLONLAR

b. YÜKSEK DOZDA GEÇENLER

i. PENİSİLİNLER
ii. AMPİSİLİN
iii. GENTAMİSİN

c. TÜBERKÜLOZ MENENJİT TEDAVİSİNDE KULLANILANLAR

i. RİFAMPİSİN
ii. İZONİAZİD,
iii. STREPTOMİSİN

F- İDRARLA AKTİF ŞEKİLDE ATILAN ANTİBİYOTİKLER

a. AMPİSİLİNLER,
b. SEFALOSPORİNLER,
c. AMİNOGLİKOZİDLER,
d. KOLİSTİN
e. POLİMİKSİN B
f. KO TRİMAKSAZOL,
g. KİNOLONLAR

G- SAFRADA AKTİF ŞEKİLDE ATILANLAR

a. AMPİSİLİN,
b. MAKROLİDLER,
c. LİNKOMİSİN,
d. TETRASİKLİN
e. TİAMFENİKOL

ANTİBİYOTİK KOMBİNASYONLARI NEZAMAN GEREKLİDİR:

1. Febril nötropenik hastaların ampirik tedavisinde potansiyel ölümcül patojenleri (gram + ve gram-) kapsamak için kombine antibiyoterapi yapılır.
2. Polimikrobiyal enfeksiyonların tedavisinde kombine antibiyoterapi yapılır.
3. Ciddi ve tedavisi zor enfeksiyonların tedavisinde sinerjizm elde etmek için ( enterokok enfeksiyonları için Penisilin + Genta gibi) kombine antibiyoterapi yapılır.
4. Tüberküloz tedavisinde direnç gelişimini önlemek için kombine antibiyoterapi yapılır.

I. BAKTERİSİD ANTİBİYOTİK KOMBİNASYONLARI ( BİRBİRLERİNİN ETKİSİNİ ARTTIRIRLAR ADDİTİF –SİNERJİSTİK )

a. BETALAKTAMAZLAR
b. AMİNOGLİKOZİDLER
c. POLİPEPTİT ANTİBİYOTİKLER
d. VANKOMİSİN
e. RİFAMPİSİN
f. FLOROKİNOLONLAR

II. BAKTERİYOSTATİK ANTİBİYOTİK KOMBİNASYONLARI ( KENDİ ARALARINDA ADDİTİF ETKİLİ ANCAK SİNERJİSTİK ETKİ ETMEZLER, I. GURUBU ANTAGONİZE EDERLER)

a. MAKROLİDLER,
b. FUSİDİK ASİT,
c. TETRASİKLİN,
d. KLORAMFENİKOL,
e. LİİNKOMİSİN
f. KLİNDAMİSİN
g. SÜLFONAMİD.

BAKTERİSİDAL ANTİBİYOTİKLER

• BETALAKTAMLAR
• AMİNOGLİKOZİDLER
• KİNOLONLAR,
• GLİKOPEPTİTLER
• RİFAMPİSİN,
• METRONİDAZOL

BAKTERİOSTATİK ANTİBİYOTİKLER

• TETRASİKLİN
• MAKROLİDLER,
• KLORAMFENİKOL,
• KLİNDAMİSİN,
• SULFONAMİDLER,
• TRİMETOPRİM

Bakterisidal antibiyotikler immün sistemin deprese olduğu ( Nötropenik ) veya iyi çalışmadığı ( menenjit, bektertiyel endokarditler, vb. ) durumlarda kullanılır.

Antimikrobik ilaçların,bakteriostatik etki gücünün kantitatif göstergesi minimum inhibitör konsantrasyonudur (MIC). Bakterisid etki gücünün göstergesi ise minimum bakterisital konsantrasyonudur (MBC), bu bakterilerin % 99.9 dan fazlasını öldüren minimum ilaç konsantrasyonudur.

ZAMANA BAĞLI BAKTERİSİDAL ETKİ: Bazı antibiyotiklerin bakterisidal etkisi zamana bağlıdır. Minimal inhibitör konsantrasyonun üzerindeki dozlar bakterisidal etkiyi arttırmaz. Bu antibiyotikler mümkün olan en düşük dozda ( MIC ın üzerinde ) devamlı infüzyonla verilerek hem yan etkileri azaltılır hemde maksimum bakterisidal etki elde edilir. Devamlı infüzyon yerine sık aralıklarla da verilebilir.

• BETA LAKTAMLAR
• VANKOMİSİN

DOZA BAĞLI BAKTERİSİDAL ETKİ: Bazı antibiyotiklerin bakterisidal etkisi doza bağlı olarak artar. Bu antibiyotikler büyük dozlarda uzun aralıklarda verilir. Uzun aralıklar toksisiteyi azaltırken yüksek dozlar maksimum bakterisidal etkiyi sağlar. (Günde tek doz aminoglikozid uygulaması gibi ).

• AMİNOGLİKOZİDLER,
• KLORAMFENİKOL,
• KİNOLONLAR,

POST ANTİBİYOTİK ETKİ: Bazı antibiyotikler düşük doz uygulamayı takiben bakteri üremesini uzun süre duraklatırlar ve fagositozu kolaylaştırırlar. Aminoglikozidler, Vankomisin, Karbapenemler (imipenem; meropenem) ve Kinolonların post antibiyotik etkileri vardır.

AMİNOGLİKOZİDLER NEDEN GÜNDE TEK DOZ KULLANILMALIDIR:

1- Aminoglikozidler doza bağlı bakterisidal aktiviteye sahiptir, bu nedenle
yüksek dozlarda bakterisidal etkileri artar.
2- Aminoglikozidlerin post antibiyotik etkileri vardır, MIC altına düşen dozlarda bile bakterisidal etkileri devam eder.
3- Aminoglikozidlerin ilk karşılaşma etkileri vardır, aminoglikozidlerle karşılaşan bakterilerde ( özellikle Pseudomonas spp.) ilacın alımı saatler içinde giderek azalır. Uzun aralıklarla uygulama bu etkiyi azaltır.
4- Aminoglikozidlere bağlı toksisite zamana bağlıdır.
5- Renal tübüllerde ve iç kulaktaki aminoglikozid biriklimi kısa aralıklı düşük doz uygulamalarla artarken uzun aralıklı yüksek doz uygulamalarla azalır.

Aminoglikozidlerin günde tek doz uygulaması bakterisidal etkiyi arttırırken toksisitteyi azaltır.

INTRASELLULER BAKTERİLERE ETKİLİ ANTİBİYOTİKLER:

• TETRASIKLINLER
• KLORAMFENİKOL
• TRİMETOPRİM / SÜLFOMETAKSAZOL
• KİNOLONLAR
• MAKROLİDLER
• KLİNDAMİSİN
• RİFAMPİSİN

BÖBREK YOLUYLA ATILAN ANTİBİYOTİKLER:

(karaciğer yetmezliğinde doz ayarlamaya gerek yok )
• SEFOPERAZON
• KLORAMFENİKOL
• KLİNDAMİSİN
• DOKSİSİKLİN
• ERİTROMİSİN
• METRONİDAZOL
• NAFSİLİN
• RİFAMPİSİN
• SULFAMETAKSAZOL

KARACİĞER YOLUYLA ATILAN ANTİBİYOTİKLER:

(Böbrek yetmezliğinde doz ayarlamaya gerek yok)
• AMİNOGLİKOZİDLER
• AZTREONAM
• SEFALOSPORİNLER (sefoperazon hariç)
• İMİPENEM
• KİNOLONLAR
• PENİSİLİN
• TRİMETOPRİM
• TETRASİKLİNLER ( doksisilin hariç )
• VANKOMİSİN

BEYİN OMURİLİK SIVISINA İYİ GEÇEN VE MSS ENFEKSİYONLARINDA TERCİH EDİLEBİLECEK ANTİBİYOTİKLER:

• PENİSİLİNLER
• 3. JENERASYON SEFALOSPORİNLER
• KLORAMFENİKOL
• RİFAMPİSİN
• TRİMETOPRİM / SULFAMETAKSAZOL genellikle BOS a iyi geçer ve MSS enfeksiyonlarında kullanılırlar.
o 2. Jenerasyon sefalosporinler, klindamisin, ve aminoglikozidler BOS a iyi geçmezler.

ANTİBİYOTİK DİRENCİ (REZİSTANS) NEDİR?:

Antibiyotiklerin hepsi tüm mikroorganizmalara karşı etkili değildir. Bazı mikropların bazı antibiyotiklere karşı doğal dirençleri vardır. Antibiyotik direnci ya kalıtsaldır yada daha sonradan kazanılan bir özelliktir.
Birçok direnç mekanizması var:
1- Mikrop üzerinde antibiyotiğin etki edeceği bölüm yoktur ör: mikoplazma – üreoplazma – klamidia gibi mikropların hücre duvarları yok, bu nedenle hücre duvarının yapımını engelleyen antibiyotikler bu mikroplara karşı etkisiz. Yada diğer deyişle bu mikroplar penisilin – sefalosporinlere dirençlidir.
2- Antibiyotik mikroorganizmanın içine giremez ör: penisilinler Gram Negatif bakterilerin içine giremez ve gram negatiflere etkisizdir. Yada diğer deyişle gram negatifler penisilinlere dirençlidir.
3- Mikrop antibiyotiği inaktif hale getirir. Ör: stafilokokların çoğu Betalaktamaz enzimi içerir bu enzim betalaktam yapıdaki antibiyotikleri etkisiz hale getirir. Penisilin ve Sefaloporinlere karşı dirençli dir.
4- Mikroorganizmalar antibiyotiğin hedefini değiştirir. Ör: penisilin in bağlanması gereken protein PBP üzerindeki bir değişiklik sonucu penisilin bağlanıp etki edemez ve bakteri penisiline direnç kazanmış olur.
5- Bakteri metabolik yollarını değiştirebilir, antibiyotik bir metabolik yolu bloke ederken bakteri alternatif bir yol geliştirebilir ve direnç kazanır.
6- Mikrop içeri giren antibiyotiği dışarı atarak da direnç kazanabilir. Buna efflux denir
Antibiyotik dirençleri ya bakteri kromozonunda var olan bir özelliktir ( genetik direnç ), ya kromozomda bir mutasyon sonucu ortaya çıkar yada plazmid denilen kromozom parçacıkları yoluyla dışarıdan edinilir, Rezistan plazmidi (R-faktör)
Temel olarak iki tip antibiyotik direnci vardır.
INTRENSEK : bakterinin genetik yapısında var olan ve o bakterinin tüm izolatlarında görülen direnç.
EDİNİLMİŞ : daha önce hassas olan bir bakterinin mutasyonla veya dışardan DNA ( plazmid ) alarak antibiyotiklere direnç kazanması dır.

HAMİLELİKTE KULLANILMAYAN ANTİBİYOTİKLER:

• SULFONAMİDLER
• AMİNOGLİKOZİDLER
• KİNOLONLAR
• KLARİTROMİSİN
• ERİTROMİSİN
• TETRASİKLİN

ANTİBİYOTİKLERİN SIK GÖRÜLEN YAN ETKİLERİ:

1- FOTOSENSİTİVİTE YAPAN ANTİBİYOTİKLER:
  • TETRASİKLİNLER
    SULFONAMİDLER
    KİNOLONLAR
    AZİTROMİSİN
2- OTOTOKSİK ANTİBİYOTİKLER:
  • AMİNOGLİKOZİDLER
    ERİTROMİSİN
    KLARİTROMİSİN
    AZİTROMİSİN
    VANKOMİSİN
    MİNOSİKLİN ( %20 )
3- DİSULFİRAM BENZERİ ETKİ YAPAN ANTİBİYOTİKLER:
  • METRONİDAZOL
    KLORAMFENİKOL
    BETALAKTAMLAR
    Metiltiazol (MTT) yan zincirli olan betalaktamlar:
    SEFAMANDOL
    SEFOTETAN
    SEFMETAZOL
    SEFOPERAZON
    MOKSOLAKTAM

MTT yan zinciri aynı zamanda hipoprotrombinemiye neden olarak kanamaya meyli arttırırlar. Bu etki K vitamini enjeksiyonuyla tedavi edilir.

4- NEFROTOKSİK ANTİBİYOTİKLER:
  • AMİNOGLİKOZİDLER: proksimal tubuler asidoz
    METİSİLİN ( VE DİĞER PENİSİLİNLER ): akut insterstisyel nefrit ve akut hemorajik sistit yaparlar.
    SULFONAMİDLER obstruktif nefropati yapabilirler.
    TETRASİKLİNLER Fanconi sendromu yaparlar: glukozuri ve hiperfosfaturi ile seyreden reversible proksimal tubuler asidoz.
5- EPİLEPSİYE MEYLİ ARTTIRAN ANTİBİYOTİKLER:
  • IMIPENEM: özellikle yaşlı, böbrek fonksiyonları bozuk veya kardiyovasküler şikayetleri olan ve özgeçmişinde epileptik atak hikayesi olan hastalarda epileptik atak eşiğini düşürür. Bu hastalarda doz 0.5 grm/ 6 saat i geçmemelidir. Meropenemde bu etki daha azdır.
  • IV AKÖZ PENİSİLİN yüksek dozlarda tüm penisilinler ve beta laktam antibiyotikler MSS irritasyonu yaparlar.
  • KİNOLONLAR tüm kinolonlar GABA inhibitörüdür ve epileptik atakları başlatabilirler.
  • METRONİDAZOL nadiren epileptik ataklara yol açar. Metronidazol ayrıca aseptik menenjit benzeri tablo yapabilir.
6- ANTİBİYOTİKLERLE İLGİLİ İLAÇ – İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ :

· Makrolidler en sık ilaç etkileşimlerine sebep olan antibiyotiklerdir.
· Non sedatif antihistaminiklerle ( terfenadin astemizol gibi)
verilirlerse Q-T uzamasına, ventriküler aritmilere ve torsades de point lere yol açabilir.
· Serbest teofılin düzeyini arttırır.
· Serbest Digoksin düzeyini arttırır.
. Oral antikoagulanları düzeyini arttırır.
· Ergotaminlerle beraber verilirse akut ergo toksikasyonuna yol açar (şiddetli periferal vazospazm ve dizestezi ).
· Benzodiazepinlerin etkisini arttırır.

7- ANTBİYOTİK ALIMINI TAKİBEN DÖKÜNTÜ:

1- Infeksiyöz mononükleoziste ampisilin alımını takiben %65-100 döküntü olur.
2- Kronik lenfositik lösemide (KLL) aminopenisilin
bakampisilin ) alımını takiben %90 döküntü olur.
3- Allopürinol alan hastaya amoksisilin veya bakampisilin verilirse %20 döküntü gelişir.

8- ANTİBİYOTİKLERİN RENKLİ YAN ETKİLERİ:
A- SARILIK

BEBEKTE: Sulfonamidler plasentan ve sütten geçerek bebekte bilürübini albüminden ayırarak kernikterusa yol açar. Süt veren annelerde, yeni doğanlarda ve term e yakın hamilelerde kullanılmaz.
ERİŞKİNDE SARILIK: aşağıdaki antibiyotikler erişkinde sarılık yaparlar.

OKSASİLİN
TETRASİKLİN
AMOKSİSİLİN / KLAVULONİK ASİT kolestatik hepatit ERİTROMİSİN intrahepatik kolestatik hepatit SEFTRİAKSON psedokolestaz ( safra çamuru oluşturarak)
NOVOBİYOSİN deriyi ve skleraları boyar hiperbilürübinemi yapmaz.

B -GRAY BABY :

Kloramfenikol alımını takiben 3-4 gün içinde ortaya çıkan gri – siyanotik görünüm. Immatür hepatik ve renal fonksiyonlara bağlı olarak ortaya çıkan konjuge olmamış yüksek serum kloramfenikol miktarına bağlıdır, mortalitesi yüksektir %40.

C- RED MAN SENDROMU :

Teikoplanin veya Vankomisinin hızlı infüzyonuna bağlı olarak ortaya çıkan histamin deşarjına bağlıdır, infüzyon yavaşlatılarak veya histamin verilerek tedavi edilir.

D- SİYAH TİROİD:

Tetrasiklin uzun süre verilirse tiroidde siyahlaşmaya yol açar. Minosiklin deride ve özellikle skar dokularında, mukozalarda ve yeni kemik gelişiminin olduğu alanlarda hiperpigmentasyona yol açar.

E- KAHVE RENGİ İDRAR:

Çok nadiren Metronidazol metabolitleri idrarda koyu kahverengi görünüme yol açar.

F- DİŞLERDE RENKLENME :

Tetrasiklin dişlerde kahverengi renk bozukluklarına, Ciprofloksazin ise prematür bebeklerde dişlerde yeşil renklenmeye yol açar.

G- RENK KÖRLÜĞÜ:

Etambutol yüksek dozlarda optik nörite yol açar, klinikte görme bulanıklığı, santral skotom, ve renk körlüğü görülür.




RETİKÜLOSİT SAYIMI

RETİKÜLOSİTLER

Dr. Aydoğan Lermi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Uzmanı

Retikülositler olgunlaşmalarını henüz tamamlamamış eritrositler dir. Yani çekirdeklerini kaybetmeye başlayan genç eritrositlerdir. Çekirdekleri yoktur ancak çekirdek parçaları RNA artıkları bulunur. Retikülositler kemik iliğinde oluşur. 3-3.5 gün ilikte olgunlaştıktan sonra dolaşıma geçerler. Dolaşımda tam olgun eritrosit halini almaları 1 gün sürer.

Normalde eritrositlerin kabaca % 1’i (% 0.5-2.0) retikülosit evresindedir. Bu hücrelerin “retikülosit” olarak adlandırılma nedeni,  metilen mavisi ya da parlak krezil mavisi gibi boyalarla (supravital boyama) içlerinde bu çekirdek parçalarının grülmesidir.

Çevre kanında retikülositler

periferik kanda retikülositler

periferik kanda retikülositler

Normal eritrositlerden biraz daha büyük olan retikülositler, eritrositler gibi tam pembe değil, biraz daha mavimsi boyanırlar.

 

ANEMİLERDE RETİKÜLOSİT SAYIMININ ÖNEMİ

Retikülosit sayısı, Kemik İliği’nin anemiye yanıtını, bir diğer deyişle ilikteki eritropoetik aktiviteyi ( kan yapım hızını) gösterir. Orta derecede anemi durumlarında (Hgb <10 g/dL), ilik normal ise, eritropoetin hormonunun etkisiyle, 10 gün içinde eritrosit yapımının 2-3 kat artması beklenir. Akut kan kaybı ya da hemolizden sonra bu yanıtı retikülosit yüzdesinin artması şeklinde görürüz (retikülositoz). Oysa; örneğin demir, B12 vitamini ya da folat eksikliği sonucu oluşan yapım bozukluğuna bağlı anemilerde bu yanıtı alamayız. Retikülosit sayısı ya normal ya da normalin altındadır (retikülositopeni). Yanıtın alınabilmesi için uygun anemi tedavisinin uygulanması gerekir. Tedavinin 5-7’ inci günlerinde retikülosit sayısı birden fırlamaya başlar (retikülosit krizi).

Eritropoez üzerindeki inhibisyonun ortadan kalktığı durumlarda da retikülosit sayısı artar. İlaçlara bağlı (örn hidantoin bileşikleri) saf eritroid aplazilerinde (pure red cell aplasia) sorumlu ilaç kesildikten sonra % 30-40’lara varabilen retikülosit krizi  gelişir.

 

 

RETİKÜLOSİT SAYIMI

Bir cc kan bir tüpe konur üzerine 1 damla retikülosit boyası eklenir ve periferik yayma

retikülosit sayımı

retikülosit sayımı

yapar gibi yayılır. Yaymanın düzgün şekilde yapılması önemlidir. Hastanın hemogram sonucunun bilinmesi gerekir.

Kuruyan yayma immersiyon objektifi ile incelenir. 

Önce bir alana denk düşen eritrosit sayısı bulunur. Bunun için birkaç alandaki toplam eritrositler sayılarak ortalaması alınır.  ör: 35

 Daha sonra her alana denk gelen retikülosit sayılarak tablo hazırlanır, ne kadar çok alan sayılırsa sonuç o kadar güvenilir olur:

Alandaki eritrosit sayısı Alan sayısı Retikülosit sayısı
35 1 1
2 0
3 0
4 0
5 2
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 1
13 0
14 0
15

1

16 0
17 0
18 0
19 1
20 0

Yukarıdaki örnekte retiküloist sayısı=(100 x bulunan retikülosit sayısı )/(alan sayısı x alanda ki eritrosit sayısı)

Yukarıdaki örnekte:

Alandaki eritrosit sayısı : 35

Alan sayısı: 20

Alandaki retikülosit miktarı: 6

Retikülosit oranı= 100 x 6/ 20x 35= 600/700=0,85

 

RETİKÜLOSİT SAYISI NASIL BELİRTİLMELİDİR?

Retikülositleri saydıktan sonra, sonucu, bir düzeltme yapmadan, eritrositlerin yüzdesi olarak bildirmek yanlıştır. Örneğin % 1 retikülosit oranı 4 milyon eritrosit sayılı bir hasta için normal, 2 milyon eritrosit sayılı bir hasta içinse düşüktür. Bu nedenle retikülosit yüzdesi HCT değerine ya da eritrosit sayısına göre düzeltilmelidir.

Düzeltilmiş retikülosit yüzdesi:

Sayım sonucu elde edilen retikülosit yüzdesi hastanın HCT değerine göre aşağıdaki formülle düzeltilir. Normal HCT % 45 kabul edilir.

Düzeltilmiş retikülosit yüzdesi = Hastanın retikülosit yüzdesi x Hasta HCT ÷ Normal HCT (45)

Yukardaki örnekte hastanın HTC %32 bulunmuş ise

Düzeltilmiş retikülosit yüzdesi: 0,85 x 32 /45 = 0,6

Mutlak retikülosit sayısı:

Sayım sonucu bulunan retikülosit yüzdesi hastanın eritrosit sayısı ile oranlanır. Mutlak retikülosit sayısı µL’deki retikülosit sayısını gösterir. Normalde mutlak retikülosit sayısı 24 bin/µL ile 84 bin/µL arasındadır.

Bazı anemilerde retikülosit sayısının ikinci bir kez düzeltilmesi gerekebilir. Retikülositoz durumlarında, bir diğer deyişle, boyanmış yaymalarda polikromazinin saptandığı durumlarda retikülosit yapım indeksi hesaplanmalıdır.

 

Retikülosit yapım indeksi (RYİ):

(İngReticulocyte production index). Retikülositlerin dolaşıma 3-3.5 günü doldurmadan daha  erken geçtiği durumlarda ilikte yapımın gerçekten artmış olup olmadığını, ya da artmış ise ne derece artmış olduğunu saptamak için ikinci düzeltme yapılmalıdır.

Normal çalışan bir ilikte, retikülositlerin dolaşıma erken çıkması artmış eritropoetin uyarısına uygun bir yanıttır. Örn kronik hemolitik anemilerde ilik eritrosit yapımını 6, hatta 7 kata kadar artırabilir. Ancak, bazen çevreye erken çıkışta, ilik yapısındaki bütünlüğü bozan, miyelofibroz, tümör enfiltrasyonu, granülomlar gibi patolojiler sorumludur (miyeloftizik anemiler).

 

Retikülosit yapım indeksi (RYİ):

hastanın düzeltilmiş retikülosit yüzdesi, hastanın anemisinin ağırlık derecesine (HCT’ e) göre belirlenen bir düzeltme faktörüne bölünerek bulunur.  Retikülosit yapım indeksi:düzeltilmiş retikülosit yüzdesi ÷  düzeltme faktörü ( bkz tablo ) 

Düzeltme faktörü = dolaşımda retikülosit olgunlaşma süresi (gün). Aşağıdaki tabloda HCT değerlerine göre düzeltme faktörleri gösterilmiştir.

HEMATOKRİT (%)

DÜZELTME FAKTÖRÜ (gün)
45 1.0
35 1.5
25 2.0
15

2.5

Normalde RYİ 1.0 ile 2.0 arasında olmalıdır. Değerin bir birimi yoktur.

RYİ > 2.0 : İlikte eritrosit yapımının arttığını gösterir. Örn: hemoliz, akut kan kaybı.

RYİ < 1.0 : İlikte eritrosit yapımının azaldığını gösterir. Örn demir eksikliği anemisi, aplastik anemi.

 

Önemli not: yaymada polikromazinin görülmediği durumlarda RYİ’nin hesaplanması gerekmez.

 

Bizim örneğimizde

Retikülosit yüzdesi %0,85

Hematokrit %32

Düzeltilmiş retikülosit yüzdesi=0,85 x 32 ÷45 = 0,6

Retikülosit yapım indeksi: 0,6 ÷ 2 = 0,3

Sonuç: ilikte yapım düşük

 

  1. örnek

Hastanın Retikülosit yüzdesi 5,

Hematokriti % 25

Düzeltilmiş retikülosit yüzdesi: 5 x 25 ÷ 45 = 2.8

Retikülosit yapım indeksi: 2.8 ÷ 2 = 1.4

Sonuç: İlikte yapım normal.