Karaciğer vücudun en büyük ve en kompleks organıdır, yaklaşık 1200 – 1500 gramdır. Vücuda giren tüm kimyasalların detoksifikasyonundan, nötralizasyonundan, protein sentezi ve pıhtılaşma faktörlerinin sentezinden sorumludur. Karaciğer fonksiyon testleri bu organ sistemin hastalıklarının tanısında klinisyene yardımcı olur.

Karaciğer başlıca 4 sistemin bir araya gelmesinden oluşur:

• Hepatositler ( karaciğer hücresi) : başlıca metabolik süreçlerden sorumludur.
• Safra kanalları sistemi, bilirübin ve safra tuzları metabolizması.
• Retikülo endotelial sistem.
• Kan dolaşım sistemi: karaciğer kan akımının ¾ ü portal kaynaklı, ¼ ü ise hepatik arter kaynaklıdır.

Karaciğer fonksiyon testleri ile neye bakılır?

• Hepatositler de zedelenme var mı, nekroz var mı?,
• Karaciğer işlevi normal mi?,
• Hastalık etiyolojisine yönelik bulgu var mı?
• İntra- ekstra hepatik obstrüksiyon bulgusu var mı?
• Karaciğer infiltratif hastalığını gösteren bulgu var mı?
• Karaciğer ve diğer organ hastalıklarının hasar ve takibinde bu testler istenir.

Karaciğer fonksiyon testleri ile

• Kolestatik hasar- parankimal hasar ayrımı yapılır,
• Karaciğer hasrının derecesine bakılır,
• Hastalığın seyri takip edilir,
• Tedaviye yanıt değerlendirilir.

Karaciğerde hasar varlığını gösteren testler

• Aktif karaciğer hasarı:
  • AST,
  • ALT,
  • GGT,
  • ALP,
  • BİLİRÜBİNLER,
  • LDH
• KOLESTAZ
  • BİLİRÜBİNLER
  • GGT
  • ALP

Aminotransferazlar ( AST, ALT ) ( Transaminidazlar)

• Amino asitler ile keto asitlerin birbirine dönüşümünü katalize ederler.
• Genellikle hepatosellüler hasarı gösterirler,
• Kolestazı göstermezler,
• AST _ALT oranı ayırıcı tanıda önemlidir.
• ALT karaciğer hasarını daha iyi gösterir, daha çok karaciğere özgüdür.
  • AST/ ALT=1 İSE
    • Hepatosellüler iskemi yi gösterir
      • Konjestif kalp yetmezliği,
      • İskemik nekroz,
      • Hepatit olabilir
    • AST/ ALT >2,5 İSE
      • Alkolik hepatit tablosudur,
      • Alkole bağlı Pridoksal Fosfat eksikliği nedeniyle ortaya çıkar.
    • AST/ ALT<1 İSE
      • ALT Hepatositlere daha özgü olduğundan pür hepatosit hasarını gösterir,
      • Parasetamol zehirlenmesi gibi hepatosellüler intoksikasyonda görülür,
      • Viral hepatitlerde,
      • İskemik nekrozlarda,
      • Toksik hepatitlerde görülür.

Kolestaz göstergeleri ( ALP,GGT)

• ALP:
  • Özellikle kolestazda yükselir,
  • Malign karaciğer metastazlarında yükselir,
  • Kemik yıkımında,
  • İleri kemik metastazlarında yükselir.
• GGT:
  • Alkole bağlı olarak yükselir,
  • Hepatosellüler hasarlarda da yükselir ancak spesifik değildir,
  • Ani yüksekliği safra yolları obstrüksiyonu gösterir

 Aspartate Aminotransferase (AST)

• Aspartat ve alfa keto asitler arasındaki –NH2 amino kısımlarının katalizinde görev alır, hem sitoplazmada hem mitokondride bulunur.
• Krebs siklüsünde enerji üretiminde görev alır,
• Hücre içi enzimidir, hücre yıkıldıkça seruma karışır,
• Hücresel nekrozun büyüklüğüne göre serum seviyesi artar,
• Nekrozun akut faz göstergesidir.
• Sırasıyla en çok
  • Karaciğer,
  • Kalp,
  • İskelet kası,
  • Böbrek,
  • Beyin,
  • Pankreas ve
  • Eritrositlerde yer alır.
• AST Özellikle kardiyak, hepatik ve kas hasarların takibinde evrelemesinde kullanılır. AMI, pulmoner emboli ve kalp yetmezliğinde artar. En yüksek AST seviyesi karaciğer hasarında görülür.

AST seviyesi nin yorumu

• AST Normal Serum seviyesinin > 20 x katından fazla ise
  • Ciddi kas hasarı
    • Travma, crush, ezilme vb.
  • Akut viral hepatit,
  • Toksik hepatit ( ilaç vb),
  • İskemik hepatit ( ciddi kongestif kalp yetmezliği vb),
• AST Normal Serum seviyesinin 10-20 katı ise
  • Kardiyo Vasküler Sistem ( ciddi enfarktüs),
  • Enfeksiyon ( infeksiyöz mononükleozis),
  • Karaciğer ( alkolik siroz)
• AST Normal Serum seviyesinin 5 – 10 katı ise
  • Karaciğer ( kronik hepatit),
  • İskelet kası:
    • Duchenne tipi müsküler distrofi,
    • Dermatomyozit,
    • Myozit olabilir,
  • AST Normal Serum seviyesinin 2-5 katı ise
    • Kan ( hemolitik anemi, hemoliz),
    • Karaciğer ( karaciğer yağlanması, karaciğer metastazı),
    • İlaca bağlı
      • Opiat,
      • Eritromisin,
      • Sulfonamidler,
      • Anti TBC ilaçlar,
      • Parasetamol,
      • Aspirin,
      • Vitamin A
    • Diğer
      • Pulmoner emboli,
      • Alkolik delirium tremens,
      • Akut Pankreatit,
      • IM enjeksiyon,
      • Ağır fiziksel egzersiz.

 Alanine Aminotransferase (ALT= SGPT serum glutamik prüvik transaminaz).

• Alanin Aminotransferaz Krebs siklusunda reversibl amino gruplarının transferini katalize eder.
• AST den farklı olarak diğer dokularda az karaciğerde bol bulunur ve karaciğer hepatosellüler hasarını daha spesifik olarak gösterir.
• Akut hepatosellüler hasarda erken evrede kanda yüksek bulunur ve haftalarca yüksek kalır. Yarılanma ömrü 24 saat ( ALT 16 saat).

 ALT seviyesinin yorumu

• ALT seviyesinin yüksekliği ile karaciğer nekrozu arasında direk bir bağlantı yoktur,
• ALT seviyesinin yüksekliği prognostik değer taşımaz,
• Çok Yüksek ALT seviyesi
  • Hepatosellüler hasar ( nekroz) göstergesidir.
  • AST /ALT <1 İSE
    • Viral hepatit,
    • Toksik hepatit,
    • İskemik hepatitler
      • Şok,
      • Hipotansiyon,
      • Kongestif kalp yetmezliği vb.
    • Yüksek ALT seviyesi
      • Enfeksiyonlar – infeksiyöz mononükleozis,
      • Karaciğer – kronik hepatit, intrahepatik kolestaz,
      • Kardiyak- KKY bağlı karaciğer kongesyonu,
      • Diğer- safra taşı geçişi
    • Orta hafif ALT yüksekliği:
      • AST yüksekliği daha bariz ise
        • AST/ALT >2,5 ise
          • Alkolik siroz,
          • Alkolik hepatit,
          • Aktif siroz,
        • ALT seviyesini arttıran ilaçlar
          • Parasetamol zehirlenmesi ( AST –ALT artar),
          • Fenotiazin gurubu ilaçlar, klorpromazin,
          • Barbitüratlar,
          • Tetrasiklin, İNH; nirtofurantoin,
          • Morfin, kodein ( biliyer sistem içindeki basıncı arttırır ALT, AST, ALP artar),

 Alkaline Phosphatase (ALP)

• Alkali ortamda ( pH 9 ) fosfat esterlerinin hidrolizini katalizleyen enzim.
• ALP Alkalen fosfataz aslında 60 izo enzim den oluşur ve hepsi birlikte ALP diye ölçülür.
• Klinikte ALP karaciğer ve kemik hastalıklarının tanı ve takibinde kullanılır.
• Hepatosellüler hasara artış 3 katı geçmez. Obstrüksiyon da geçer. Safra tıkanıklığında 3 – 10 kat artar.
• Alt enzimlerin ayrımı için elektroforez gerekir, elektroforetik göç hızına göre en hızlı göçen karaciğer enzimidir, sonra kemik, sonra barsak en yavaş plasental ALP gelir. Ayrıca ısıya dayanıklılığa göre de ayrılırlar:

• • Serum 56 C de 10 dakika bekletilip tekrar ölçülür
    • Total aktivitenin %20 sinden fazlası kaldıysa KC alp,
    • Total aktivitenin %20 den azı kaldıysa kemik ALP,
    • Plasenta en dayanıklıdır nerdeyse tamamı kalır.
• ALP kemik, lipid metabolizmasında ve metabolitlerin transportunda önemli görev alır,
• ALP
• • Hepatositlerin safra kanaliküller membranında,
  • Kemikte, osteoblastlarda,
  • Plasentada,
  • İnce bağırsaklarda
  • Böbrekte,
  • Dalakta bulunur.
• ALP yüksekliği temel olarak biliyer obstrüksiyon ve kolestaz gösterir, genellikle bilirübin den önce yükselir.

ALP artışının yorumu:

• Karaciğer:
  • Genellikle kolsetaz ve biliyer obstrüksiyon göstergesidir,
  • Karaciğer kökenli tümörlerde,
  • Viral hepatitlerde,
  • İnfeksiyöz mononükleoz da yükselir,
• Gebelik
  • Gebelikte ALP yüksekliği patolojik değildir, gebeliğin geç dönemlerinde plasental kaynaklı ALP yüksekliği görülür.
• Kemik
  • Çocuklarda ve adolesans da ALP yüksekliği normaldir( kemik büyümesi nedeniyle),
  • Osteomalazi de
  • Kemik metastazlarında,
  • Paget hastalığında,
  • Riketsiyöz lerde ALP artar.
• ALP yüksekliğinin en sık sebebi:

• • Biliyer obstrüksiyon,
  • Tümör,
  • Enfeksiyon
  • İleri kemik metastazı, pankreas kaynaklı ise ALT olmadan izole ALP artışı görülür.
  • Kongestif kalp yetmezliği ( genellikle AST – ALT artışı ile birliktedir),
  • Hodgkin
  • Enflamatuar barsak hastalıkları,
  • Diyabet,
  • Hiperparatiroidi.
• ALP düşüklüğü sebepleri
  • Hipomagnezemi,
  • Hipopotasemi,
  • Protein eksikliği,

Gamma Glutamyl Transferase (GGT)

• GGT amino asitlerin membaınlar arası transferinden sorumludur. Gama glutamil gurubunun gama glutamil peptit lerden aminoasitlere, küçük peptitlere transferini sağlar.
• Karaciğer dışında renal tübüllerde, safra yollarında, pankreasta, lenfositlerde, beyinde ve testislerde bulunur. GGT klinikte karaciğer ve safra kanalı hastalıklarının tanı ve takibinde kullanılır.
• GGT Hepatosellüler hasarı göstermede daha sensitif bir testtir ( AST –ALT den daha sensitif dir ancak spesifik değildir), hepatik kanaliküllerde ve safra kanalı epitel hücrelerinde bulunur.
• Alkolün karaciğer üstündeki etkisini göstermede daha sensitif bir testtir.
• Safra yolu epitelinde bol bulunur, tıkanmalarda çok yükselir.

GGT artışının yorumu:

• Karaciğer:
  • Herhangi hepatosellüler hasar,
  • Alkol alımını takiben ( hepatosellüler hasar olmasına gerk olmadan GGT yükselir).
• Diğer:
  • Pankreatit,
  • Beyin tm,
  • Renal hastalıklar,
  • Prostat hastalıkları,
  • Kalp hastalıkları ( Akut enfarktüs den 5-10 gün sonra GGT artar).

Ani GGT artışı

• Hepatobilier obstrüksiyon, Obstrüktif sarılık,
• Hepatit metastaz ( genellikle obstrüksiyon ile birlikte),

Lactate Dehydrogenase (LDH)

• LDH anaerobik glikolizin son enzimidir ve prüvatın laktata dönüşmesini sağlar. Laktat dehidrojenaz Laktik asitin Prüvik aside çevrimini ( reversibl) katalize eder. Bu Eembden Meyerhoff yolunun son basamağıdır, bu yolla Krebs siklusune bağlanır ve enerji üretimine katılır.
• LDH karaciğer hastalıklarında tek başına tanısal değer taşımaz.
• LDH ın 5 izo enzimi vardır ve birçok dokuda bulunur.
• LDH1 veLDH2 kalp, böbrek, eritrositlerde var.
• LDH3 akciğer dokusunda,
• LDH 4 ve LDH 5 karaciğer ve kas dokusunda vardır.
• LDH seviyesi karaciğer, kalp, akciğer ve hematolojik hasarların takibinde önemli bir parametredir.
• Akut viral hepatit İskemik hepatit ayrımında değerlidir.
• Akut viral hepatit de ALT/LDH >1.5 iken iskemik hepatit ve parasetamol zehirlenmesine bağlı hepatitte ALT/ LDH <1,5 dir.
• Uzamış LDH ve ALP artışı malinite göstergesidir.

LDH artışının yorumu:

• Kardiyo Vasküler Sistem ( LDH 1 ve LDH 2)
  • Akut miyokart enfarktüsü,
  • Kongestif kalp yetmezliği, Hepatik kongesyon,
  • Romatoid kardit,
  • Miyokardit,
  • Şok.
• Respiratuvar ( LDH 3)
  • Pulmoner emboli
  • Pulmoner enfakt,
• Hematolojik ( LDH 1 –LDH 2)
  • Pernisiyöz anemi,
  • Hemolitik anemi,
  • Orak hücre krizi,
• Hepatobilier sitem:
  • Hepatit,
  • Aktif siroz,
  • Hepatik kongesyon.

Karaciğer in fonksiyonel kapasitesine nasıl bakılır?

• Karbonhidrat metabolizması
  • Diğer organlardada sentezlendiğinden karaciğere özgü değil ancak normal iken hızla bozulma ciddi karaciğer hasarını gösterir.
    • Glikoz tolerans testi,
    • Galaktoz tolerans testi,
  • Lipid metabolziması
    • Total kolesterol,
    • HDL,
    • Triglierid,
  • Protein metabolizması,
    • Albümin (sadece hepatositlerde ssentezlenir),
    • Hızlı kullanılan proteinler
      • Albümin yarı ömrü 19-21 gün ( 3 hafta) olduğu için karaciğer hasarını göstermede yetersiz.
      • Daha kısa ömürlü proteinler fonksiyonel kapasiteyi daha iyi gösterir:
        • Prealbümin,
        • Alfa 1 asit glikoprotein,
        • Transferrin,
        • Alfa 1 antitripsin,
        • Akut faz reaktanları,
        • Serüloplazmin vb.
      • Koagülasyon faktörelri ( faktörlerin yarı ömrü kısa bu yüzden karaciğer fonksiyonu aksadığında ilk bozulan testeler pıhtılaşma testelri ör FVII 6 saatte etkilenir.
        • FVIII hariç hepsi KC de sentezlenir,
        • INR, PT, APTT, ( FII, FVII, FX Kvit bağımlı olanlar),
        • Fibrinojen

Bilirübin

• Hemoglobin metabolizmasının son ürünü,
• Sarı lipofilik indirek= ankonjuge Bilirübin, direk= konjuge Bilirübin.
• Membranlardan geçer dokularda birikebilşir beyinde birikirse kernikterus olur beyne zarar verir.
• Vücuttan karaciğer ve safra yoluyla uzaklaştırılır.
• Serumda 1-2 mg/dl ise subicter, 2-2,5 mg/dl ise ikter.
• Sarılıklar
  • Unkonjuge hiperbilirübinemi ( indirek hiperbilirübinemi) ,
    • Yapım artışı,
    • Uptake azalması,
    • Bozuk konjugasyon,
  • Konjuge hiperbilirübinemi ( direk hiperbilirübinemi),
    • Genetik atılım bozukluğu,
    • Hepatobilier bozukluklar
      • İntrahepatik kolestaz,
      • Hepatosellüler
      • Ekstrahepatik

 

BİLİRÜBİN	PRE HEPATİK	HEPATOSELLÜLER	POST HEPATİK
TOTAL	N / YÜKSEK	YÜKSEK	YÜKSEK
UNKONJUGE	N / YÜKSEK	YÜKSEK	N
KONJUGE	N	YÜKSEK	YÜKSEK
İDRAR ÜROBİLİNOJENİ	N	YÜKSEK	YÜKSEK
İDRAR BİLİRÜBİNİ	N	YÜKSEK	YÜKSEK

 

	ALT	AST	GGT	ALP
VİRAL HEPATİT	+++	+++	++	N/+
İLACA BAĞLI HEPATİT	++	++	++	N / +
KRONİK AKTİF HEPATİT	++	++	++	++
İNFEKSİYÖZ MONO	++	++	++	N
PRİMER BİLİER SİROZ	++	++	+++	++
ALKOLİK SİROZ	N	++	+++	N / +
İNTRAHEPATİK KOLESTAZ	++	++	+++	++
EKSTRAHEPATİK KOLESTAZ	++	++	+++	+++
HEPATOM	N / +	++	++	++

 

İshalin tanımı çocuğun yaşına ve tuvalet alışkanlığına göre değişir.
Genel olarak normalden daha sık ve daha sulu dışkılamaya ishal denir. Birçok bakteri, virüs ve parazitler ishal yapabilir ayrıca gıda alerjileri ve antibiyotik kullanımı da ishal sebebi olabilir.
İshalin sebebine bağlı olarak ateş, bulantı kusma, karın ağrısı, baş ağrısı, halsizlik gibi şikayetlerde ishale eşlik edebilir. Sebebi ne olursa olsun tuvalet terbiyesi kazanmamış ishali olan çocuklar okula, yuva ve kreşlere devam etmemelidir. İshale neden olan mikroplar genellikle gıda ve sulardan bulaşır. İnsandan insana bulaşma hijyenik kurallara dikkat etmemek ve dışkıyla kirlenmiş eller- eşyalar yoluyla olur.

Eğer okul-kreşten sorumlu kişiyseniz:

• İshalli çocuğu veya personeli şikayetleri düzelene kadar okuldan uzaklaştırınız.
• Çalışan personelin iyi bir el yıkama alışkanlığına sahip olmasını sağlayınız ve sık sık el yıkama uyarılarınızı ve eğitimlerinizi tekrarlayınız – hatırlatınız.
• Tuvaletten önce, tuvaletten sonra, bir çocuğa tuvalette yardım ettikten sonra, çocuğun altını değiştirdikten sonra, yemekten önce, servisten önce öğrenci ve personelin el yıkamasını sağlayınız.
• El yıkama koşullarının oluşmadığı ortamlarda ıslak mendil, el dezenfektanı yada kolonya yada %70 alkol aynı işi görür.
• Tuvaletler, banyo, mutfak, mutfak gereçleri, dolaplar, yemekhane, servis bankosu, oyun odası, Oyuncaklar, park gibi alanların her gün uygun şekilde temizlenmesini sağlayınız. Bu amaçla bir kova suya katılan 1 su bardağı normal çamaşır suyu güvenilir bir temizlik ve hijyen sağlar.
• İshalli çocukla teması olmuş personel ve diğer çocukları izleyiniz. Şikayeti olanları ailelerine ve doktora bildiriniz.
• 48 saat içinde bir sınıfta iki veya daha fazla ishal vakası görülürse tıbbi yardım isteyiniz.
• İshal ve ateşi olan çocukların uygun tıbbi bakım aldıklarından emin olunuz.

Eğer veli iseniz :

• İshal olan çocuğunuzu okula göndermeyiniz.
• İshalle beraber:

o Ateş varsa,
o Bulantı, kusma varsa,
o Çocuk tuvaletten çıkamıyor yada sık aralıklarla azar azar dışkılıyor ise,
o Aşırı miktarda ishal ve su kaybı varsa,
o Çocuk uykuya meyilli ise,
o Koltuk altları ve dili kuru ise,
o Şuur bulanıklığı varsa,
o İshal kanlı yada sümüklü ise mutlaka doktora başvurunuz.

• İshal süresince çocuğun temizliğine ve hijyenine özen gösteriniz.
• Doktor tavsiyesi olmadan ishal kesici ilaçlar, antibiyotik ve bilmediğiniz ilaçlar kullanmayınız.

Septik şok vazojenik şokların bir türüdür.

Vazojenik şok: Distribütif şok.

Vasküler tonus ve permeabilitenin bozulması sonucu intravasküler volümün dağılımı bozulmuştur, etiyolojik sebeplerine göre kardiyak volüm artmış, azalmış yada normal olabilir. Septik şok, anafilaktik şok, nörojenik şok, ilaç veya toksisitelere bağlı olarak ortaya çıkan şok tabloları vazojenik şok örnekleridir.

Sepsis ve septik şok:

kan dolaşımında bakterilerin bulunmasına bakteremi, bu durumun tetiklediği iltihabi – inflamatuar cevaba sepsis, sepsis tablosunun ilerleyerek dolaşımı ve solunumu bozması ile gelişen şok tablosuna septik şok denir.

Septik şok genellikle kan dolaşımının gram negatif bakterilerle invazyonu sonucu ortaya çıkan bakteriyeminin bir sonucudur. ( endotoksik şok). Bakteremi, sepsis ve septik şok birbirini takip eden patolojik süreçlerdir (Septik kaskad).

Bakteremi—-( %20-40)—> Sepsis —–( %25-40)—-> Septik şok

Gram negatif bakteriler dışında gram pozitif bakteriler, virüsler, mantarlar da septik şok tablosu meydana getirebilir. İntra abdominal enfeksiyonlar gibi ağır lokal enfeksiyonların varlığında bakteremi olmadan septik şok tablosu gelişebilir. Toksik şok sendromu gibi herhangi bir enfeksiyon oplmadan lokal bir bölgeden toksinlerin vücuda girmesi sonucunda da septik şok tablosu ortaya çıkabilir. Vücudun immün sistemini bozan yada vücuda mikropların girişini kolaylaştıran her türlü faktör septik şoka zemin hazırlar. Etkili antibiyotikler ve yoğun bakım desteğine rağmen septik şok tabloları % 45 gibi yüksek bir oranda ölümle sonuçlanır.  Gram negatif bakteremilerin % 40 ında gram pozitif bakteremilerin %20 sinde sepsis tablosu gelişir. Vakaların çoğunda bu tablo bakteremiyi takiben 12 saat içinde ortaya çıkar. Sepsisli hastaların ise % 25- 40 ında septik şok gelişir. Predispozan hastalıkların varlığında septik şok riski artar. Septik şok gelişme riski baktereminin yoğunluğundan, endotoksin miktarından ve bakterinin cinsinden bağımsızdır.

Sepsis tablolarının:

• %40 ından gram negatif bakteriler ,
• %32 sinden gram pozitif bakteriler sorumludur,
• %16 sı polimikrobiyaldir,
• %6 sı fungaldir,
• %5i non klasifiye mikroorganizmalar ile meydana gelir,
• %2 si intraabdominal anaeroblar ile meydana gelir.

Sepsis vakalarının %25 inde septik şok tablosu ortaya çıkar.

Gram negatif bakteremilerin en sık görülen sebepleri nelerdir ?

• Üriner sistem toplumdan kazanılmış ve nasokomial gram negatif bakteremilerin en sık görülen kaynağıdır. Bakteremi genellikle üriner kataterizasyon veya cerrahi girişimi takiben ortaya çıkar.
• Hepatobilier sistem: kolesistit, kolanjit,
• Abdominal kavite: apse, perforasyon, peritonit,
• Deri: dekubit yaraları, cerrahi yara enfeksiyonları, yanık,
• Ürogenital sistem: özellikle kadınlarda PİD,
• Hospitalize hastalarda her türlü kateterizasyon ve invaziv girişim,
• Üst GİS endoskopisi,
• Granülositopenik hastalarda aşikar bir enfeksiyon odağı olmadan ortaya çıkan gram negatif bakteremi ve sepsisler genellikle alt GİS kaynaklıdır.

Bakteremi ve sepsiste sık rastlanan predispozan faktörler nelerdir?

• Hospitalizasyon, kateterizasyon ( özellikle İCU yatışı),
• Travma,
• Cerrahi girişimler, özellikle kirli cerrahi girişimler, kolorektal, ürogenital,
• Diyabet, özellikle kontrolsüz diyabet,
• Lösemi, granülositopeni,
• Genitoüriner sistem enfeksiyonları,
• Radyoterapi, kemoterapi,
• Kortikosteroid ve immün süpressif ilaç kullanımı,

Bunlar içinde granülositopeni ( WBC<1000/mm3)gram negatif bakteremiye zemin hazırlayan en önemli faktördür. Gram negatif bakteremi riski granülositopeni nin ağırlığı ve süresi ile doğru orantılıdır. Hücre sayısı 1000 in altında ise 3 hafta içinde gram negatif bakteremi şansı %50, hücre sayısı 100 ün altında ise şans %100 dür.

Toplumdan kazanılmış ve nasokomial bakteremilerde etkenler

TOPLUMDAN KAZANILMIŞ BAKTEREMİLERDE EN SIK ETKENLER	NOSOKOMİAL BAKTEREMİLERDE EN SIK ETKENLER
E. coli	E. coli
Klebsiella spp.	Klebsiella spp.
Proteus spp.	Enterobacter spp.
Haemophilus influenza tip b	Serratia spp.
Bakteroides spp.	Pseudomonas spp.

Septik kaskad: sepsis basamakları.

• Enfeksiyon: mikroorganizmaların normalde bulunmamaları gereken yerde bulunmaları veya bulundukları yerde inflamasyona neden olmalarıdır.
• Bakteremi: bakterilerin kan dolaşımına katılmaları ( hemokültür ile tespit edilir).
• Sepsis ( septisemi)-SIRS (Septic İnflamatory Response Syndrome) bakteri yada bakteri ürünlerinin kan dolaşımına katılmaları sonucu ortaya çıkan septik inflamatuar cevaptır. Kanıtlanmış bir enfeksiyon varsa bu tabloya SEPSİS; kanıtlanmış bir enfeksiyon yoksa bu tabloya SIRS denir. SEPSİS  ve SİRS tanısı için aşağıdakilerden en az ikisi bulunmalıdır:
  1. Ateşin >38 C veya <36 C olması,
  2. Nabzın >90/dk olması,
  3. Solunum sayısının >20 / dk olması veya PaCO2 <32 mmHg olması,
  4. Beyaz küre sayısının >12000/mm3 yada <4000 /mm3 olması.

• Ciddi sepsis: Sepsis sonucu hipotansiyon, perfüzyon bozuklukları ve organ disfonksiyonlarının ortaya çıkması ile karakterizedir. Sepsis bulgularına ilaveten aşağıdakilerden en az birinin varlığı ciddi sepsis tanısıkoydurur:
  1. Laktik asidoz,
  2. Oligüri,
  3. Bilinç bulanıklığı,
• Septik şok: sepsis sırasında yeterli sıvı replasmanına rağmen sistolik tansiyon un 90 mmHg nin altına düşmesi veya tansiyonun normal değerinden 40 mmHg düşmesi haline septik şok denir.
• Refrakter septik şok: 1 saat boyunca yapılan sıvı replasmanına ve farmakolojik müdahalelere rağmen septik şok halinin devam etmesidir.
• MSOF: Sepsis tablosu sırasında en az iki organ sistemde ortaya çıkan yetmezlik tablosudur. Hiperdinamik ve hipermetabolik bir tablodur ve mortalitesi %60 dır.

Sepsisin en önemli komplikasyonları nelerdir ?

• Lökopeni,
• Trombositopeni,
• Septik şok,
• Akut Tübüler Nekroz,
• Dissemine İntravasculer Coagulopati (DİC),
• Akut Respiratuvar Distress Sendromu ( ARDS),
• Multi Sysyteme Organ Failure (MSOF ) yada (MODS).

Sepsis fizyopatolojisi:

Gram negatif bakteri duvarındaki Lipo Poli Sakkarit (LPS) kısmı veya diğer bakteri ürünlerinin ( Peptidoglikan, TSST, piyojenik toksin A, süperantijenler) kan dolaşımına katılması immün hücreler aracılığıyla bir inflamatuar cevabın gelişmesini tetikler. Bu maddelere eksojen mediatörler denir.

SEPSİSİ BAŞLATAN BAKTERİYEL KOMPONENTLER
EKSOJEN MEDİATÖRLER	KAYNAK	ÖRNEK
Endotoksin ( LPS-Lipid A)	Tüm gram negatif bakterilerin hücre duvarında bulunur	E. coli sepsisis, meningokoksemi.
Peptidoglikan	Tüm bakterilerin hücre duvarında vardır.
Lipoteikolik asit	Tüm gram pozitif bakterilerin hücre duvarında vardır.	Stafilokokal, Streptokokal septik şok.
Delici exotoksinler ( pore forming exotoksins)	S. aureus, S. Pygoenes, E. Coli, Aeromonas spp.	Alfa hemolizin, Streptolizin-O, E. Coli hemolizin, Aerolizin.
Süperantijenler	S. aureus,S. pyogenes	TSST-1, Entero A-F, piyojenik exotoksin A+C,
enzimler	S. pyogenes,C. perfringens	IL-1 beta convertaz, Fosfolipaz C

Eksojen mediatörler makrofaj, nötrofil, endotel hücreleri ve lenfositlerden ağır bir inflamatuar reaksiyonun tetiğini çekecek olan endojen mediatörlerin salınımını başlatır. Endojen mediatörler de ( prostaglandinler, lökotrienler, kinin interlökin, tümör nekroz faktör ve platelet aktive edici faktör ) diğer immün hücreleri uyararak yaygın ve sistemik bir inflamatuar cevaba neden olur. Sistemik inflamatuar yanıt sonucu ortaya çıkan reaktif oksijen radikalleri ve proteolitik enzimler yaygın doku hasarına, vazodilatasyon ve hipotansiyona, myokardial depresyona, nötrofil akümilasyonuna, dolaşımın aksamasına, intravasküler volümün dağılımında bozulmaya ve şoka yol açarlar. Sonuçta septik şokta hızla ilerleyen hipoperfüzyon ve dokur hasarıyla karşılaşırız ( ARDS, DİC, ATN, MODS vb).

Bilinen en önemli endojen mediatörler ( sitokinler):

• TNF – alfa,
• İL-1,2,6,8 ve
• PAF dır.

TNF-alfa ve İL-1 inflamasyonu başlatan en önemli sitokinlerdir.  Endojen mediatörler hücre metabolizmasını ve oksijen ihtiyacını arttırır, kapiller permeabiliteyi arttırır, vazodilatasyon yaparlar.  Myokard kontraktilitesini ve sistemik vasküler rezistansı düşürerek intravasküler volümün redistribüsyonuna, dokularda hipoksiye, yani sonuçta vazojenik şoka yol açarlar.

SEPTİK ŞOK EPİDEMİYOLOJİSİ

Sepsis hastane başvurularının %2 sini oluşturur ancak vakaların 2/3 ü hastanede gelişir. Sepsis mortalitesi yüksektir;

• Sepsiste %6
• SIRS %7
• Ciddi Sepsis %20
• Septik şok %46
  • Gram negatif septik şokta %25
• MSOF %60 mortalite vardır.

Septik şokta mortaliteyi arttıran sebepler nelerdir?

• Erken ölüm
  • Ciddi asidoz,
  • Hipoperfüzyon,
  • 2 veya daha fazla organ yetmezliği,
• Geç ölüm
  • Var olan predispozan hastalıklar,
  • Hipotermi,
  • Trombositopeni,
  • Multipl enfeksiyon odaklarının varlığı.

SEPTİK ŞOK ETİYOLOJİSİ

Septik şokun en sık sebebi gram negatif bakteri enfeksiyonlarıdır, daha az sıklıkla gram pozitif bakteriler, virüs ve mantar enfeksiyonları görülür.

• GRAM NEGATİF BAKTERİLER

  1. Coli ( en sık),
  2. Klebsiella pneumoniae,
  3. Enterobacteriaceae,
  4. Proteus,
  5. Pseudomonas ( özellikle nosokomial),
  6. Serratia,
  7. Neisseria meningitidis.

Gram negatif bakteriyel Sepsis için predispozan faktörler:

• Yenidoğan dönemi,
• Üsriner disfonksiyon ( çok büyük risk .. özellikle yaşlı hastalarda),
• İmmün sistemi bozan hastalıklar;
  1. Diyabet,
  2. Siroz,
  3. Alkolizm,
  4. Kanser,
  5. İatrojenik immün süpresyon;
     1. Kemoterapi,
     2. Radyoterapi,

• Kortizon,

1. Sitotoksik ilaçlar ,

1. Total parenteral beslenme,
2. Üriner, bilier, gastrointestinal enfeksiyonlar.

• GRAM POZİTİF BAKTERİLER ( %20 – 40)

  1. Stafilokoklar,
  2. Streptokoklar ( özellikle pnemokok)
     1. Gram pozitif Sepsis için predispozan faktörler
        1. Toplumdan kazanılmış enfeksiyonlar ( pnemoni),
        2. İV katater,
        3. Kronik enfeksiyon odakları,
        4. Fonksiyonel yada cerrahi splenektomi varlığı ( kapsüllü bakteriler: pnemokok, menengokok ve Hib sepsisi riski artar)

• OPORTÜNİSTİK FUNGUSLAR (%2-3)

  Fungal sepsisler için predispozan faktörler:

  • İmmün süpresyon,
  • Post op dönem,
  • Total parenteral beslenme,
  • Uzun süre yüksek doz antibiyotik kullanımı,
  • Uzun süre kalmış kataterler.

• VİRÜSLER, MYCOBAKTERİLER, PROTOZOOLAR

  1. Özellikle falciparum sıtmasında Sepsis tablosu gelişir. İmmün süpressif hastalarda grip Sepsis tablosuna yol açabilir.

SEPSİS KLİNİĞİ

Sepsis ve septik şokta klinik non spesifiktir. ( sepsise has klinik bir bulgu yoktur, etken patojenden ve primer patolojiden bağımsız bir klinik tablodur, enfeksiyon ve enfeksiyon dışı birçok sebeple aynı tablo ortaya çıkabilir ör: pankreatit, yanıklar vb.)

• Sepsise özel bir klinik tablo yoktur en büyük özelliği akut başlangıçlı olmasıdır.
  1. Ateş,
  2. Titreme,
  3. Taşikardi,
  4. Terleme,
  5. Taşipne,
  6. Hipotansiyon,
  7. Mental konfüzyon erken dönemde görülebilir.

Predispozan faktörler varlığına veya infeksiyon odağının varlığına bu klinik bulgular  sepsis şüphesi uyandırmalıdır.

• Yenidoğan döneminde ve ileri yaşlarda başlangıç yavaş ve bulgular belirsiz olabilir.
  1. Hipotermi,
  2. Hiperventilasyon ve respiratvuar alkaloz,
  3. Döküntü
     1. Peteşial döküntü – meningokok –
     2. Ectyma gangrenosum – pseudomonas—
  4. İshal,
  5. Bulantı,
  6. Kusma,
  7. İleus varlığı Sepsis in ön bulgusu olabilir.
• Sepsis in en sık rastlanan bulgusu ateştir. Ateşin yüksekliği ve süresi ile enfeksiyon arasında korelasyon vardır. Ancak yenidoğan da, çocuklarda ve yaşlılarda hipotermi görülebilir.
• Sepsis in en sık rastlanan ikinci bulgusu titremedir. Genellikle ateşin çıkışından önce görülür.
• Sepsis in en sık rastlanan üçüncü bulgusu terlemedir ve genellikle ateşin düşüş döneminde görülür.
• Sepsis in az görülen ancak en önemli bulgusu mental konfüzyondur. Mental bozukluk halsizlik dalgınlık şeklinde de olabilir. İleri dönemde anksiyete, ajitasyonlar, stupor ve koma görülür.
• Hiper vantilasyon ve respiratuvar alkaloz sepisin ilk bulgularıdır. Artmış metabolik yük ve sitokinlerin solunum merkezini uyarması sonucu ortaya çıkar. Beraberinde taşikardi vardır. Sepsis in bu fazına sıcak faz da denir. Ekstremiteler sıcaktır, kapillerler dilatedir. Hasta kompansatuvar dönemdedir, daha sonra hayati organlarda hipoperfüzyon ortaya çıkar, bilinç iyice bulanıklaşır, laktik asit artar, respiratvuar alkaloz asit yükünü kompanse edemez ve metabolik asidoz başlar, periferik vazokonstrüksiyon sebebiyle perifer soğur (soğuk faz = dekompansasyon), solunum bozulur, bradikardi başlar, hasta şok tablosu içindedir, perfüzyonun daha da bozulması ile hasta kaybedilir.

SEPSİS TE LABORATUVAR

• Kan sayımı
  1. Lökositoz + sola kayma veya lökopeni,
  2. PNL lerde toksik granülasyon yada intrastoplazmik vakuolizasyon,
  3. Trombositopeni ( DİC başladığını gösterir),
  4. Eritrosit morfolojisi normaldir DİC gelişimini takiben mikroanjiopatik hemolitik anemi gelişir.
• Kan kültürü ( %95)
• İnfeksiyon odaklarının kültürü
  1. İdrar,
  2. Balgam,
  3. Deri ve lokal enfeksiyon odaklarının kültürü,
  4. BOS kültürü,
  5. Kateter kültürü,
  6. Özellikle granülositopenik – immün süpressif hastalarda enfeksiyon lehine bulgu olmasa da her türlü odaktan kültür alınmalıdır.
• TİT
  1. Erken dönemde hafif proteinüri,
  2. Şok u takiben ATN gelişimi ve oligüri görülür,
  3. Özellikle diyabetiklerde ve yaşlılarda sepsisin kaynağı genellikle üriner enfeksiyonlardır.
• Elektrolitler ve glikoz
  1. Sepsis ve septik şok sırasında hipoglisemi nadiren görülür ancak yenidoğan sepsisi sırasında hipoglisemi sık görülür.
  2. Diyabetiklerde ise hiperglisemik ataklar görülür,
  3. Geç dönemde laktik asit ve hipoperfüzyon nedeniyle bikarbonat azalır –aniyon gap metabolik asidoz – ortaya çıkar.
• Karaciğer fonksiyon testleri:
  1. Transaminazlarda artış ve hafif hiperbilürübinemi,
  2. Hafif hipoalbüminemi görülür.
• Enfeksiyon odağını tespite yönelik girişimler
  1. Akciğer filmi
  2. Tüm batın us
  3. Gerekirse Lomber Ponksiyon
  4. Sintigrafi yapılmalıdır.

AYIRICI TANI

Sepsis ve septik şok tablosu hemodinamik bozukluğa sebep olacak her türlü şok tablosu ile karışır. En çok vazojenik şok ile karışır. Bunlar içinde septik şok ile en çok karışanlar

• Toksik şok,
• Anafilaktik şok,
• İlaç intoksikasyonlarına bağlı şok tabloları,
• Okült hemorajilere bağlı şok tablosu,
• Pulmoner

SEPTİK ŞOKTA TEDAVİ

Sepsiste ve septik şokta tedavi farklıdır. Sepsisin tedavisinde birinci amaç enfeksiyon etkenini ortadan kaldırmaktır. Septik şok ta ise ilk iş şok tablosu ile mücadele etmektir.

Sepsis kliniği ile uyumlu bulguların varlığına amaç Sepsis in varlığını konfirme etmek, odağı bulmak ve bir an önce tedaviye başlamaktır. İlk önce hemokültürler alınır, antibiyotik verilmeden önce alınan hemokültürlerde %95 oranında etkeni saptamak mümkün olur. Muhtemel enfeksiyon odaklarından kültürler alınır ( balgam, idrar, yara kültürü, plevral – peritoneal mailer, gerekirse BOS kültürleri alınır).

Kültürlerin alınmasını takiben antibiyogram sonuçları alınıncaya dek muhtemel odak ve patojene yönelik ampirik antibiyoterapi başlanır. Hemo kültür sonuçları okült enfeksiyon odaklarının tespitinde yol gösterici olabilir

Ör1: Yaşlı bir hastada hemokültürde Klebsiella üremiş ancak akciğerde bir bulgu yoksa intraabdominal enfeksiyon odağı aranmalıdır ( kolanjit, perforasyon, divertikülit vb).

Ör2: genç bir hastada hemokültürde Haemophilus İnfluensa üremiş ancak akciğerde enfeksiyon odağı yoksa endokarditten şüphelenilmelidir.

Ör3: YB hastasında Pseudomonas cephacia üremiş ve bir enfeksiyon odağı yoksa İV ekipmanların ve solüsyonların kontamine olduğu düşünülmelidir.

Ör4: yaşlı bir hastada salmonella colerasuis üremiş ancak odak yoksa enfekte anevrizma akla gelmelidir.

Septik şokta ise ilk yapılacak iş şok tablosu ile mücadeledir, yeterli doku perfüzyonu ve oksijenizasyonun sağlanmasına çalışılır.

• Solunum dolaşım desteği,
• Oksijenizasyon,
• Sıvı replasmanı: amaç yeterli doku perfüzyonu sağlamaktır.
  • Erişkinde 0,5 – 1,5 ml/kg/saat,
  • Çocukta 30 – 60 ml/saat idrar çıkışı sağlamaktır.
• İv bolus SF yada ringer laktat ile başlanır. Verilen sıvı miktarını bir pulmoner arter katateri ile izlemek yerinde olur. Pulmoner arter wedge basıncı 12 – 14 mmHg ye çıkana dek sıvı replasmanı yapılır. Katater yoksa boyun venleri dolana kadar replasman yapılır.
  • Erişkinde 1 – 2 saatte 1 – 1,5 litre verilir,
  • Çocukta 2 – 5 dakikada 20 ml/ kg hesabıyla verilir. Gerekirse kan transfüzyonu yapılır.
• Pozitif inotrop ilaçlar: amaç sıvı replasmanına rağmen düzelmeyen perfüzyonu düzeltmektir. Bu amaçla dopamin ( 5-10 mikro grm /kg/dk ) veya dobutamin ( 2-20 mikro grm / kg/ dk ) verilir. Bu ilaçlar ile doku perfüzyonu hala sağlanamaz ise norepinefrin ( 2 – 12 mikro gr/ dk ) başlanabilir.
• Solunum yetmezliği ve arteriyel oksijen basıncı 50 mmHg altında olan hastalar entübe edilmelidir.
• Gram negatif endotoksinlere karşı monoklonal antikorlar
• Antibiyotikler :amaç en kısa sürede dolaşımı mikroplardan ve mikrobik yan ürünlerden temizlemektir. Damar yolu açılıp kan kültürü alındıktan hemen sonra antibiyoterapi başlanmalıdır. Kültür sonuçları çıkıncaya dek ampirik tedavi başlanmalıdır.

SEPSİS VE SEPTİK ŞOK TA ANTİBİYOTERAPİ PROTOKOLLERİ

TOPLUMDAN KAZANILMIŞ ENFEKSİYON – LÖKOPENİ YOK ( PNL >1000)

Üriner sistem kaynaklı

3. j. Sefalosporin ,piperasilin, mezlosilin, tikarsilin, kinolon

+/- aminoglikozid

 

Üriner sistem dışı

3. J sefalosporin+metronidazol, tikarsilin+klavulonik asit,  ampisilin+sulbaktam, piperasilin+tazobaktam.

+/- aminoglikozid

 

NASOKOMİAL NÖTROPENİ YOK ( PNL >1000/mm3)

3.J Sefalosporin+metronidazol, tikarsilin+klavulonat, Ampisilin+sulbaktam, Piperasilin+tazobaktam, İmipenem.

+/- aminoglikozid

 

NOSOKOMİAL NÖTROPENİK HASTA

Piperasilin+tazobaktam, Tikarsilin klavulonat+aminoglikozid, İmipenem+aminoglikozid, Seftazidim+metronidazol+aminoglikozid.

 

Katater kaynaklı enfeksiyon düşünülüyor ise + vankomisin

INTRA ABDOMİNAL ENFEKSİYON

Ampisilin+gentamisin+metronidazol, Tikarsilin+gentamisin, 3. J Sefalosporin+metronidazol.

 

BİLİNMEYEN ODAK

Vankomisin+Gentamisin+Metronidazol, Sefoksim+gentamisin.

 

 

Sepsiste ampirik antibiyotik pratik tablo
Muhtemel odak	Muhtemel organizma	Ampirik Antibiyoterapi
Ürosepsis	Gr – çomak / enterokok	Ampisilin + genta, Vankomisin + genta, 3. J SS + / – genta
İntra abdominal enfekiyon	Polimikrobik / anaerob	Ampisilin+genta+metronidazol, Tikarsilin+genta, 3.JSS+metronidazol
Nasokomial pnemoni	Dirençli gram negatif	AG ( Genta yada Tobra)+Antipseudomonal (Tikarsilin yada Piperasilin yada Seftazidim)
Sellülitis	Streptokok / Stafilokok	1.J SS sefazolin
İV katater	S. aureus, S. epidermidis, Gr – Çomaklar	Vanko+Genta
Bilinmeyen odak	Geniş spektum	Vanko+Genta+Metro, Sefotaksim+Genta.

Çocuklarda sık görülen kış hastalıkları

Kış hastalıkları denilince bu mevsimle ilgili olarak ortaya çıkan iklimsel, fiziksel, sosyal ve yaşamsal değişikliklerin tetiklediği hastalıklar aklımıza gelir. Kışın ortaya çıkan yada sıklığı artan hastalıkların başında enfeksiyon hastalıkları ve bulaşıcı hastalıklar gelir. Kış aylarında havaların soğuması, hava kirliliğinin artması, toplu ve kalabalık ortamlarda geçirilen sürelerin uzaması, havanın kuruması bulaşıcı hastalıkların bu dönemde sık görülmesine neden olur.

Kışın çocuklarda vücut direncinin kırılmasına ve sık enfeksiyona yol açan faktörler nelerdir?

• Özellikle havanın soğuk yani kuru olması burun ve mukozaların kurumasına ve enfeksiyonlara daha uygun hale gelmesine yol açar, ayrıca radyatörler nedeniyle evlerin kuru olması bu durumu dahada arttırır,
• Okulların açılması ve kalabalık ortamlar mikropların daha kolay ve hızla yayılmaları için uygun zemin sağlar,
• Ayrıca hareketsizliğin artması, daha az güneş görme kış aylarında enfeksiyona zemin hazırlayan faktörlerdir.

Çocuğunuzu kış hastalıklarından korumanın 6 yolu

Bebekler 6 aydan itibaren anneden gelen koruyucu etkiyi kaybeder ve mikrobik hastalıklara açık hale gelirler. Birçok aile çocuklarının sürekli hasta olduğundan şikayet eder ancak süt çocuğu döneminden itibaren okul çağına dek okul öncesi çocukların yılda 6 – 8 soğuk algınlığı – nezle atağı geçirmesi normaldir. Evde okula giden bir çocuk var ise bu sayı daha da artar. Okulla birlikte soğuk algınlığı nezle salgınları olur, okula çocuklarında yılda 8 – 10 atak normaldir, yaş ilerledikçe bu sayı giderek azalır ve erişkin yaşta yılda 2-4 soğuk algınlığı atağı normal kabul edilir.

Peki çocuklarımızı nasıl koruyacağız?

1- Korunmanın en temel noktası önemli hastalıklara karşı aşılı olmaktır.
2- Ayrıca devlet aşıları dışında çocukların

a. Zatürre ( pnemokok )
b. Grip ( influenza )
c. Menenjit ( meningokok )
d. Sinüzit ve otit’e ( Hemophilus ) karşıda aşılanması önerilir.

3- Çocuklara küçük yaşta kişisel hijyen, el yıkama ve bakımın öğretilmesi bulaşıcı hastalıklardan korunmada çok etkilidir. Hapşırma, öksürme ve mendil kullanımının küçük yaşta öğrenilmesi hastalıklardan korunmada en temel adımlardır.
4- Bol sıvı tüketilmesi ve dengeli beslenme de immün sistemimizi güçlü tutar, spor yapmak immün sistemi güçlendiren en önemli faktörlerden biridir,
5- Hasta çocukların okula gönderilmemesi hem diğer öğrencileri korumak hem de istirahat ve iyileşmenin hızlanası için gereklidir.
6- Sınıfların her teneffüste havalandırılması gereklidir, özellikle yakın temas ile oyunlar oynayan küçük çocuklarda hastalıkların bulaşı daha sık ve kolay olur, ağıza sürülen cisimlerin paylaşılması engellenmeli ortak alanlar sıkça temizlenmelidir.

Kış aylarında en çok görülen hastalıklar nelerdir?

En sık görülen soğuk algınlığı ve solunum yollarının viral hastalıklarıdır. Soğuk algınlığı süt çocukluğu çağından başlamak üzere okul çağına kadar artarak devam eder. Soğuk algınlığı dışında diğer üst solunum yolu hastalıkarı yani tonsillit ( bademcik enfeksiyonu), nezle, krup, larenjit, orta kulak iltihabı, bronşit ve pnemoni en sık görülen kış hastalıklarıdır.
Bunlar içerisinde sadece soğuk algınlığımnın 300 den fazla viral etkeni vardır ve tek başına en çok doktor ziyaretine sebep olan hastalıktır.

Soğuk algınlığı:

Solunum yollarının viral bulaşıcı hastalığıdır. Hastalık ateş, öksürük, burun akıntısı, halsizlik ile seyreder. Salgınlar halinde seyreder. Orta kulak iltihabına, sinüzite, bronşite ve zatürreye yol açabilir.

Nezle:

Burun mukozasının bulaşıcı viral hastalığıdır. Birçok virüs tarafından meydana gelebilir. Hastada burun akıntısı ( ilk başta şeffaf daha sonra iltihaplı), hapşırık, hafif öksürük, ateş, burun tıkanıklığı olur. Genellikle 3 günde iyileşir.

Grip:

İnfluenza virüsü ile meydana gelen , solunum yolu ile bulaşan ancak tüm vüccudu etkileyen sistemik bir hastalıktır. Şiddetli kas eklem ağrıları, yüksek ateş, başağrısı olur. Ateş mutlaka yüksektir. Ağır bir hastalıktır ve çiddi komplikasyonlara yol açabilir. Hamileler, diyabet hastaları, kemoterapi alanlar gibi immün sistemi bozuk hastaların mutlaka aşı ile korunması gerekir.

Beta enfeksiyonu:

Bademcik, tonsillit, boğaz enfeksiyonu da denir. Beta mikrobunun bademciklere yerleşmesi sonucu ortaya çıkan enfeksiyondur. Süt çocukluğu döneminden itibaren sık görülür. Kışın okulların açılması ile birlikte sıklığı artar. Zamanında tedavi edilmez ise ciddi yan etkilere yol açabilir. Romatizmal ateş, kalp kapak hastalıkları, ağır böbrek hastalıkları ile sonuçlanabilir bu nedenle ateşi ve boğaz ağrısı olan her çocuk beta açısından her seferinde ve mutlaka test edilmelidir. Beta değil ise boşuna antibiyotik kullanmamak gerekir.

Zatürre (pnömoni):

Akciğerin iltihaplanmasıdır. Riskli hastalar için tehlikeli bir hastalıktır. Grip gibi sistemik enfeksiyonun bir parçası olarak yada mikropların direk akciğere yerleşmesi sonucu ortaya çıkabilir. Akciğerin iltihaplanması nefes almayı zorlaştırır. Genellikle gripal şikayetleri basit solunum yolları hastalıklarını takiben başlayan yüksek ateş, öksürük, kanlı – paslı balgam ile karakterizedir. Diyabet hastaları, KOAH hastaları, kronik kalp ve böbrek hastaları, yaşlılar ve bebekler için zatürre ölüm riski yüksek bir hastalıktır. Bu nedenle riskli hastaların zatürre ye karşı korunmaları, grip aşısı, zatürre aşısı olmaları önerilir.

Bronşit:

Akciğerin bronş adı verilen dallarının bulaşıcı mikrobik hastalığıdır. Çocukluk çağında bronşitlerin çoğu viral sebeplere bağlıdır. Kronik iltihabına kronik bronşit denir, alerji yada sigara gibi maddelere bağlı olabilir. Viral üst solunum yolu enfeksiyonları sırasında hastalığın akciğere ilerlemesi ile bronşit tablosu gelişir. Hastada öksürük, hırıltılı solunum ve balgam çıkarma başlar.

Orta kulak iltihabı (otit):

Genellikle gripal hastalıkları takiben ortaya çıkan bir komplikasyondur. Östaki borusunun tıkanması sonucu orta kulakta ödem şişme ve iltihap oluşur. Genetik olarak meyil olduğu kabul edilir. Soğuk algınlığı yada gribal şikayetlerin 2- 4. Günlerinde ortaya çıkan kulak ağrısı, huzursuzluk, ateş ile karakterizedir. Hastanın tekrar değerlendirlmesi gerekirse antibiyotik başlanması gerekir.

Konjonktivit:

Gözü kaplayan zarların iltihabıdır. Göz kızarık hal alır, çapaklanır, batma ve yanma olur. Genellikle virüsler ile meydana gelir.

Döküntülü hastalıklar:

Kış aylarında artış gösteren hastalıkların en önemlileri olanları bulaşıcı sistemik hastalıklardır. Bu hastalıklarda kalabalık ortamlarda daha kolay yayılarak salgınlara yol açarlar bu nedenle kızamık kızamıkçık, kabakulak, suçiçeği gibi hastalıklar kış aylarında artış gösterir.

Kızamık:

Solunum yolu ile bulaşan viral sistemik bir hastalıktır. Aşı ile korunulur. Ateş, burun akıntısı, halsizlik, konjonktivit, kuru öksürük ile başlar daha sonra boyundan başlayarak tüm vücuda yayılan döküntü olur.

Kızamıkçık:

Solunum ile bulaşan viral sistemik bir hastalıktır. Hafif ateş, kırgınlık vardır boyun lenf bezleri şişer, yüz ve boyundan başlayan pembe lekeler tarzındadır daha sonra tüm vücuda yayılır. Hamileler için çok tehlikelidir. Aşı ile korunulur.

Suçiçeği:

Solunum yoluyla bulaşan sistemik viral bir hastalıktır. Ateş halsizlik, kaşıntılı ve içi su dolu kabarcıklar ile karakterizedir. Kabarcıklar saçlı deri ve avuç içinde de görülür. Döküntüler kaşınıp iltihaplanabilir. Hamileler için tehlikelidir. Aşı ile korunulur.

Beşinci hastalık:

Solunum yoluyla bulaşan sistemik viral hastalıktır. Yüz göğüs ve kollarda kızarıklık ve yüksek ateş ile seyreder. Genellikle kısa sürede iyileşir ancak hamilelerde, immün sistemi zayıflamış kişilerde, kansız kişilerde ve kan hastalığı olanlarda ağır seyreder komplikasyonlara yol açar.

Kış hastalıkları en çok kimlerde görülür:

Kış aylarında görülen hastalıklar en sık :

• Okul – yuva çocuklarında,
• Kalabalık ortamlarda yaşayanlarda,
• Okula giden çocuğu olan ailelerde ve okula giden çocukları olan ailelerin okula gitmeyen çocuklarında,
• Kışla, yuva ve toplu taşım araçları gibi kalabalık ortamlarda bulunanlarda,
• Kalabalık ailelerde,
• Alerji, akciğer hastalığı, kalp hastalığı, kronik hastalıkları olan , diyabetik hastaların olduğu aileler özellikle risk altındadır.

Kış hastalıklarından korunma:

Kış hastalıklarının en önemli ortak özelliklerinden birisi solunum yolu ile bulaşmaları dır. Bu nedenle evleri, okullarda sınıfların sıklıkla havalandırılması, el teması olan kapı tokmakları, sıralar ve trabzanların sıklıkla temizlenmesi, küçük yaşta hijyen eğitiminin verilmesi, el yıkama alışkanlığının kazandırılması, çocukluk aşılarının tam ve zamanında yapılması gerekir.

Menenjit bulgularının 24 saatten daha kısa sürede ortaya çıktığı tablolar akut menenjitler olarak adlandırılırlar.  Akut menejitler birçok bakteriler ve viral ajanlar tarafından gelişebilirse de bunlar içinde en sık görülen ve en ciddi olanları piyojenik bekterilerle olanlarıdır.  Rutin kültürlerde patojenin üretilemediği ve BOS Gram boyamasında etkenin görülemediği menenjitler aseptik menenjitler olarak adlandırılırlar, pyojenik menenjitlere oranla prognozları daha iyidir. Virüsler, bakteriler ( Leptospira spp., Brucella spp., Borrelia burgdorfrei ) ve enfeksiyon dışı etkenler aseptik menenjit sebebi olabilirse de rutin viral kültürlerin yapılamadığı dönemden kalan alışkanlıkla aseptik menenjitler viral menenjitlerle eş anlamlı olarak anılmaktadır.

Akut bakteriyel menenjitler saatler içinde menenjit bulgularının ortaya çıktığı çok acil durumlardır. Tedaviye rağmen % 30 mortalite taşırlar ve son  25 yılda bu oran pek değişmemiştir.

Epidemiyoloji:

Cins ayrımı gözetmeksizin hemen her yaş grubunu tutarsada menenjitlerin 2/3 ü 5 yaş altı çocuklarda ve erkeklerde kızlara oranla daha sık görülür. En büyük risk grubunu ise 6 ay ile 1 yaş arasındaki çocuklar oluşturur. Bu dönemde maternal IgG antikorların azalmaya başlamasıyla beraber Neisseria menengitidis (menengokok), Streptococcus pneumonia (pnemokok) ve Hemophilus influensae tip b (Hib) menenjit insidansı hızlı bir yükselme gösterir. Hastanın yaşı ve altta yatan predispozan faktörlere bağlı olarak bakteriyel menenjite yolaçan ajanlar büyük farklılıklar gösterir ( Tablo: 13 ).

 

TABLO 13: YAŞA VE PREDİSPOZAN FAKTÖRLERE GÖRE MENENJİT ETKENLERİ
YAŞ	PATOJEN	PREDİSPOZAN FAKTÖRLER
0-4 HAFTA (YENİDOĞAN )*	Grup B Streptokoklar( S. agalactia)	Doğum komplikasyonu
	E.coli	Doğum komplikasyonu
	Listeria monocytogenes	Maternal enfeksiyon
	Streptococcus pneumonia	BOS kaçağı- aspleni
1-3 AY**	E.coli	Nozokomial kolonizasyon
	Hemophilus influenzae	BOS kaçağı-sinüzit-otit
	Listeria monocytogenes	İmmün süpresyon
	Neisseria menengitidis	Kompleman eksikliği – immün süpresyon
	Grup B streptokoklar	Nozokomial kolonizasyon
	Streptococcus pneumonia	BOS kaçağı – immün süpresyon
3 AY – 18 YAŞ	Hemophilus influensae	3 ay – 6 yaş arası genellikle birpredispozan sebep yoktur, 6 yaştan sonra BOS kaçakları-otit ve sinüzit sonrası sık görülür.
	Neisseria menengitidis	Epidemiler yapar, terminal kompleman eksikliklerinde sık görülür.
	Streptococcus pneumoniae	BOS kaçağı -otit–sinüzit-aspleni.
18-50 YAŞ	Neisseria menengitidis	Epidemiler yapar, immünsüpresiflerde sık görülür.
	Streptococcus pneumonia	BOS kaçağı – otit sinüzit – aspleni –alkolizm.
>50 YAŞ ÜSTÜ***	Listeria monocytogenes	İmmünsüpresyon-Diabet
	Streptococcus pneumonia	BOS kaçağı – otit – sinüzit – aspleni – alkolizm.
YAŞTAN BAĞIMSIZ	Enterobacteriaceae	Nosocomial – SSS cerrahisi.
	Staphylococcus aureus	SSS cerrahisi – BOS kaçağı – Endokardit – Yumuşak doku abseleri.
	Propionibacterium acnes	SSS cerrahisi – BOS kaçağı – dermal sinüs.

Tablo 13: Yaşa ve predispozan faktörlere göre bakteriyel menenjit etkenleri

*Yenidoğan döneminde görülen menenjitlerin %70 i Grup B streptokoklar ve E. Coli ye, %5 i Listeria monocytogenense bağlıdır.

**1 – 3 aylık çocuklarda görülen menenjitlerin en sık sebebi Grup B streptokoklar ve pnemokoklardır.

***50 yaş üstü menenjitlerin yarıdan fazlasında sebep pnemokoklardır

 

AKUT BAKERİYEL MENENJİT İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ:

• 60 yaş ve üstü (özellikle diabet, renal veya adrenal yetmezlik, hipoparatroidizm, kistik fibroz varsa ),
• 5 yaş ve altı ,
• Immündepresyon, kortikosteroid kullanımı,
• Kalabalık yerlerde ikamet ( kışla, okul, çocuk yuvası, bakımevleri vb.),
• Splenektomi,
• Alkolik veya sirozlu hastalar,
• Diabet,
• Kapalı veya açık kafa travmaları,
• Menenjitli hastayla temas ve profilaksi almamış olmak,
• Parameningial enfeksiyonlar ( sinüzit, otit, mastoidit vb.),
• Dural defektler, Ventriküloperitoneal şantlar, kranial konjenital deformiteler,
• Orak hücreli anemi, Talasemi majör.

Hastanın yaşına ve altta yatan risk faktörlerine göre etken degişmekle beraber en sık rastlanan menenjit etkenleri N. meningitidis (menengokok), S. pneumonia (pnemokok) ve Hemophilus influensae tip b (Hib) dir. Yaşa göre akut bakteriyel menenjit etkenlerinin insidansı değişsede bu üç bakteri akut bakteriel menenjitlerin % 80 inden sorumludur.  ( Tablo 14 ).

 

TABLO 14 :YAŞ GURUPLARINA GÖRE AKUT BAKTERİYEL MENENJİT ETKENLERİNİN İNSİDANSI
	0 – 4 HAFTA( YENİ DOĞAN  )	1 AY –  15 YAŞ	ADULT (>15 YAŞ )
PNEMOKOK	0 – 5 %	10 – 20 %	30 – 50 %
MENENGOKOK	0 – 1 %	25 – 40 %	10 – 35 %
Hib	0 – 3 %	40 – 60 %	1 – 3 %
STREPTOKOKLAR ( PNEMOKOK HARİÇ )	20 – 40 %	2 – 4 %	5 %
STAFİLOKOKLAR	5 %	1 – 2 %	5 – 15 %
LİSTERİA	2 – 10 %	1 – 2 %	5 %
ENTERİK GRAM NEGATİF BASİLLER	50 – 60 %	1 – 2 %	1 – 10 %

 

Akut bakteriyel menenjit insidansı yılda 100.000 kişide 5 ila 10 arasında değişir. Çocuk yaş grubu ve ileri yaşlar akut bakteriyel menenjit için riskli yaş gruplarıdır. Gelişmiş ülkelerde çocukluk yaş grubuna rutin Hemophilus influenza tip b (Hib) aşılaması nedeniyle bu patojene bağlı menenjit ve diğer enfeksiyonların insidansı son 15 yıl içinde önemli derecede azalmıştır, buna bağlı olarak çocukluk yaş grubunda Hib menenjiti insidansı % 50 den fazla azalmış, buda bakteriyel menenjit insidansını çocukluk yaş grubundan erişkin yaş grubuna doğru kaydırmıştır. Yani gelişmiş ülkelerde akut bakteriyel menenjitler artık erişkin yaş grubunun hastalığı olmuştur. Rutin Hib aşılaması uygulayan gelişmiş ülkelerde menenjit vakalarının ortalama yaşı 15 aydan 25 yaşa çıkmıştır. Hib aşılamasının menenjit insidansını böyle başarılı bir şekilde değiştirmesi Pnemokok ve Menengokoklar içinde benzeri aşı programlarını gündeme getirmiştir. Bakteriyel menenjit epidemiyolojisindeki yeni bir gelişmede adolesan ve erişkinler arasında küçük epidemiler şeklinde kendini gösteren akut bakteriyel menenjit vakalarının  hemen hepsinin yeni bir serogrup olan meningokok serogrup C serotip 2a ya bağlı olmasıdır. Bu ufak salgınlar barlar, diskolar, kafeler, okul, üniversite kampusları, spor klüpleri, askeri kışlalar gibi adolesan ve erişkinlerin birarada bulundukları alanlarda ortaya çıkmaktadır. Orta Afrika, Ortadoğu, Çin ve Hindistan gibi meningokok epidemilerinin sık görüldüğü bölgelerde ise salgınlar meningokok serogrup A ya bağlıdır. Son epidemiyolojik çalışmalar aktif veya pasif sigara içiminin akut bakteriyel menenjit riskini ve menengokok, pnemokok, Hib taşıyıcılığını önemli ölçüde arttırdığını ortaya koymuştur. Sosyoekonomik statusda akut bakteriyel menenjit insidansı ve dağılımını belirleyen majör etkenlerden biridir. Düşük sosyo ekonomik gelir, anne babanın eğitim seviyesinin düşük olması, kalabalık yerlerde yaşam menenjit riskini önemli ölçüde arttırmaktadır.

MİKROBİYOLOJİ:

Toplumdan kazanılmış akut bakteriyel menenjitlerin tümü dikkate alındığında bunların  % 30 undan pnemokok ve  menengokok; % 50 sinden Hib sorumludur. Akut bakteriyel menenjitlerin diğer sık rastlanan etkenleri Grup B streptokoklar, Listeria monosytogenes ve enterik Gram negatif bakterilerdir. Listeria menenjiti insidansı predispozan faktörlerin varlığıyla doğru orantılı olarak artmaktadır. Toplumda transplant hastaları, hemodializ hastaları, kemoterapi hastaları, AİDS li hastalar gibi immünsüpresse hastaların artmasıyla birlikte listeria menenjiti sıklığıda artmaktadır.

Yenidoğan bakteriyel menenjitlerinin çoğundan Grup B streptokoklar ve E.coli, daha az sıklıkla Listeria monocytogenes sorumludur. Yenidoğan menenjitleri klinik bulgular, predispozan faktörler ve etyolojik ajanlar açısından çocuk ve erişkin menenjitlerinden farklıdır ( Tablo 15 ).

 

TABLO 15 : YENİDOĞAN AKUT BAKTERİYEL MENENJİTLERİNDE PREDİSPOZAN FAKTÖRLER

·          PREMATÜRİTE ( ÖZELLİKLE 33 HAFTADAN KÜÇÜK DOĞUM )·          FORSEPSLE DOĞUM ·          ACİL SEZERYANLA DOĞUM ·          MATERNAL PERİPARTUM ATEŞ ·          MATERNAL İNFEKSİYON ·          ERKEN MEMBRAN RÜPTÜRÜ ·          DOĞUM ASFİKSİSİ ·          TRAVMATİK DOĞUM ·          KİLONUN 10 PERSANTİLİN ALTINDA OLMASI

 

Çocukluk çağı akut bakteriyel menenjitlerinin en sık sebebi Hib iken erişkin menenjitlerinin en sık sebebi pnemokoklardır. Çocukluk çağından farklı olarak erişkin menenjitlerinin önemli bir kısmı nozokomialdir ( Tablo 16 ).

TABLO 16: ERİŞKİN AKUT BAKTERİYEL MENENJİTLERİ
TOPLUMDAN KAZANILMIŞ	NAZOKOMİAL
PNEMOKOKLAR   %40	GRAM NEGATİF ENTERİK ÇOMAKLAR    %40
MENENGOKOKLAR   %15	STREPTOKOKLAR   %10
LİSTERİA MONOCYTOGENES   %10	S.AUREUS    %10
	S. EPİDERMİDİS   %10

 

Gram negatif menenjitlerin sıklığı giderek artmaktadır,  nozokomial Gram negatif menenjitlerin artmasının nedeni sinir sistemi cerrahisinin ve invaziv girişim sayısının artışına bağlıdır. Toplumdan kazanılmış Gram negatif menenjit insidansının artmasındaki sebep ise predispozan hasta sayısındaki artıştır. Gram negatif menenjitlerin yarıdan fazlası E. Coli ve Klebsiellaya bağlıdır. Menenjitlerin yaklaşık % 6 ila 10 unda bütün veriler bakteriyel menenjiti desteklemesine rağmen etken üretilemez.

Zorunlu anaerob bakteriler nadiren menenjit sebebi olurlar bu ya bir beyin absesinin intraventriküler sahaya açılmasından, ya kronik orta kulak iltihaplarından komşuluk yoluyla veya travma ve cerrahi girişimi takiben ortaya çıkar, etken sıklıkla Fusobacterium spp. veya  Bacterioides spp. grubu bakterilerdir.

Akut bakteriyel menenjitlerin yaklaşık % 1i polimikrobiyaldir polimikrobiyal menenjitler genellikle BOS kaçaklarından kaynaklanır.

Çok nadiren zoonotik bakteriler ( Brucella, Francisella ) bakteriyel menenjit yapar.

 

MENENJİT ETKENLERİ:

Gram pozitif bakteriler:

Streptococcus pneumonia ( pnemokok ): Kapsüllü Gram pozitif diplokoklardır. Pnömokoklar  erişkin menenjitlerinin en sık sebebidir. Polisakkarit kapsüllerine göre 84 serotipe ayrılır bunlardan serotip 12, 14 ve 23 antijenlerini taşıyanlar en sık rastlanan menenjit sebepleridir. Pnemokoklar taşıyıcıların nazofarinksinde bulunur ve damlacık enfeksiyonuyla yayılırlar. Tasşıyıcılık yaşla azalır: okul öncesi çağda % 25 – 50 olan taşıyıcılık oranı yaşla azalarak erişkin çağda % 5 e iner. Pnömokok menenjitleri yüksek mortalite (% 26.3 ) ve morbiditeye (% 15) sahiptirler (Tablo: 17 ).

 

TABLO  17 : ETKENLERİNE GÖRE MENENJİT MORTALİTESİ
PATOJEN	MORTALİTE
Hemophilus influenza tip B	% 6.0
Neisseria menengitidis	% 10.3
Streptococcus pneumonia	% 26.3
Grup B streptokok	% 22.5
Listeria monocytognes	% 28.5
DiğerGram negatif enterik basiller Pnemokok dışı streptokoklar Stafilokoklar	% 33.7

 

Alkolikler, kronik otit, sinüzit, mastoiditi olan hastalar, kafa travması geçiren hastalar, BOS kaçağı olan hastalar, rekürran menenjit geçiren hastalar, pnömokok pnömonisi olan hastalar, orak hücreli anemisi olan hastalar ve asplenik hastalarda ortaya çıkan menenjitlerden sıklıkla pnömokoklar sorumludur ( Tablo 18 ).

 

TABLO  18 : PNEMOKOK MENENJİTLERİNDE PREDİSPOZAN FAKTÖRLER
OTİTİS VEYA MASTOİDİT	% 30
SİNÜZİT	% 3
KAFA TRAVMASI	%10
BOS KAÇAĞI	% 4
PNEMONİ	% 20
KANSER, KOLLAJEN VASKÜLER HASTALIKLAR, İMMÜNSÜPRESYON.	% 5
ALKOLİZM	% 9
DİYABET	% 2

 

Pnemokok menenjiti vakalarının birçoğunda hastada sinüzit, otit, pnemoni gibi pnemokoksik bir enfeksiyon odağı vardır.  Pnömokok menenjitli hastaların % 20 sinin akciğer grafisinde pnömonik infiltrasyon saptanır. Pürülan menenjitler içinde en ağır seyirli olanlar pnemokoksik menenjitlerdir sıklıkla nörolojik sekel bırakır ve tedaviye rağmen mortalitesi yüksektir ( % 26.3 ). Rekürran menenjitlerin en sık sebebi pnemokoklardır. Rekürran menenjitlerin altında sıklıkla BOS kaçakları, anatomik defektler, immün yetmezlikler, parameningial kronik enfeksiyon odakları gibi predispozan bir faktör vardır.

Grup B streptokok ( Streptococcus agalactia ): Gram pozitif koktur, polisakkarit kapsülüne göre 5 serotipe ayrılır ( Ia, Ib, Ic, II, III ) yenidoğan menenjitlerinin %  89 u serotip III ile meydana gelir. Normalde farinks, vajen ve gastrointestinal sistem florasında bulunabilir. Hamilelerin %  20 sinde vajen florasında vardır ve doğum sırasında ( peripartum ) çocuğa bulaşır. Grup B streptokoklar yenidoğana 2 yolla bulaşabilir.

1 – Doğum sırasında anneden,

2 – Hastaneden nosokomial olarak.

Taşıyıcı annelerde vajinal doğumla çocukların %  60 ı kolonize olur. Yenidoğanda nadir fakat ciddi enfeksiyonlara yol açabilir. Yenidoğan dönemindeki en önemli sepsis ve menenjit etkenlerinden birisidir. İlk 7 günde ortaya çıkan enfeksiyonlar peripartum bulaş sonucudur ağır sepsis tablosuyla seyreder, mortalitesi yüksektir. 7 günden sonra ortaya çıkanlar genellikle nozokomial bulaşmadır ve %  80’i menenjit şeklinde ortaya çıkar, mortalitesi % 15 – 25 arasında değişir, bu vakaların % 50 sinde nörolojik sekeller kalır. Vajinal kolonizasyon, uzamış doğum, prematürite, erken membran rüptürü, düşük doğum tartısı Grup B streptokok enfeksiyonları için predispozan faktörlerdir.

 

Listeria monositogenens: Gram pozitif çomaktır, yenidoğan döneminde veya predispozan faktörlerin ( alkolizm, kortikosteroid kullanımı, yaşlılık, hamilelik, immünsüpresyon, diabet ) varlığında erişkinlerde enfeksiyon yapar. İntrauterin dönemde transplacenter olarak bulaşıp neonatal menenjite sebep olabilir. Listeria menenjiti diğer pürülan menenjitlere oranla daha yavaş seyirlidir, başlangıçta ensefalitik bir görünüm vardır, mental fonksiyonlar erken dönemde bozulur ve sıklıkla nörolojik sekel bırakır, mortalitesi yüksektir ( Tablo :17 ).

 

Stafilokoklar : intraventriküler şant, endokardit, infekte kateter, spüratif fokus varlığında menenjit yapabilirler. Akut bakteriyel menenjitlerin %  1 ila 9 undan S. aureus sorumludur. S. aureus menenjitlerinin % 50 si SSS cerrahi girişimleri sonrası ortaya çıkar, % 25 inde bakteriyemi yapan bir odak vardır, % 20 side endokarditi takiben ortaya çıkar.

Pnemokok dışı Streptokoklar, enterokoklar ve Gram pozitif anaeroblar nadiren menenjit etkeni olurlar.

 

Gram negatif baktriler:

Haemophilus influenzae Tip b ( Hib ): Gram negatif kokobasildir, solunum sistemi florasında bulunur, kapsül polisakkaridine göre 6 serotipe ayrılır ( a-f ). Menenjit dahil Hemofilus influenzaya bağlı invaziv enfeksiyonların hemen hepsinden tip b sorumludur. 4 yaş altında taşıyıcılık oranı yüksektir, Hib enfeksiyonlarıda genellikle çocukluk çağında görülür. Hib menenjitlerinin büyük çoğunluğu 18 aydan önce ortaya çıkar. Genellikle birkaç günlük gripal şikayetleri takiben menenjit tablosu gelişir. Orak hücre anemisi, immünglobülin eksiklikleri, splenektomi ve BOS kaçakları Hib menenjiti için predispozan faktörlerdir. Hib menenjiti geçiren bir hastayla temas sonucu menenjit gelişme riski yaşla değişir; 1 yaşından önce risk % 6, 1 – 4 yaş arasında % 1.5,  4 yaşından sonra %  0.1 dir.

Erişkin menenjitleri içinde Hib insidansı  %  1-3 dür. Erişkin Hib menenjitinde büyük oranda altta yatan bir risk faktörü vardır, vakaların % 20 si kafa travmasını takiben, % 15 i sinüziti takiben % 13 ü orta kulak iltihabını takiben ortaya çıkar. Diyabet, pnemoni, alkolizm, immündefektler ve aspleni erişkin Hib menenjiti için predispozan sebeplerdir.

 

Neisseria menengitidis ( meningokok ) : Gram negatif diplokokur. Normal insanların %  2 – 8 inde nazofarinks florasında bulunur. Tek konağı insandır, damlacık enfeksiyonuyla yayılır. Meningokok menenjiti en sık bir yaş civarında görülür ayrıca kalabalık ortamlarda ( kışla, okul, vb.) epidemiler yapar. Epidemik salgınlar yapan tek akut bakteriyel menenjit etkeni N. menengitidis tir. Toplumda meningokok taşıyıcılık insidansı yaşla değişir:

• 3 ay 2 yaş arasında % 5 –1,
• 2 yaş – 17 yaş arasında % 5,
• erişkinler arasında % 20 – 40

Meningokok menenjit insidansı 1 yaş civarında 100.000 kişide 13 iken, 5 yaşında 100.000 de 5 e ve erişkin çağda 100.000 de 0.2 – 0.6 ya düşer. Menengokoklar kapsül polisakkaritlerine göre 9 a ayrılırlar ( A, B, C, D, X, Y, Z, 29E, W135 ). Meningokok Grup B ve C küçük salgınlardan  Grup A ise 20 – 30 yılda bir ortaya çıkan majör epidemilerden sorumludur. Grup A meningokok salgınlarının görüldüğü dünya bölgesine  menenjit kuşağı adı verilir bu salgınlar sırasında normalde 100.000 de 0.2 – 0.6 olan erişkin meningokok menenjit insidansı 100.000 de 200 – 400 e fırlar. A ve C grupları için aşı vardır. Kalabalık yerlerde yaşam, damlacık yoluyla bulaşan meningokok menenjiti için önemli bir risk faktörüdür. Kompleman sistemi menengokoklara karşı dirençte önemlidir. Konjenital kompleman eksiklikleri ( C5, C6, C7, C8), edinilmiş kompleman eksiklikleri ( C1, C2, C3 ) ve properdin eksikliği menengokoksemi ve meningokok menenjiti için predispozan faktördür.

 

Enterik Gram negatif bakteriler: ( E. Coli, Klebsiella spp., serratia spp ) Yenidoğan döneminde, SSS cerrahi girişimlerini takiben veya nosokomial menenjit etkenidirler. Yenidoğan Gram negatif  menenjitlerden genellikle E. Coli K1 suşu sorumludur, doğum sırasında anneden bulaşır, mortalitesi yüksektir ( %  40 – 80 ). Prematürite, erken membran rüptürü, düşük doğum tartısı, uzamış doğum yenidoğan E. Coli menenjitleri için predispozan faktörlerdir.

 

Pseudomonas aeruginosa : nötropenik hastalarda ve SSS cerrahi girişimlerini takiben menenjit yapabilir.

 

AKUT BAKTERİYEL MENENJİT PATOGENEZİ:

Akut pürülan menenjit etkenleri genellikle nazofarinkste kolonize olup kan akımına geçerek hematojen yolla subaraknoid sahaya ulaşırlar. Nadiren sinüzit, otit, mastoidit gibi bir parameningial enfeksiyon odağından komşuluk yoluyla veya cerahi girişim, penetran kafa travması, BOS kaçağı gibi bir açıktan direk invazyonla subaraknoid sahaya ulaşırlar.

Yaş, altta yatan hastalıklar, travma veya cerrahi girişimler dikkate alındığında etkeni tahmin etmek zor değildir. Toplumun yaklaşık % 5 i menengokok, % 3 ü Hib  taşıyıcısıdır, taşıyıcıların nazofarinksinde bulunan organizma damlacık yoluyla veya yakın temasla ( öpüşmek, aynı kaptan yemek yemek, aynı bardağı, kaşığı kullanmak vb.) diğer insanlara bulaşır. Nazofarinkste kolonize olan bu patojenler daha sonra hematojen yolla subaraknoid sahaya ulaşır ve menenjite yol açarlar. Bakteriyel menenjit patogenezi temel olarak birbirini izleyen 4 basamakan oluşur ( Şekil: 3 ).

1. Nazofarinksin kolonizasyonu, mukozal invazyon, subaraknoid sahanın enfeksiyonu.
2. Subaraknoid sahada ve ventriküllerde inflamasyon gelişimi.
3. İnflamasyonun ilerlemesi ve patofizyolojik reaksiyonlar.
4. Nöronal hasar gelişimi.

Menenjitlerin büyük bölümü patojenlerin insandan insana damlacık yoluyla bulaşması sonucu ortaya çıkmaktadır. Bakterilerin nazofarinks mukozasına tutunması, kolonize olması ve mukozal invazyonu pilileri, fimbriaları ve kapsülleri aracılığıyla, hematojen olarak yayılmaları sırasında immün mekanizmalardan kaçabilmeleri ise fagositoza dirençli polisakkarit kapsülleri sayesinde olur. Bu nedenle nazofarinks epitelinin bozulmuş olması bakterilerin kolonizasyonunu ve mukozal invazyonunu arttıracağından geçirilmiş viral üst solunum yolları enfeksiyonları, sigara kullanımı bakteriyel menenjit riskinide arttırır. Menengokok, pnemokok, Hib gibi virulansı yüksek patojenler nazofarinkste sekretuar IgA’ yı metalloproteinazlarla parçalar ve immünglobülini Fab ve Fc kısımlarına ayırırlar. Antijen bağlayan Fab kısmıyla kaplanan patojen büyük bir avantaj kazanarak birçok immün defans sistemini atlatır ve subaraknoid sahaya dek ulaşır. Halen anlaşılamamış bir sebepten dolayı taşıyıcıların sadece küçük bir kısmında menenjit gelişir.

Hematojen yolla yayılıp menenjit yapan major patojenler ( Pnemokok, Menengokok, Hib, E. Coli K1, Klebsiella spp. ve Grup B streptokoklar ) polisakkarit kapsülleri sayasinde antikorlardan, kompleman aracılığı ile olan bakteri lizisinden ve nötrofil fagositozundan kolayca kaçar ve hematojen yolla subaraknoid sahaya dek ulaşırlar. Spesifik antikapsüler antikorların olmadığı durumlarda kapsüllü bakterinin ortadan kaldırılması sadece alternatif kompleman sistemine kalır. Bu durumda C3 ün parçalanması sonucu ortaya çıkan C3b, patojenin yüzeyine yapışırarak opsonizasyon ve fagositozu kolaylaştırır. Opsonize bakteri dalak tarafından ortadan kaldırılır. Kontrolsuz diabet, orak hücre anemisi gibi fonksiyonel aspleni hallerinde veya splenektomili hastalarda alternatif kompleman sistemi işe yaramaz hale gelir ve bu hastalar fulminan seyirli pnemokok enfeksiyonlarına adaydırlar. Terminal kompleman komponentinin eksik olduğu hastalarda aynı şekilde meningokok enfeksiyonlarına adaydırlar. Sialik asid insan hücreleri yüzeyinde bulunur ve alternatif kompleman sistemini supresse eder. Kapsüllerinde sialik asid taşıyan patojenler ( Grup B streptokoklar, E.coli K1, Meningokok ) alternatif kompleman sistemini supresse ederek invazyon için büyük avantaj kazanırlar.

Kan beyin bariyeri kendi kapalı mekanındaki santral sinir sisteminin (SSS) homeostazını sağlar, SSS ni makromoleküllerden, hücrelerden, ve patojenlerden uzak tutar. Anatomik olarak kan beyin bariyeri koroid pleksus, araknoid membran ve serebral mikrovasküler endotelden oluşur. Vasküler endotel hücreleri birbirine sıkı bağlarla ( tight junction ) bağlıdır. Perisitlerden oluşan bazal membranı ve astrositlerden oluşan bir mikroglial hücre desteği vardır (Şekil 1).

Hematojen yolla yayılan patojenlerin subaraknoid sahaya geçip menenjit yapabilmeleri için kan beyin bariyerini aşmaları gerekir. Patojenin bu bariyeri geçebilmesi için önce vasküler endotel hücrelerin yüzeyine tutunabilmesi gerekir. Patojen endotel yüzeyine ya kapsüler proteinleri aracılığıyla veya E. Coli gibi fimbriaları aracılığıyla tutunur. Tutunma işlemini takiben patojen şu 3 mekanizmadan biri ile subaraknoid sahaya geçer:

• Parasellüler geçiş: endotel hasarı yaparak sıkı bağları gevşetir ve hücreler arasından geçer (Hib, E.coli, Pnemokok).
• Transitoz: aktif veya passif olarak hücrenin içinden geçer ( Pnemokok, menengokok).
• Diapedez: fagositer hücreler içinde diapedezle intravasküler alandan subaraknoid sahaya seyahat eder.

Kan beyin bariyeri sayesinde nötrofil, kompleman, ve immünglobülinlerden fakir olan subaraknoid saha, buraya ulaşan bakteriler için çok uygun bir üreme ortamı sağlar bu bölgede uzun süre dirençle karşılaşmayan bakteriler hızla yüksek sayılara varacak kadar ürerler ve bakterilerde otoliz başlar. Subaraknoid sahada üreyen bakteriler ve otoliz nedeniyle açığa çıkan bakteri ürünleri ( lipopolisakkarit, teikolik asit, peptidoglikan vb.) inflamatuar cevabın ortaya çıkışını tetikler.

Birçok beyin hücresi ( astrositler, glial hücreler, ependim hücreleri ) bakteri lizisiyle başlayan bu uyarı karşısında proinflamatuar sitokinler salgılarlar. Proinflamatuar sitokinlerden en önemlileri TNF, IL1 ve IL6 dır. Bu sitokinler ağır bir inflamasyonla sonuçlanacak birdizi olayı başlatır ( diğer interlökinlerin salınımı, kemokinlerin açığa çıkışı, PAF, prostaglandinler, matriks – metalloproteinazlarının açığa çıkışı, nitrik oksit ve reaktif oksijen radikallerinin açığa çıkması, gibi ). Tüm bu olaylar sonunda kan beyin bariyeri bozulur subaraknoid sahaya nötrofil ( PNL ) migrasyonu başlar, serebral metabolizma, serebral oksijen tüketimi ve serebral kan akımı bozulur. Subaraknoid sahaya nötrofil migrasyonu menenjitin önemli bir bulgusu olan “BOS nötrofilik pleositozuna” yol açar. Subaraknoid sahaya geçen nötrofillerin  fagositozu nitrik oksit ve reaktif oksijen radikallerinin ortaya çıkışına neden olur. Reaktif oksijen radikalleri  normal şartlar altında düşük miktarlarda açığa çıkan ve enzimatik veya nonenzimatik antioksidanlarla ortadan kaldırılan zararlı metabolik artıklardır ( Tablo 19 ).  ( Enzimatik antioksidanlar: süperoksit dismutaz, katalaz, glutatyon peroksidaz, non enzimatik antioksidanlar: glutatyon, askorbat, vitamin E ). Menengial inflamasyon sırasında hızla ve antioksidanların ortadan kaldırabileceğinden çok daha fazla reaktif oksijen radikalleri ve nitrik oksit açığa çıkışı hücrelerin oksitlenmesi ve hızlı bir hücre ölümüne neden olur ( nöronal hasar ).

 

TABLO 19 : REAKTİF OKSİJEN RADİKALLERİ VE NİTRİK OKSİT AÇIĞA ÇIKMASINA NEDEN OLAN DURUMLAR

1- AKUT VE KRONİK MENENJİTLER

2- İSKEMİ – REPERFÜZYON ( Boğulma, Mıyokard Infaktüs, vs)

3- TRAVMALAR

4- TOKSİNLER

Beyin dokusu içerdiği doymamış yağ oranının yüksek olmasından dolayı oksidatif hasarlara karşı çok hassastır. Bu aşırı inflamatuar reaksiyon ve oksijen radikalleri sonucu hızlı bir parenkim hasarı ve beyin ödemi başlar. Perivasküler inflamasyon sonucu vaskülit gelişimi, intravasküler trombüs oluşumu ve iskemide olaya eklenince parenkim hasarı gelişir ( Tablo 20).

 

TABLO 20 : BAKTERİYEL MENENJİT GELİŞİMİNİN BASAMAKLARI
BAKTERİYE AİT ÖZELLİKLER	PATOGENEZ	HASTAYA AİT ÖZELLİKLER
KAPSÜLER ÖZELLİKLER, PİLİ, FİMBRİA, BAKTERİYEL ENZİMLER	NAZOFARENGİAL KOLONİZASYON VE İNVAZYON	VİRAL ENFEKSİYONLAR, SİGARA İÇİMİ Vb. NEDEN LERLE BOZULMUŞ MUKOZAL BARİYER, IgA EKSİKLİĞİ
KORUYUCU KAPSÜL VARLIĞI, ENDOTEL HÜCRELERİNE AFİNİTE	BAKTEREMİ, HEMATOJEN YAYILIM VE KAN BEYİN BARİYERİNİ AŞMA	KOMPLEMAN, ANTİKOR EKSİKLİKLERİ, ASPLENİ
BAKTERİ HÜCRE DUVARI KOMPONENTLERİ	SUBARAKNOİD SAHADA BAKTERİLERİN ÇOĞALMASI VE İNFLAMASYONUN İNDÜKLENMESİ	PROİNFLAMATUAR SİTOKİNLARİN SALINIMI ( TNF- IL1-IL6)
KAPSÜL SAYESİNDE FAGOSİTOZA DİRENÇ	İMMÜN DEFANS MEKANİZMALARININ DEVREYE GİRMESİ VE İNFLAMASYONUN İLERLEMESİ	NÖTROFİL İNVAZYONU VE İNFLAMATUAR KISIR DÖNGÜ
?	NÖRONAL HASAR(PARENKİM HASARI)	İSKEMİ SİTOTOKSİNLERİN AÇIĞA ÇIKIŞI, OKSİJEN RADİKALLERİ, NİTROZ OKSİT.

 

Parenkim hasarı menenjitin en önemli sonucudur. Parenkim hasarı sonucunda nörolojik sekeller ortaya çıkar. Bakteriyel menenjitleri takiben ortaya çıkan sekeller 3 kategoriye ayrılır:

• İşitme kaybı: sıklıkla subaraknoid sahadaki enfeksiyonun içkulağa ilerlemesi ve invazyonu sonucu ortaya çıkar.
• Obstruktif hidrosefali.
• Beyin parenkim hasarı sonucu ortaya çıkan nörolojik hasarlar: fokal sensorimotor defisitler, mental retardasyon, serebral palsy, kortikal körlük, öğrenme zorluğu ve kalıcı epilepsiler.

 

PATOLOJİ :

Akut bakteriyel menenjitde inflamasyonun neden olduğu toksik mediatörler kan – beyin bariyerinin geçirgenliğini ve vasküler permeabiliteyi arttırarak serebral ödeme neden olur. İnflamasyon lokal vaskülitlere, buda tromboflebitlere yol açarak lokal iskemilere neden olur. Serebral ödem sonucu artmış kafa içi basıncı ve vaskülit sonucu serebral kan akımının azalmasıyla mental değişiklikler başlar, şuur bozulur. İnflamasyonun neden olduğu bu kısır döngü intrakranial basıncın dahada artmasına ve iskeminin dahada ilerlemesine yol açarak koma ve serebral herniasyonla sonuçlanır. Akut bakteriyel menenjitlerden ölümlerin yarıdan fazlası ilk 48 saat içinde olur. Korteksdeki ödem yüzeyel damarları tromboze ederek sulkuslarda kısmi obliterasyona  yol açar. Akut bakteriyel menenjitte  enflamatuar eksüda  serebral hemisferlerin konveksitesi üzerine dağılır. Buda sulkus ve fissürlerle temas sağlıyan büyük ven ve venöz sinüslerede yayılımını sağlar. Bazı akut menenjit vakalarında eksüda beyin ve serebellum tabanına doğru yayılır. Yenidoğan Gram negatif menenjitlerine sıklıkla ventrikülit de eşlik eder.  Ayrıca tek taraflı yada bilateral subdural effüzyon, subdural ampiyem, venöz sinüs trombozu, kortikal infaktlar, sekonder hidrosefali tablosuda menenjit komplikasyonu olarak görülebilir. Mikroskobik incelemede:  leptomeninksleri saran pürülan eksüda, mikrohemorajiler, dilate ve tromboze venler görülür. Serebral korteksin superfisial tabakasında inflamasyon görülebilir. Lökositlerin perivasküler kolleksiyonları beyin dokusu derinliklerinde bulunabilir. Akut bakteriyel menenjitlerde inflamatuar hücreler primer olarak polimorfonükleerdir.

 

KLİNİK:

Akut pürülan menenjitlerin klinik bulguları hastanın yaşı, hastalığın şiddeti ve altta yatan predispozan faktörlere bağlı olarak değişiklik gösterebilirsede genellikle menenjit kliniği fizyopatolojik gelişmeleri takip eder ( Tablo 21 ).

 

Tablo 21 : MENENJİT PATOLOJİSİ VE KLİNİK GÖRÜNÜMÜ
PATOGENEZ	KLİNİK
SİSTEMİK ENFEKSİYON, PRODROM DÖNEMİ	ATEŞMYALJİ DÖKÜNTÜ
MENİNGİAL İNFLAMASYON	ENSE SERTLİĞİ,KERNİNG, BRUDZİNSKY POZİTİFİĞİ, ŞİDDETLİ BAŞAGRISI, KRANİAL SİNİR FELÇLERİ.
SEREBRAL VASKÜLİT	FOKAL NÖROLOJİK BULGULAR,EPİLEPTİK ATAKLAR.
ARTMIŞ KAFA İÇİ BASINCI	MENTAL KONFÜZYON,BAŞAĞRISI, KRANİAL SİNİR FELÇLERİ, EPİLEPTİK ATAKLAR

 

Ateş, başağrısı ve menenjism bulguları  ile gelen her hastada menenjit akla gelmelidir. Fakat bu kardinal bulgular menenjitli hastaların sadece % 80 inde görülür. % 20 hastada ( özellikle çok yaşlılarda, hayatın ilk aylarında, şuuru kapalı hastada ) klasik menenjit triadı görülmez.  Bu kardinal bulgulara ilaveten üst solunum yolları enfeksiyonu bulguları ( viral veya bakteriyel ), epileptik ataklar, fokal nörolojik bulgular ve mental değişiklikler de kliniğe eşlik edebilir. İmmünsüpresyon, diabet, alkolizm, BOS kaçakları, SSS cerrahisi gibi predispozan faktörlerin bulunduğu hastalarda ateşle beraber başağrısı konfüzyon varlığında menenjit düşünülmelidir. ( Tablo 22)

 

TABLO 22  : AKUT BAKTERİYEL MENENJİTLERDE SIK RASTLANIKAN KLİNİK BULGULAR
ERİŞKİN HASTA	BAŞAĞRISIATEŞ MENENGİSM ENSE VE SIRT AĞRISI BULANTI KUSMA	KERNİNGBRUDZİNSKY FOTOFOBİ LETARJİ – KOMA EPİLEPTİK ATAK
İNFANT	ATEŞİRRİTABİLİTE LETARJİ İŞTAHSIZLIK ŞİŞMİŞ FONTANEL	PARADOKS AĞLAMA ( kucağa alınca ağlar, bırakınca susar )EPİLEPTİK ATAK OPUSTETANUS
YENİDOĞAN	ATEŞ VEYA HİPOTERMİRESPİRATUAR DİSTRESS İRRİTABİLİTE	HİPOTONİEMME GÜÇLÜĞÜ LETARJİ VEYA UYANIK BEBEK

 

Tanı ve tedavide gecikme akut pürülan menejitlerin mortalite ve morbiditesini önemli derecede arttırır. Tedavisiz kalmış akut pürülan menejitlerde mortalite % 90 ların üstündedir. Şikayetlerin çok ani başlangıçlı olması ve hızlı seyirli olması kötü prognoz işaretidir. Sık rastlanan patojenler içinde en hızlı seyirli olanı menengokoklar, mortalitesi en yüksek olan pnemokoklardır. Akut bakteriyel menenjitli hastanın bilinci genelikle bulanıktır, başlangıçta bilincin kapalı olması kötü prognoz işaretidir. Sık rastlanan patojenler içinde en sık ve en erken bilinç değişikliği yapan pnemokoklardır.

Hastalık çoğu kez ( % 75 ) bir üst solunum yolları enfeksiyonu semptomlarının ardından hızla ateşin yükselmesi ve başağrısıyla başlar. Ateş, başağrısı ve menenjism ile beraber fışkırır tarzda kusma, bilinç bulanıklığı, letarji, huzursuzluk, fotofobi sık rastlanan ilk bulgulardır ( Tablo 22). Purpura tarzında veya kızamık benzeri makülopapüler döküntüler ve artrit, menengokoksik menenjiti düşündürür. Pnömokok ve Hib menenjitlerindede nadiren purpurik döküntüler görülür. Otit veya sinüziti takiben ortaya çıkan menenjitlerden genellikle pnemokoklar ve Hib sorumludur. Sonbahar kış aylarında ve okul, kışla gibi toplu yaşam yerlerinde epidemiler şeklinde ortaya çıkan menenjitlerden menengokoklar ( epidemik menenjit ) sorumludur ( Tablo 23 ).

 

TABLO 23 : MENENJİTLERİN AYIRICI TANISINDA KLİNİK İP UÇLARI
KLİNİK İP UCU ( menenjitle birlikte aşağıdakilerin varlığı )	MUHTEMEL PATOJEN
OTİT SİNÜZİT MASTOİDİT	Pnemokok, Hib
PETEŞİ, PURPURA	Menengokok, pnemokok, Hib
BOS kaçağı	Pnemokok
ENDOKARDİT	S. aureus
PERİKARDİT, ARTRİT	Menengokok, Hib
DELİRYUM	Menengokok
PNEMONİ	Pnemokok, Hib
SEPTİK ARTRİT	Pnemokok, S. aureus
ALKOLİZM, SİROZ, DİABET	Listeria monocytogenes, Pnemokok
HAMİLELİK	Listeria monocytogenes
SSS CERRAHİSİ	Stafilokoklar, Enterobacterler, Pseudomonas
NÖTROPENİ	Gram negatif çomaklar
AIDS	Listeria m., Nocardia spp., Mycobacterium tüberculosis, Criptococcus neoformans,HIV
ŞOK, ADRENAL YETMEZLİK, DİC	Menengokok
KALABALIK YERLERDE SALGIN	Menengokok
SUBKONJOCTİVAL KANAMA	Menengokok
HERPES LABİALİS	Menengokok, pnemokok
REKÜRRAN MENENJİT	Pnemokok
VENTRİKÜLO PERİTONEAL ŞANT	S. epidermidis

 

Menengokoksemide purpurik döküntüler genellikle alt ekstremitelerde, deriden kabarık, ortası soluk, çevresi daha koyu ve düzensiz şekildedir, menengokoksik menenjitlerin % 50 sinden fazlasında peteşial, purpurik döküntüler görülür, bu döküntülerden yapılacak kazıntılardan etkeni izole etmek mümkündür. Menenjit bulgularıyla beraber subkonjoktival kanama ve herpes labialis olması menengokoksik menenjiti düşündürür. Şok (Waterhouse – Friedrichsen sendromu) ve yaygın damariçi pıhtılaşması (DİC) gibi komplikasyonlar daha çok menengokoksik menenjitlerde görülür. Akut bakteriyel menenjit sırasında  epileptik ataklar çocuklarda ( % 30 ) erişkinlerden daha sık ( % 12 ) görülür, menenjit etkenleri içinde en sık epileptik atak yapanlar pnemokoklar ve Hib dir. Epileptik ataklar hastalığın ilk bulgusu olabileceği gibi tedavi sırasındada ortaya çıkabilir. Geç dönemde ortaya çıkan epileptik ataklar kalıcı nörolojik sekel riskinin yüksek olduğunu gösterir. Erişkin menenjitlerinde alkol bağımlılığının varlığı epileptik atak riskini arttırır. Çocukların %  80 i başlangıçta letarjiktir. Akut pürülan menenjit vakalarının % 10 u acil servislere koma tablosuyla getirilir. Meningokok ve Hib menenjitlerinin seyri sırasında reaktif artrit ve perikardit görülebilir.

Menenjit ilerledikçe kafa çiftlerini tutan felçler ortaya çıkar: ençok II. III. VI. VII. VIII. kafa çiftleri tutulur. Kafa çiftleri felçleri menenjit seyri sırasında herhangibir zamanda ortaya çıkabilirler.

Kafa çiftleri felçlerinin ortaya çıkması ya kafa içi basıncının artmaya başladığını yada intraserebral kan akımının bozulduğunu ( infakt ) gösterir. VI. Kranial sinir felci ( kafa tabanı boyunca en uzun yolu kateden sinirdir ) kafa içi basınç artışının ilk bulgusudur. Akut bakteriyel menenjitlerin erken döneminde papil stazı çok nadir görülür, menenjit seyri sırasında papil stazı gelişmesi:

• Venöz sinüs trombüsü,
• Beyin absesi gelişimi,
• Hidrosefali,
• Subdural ampiyem gibi bir komplikasyon geliştiğini gösterir.

Genel olarak menenjitin hızlı seyir göstermesi kötü prognoz işaretidir. Akut pürülan menenjitlerin en sık sekeli ise sağırlıktır. (%  15 – 30)

 

MENENJİT KOMPLİKASYONLARI:

A: Nörolojik komplikasyonlar ( Tablo 24)

• kafa çiftleri felçleri: Bakteriyel menenjitlerin seyri sırasında % 10 – 20 vakada kafa çiftleri felçleri ortaya çıkar, en sık III, IV, VI, VII. Kafa çiftleri felçleri görülür, iyileşmeyi takiben hemen tamamen ortadan kalkarlar. Bakteriyel menenjitleri takiben ortaya çıkan ensık nörolojik sekel sensorinöral işitme kaybıdır ( viral menenjitlerde görülmez ). Etken patojene bağlı olarak insidansı değişir en sık menengokoksik menenjitleri takiben ortaya çıkar.
• Fokal nörolojik bulgular: Piyojenik menenjitlerin % 15 inde hemianopsi, hemiparezi ve disfazi gibi fokal nörolojik bulgular görülür. Bu bulgular oklüziv vaskülitlere bağlı olarak ortaya çıkar. Hastalığın başlangıcında veya seyri sırasında ortaya çıkabilirler. Kalıcı değillerdir tedaviyle ortadan kalkarlar fakat kalıcı fokal nörolojik bulguların olması:
  1. Serebral arterit,
  2. Kortikal venöz tromboflebit,
  3. Kitle gelişimini ( subdural effüzyon, serebral abse, subdural ampiyem ) akla getirmelidir.

( TODD PARALİZİSİ: epileptik atakları takiben ortaya çıkan paralizilerdir, saatler içinde kaybolur )

• Fokal ve generalize epileptik ataklar: Akut bakteriyel menenjitlerin % 20 – 30 unda ortaya çıkar. Oklüziv vaskülit sonucu fokal nörolojik hasarlar kalıcı epilepsilere yol açabilir. Yüksek ateş, hipoglisemi ( infantlarda ), beyin ödemi ve penisilin nörotoksisitesi geçici epileptik ataklara yol açabilir. Penisilin nörotoksisitesi renal yetmezliği olan veya uygunsuz ADH sendromu varlığında yüksek doz penisilin verilmesiyle ortaya çıkar, yüzde ve ekstremitelerde fasikülasyonları takiben gelişen epileptik ataklarla karakterizedir.
• Akut serebral ödem: BOS basıncının 450 mm H₂O veya daha üzerine çıkması halidir. İntrakranial basıncın bu derece artışı klinikte kendini epileptik ataklar, III. Sinir paralizisi, hipertansiyon, bradikardi ve komayla gösterir. Akut bakteriyel menenjit sırasında ortaya çıkan akut beyin ödemi genellikle papil stazı yapmaz. Papil stazı varlığı yerkaplayan spüratif intrakranial komplikasyon varlığını gösterir: beyin absesi, subdural ampiyem vb. beyin ödemi: subdural effüzyon ( infantlarda ),  kortikal venöz tromboflebit, loküle ventrikülit, devamlı veya geç ortaya çıkan konfüzyon ve komanın en sık sebebidir.
• Hidrosefali: Meninksler ve beyin arasında yapışıklıklar sonucu BOS dolaşımı engellenirse hidrosefali gelişir yada subaraknoid kistler oluşur. Hidrosefalinin iki türü vardır:
  1. Subaraknoid aralıkta ve ventriküller içindeki enfeksiyonun BOS dolaşımında blokajlar oluşturması sonucu gelişen obstrüktif tipte hidrosefali.
  2. BOS un araknoid villuslardan geri emiliminin inflamasyon, ödem nedeniyle bozulması sonucu gelişen komünikan tipte hidrosefali. Tekrarlanan BOS incelemelerinde BOS glukuozunun tedaviye rağmen düşük seyretmesi hidrosefali gelişiminin habercisidir. Çocuklarda ise kafa çapının arttığı görülür. İnfeksiyonun kontrol altına alınmasıyla hidrosefali geriler, tedaviye dirençli ise ventrikuler şantlar yerleştirilir.

Nörolojik komplikasyonlar tablo 24 de özetlenmiştir. 

TABLO 24 : BAKTERİYEL MENENJİTLERDE ORTAYA ÇIKAN NÖROLOJİK KOMPLİKASYONLAR
NÖROLOJİK KOMPLİKASYON	SIKLIK %
İŞİTME KAYBI	15 – 30
PARENKİM HASARI1-       SEREBRAL PALSY 2-       ÖĞRENME BOZUKLUĞU 3-       KALICI EPİLEPSİ 4-       KORTİKAL KÖRLÜK	5 – 30      5 – 10       5 – 20       < 5       < 5
SEREBRAL HERNİASYON	3 – 20
HİDROSEFALİ	2 – 3

B: Nörolojik olmayan komplikasyonlar:

1. Uygunsuz ADH salınımı (SIADH) : Akut bakteriyel menenjitlerin sık görülen komplikasyonlarındandır ve ortalama olarak % 80 hastada görülür. Serum sodyumunun 130 mEq/L nin altına inmesi, serum osmolaritesinde azalma, idrar sodyumunun artması, idrar osmolaritesinin artması ile karakterizedir, BUN düşük veya normal olabilir. Sıvı kısıtlamasıyla düzelir.
2. Subdural effüzyon : Çocukluk çağı bakteriyel menenjitlerinin % 40 ında görülür. 18 aydan küçük çocukların yarısında  menenjit seyri sırasında subdural effüzyon gelişir. Yaş ilerledikçe effüzyon gelişme riskide azalır. En sık pnemokok ve Hib menenjitlerinin seyri sırasında subdural effüzyon gelişir.  Ateşin tedaviye rağmen devam etmesi, fontanelin şişmesi, kafa çapında artış veya inatçı bulantı kusmaların varlığı subdural effüzyon geliştiğini akla getirmelidir. Tanı transilluminasyon veya tomografiyle konur. Effüzyon bölgesinden aspirasyonla alınan sıvının protein içeriği 100 mg/L nin üstündedir. Tedavi aspirasyonla yapılır.
3. Abse gelişimi: Tedaviye rağmen iyileşmenin olmaması veya fokal nörolojik bulguların gelişmesi yada KİBAS bulgularının ortaya çıkması intrakranial abse gelişiminin habercisidir.
4. Yaygın damariçi pıhtılaşma: (DİC) Menengokoksik menenjit ve Gram negatif menenjitlerin seyri sırasında nadiren ortaya çıkan bir komplikasyondur. Peteşi veya purpura tarzında yaygın döküntü ve hipotansiyonla karakterizedir. Fibrinojen seviyesinde düşme, fibrin yıkım ürünlerinde artış, trombositopeni ve uzamış protrombin zamanı tanı koydurur.
5. Subdural ampiyem: Subdural effüzyonun infekte olması veya enfeksiyonun subdural sahaya yayılmasıyla ortaya çıkar. MR veya BT ile tanı konur. Tedavi ampiyemin boşaltılmasıyla yapılır.
6. Ventrikülit: Çocukluk çağı menenjitlerinde sık görülür. En sık neonatal Gram negatif menenjitlerin seyri sırasında ortaya çıkar ve hasta tedaviye cevap vermez. Tanı ventrikül ponksiyonuyla konur ve tedavide intraventriküler antibiyotik uygulanır.

 

TANI:

Akut bakteriyel menenjitlerin kesin tanısı BOS ve kan kültürleriyle beraber BOS un kimyasal ve morfolojik incelemesine dayanır. Akut bakteriyel menenjit şüphesinde BOS Gram boyaması hızlı yol gösterici bir yöntemdir. Pnemokok ve meningokok menenjitlerinin çoğunda Gram boyamasıyla patojeni görmek mümkündür ( Tablo 9 ).  Gram negatif menenjitlerde ve cerrahi girişimleri takiben ortaya çıkan menenjitlerde BOS Gram boyasında etkeni görme şansı % 50 – % 60 arasında değişir.

BOS rutin olarak % 5 koyun kanlı agar, çikulata agar ve zenginleştirilmiş sıvı besiyerine ekilir. Sadece sıvı besiyerinde üreyen organizmanın gerçek patojen olma ihtimali düşüktür.

Posterior fossa ameliyatlarını takiben enfeksiyon olmadığı halde BOS ta pleositoz, hipoglikoraji ve protein artışı görülebilir ( posterior fossa sendromu ). Yapılan çalışmalar BOS da hızlı antijen testlerinin ampirik antibiyoterapiyi değiştirmediği görülmüş ve bu testlerin sadece BOS  Gram boyamasında etkenin görülmediği önceden antibiyotik kullanmış ve 48 saat içinde kültürlerde üremenin olmadığı vakalarda tedaviyi yönlendirmede değerli oldukları gösterilmiştir. BOS da C- reaktif protein ( CRP ) incelemesi bakteriyel ve viral menenjitleri ayırmada hızlı ve değerli bir parametredir, bakteriyel ve tüberküloz menenjitlerde BOS CRP si yüksek viral menenjitlerde ise düşük bulunur. Akut piyojenik menenjitlerde BOS LDH ve SGOT seviyeleride yükselir. Polimeraz zincir reaksiyonu ( PCR ) ile BOS da mikrobiyal DNA nın tespiti günümüzde sık rastlanan patojenlerin tespiti için kullanılmaktadır. PCR sık rastlanan patojenlerin ( Hib, menengokok, pnemokok ) tespitinde güvenilir bir tanı yöntemidir fakat sonucun alınması 2 – 5 gün sürdüğünden rutin inceleme kapsamında yapılmaz. BOS PCR incelemesinin diğer bir kullanım alanıda viral menenjitlerin hızlı tespitidir. Akut pürülan menenjitlerde kanda genellikle lökositoz ve sola kayma görülür, lökopeni varlığı kötü prognoz işaretidir.

Başağrısı, ateş ve ense sertliği ile gelen her hastada menenjit düşünülmeli ve kontrendikasyon yoksa lomber ponksiyon yapılmalıdır. Lomber ponksiyon ile BOS örneği alınması menenjit tanısı için esastır. Lomber ponksiyon öncesi mutlaka gözdibine bakılır. Papil ödemi, fokal nörolojik defisit var, veya hasta komadaysa MR veya BT ile yer kaplayan lezyon varlığı ekarte edilinceye dek lomber ponksiyon yapılmamalıdır ( Bkz: Lomber ponksiyon kontrendiksyonları ). Başağrısı ve ense sertliği nedeniyle menenjitlerle ençok karışan durum subaraknoid kanamalardır ve ayırıcı tanı yine lomber ponksiyon ile yapılır. Akut piyojenik menenjitlerde BOS nötrofilik ve hipoglikorajik karakterdedir ( Tablo 3 ). BOS basıncı artmıştır, PNL pleositoz nedeniyle BOS bulanık görünümdedir, birçok vakada BOS Gram boyamasında etkeni görmek mümkündür ( Tablo 9). BOS glukozu eş zamanlı kan glukozunun %  50 si veya daha azdır. BOS proteini armıştır, genellikle 100 mg ila 2 gr / dL arasında değişen bir artış görülür. Alınan BOS örneğinden mutlaka rutin kültürler yapılmalıdır. Aşağıdaki BOS bulguları akut bakteriyel menenjiti düşündürmelidir:

1. BOS hücre sayısının 500 / ml den fazla olması bunların % 50 den fazlasının PNL olması.
2. Proteinin 100 mg / dl den fazla olması.
3. Glukozun 40 mg / dl den düşük olması.

% 99 doğrulukla akut bakteriyel menenjit tanısı koyduran BOS bulguları:

1. BOS  Glukozu < 34 mg / dl veya BOS / Serum Glukoz oranı <0.23.
2. BOS proteini > 220 mg / dl.
3. BOS nötrofil sayısı >1180 / mm³ veya Beyaz küre sayısı >2000 / mm³ .

 

Kan kültürü: Akut piyojenik menenjitlerde kan kültüründen %  50 oranında etkeni izole etmek mümkündür.

Radyoloji: Akciğer, kranium, paranazal sinüslerin grafileri; sinüzit, mastoidit, kafa kırıkları gibi enfeksiyon odağının tespitinde yol göstericidir. Radyolojik tetkikler akut bakteriyel menenjit tanısında rutin olarak yer almazlar fakat predispozan sebeplerin araştırılmasında ve menenjit seyri sırasında ortaya çıkan komplikasyonların tespitinde klinisyene yardımcı olurlar.

BT ve MR incelemeleri: uygun antibiyoterapiye rağmen düşmeyen ateşin, tedaviye rağmen devam eden fokal nörolojik defisitlerin, uygun tedaviye rağmen devam eden BOS pleositozu ve kültür pozitifliğinin, rekürran menenjitlerin araştırılmasına ışık tutar. BT ve MR ile serebral ödem, ventrikül dilatasyonu, ventrikülit, hidrosefali, subdural effüzyon ve subdural ampiyem, serebral infakt, beyin abseleri, venöz sinüs trombüsü, medulla spinalis infaktları gibi menenjit komplikasyonları kolayca tanınabilir.

 

AYRICI TANI:

Özellikle çocuklarda birçok ateşli hastalık sırasında meningial irritasyon bulguları görülür. Nazofarinks, boyun lenf bezleri, boyun kasları ve omurgadaki enfeksiyonlar ense sertliğine neden olabilir. Tetanoz seyri sırasındaki spazmlar menenjitle karışabilir; bu durumların hepsinde BOS bulguları normaldir. Subaraknoid kanamalar ani başlayan başağrısı, ense sertiği ve bazende ateşle menenjiti taklit ederler. Alınan BOS örneğinin kanlı olması tanıyı koydurur. Tüberküloz ve mantar menenjitleri daha subakut başlangıçlıdır. Akut piyojenik menenjitler diğer menenjitlerden kendilerine özgü BOS bulgularıyla ayrılırlar (Tablo 11 )

 

TEDAVİ:

Akut bakeriyel menenjitler 30 dakika içinde tedaviye başlamayı gerektiren çok acil durumlardır ( şekil 4 ). Tedavide gecikme mortalite ve sekelleri önemli ölçüde arttırdığından antibiyoterapiye test sonuçları beklenmeden başlanmalıdır. BOS opsonik aktivitesinin zayıflığı, kompleman eksikliği ve hücreden fakir olması nedeniyle immün defektif bir bölgedir bu nedenle menenjit tedavisinde seçilecek antibiyotiklerin bakterisidal olması gerekir. Menenjit kan beyin bariyerini bozarak antibiyotiklerin geçişini arttırır. İn vitro olarak menenjit patojenlerine etkili olsada 1. 2. jenerasyon sefalosporinler, eritromisin, ve klindamisin BOS a menenjit varlığında bile iyi geçemediklerinden menenjit tedavisinde kullanılmazlar.

Antibiyoterapi:

            Ampirik antibiyoterapi:

Lomber ponksiyon yapılması gecikecekse veya alınan BOS bakteriyel menenjiti desteklediği halde Gram boyamada etken görülemediyse hastanın yaşı ve altta yatan predispozan faktörler gözönüne alınarak ampirik tedavi başlanır ( Tablo 25  ).

 

TABLO 25 : AKUT MENENJİTLERDE HASTANIN YAŞI VE PREDİSPOZAN FAKTÖRLER GÖZÖNÜNE ALINARAK AMPİRİK ANTİBİYOTİK SEÇİMİ
YAŞ	MUHTEMEL PATOJEN	AMPİRİK ANTİBİYOTİK
YENİDOĞAN        VERTİKAL BULAŞ          ( İLK 7 GÜN )	Grup B streptokoklarE. coli Klebsiella pneumonia Listeria monositogenes	Ampisilin + Sefotaksim
YENİDOĞAN        NOSOKOMİAL ENFEKSİYON      ( 7. GÜNDEN SONRA )	Grup B streptokoklarStafilokoklar Gram negatif enterik basiller P. aureginosa	Nafsilin / Oksasilin / Vankomisin+ Seftazidim
1 – 3 AY	S. pneumonia Hemophilus influenza Neisseria menengitidis Grup B streptokoklar E. coli Klebsiella pneumonia Listeria monositogenes	Sefotaksim / Seftriakson+ Ampisilin
3 AY  – 5 YAŞ	S. pneumonia Hemophilus influenza Neisseria menengitidis	Sefotaksim / Seftriakson
5 – 50 YAŞ	S. pneumonia Neisseria menengitidis	Sefotaksim / Seftriakson
> 50 YAŞ	S. pneumonia Gram negatif enterik basiller L. monositogenes	Sefotaksim / Seftriakson+ Ampisilin
HÜCRESEL İMMÜN DEFEKT	L. monositogenesGram negatif enterik basiller P. aeruginosa Veya yukardaki patojenlerden herhangibiri	Vankomisin + Ampisilin + Seftazidim
ŞANT VEYA CERRAHİ GİRİŞİM	Gram negatif enterik basillerStafilokoklar Propionibacterium acnes	Nafsilin / Vankomisin+ Seftazidim
KAFATABANI KIRIKLARI	S. pneumonia Hemophilus influenza Grup A beta hemolitik streptokoklar	Sefotaksim veya seftriakson

 

Birçok hastada ampirik tedaviye Sefotaksim veya Seftriakson ile başlanır, yenidoğanlar, 3 aydan küçük çocuklar, ve 50 yaşın üzerindeki hastalarda  Grup B streptokok, enterokok ve Listeria menenjiti insidansı yüksek olduğundan bu tedaviye ampisilin eklenmelidir. Penisiline dirençli pnemokok enfeksiyonlarının çok görüldüğü bölgelerde tedaviye vankomisin eklenebilir. İmmünsüprese hastalarda Listeria enfeksiyonları gözönüne alınarak ampirilk tedaviye ampisilin + seftazidim kombinasyonu veya meropenemle başlanır. Bu tedaviye Gram negatifler ve pseudomonası kapsayacak şekilde aminoglikozidler eklenebilir. Ventriküloperitoneal şant veya cerrahi girişimi takiben gelişen menenjitlerde antistafilokokal bir antibiyotikle ( oksasilin, nafsilin, vankomisin ) bir üçüncü kuşak sefalosporin kombinasyonu önerilir.

            Etkene yönelik antibiyoterapi:

Etkenin izole edilmesini takiben antibiyogram sonuçlarına göre ampirik antibiyotik değiştirilir. ( Tablo 26 – 27).

 

TABLO 26 : ETKENE YÖNELİK ANTİBİYOTİK SEÇENEKLERİ
BAKTERİ	İLK SEÇENEK ANTİBİYOTİK	ALTERNATİF ANTİBİYOTİK
Neisseria menengitidis	Penisilin G veya Ampisilin	Sefotaksim veya Seftriakson
Hemophilus influenza	Sefotaksim veya Seftriakson	Ampisilin veya Kloramfenikol
Streptococcus pneumonia Penisilin hassas	Penisilin G	Sefotaksim veya Seftriakson
Streptococcus pneumonia Penisilin orta derece hassas	Sefotaksim veya Seftriakson	Sefepim veya Meropenem
Streptococcus pneumonia Penisilin dirençli	Sefotaksim veya Seftriakson( yüksek doz )	Sefepim veya Meropenem
Streptococcus pneumonia Sefalosporin dirençli	Sefotaksim veya Seftriakson+ Vankomisin	Meropenem ?Travofloksazin ?
Listeria monositogenes	Ampisilin + Gentamisin	Vankomisin + Gentamisin
Grup B streptokoklar	Penisilin G +/- Gentamisin	Ampisilin +/- Gentamisin
Enterobakteriaceae	Sefotaksim veya Seftriakson	Sefepim ,  Meropenem
Pseudomonas aeruginosa	Seftazidim + aminoglikozid	Sefepim ,  Meropenem

 

 

TABLO 27 : AKUT BAKTERİYEL MENENJİTLERİN TEDAVİSİNDE KULLANILAN ANTİBİYOTİKLERİN DOZLARI
ANTİBİYOTİK	ÇOCUK DOZU	ERİŞKİN DOZU
AMPİSİLİN	200 – 300 mg / kg	15 mg / kg
SEFTRİAKSON	200 mg / kg	8 – 12 gram
SEFOTAKSİM	80 – 100 mg / kg	4 gram
PENİSİLİN G	0.25 mil U / kg	24 mil U / kg
VANKOMİSİN	50 – 60 mg / kg	2 – 3 gram
NAFSİLİN	200 mg / kg	6 – 8 gram
KLORAMFENİKOL	75 – 100 mg / kg	4 – 6 gram

 

Antibiyoterapi en az 2 hafta devam etmelidir. Listeria ve enterik Gram negatiflerin neden olduğu menenjitlerde tedavi en az 3 hafta devam etmelidir. Antibiyoterapiye yeterli cevap alınmadığı düşünülüyorsa 24 – 48 saat sonra BOS bulgularına tekrar bakılması uygun olur. BOS bulgularının normale döndüğü görülmeden antibiyoterapi sonlandırılmaz. Hib ve Meningokok menenjitli hastalarda en az 7 günlük ateşsiz dönem görülmeden antibiyoterapi sonlandırılmamalıdır. Pnemokok menenjitli hastalarda altta bir predispozan faktör yoksa 14 günlük tedavi yeterlidir. Mastoidit gibi bir parameningial enfeksiyon odağı varlığında tedavi uzar. Menenjit Bezolt absesine bağlı ise ( mastoidde subperiostal abse ) abse drenajı 2 gün geciktirilmeli ve penisilinin BOS da maksimal bakterisidal seviyeye ulaşması beklenmelidir.

Menengokoksik menenjit ve Hemofilus influenza menenjiti şüphesiyle yatırılan hastaların mutlaka izolasyona alınmaları gerekir. Izolasyon tedavi başladıktan 3 gün sonra kaldırılabilir.

SIADH nedeniyle hastaların sıvı elektrolit seviyeleri yakından takip edilmelidir.

Beyin ödemi ve herniasyon bulguları varlığında Deksametazon, Mannitol infüzyonu veya entübasyon ve hipervantilasyonla beyin ödemi azaltılmaya çalışılmalı,  KİBAS bulguları ortadan kalkmadan lomber ponksiyon yapılmamalıdır. Tedaviye kortikosteroid eklenmesi çocuk ve yenidoğan Hib menenjitlerinde komplikasyonları azaltır. Bu amaçla deksametazon 0.15 mg / kg 6 saatte bir 4 gün verilir. Erişkin menejitlerinde antibiyotiklerin BOS a geçişlerini azalttığından kortikosteroidlerin tedavide yeri yoktur, ancak beyin ödemi varlığında kortikosteroidler endikedir.

 

PROGNOZ:

Antibiyotik öncesi dönemlerde bakteriyel menenjitler % 90 oranında ölümle sonuçlanmaktaydı. Günümüzde bu oran % 30 lara dek indi. Menenjitten ölümler daha çok neonatal dönemde görülmektedir. Hastanın çok genç veya çok yaşlı olması, beraberinde sistemik bir hastalığın olması, tanı ve tedavide gecikmeler prognozu kötü etkilemektedir ( Tablo 28).

 

TABLO 28 : BAKTERİYEL MENENJİTLERDE PROGNOSTİK FAKTÖRLER
YAŞ GURUBU	ETKEN	PROGNOZU ETKİLEYEN FAKTÖRLER	SONUÇ
ERİŞKİN	TÜMÜ	60 YAŞIN ÜSTÜİLK GELİŞTE KONFÜZYON İLK 24 SATTE EPİLEPTİK ATAK	ARTMIŞ MORTALİTE
ERİŞKİN	MENENGOKOK	İLK GELİŞTE KONFÜZYONEPİLEPTİK ATAK Hb < 11g / dL Trombosit < 100.000 / mm3 Koagülasyon indeksi < 0.5	ARTMIŞ MORTALİTE
ÇOCUK	PNEMOKOK	ŞOK İLE BAŞVURMABOS PNL < 1000/ mm3 HİPOGLİKORAJİ	NÖROLOJİK SEKEL RİSKİ ARTAR
ÇOCUK	PNEMOKOK	KOMARESPİRATUAR DİSTRESS ŞOK İLE BAŞVURMA KAN LÖKOSİT SAYIMI <5000/mm3 SERUM SODYUM < 135 mEq/L BOS PROTEİN >250 mg/dL	ARTMIŞ MORTALİTE
ÇOCUK	PNEMOKOK	72 SAAT İÇİNDE EPİLEPTİK ATAK	NÖROLOJİK SEKEL RİSKİ ARTAR
ÇOCUK	PNEMOKOK	BOS GLUKOZU < 20 mg/dL	SAĞIRLIK RİSKİ ARTAR
ÇOCUK	Hib	BAŞVURUDA GECİKME >24 SAATHİPOGLİKORAJİ	SAĞIRLIK RİSKİ ARTAR
ÇOCUK	Hib	HERHANGİBİR EPİLEPTİK ATAK	ALGILAMA BOZUKLUĞU, KONUŞMA ZORLUĞU
ÇOCUK	Hib	FOKAL EPİLEPSİ	IQ DA DÜŞME, KONUŞMA VE ARİTMATİKTE ZAYIFLIK
ÇOCUK	Hib	HEMİPAREZİ	YAZMA VE OKUMADA ZAYIFLIK
ÇOCUK	TÜMÜ	EPİLEPTİK ATAKBOS GLUKOZU <20 mg/dL	AFEBRİL EPİLEPTİK ATAKLAR
ÇOCUK	TÜMÜ	BOS STERİLİZASYONUNDA GEÇİKME	NÖROLOJİK SEKEL RİSKİ ARTAR

 

 

Akut bakteriyel menenjitte kötü prognoz işaretleri:

• Hiper akut seyirli olması ve başlangıçta şuurun kapalı olması.
• Lökopeni,
• Rektal ateşin 40 C den fazla olması,
• Hipotansiyon ( sistolik kan basıncının 100 mmHg den düşük olması ) ,
• Trombositopeni,
• Erken dönemde ortaya çıkan epileptik ataklar ve fokal nörolojik bulgular.
• Hastanın çok genç veya çok yaşlı olması. Prognozun kötü olacağını mortalite ve morbiditenin yüksek olduğunu gösterir. Tablo 28 de akut bakteriyel menenjitlerde klinik bulgular ve prognozla ilgili çalışmaların özeti sunulmuştur.

 

PROFİLAKSİ:

Meningokok menenjiti ve hemofilus influenza menenjiti şüphesinde hastayla teması olan kişiler ( aile bireyleri, okul, oyun, işi arkadaşları ) profilaksiye alınmalıdır.

Profilaksi için: Rifampisin (erişkin dozu: 600 mg 2×1 Per oral 2 gün, pediatrik doz: 10 mg /kg Per oral günde iki kez 2 gün) veya Siprofloksazin (500 mg Per oral tek doz) veya Seftriakson (15 yaş altında 125 mg, 15 yaş üstünde 250 mg tek doz IM) kullanılabilir. Meningokok aşısı epidemi varlığında veya epidemi bulunan bölgelere seyahatten önce önerilir, aşılama profilaksinin yerini almaz.

ADJUVAN TEDAVİ:

Akut bakteriyel menenjiti tedavisnde kortikosteroidlerin yeri sıkça sorgulanmış ve oluşan konsensusa göre sadece Hemophilus influensae tip b menenjiti sırasında ve tanı veya şüphe oluşur oluşmaz antibiyotik infüzyonundan hemen önce 0.15 mg/kg dozunda verilen deksametazonun komplikasyonları azaltacağı fakat mortaliteyi azaltmayacağı kabul edilmiştir. Yapılan klinik çalışmalar ve otoriteler diğer tip menenjitlerin tedavisinde kortizon kullanımını önermemektedirler.

Beyin ödemi varlığında ise kortizon yanında intrakranial basıncı düşürmek amacıyla mannitol ve gliserolde adjuvan olarak tedaviye eklenebilir. Menenjitli hastada uygun antibioterapiye rağmen devam eden ateşin en sık görülen  sebepleri :

• Flebit ( IV katater yerinde )
• Nozokomial enfeksiyon
• Primer enfeksiyon odağında devam eden enfeksiyon ( otit, sinüzit gibi)
• Serebral abse gelişimi
• İlaç ateşi
• Subdural effüzyon
• Subdural ampiyem ve
• Ventrikülit dir.

 Sarılık; Bulaşıcı Sarılık;

Sarılık karaciğerin iltihabıdır birçok sebebe bağlı olabilir en sık görülen virüsler ile meydana gelen sarılıklar dır. Hepatit A virüsler ile meydana gelen en sık sarılık türüdür.  Karaciğer vücudun en büyük organıdır. Birçok metabolik olay karaciğerde gerçekleşir. Karaciğer bu işlemler sonrasında oluşan atıkları safra ile bağırsağa atar. Hepatitler sırasında bazen safra atılamaz, kanda birikir ve ciltte sarılık ortaya çıkar. Hepatit A virüsü gıdalar ile bulaşır.

Hepatit A nasıl bulaşır?

Hastalık dışkı ile yayılır. Dışkıdaki virüs kanalizasyon sistemi ve temizliğin yetersiz olduğu yerlerde su ve gıdalara bulaşarak salgınlara yol açar. Virüs sularda 4 hafta boyunca canlı kalır, deniz suyunda ölmez, balık ve kabuklu deniz canlılarında uzun süre canlı kalır. Hastalar hastalık başlamadan 2 hafta ve hastalık geçtikten sonra 1 hafta boyunca dışkı ile virüs çıkartmaya devam ederler. Hastalık en çok:

•  Hepatit A bulaşmış gıda ve içeceklerin yenmesi ile,
•  Hepatit A bulaşmış sular ile temas etmekle,
•  Hepatit A bulaşmış gıdaların yeterince pişirilmemesi nedeniyle,
•  Kanalizasyonun denize boşaldığı yerlerde balık ve midye gibi deniz ürünlerinin yenmesi ile bulaşır.

 Hepatit A en sık kimlerde görülür?

Hepatit A insan dışkısı ile yayılır. Kanalizasyon sistemi, hijyen ve temizliğin  uygun olmadığı her ortamda salgınlara neden olur. Yuva ve kreşlerde çocukların yakın teması bulaşma ve salgınlara yol açar. Ülkemizde batı kesimlerde insanların % 40 ında doğuda ise % 90 ına hastalık geçirilmiştir. Hastalık en sık:

•  Altyapı ve kanalizasyon sistemi bozuk yerlerde yaşayanlarda,
•  Hasta kişi ile yakın teması olanlarda ( yuva arkadaşı, oyun arkadaşı, eşi, çocuğu vb.),
•  Hasta kişi ile ortak ev eşyasını yıkamadan kulandan kişilerde (kaşık, çatal yıkanmadan kullanılırsa),
•  Hasta kişi ile cinsel teması olanlarda,
•  Hepatit A nın sık görüldüğü sanitasyon ve kanalizasyon sisteminin bozuk olduğu şehir ve ülkelere seyahat edenlerde,
•  Tuvalet eğitimi almamış çocuk yuvaları ve kreşlerde hastalık daha sık görülür.

Hepatit A belirtileri nelerdir?

Hastalık virüs bulaştıktan 2 ila 6 hafta sonra ortaya çıkar, Hepatit A genellikle gribal şikayetler ile seyreder. Nadiren sarılık şikayetleri ortaya çıkar. Özellikle küçük yaşlarda hastalık çok hafif seyreder, yaş ilerledikçe  hastalığın seyri de ağırlaşır. Hepatit A her zaman akut enfeksiyon şeklinde ortaya çıkar, hiçbir zaman kronikleşmez, hepatit taşıyıcısı olunmaz. Hepati A  genellikle bir ayda şifa ile iyileşir, nadiren fulminan hepatit denen şekilde ve çok ağır seyrederek ölüme yol açar. Hepatit hamilelikte bebeğe bulaşmaz.  Hepatit A hastalığı sırasında sarılık çok ender olarak görülür hastalık genellikle grip şikayetleri ile geçip gider. En sık görülen belirtiler şunlardır:

•  Halsizlik,
•  İştahsızlık,
•  Ateş,
•  Bulantı,
•  Karın ağrısı,
•  Sarılık,
•  İdrarda koyuluk,
•  Dışkı renginde açılma,
•  Kaşıntı, döküntü,
•  Kas ağrıları en sık görülen şikayetlerdir.

Hepatit A nasıl teşhis edilir?

Hepatit A laboratuar testleri ile kolayca teşhis edilir. Hastanın şikayetleri ve muayene bulguları teşhise yardımcı olur. Hepatit A hastalığında hastaların çoğunluğunda grip şikayetleri dışında şikayet olmadığı unutulmamalıdır.

Hepatit A düşünülen hastadan aşağıdaki testler istenir:

•  Anti HAV IgM,
•  Anti HAV IgG,
•  Kan sayımı,
•  Karaciğer enzimleri
  •  SGOT ( ALT),
  •  SGPT (AST),
  •  Gamma GT,
  •  Laktat Dehidrogenaz LDH,
  •  Alkali Fosfataz ALP,
•  CRP, • Sedimantasyon,
•  Bilirübin,
•  Kanama ve pıhtılaşma zamanı,
•  Amonyak bakılmalıdır.

Hepatit A tedavisi:

Hepatit A için spesifik bir tedavi yoktur. Virüsü öldürerek hastalığı tedavi eden bir ilaç yoktur. Tedavi vücudun desteklenmesi ve virüsü yenmesi için gerekli takviyenin yapılmasıdır.

Hepatit A tedavisinde amaç:

•  Hastanın istirahate alınması, yatarak istirahati,
•  Hastalığın yayılmasına engel olmak,
•  Virüsün daha fazla karaciğer harabiyeti yapmasını durdurmak amacıyla karaciğeri yoran ilaç, sigara ve alkolden uzak durmak.

Hastalık genellikle bir ay içinde kendi kendine düzelir. Hastaların % 15 inde iyileştikten sonra 9 ay içinde tekrar hepatit şikayetleri ortaya çıkabilir, bu hastalığın ikinci kez geçirilmesi değildir. Hepatit A iz bırakmadan iyileşir, kronikleşmez, bağışıklık bırakır tekrar hepatit A geçirilmez. Hepatit A dan korunma Hepatit A dan korunmanın en önemli yolu aşı olmaktır. Hepatit A gıdalar ve sular yoluyla bulaşır.

Temizlik kurallarına uymak hastalıktan korunmada önemlidir:

•  El yıkama alışkanlığını küçük yaşta edinmek,
•  Yemek öncesi ve sonrası el yıkamak,
•  Mutfakta heijyeni ve sanitasyon kurallarına uymak,
•  Gıdaları düzgün ve gerektiği şekilde pişirmek,
•  Suları kaynatmadan kullanmamak,
•  Hepatit A hastası nın ortak eşyalarını ayırmak ve uygun şekilde temizlemek,
•  Salgın olan yerlerde kapalı şişe su kullanmak,
•  Buz kullanmamak,
•  Gıdaları pişirmeden yememek,
•  Meyveleri soymak, Hepatit A dan korunmak için dikkat edilmesi gereken kurallardır.

Hepatit A aşısı ve gamma globülin

Hepatit A aşısı bir yıl arayla iki doz halinde yapılır. Son derece koruyucu bir aşıdır ve 20 yıl bağışıklık sağlar. İmmün globülin hazır antikorlar ile hepatit A ya karşı geçici direnç sağlar. İmmün globülin hepatit A ya karşı ancak 1 – 3 ay korur. İmmün globülin hepatit A bulaştığı düşünülen durumdan itibaren iki hafta içinde verilmelidir. Hepatit A aşısı inaktif aşıdır. Aşı hastalık yapamaz.  Aşı yapıldıktan 4 hafta sonra korumaya başlar. İki doz hepatit A aşısı 20 yıl boyunca korunma sağlar. Aşı salgın veya hepatit A ile temas halinde iki hafta içinde yapılırsa koruyucudur.

Hepatit A aşısı kimlere yapılır?

•  12 aylıktan itibaren herkese yapılabilir,
•  Hepatit A nın sık görüldüğü ülkelere seyahat edenlere,
•  Kronik karaciğer hastası olanlara,
•  Kreş, yuva ana okulu ve bu gibi yerlerde çalışan personele hepatit A aşısı yapılmalıdır.

 

Referanslar:

1. American Liver Foundation http://www.liverfoundation.org/

2. Hepatitis Foundation International http://www.hepfi.org/

3. Canadian Institute for Health Information http://www.cihi.ca/cihiweb/

4. Canadian Liver Foundation http://www.liver.ca/

5. Baker CJ, Pickerling LK, Chilton L, et al; Advisory Committee on Immunization Practices. Recommended adult immunization schedule: United States, 2011. Ann Intern Med . 1 Feb 2011. 154(3):168-173.

6. Centers for Disease Control and Prevention. Recommended immunization schedules for persons aged 0-18 years —United States, 2011. MMWR 2011;60(5).

7. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010. MMWR 2010;59(No. RR-12):1-110.

8. Hepatitis A: questions and answers. Immunization Action Coalition website. Available at: http://www.vaccineinformation.org/hepa/qandavax.asp . Updated May 2008. Accessed January 21, 2009.

9. Hepatitis Foundation International website. Available at: http://www.hepfi.org .

10. The Merck Manual of Medical Information . Simon and Schuster, Inc.; 2000.

11. National Digestive Diseases Information Clearinghouse website. Available at: http://digestive.niddk.nih.gov/ .

12. 9/25/2009 DynaMeds Systematic Literature Surveillance http://www.ebscohost.com/dynamed/what.php : Updated recommendations from the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) for use of hepatitis A vaccine in close contacts of newly arriving international adoptees. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2009;58:1006

Chickenpox; Varicella;

Su çiçeği çok bulaşıcı viral, döküntülü bir hastalıktır. Çocukluk çağında yada erişkin yaşta görülebilir. Hastalık ateş, ciltte sıvı dolu, kaşıntılı kabarcıklar, halsizlik ile karakterizedir. Yaş ilerledikçe hastalık daha ağır seyreder. Virüs vücutta saklanır ileri yaşlarda zona yapar. Her mevsimde görülür en çok kış ve ilkbaharda salgınlar yapar.
Hastalığın etkeni Varicella zoster virüstür Su çiçeği ve Zona yapar. Su çiçeği en sık 10 yaş altında görülür, zona erişkin yaştan sonra görülür. Hastalık insandan insana bulaşır, hasta kişiler bulaştırıcıdır. Havadan solunumla, hastaya dokunmakla bulaşır. Çok çabuk ve kolay bulaşır, hızlı yayılır.
Kuluçka süresi 10- 21 gündür. Daha sonra ciltte içi sıvı dolu kabarcıklar, yoğun kaşıntı, halsizlik, kas ağrıları, ateş başlar. 4. Günden itibaren kaşıntı azalır kabarcıklar kabuklanmaya başlar ve solarak dökülür.
Su çiçeği aşısının bulunması ile birlikte su çiçeği vakaları giderek azalmaktadır. Aşı olan çocuklarda su çiçeği ya görülmez yada çok hafif seyreder. Hasta döküntüler başlamadan 2 gün önce hastalığı bulaştırmaya başlar ve döküntüler tamamen kaybolana dek bulaştırıcıdır. Su çiçeği immün sistemi zayıf kişilerde çok ağır seyreder ve birçok komplikasyon ortaya çıkar.
Annesi su çiçeği geçirmiş yada aşılanmış bebekler 1 yaşına dek su çiçeği geçirmezler. Annesi su çiçeği geçirmemiş ve aşılanmamış bebekler ise 1 yaş altında su çiçeğini çok ağır geçirirler.

Su çiçeği nin belirtileri nelerdir?

Hastalığın kuluçka süresi 10-21 gündür. Hastalık

•  Karın ağrısı,
•  Ateş,
•  İştahsızlık,
•  Baş ağrısı ile başlar bu şikayetler 2-4 gün sürer daha sonra deri döküntüleri başlar.
•  Döküntüler içi sıvı dolu kabarcıklar şeklindedir ve kaşıntılıdır.
  •  Döküntüler yüz, göğüs ve saçlı deriden başlayarak tüm vücuda yayılır,
  •  Birkaç gün sonra içi irinleşir ve kabuklanmaya başlar,
  •  Biri solarken diğeri çıkar, 5. günden sonra yenisi çıkmaz
  •  Hastalık mukozalarda da görülür: ağız içi, vajen ve göz kapaklarında da döküntü görülür.
  •  Döküntüler yüz ve vücutta daha fazladır, kol bacaklarda daha azdır.
  •  Döküntüler iltihaplanmaz ise iz bırakmadan iyileşir.

Aşılı çocuklarda da su çiçeği görülebilir ancak daha hafif seyirlidir ve döküntüler 30 taneyi geçmez. Bu çocuklarda hastalık bulaştırırlar.

Su çiçeği teşhisi nasıl konur?

Hastalık çocuğun şikayeti ve klinik görünüm ile kolayca teşhis edilir. Kan testleri ve döküntüden alınan örnekler in incelemesi ile kesin teşhis konur.

Su çiçeği tedavisi:

Antiviral tedavi ilk 24 saat içinde başlanmalıdır.

•  1 yaş altı bebekler,
•  10 yaş üstü çocuklar
•  Erişkinler,
•  İmmün sistemi zayıf kişilerde
  •  Egzema, güneş yanığı ve cilt problemi olan,
  •  Steroid kullanan,
  •  Aspirin kullanan çocuklar,
  •  Akciğer hastalığı olan,
•  Kanser tedavisi gören kişilerde

Hastalık ağır seyreder bu nedenle anti viral tedavi gecikmeden başlanmalıdır. Tedavide istirahat şarttır. Günlük köpük banyoları ( ovalama yapmadan ) kaşıntı ve iltihaplanmaları azaltır. Kaşıntı için tedavi verilmelidir. Çocuğun tırnakları kesilerek kaşıntı ve iltihaplanma azaltılmalıdır. Ev halkından risk altında olanlar var ise onlara da koruyucu antiviral tedavi verilebilir. Bütün döküntüler solup döküldükten 5 gün sonraya dek çocuğun dışarı çıkmasına, parka gitmesine, başka çocuklarla oynamasına, okula gitmesine izin verilmemelidir.

Su çiçeği tehlikeli bir hastalık mıdır?

Suçiçeği genellikle komplikasyonsuz iyileşir. Çok az vakada ve riskli hastalarda virüs tüm vücuda yayılarak beyin ve akciğer iltihaplarına neden olur. Hastalık bağışıklık bırakır, suçiçeği bir daha geçirilmez ancak iyileştikten sonra vücuttan gitmez ve sinir sistemi içinde hayat boyunca saklanır. Hayatın ileri zamanlarında stres ve immün sistemin zayıfladığı zamanlarda yerinden çıkarak tekrar hastalık yapar. Bu hastalık tüm vücuda yayılamaz sadece bir sinir bölgesinde sınırlı kalır buna ZONA denir. Zona geçiren kişi etrafa Suçiçeği bulaştırır.

Komplikasyonları:

•  En sık görülen komplikasyon kabarcıkların kaşıma ile mikrop kapması ve iz kalmasıdır. Bu nedenle kaşıntı önleyici anti histaminikler ve köpük banyoları önerilir.
•  Virüsün beyinde ansefalit ve akciğerde pnemoni yapması nadir görülen ancak çok tehlikeli komplikasyonlardır. En sık 1 yaş altı, 10 yaş üstü, erişkin ve immün sistemi bozuk olanlarda görülür.
•  Hastalığı geçirmemiş ve aşı olmamış gebelere bulaşır ise çocuğa çok zarar verir.
•  Gebeliğin ilk 28 haftasında bebeğe geçerse: Buna Varicella Sendromu (yada Konjenital Varicella Sendromu denir );
  •  Bebekte beyin hasarı ( ensefalit, mikrosefali, hidrosefali, beyin gelişiminin tamamen durmasına ) yol açabilir,
  •  Bebekte göz hasarı,
  •  Bebekte nörolojik hasar, spinal kord hasarı,
  •  Vücut gelişim bozukluğu, kol ve bacaklarda gelişim bozukluğu, anüs ve mesane sfinkter bozukluğu,
  •  Deri bozukluklarına neden olabilir.
•  Doğurdan hemen sonra yada doğuma birkaç hafta kala bulaşır ise buna Neonatal Varicella denir:
  •  Annede erken doğuma neden olabilir,
  •  Bebekte suçiçeği ağır seyreder, pnemoni ve diğer komplikasyonlar sık görülür.
•  Çok nadiren kalp, karaciğer ve böbrek iltihabına yol açar.

Suçiçeğinden şüphelenildiğinde  zaman kaybetmeden doktora başvurulmalıdır.

Su çiçeğinden korunma:

Hastalık hava yoluyla ve temas yoluyla çok kolay bulaşır, kolayca salgınlar yapar. Toplu taşıma araçları, markette, yuvada, kreşte, okulda her yerde kolayca bulaşabilir. Hastalar döküntü başlamadan önceki 2- 4 gün boyunca öksürerek, hapşırarak virüsü etrafa yayarlar.

•  Suçiçeği aşı ile önlenebilen bir hastalıktır. Aşı 1995 yılında kullanılmaya başlanmıştır.
•  Aşı 2 doz halinde yapılır,
•  İlk doz 12- 15 aylarda,
•  İkinci doz 4-6 yaş arasına yapılmalıdır.
•  13 yaş altı ve hiç hasta olmamış aşı yapılmamış kişilere 4-8 hafta arayla 2 doz aşı yapılması gerekir,

Suçiçeği aşısı canlı aşıdır hamilelere ve immün sistemi bozuk kişilere yapılmamalıdır.
Suçiçeği ve Zona erişkin aşılaması için doktorunuza danışınız.
Hijyen ve sanitasyon kurallarına dikkat etmek bulaşmayı azaltır.
Riskli kişiler için hastalık ile karşılaşıldı ise suçiçeği immun globulin verilerek hastalık durdurulmaya çalışılmalıdır. Aşı olmamış kişiler karşılaşma durumunda hemen aşılanarak hastalık hafifletilebilir.

Referanslar :
1. Myers MG, Seward JF, LaRussa PS. Varicella-zoster virus. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 18th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier;2007:chap 250.
2. American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases. Recommended immunization schedules for children and adolescents–United States, 2008. Pediatrics. 2008;121:219-220. [PubMed: 18166576]
3. Alan Greene, M.D., © Greene Ink, Inc.Centers for Disease Control and Protection (2010-12-27). “Varicella Pink Book Chapter 20 p289 Communicability”. http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/varicella.pdf. Retrieved 2010-12-27.
4. “General questions about the disease”. Varicella Disease (Chickenpox). CDCP. 2001-12-02. http://www.cdc.gov/vaccines/vpd-vac/varicella/dis-faqs-gen.htm. Retrieved 2006-08-18.
5. “Epidemiology of Varicella Zoster Virus Infection, Epidemiology of VZV Infection, Epidemiology of Chicken Pox, Epidemiology of Shingles”. http://virology-online.com/viruses/VZV3.htm. Retrieved 2008-04-22

 

Heat Stroke;

Sıcak çarpması sıcak ortama uzun süre maruz kalmak veya sıcak ortamda aşırı aktivite sonucu ortaya çıkan bitkinlik ve koma halidir. Sıcak çarpması çok tehlikeli, ölümcül ve hızlı ilerleyen bir durumdur.

Sıcak çarpması neden olur?

Sıcak çarpması sıcak ortama maruz kalma veya sıcak ortamda aşırı aktivite sonucu ortaya çıkar, sıcak çarpmaları için risk faktörleri şunlardır:

•  Sıcak ortamlar;
  •  Hamam,
  •  Güneş altında bırakılmış araba,
  •  Güneş altında kalmış çadır ve kapalı ortamlar,
  •  Plaj, kumsal,
  •  Sauna, gibi ortamlarda sıcak çarpması dakikalar içinde ortaya çıkabilir
•  Sıcak ortamlarda aşırı aktivite
  •  Plaj oyunları,
  •  Güneş altında veya sıcak ortamda uzun süre çalışmak,
  •  Güneş altında yapılan yürüyüş, kano, kürek vb aktiviteler,
•  Yetersiz sıvı alımı sıcak çarpmaları için önemli faktörlerdir.
•  Yaşlı ve küçük çocuklarda sıcak çarpması dakikalar içinde ortaya çıkar.
•  Felçli ve hareket edemeyen kişiler sıcaktan kaçamaz, kendilerini koruyamazlar, bu kişilerin sıcak ortamda yalnız bırakılmaması gerekir.
•  Bazı ilaçlar ve maddeler sıcağa karşı vücut savunmasını bozarak sıcak çarpmasını çok hızlandırırlar özellikle:
  •  Tansiyon ilaçları,
  •  İdrar söktürücüler,
  •  Alerji ilaçları,
  •  Beta bloker ilaçlar,
  •  Anti depresan ilaçlar,
  •  Nöroleptik ilaçlar,
  •  Kokain ve
  •  Alkol kullanımı sıcak çarpmasını çok kolaylaştırır ve hızlandır.

Sıcak çarpması belirtileri nelerdir?

Hasta sıcak ortamda aniden fenalaşır, kendini halsiz ve yorgun hisseder, fenalaşma ve şuur bulanıklığı dakikalar içinde ortaya çıkar.

Hastalığın bu İLK dönemine sıcak bitkinliği de denir bu dönemde:

•  Ateş çıkar ( 37,8 C ve üzerine çıkar),
•  Tansiyon düşer,
•  Nabız hızlanır,
•  Terleme olur,
•  Kas krampları ve kaslarda hassasiyet başlar,
•  Bulantı kusma olur,
•  Baş dönmesi ve sersemlik hali vardır,
•  Baş ağrısı olur.

Bu şikayetler dakikalar içinde gelişir, hasta bu dönemde kendini koruyamaz ve yeterli su alamaz vücudu soğutulmaz ise hızla kötüleşir;

Hastalığın İKİNCİ dönemine sıcak koması da denir bu dönemde:

•  Ateş 40 C derece ve üstüne çıkar,
•  Aşırı halsizlik ve bitkinlik vardır,
•  Görme bozulur, bulanık görür,
•  Uykuya meyillidir,
•  Şuur bulanıklığı, saçma konuşmalar, delice davranışlar başlar,
•  Şuur dışı kasılmalar olur,
•  Koma halindedir,
•  Titrer, kasılır, Sara krizi benzeri kasılmalar görülebilir,
•  Terleme yoktur, cilt kurudur,
•  Cilt soluk ve kuru olmasına rağmen ateş 40 derece civarındadır,
•  Nefes hızlı ve yüzeyseldir,
•  Tansiyon yükselir.

Sıcak çarpması bu noktaya dakikalar içinde gelir. Bu tablo hayati tehlike taşır ve acil bir durumdur. Hastanın hızla acil servise götürülmesi ve tıbbi yardım alması gerekir. Basit bir örnek vermek gerekir ise yazın güneş altındaki bir arabada kalan kişi yaklaşık yarım saatte sıcak çarpmasından hayatını kaybeder.

Sıcak çarpması teşhisi nasıl konur?

Hastanın şikayetleri ve muayene bulguları teşhis koydurur. Durumun ciddiyetini ve tedaviyi yönlendirmek için acilen aşağıdaki testler yapılır:

•  EKG: kalp ritmi ve kalbin durumunu izlemek amacıyla EKG takibi yapılır.
•  Laboratuar testleri:
  •  Kan sayımı,
  •  Elektrolitler,
  •  Üre,
  •  Kreatinin özellikle böbrek hasarını takip için incelenir.

Sıcak çarpması nasıl tedavi edilir?

Sıcak çarpması çok acil bir durumdur. İlk belirtiler görüldüğünde yapılması gerekenler şunlardır:

•  Hastanın derhal serin ve esintili bir alana çekilmesi,
•  Sıvı takviyesi, sıvı ile birlikte tuz ve şeker verilmesi toparlanmayı hızlandırır,
•  Sıvı verilemez ise damar yolundan serum verilmelidir,
•  Hasta istirahat etmelidir.

Hasta bu dönemde kurtarılamaz ve ikinci döneme girerse ( ateş yüksek, şuur kapalı veya uykuya meyilli) durum acildir, yerinde müdahale yetersiz kalır ve mutlaka hastaneye gidilmelidir. Bu arada hastanın;

•  Nefes yolu açık tutulmalı,
•  Ağızdan kesinlikle hiçbir şey verilmemeli verilmeye çalışılmamalı,
•  Soyulmalı,
•  Soğuk bir ortama taşınmalı, soğutulmaya çalışılmalı,
•  Soğuk su veya vantilatör ile soğutma en iyisidir,
•  Acil servise götürülmeli;
  •  Solunum yolu açık tutulmalı,
  •  Damar yolu ile sıvı ve tuz takviyesi yapılmalı,
  •  Epileptik kasılmaları var ise ilaçlarla durdurulabilir,
  •  EKG ile kalp ritmi izlenir,
  •  Kan testleri ile hayati organların durumu takip edilir.

Sıcak çarpmasından korunma

Sıcak çarpması çok tehlikeli ve dakikalar içinde ölümcül hale gelebilecek bir durumdur. Sıcak çarpmasından korunmak için :

•  Sıcağa uzun süre maruz kalmayınız,
•  Kendini koruyamayacak veya yardım çağıramayacak kişileri sıcak ortamda uzun süre yalnız bırakmayınız,
•  Eğer sıcak ortamda çalışmak zorunda iseniz sık sık ara verin ve bolca su için, su ile birlikte tuz ve şeker de almak gerekir ( sporcu içecekleri tercih edilebilir),
•  Eğer sıcak çarpması için risk taşıyor iseniz aktivitenizi azaltın, sık sık sıcak ortamdan uzaklaşın, sık sık mola verip dinlenin,
•  Çocuk ve yaşlıların sıcak ortamlarda yalnız bırakılmamaları, sık sık klimalı ortamlarda dinlenmeleri ve bol su içmeleri gerekir.

Referanslar:
1. American Academy of Family Physicians
http://www.aafp.org/
2. American Red Cross
http://www.redcross.org/
3. Canadian Red Cross
http://www.redcross.ca/
4. Health Canada
http://www.hc-sc.gc.ca/index_e.html/
5. Evans M. Family Practice Sourcebook . Toronto, Canada: Mosby; 2005.
6. Ferri F, ed. 2007 Ferris Clinical Advisor . 9th ed. Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; 2007.
7. Ferri F, ed. Ferri’s Clinical Advisor 2011. Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; 2011.
8. Onion D. The Little Black Book of Primary Care. Sudbury, MA: Blackwell Science; 2006.
9. Rakel R. Textbook of Family Medicine 2007. 7th ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2009.
10. Tierney L, McPhee S, Papadakis M. Current Medical Diagnosis and Treatment . Philadelphia, PA: Lange Medical Books; 2002

Kızamık; Measles; Rubeola; Morbili;

Kızamık viral, çok bulaşıcı, döküntüler ile seyreden viral bir enfeksiyon hastalığıdır.

•  Kızamık solunum yoluyla havadan bulaşır, tüm vücuda yayılır.
•  İlk kez 7. yüzyılda tanımlanmış.
•  Aşı öncesi dönemde çocukluk çağının en yaygın hastalığı idi.
•  Aşısı 1963 de bulundu.
•  Halen az gelişmiş ülkelerde sık görülür ve ölüm oranı yüksektir.
•  Kızamık virüsü ısı ve ışıkta hemen ölür, insan vücudu dışında uzun süre canlı kalamaz.
•  İnsandan başka canlıda hastalık yapamaz. Sadece insandan insana bulaşır.

Kızamık virüsü:

•  Reservoir ( kaynak ) İnsandır.
•  Nezaman görülür: Kış sonu ilkbahar aylarında görülür.
•  Nasıl bulaşır: Solunum yoluyla havadan bulaşır.
•  Kime bulaşır: Bütün insanlara bulaşabilir yaş cins ayrımı yapmaz.
•  Bulaşması: Döküntüler başlamadan 4 gün önce ve döküntüler solduktan 4 gün sonraya kadar bulaşıcıdır.
•  Bağışıklık: 1- Aşı ile 2- hastalığı geçirerek bağışıklık kazanılır.

Kızamık kimlerde görülür?

•  Kızamık tüm yaş gurubunda görülebilir,
• Çocuklar özellikle aşısız çocuklar kızamık tehlikesi altındadır,
• Öğrenciler
•  Uluslar arası seyahat edenler
•  Sağlık çalışanları kızamık için risk altındadır.

Ne  zaman kızamıktan şüphelenelim?

•  3 günden uzun süren generalize döküntü varsa,
•  38,3 derecenin üstünde ateş varsa ve aşağıdakilerden en az birtanesi
•  Öksürük yada burun akıntısı yada konjoktivit den en az birtanesi var ise kızamıkdan şüphelenmek gerekir.

Kızamık virüsü nasıl bulaşır?

• Virüs solunum yoluyla havadan bulaşır.
• Boğazda çoğalarak lenf bezlerine yerleşir.
• Bulaştıktan 2 – 3 gün sonra tüm vicuda yayılır.
• Bulaştıktan 5 – 6 gün sonra tüm dokulara yerleşir ve döküntü, ateş başlar.

Kızamık belirtileri nelerdir?

•  Kuluçka dönemi 10 – 12 gündür.
•  Hastalık üşüme, tireme ile ateşin 38,3 dereceye çıkması ile başlar, hastada grip şikayetleri vardır, daha sonra döküntü başlar.
•  Kızamıkta genellikle aşağıdakilerden biri vardır:
  •  Konjoktivit (gözlerde kızarıklık),
  •  Burun akıntısı,
  •  Öksürük.

Kızamık döküntüsünün özelliği nedir?

•  Döküntü şikayetler başladıktan 2-4 gün sonra başlar ve 14 gün sürer.
•  Kızamık döküntüsü yüz ve boyundan (kulak arkası) başlayarak kollara bacaklara doğru yayılır.
•  Kırmızı, ciltten hafif kabarık ve basmakla solan döküntülerdir.
•  Avuç içi, ayak tabanı ve ağız içinde de döküntü görülmesi önemlidir.
•  Küçük döküntüler daha sonra birleşerek büyür.
•  Döküntüler başladığı yerden başlayarak solar, esmerleşir, pullanır ve kaybolur.

Kızamık tehlikeli bir hastalık mıdır?

Evet kızamık tehlikelşi bir hastalıktır. Kızamık sonrası hastalarda aşağıdaki komplikasyonlar ortaya çıkabilir:

• İshal % 8
• Orta kulak iltihabı %7
• Zatürre %6
• Beyin iltihabı %0,1
• Hastaneye yatış %18
• Ölüm %0,2

Kızamık komplikasyonu 5 yaş altı ve 20 yaş üstünde artar.

Kızamık teşhisi nasıl konur?

•  Kızamık teşhisi
  •  Boğaz örneği, kan veya idrardan virüs tespiti.
  •  Kanda kızamık antikorlarının tespiti.
  •  Boğaz, idrar ve örneklerde PCR ile virüs tespiti ile konur.

Günümüzde kızamık vakaları nasıl ?

•  Salgınlar görülmüyor.
•  Nadir tek tek vakalar görülüyor.
•  Vakalar genellikle erişkin.
•  Vakalar genellikle yurt dışı ve aşılamanın şüpheli olduğu ülkelerle ilgili.
•  Ülkemizde 2011 Ocak ayında 2 erikin vaka görülmüştür.

Atipik kızamık ne demek?

•  Çok hafif seyirli, veya
•  Çok ağır seyirli veya
•  Şok tablosuyla seyreden kızamık veya
•  Kanamalar ile seyreden kızamık tabloları atipik kızamık diye adlandırılır.

Kızamık aşısı:

•  Canlı atenüe virüs aşısıdır.
•  % 95 etkilidir.
•  Hayat boyu koruma sağlar.
•  2 doz yapılır.
•  Kızamık Kızamıkcık Kabakulak ile birlikte yapılır. ( karma aşı = MMR aşısı )
•  12 ay üstü ve aşılanmamış erişkinlere yapılır.
•  İlk doz genellikle 18. ayda
•  2. doz 4- 6 yaş arasında yapılır.

Kızamık aşısının yan etkisi var mı?

Kızamık aşısı en güvenilir aşılardan birisidir. Çok az yan etkisi vardır:

•  Ateş 5%-15%
•  Döküntü 5%
•  Eklem şikayetleri 25%
•  Thrombocytopenia <1/30,000 doz da bir
•  Parotit nadir
•  Sağırlık nadir
•  Ansefalit <1/1,000,000 doz da bir.

Kızamık aşısı kimlere yapılmaz:

Kızamık aşısı canlı aşıdır bu nedenle hamilelere ve immün sistemi bozuk olanlara yapılmaz:

•  İlk dozda kızamık aşısına karşı ağır alerjik reaksiyon olmuş ise.
•  Hamilelik varsa.
•  İlaca veya hastalığa bağlı bağışıklık bozukluğu varsa.
•  Akut hastalık hali varsa kızamık aşısı yapılmaz.

Kızamık nasıl tedavi edilir?

• Kızamığın tedavisi yoktur.
• Birçok kızamık vakası yatak istirahatı ve destek tedavisi ile düzelir.
o Destek tedavisinde ateş düşürücü ilaçlar, öksürük kesici ve bronş açıcı ilaçlar ile vitamin A takviyesi yapılır.

Kızamığa bağlı yan etkilerin tedavisi nasıl yapılır?

•  Hastalığın düzelme döneminde tekrar ateşin çıkması yada ateşin 4. günden itibaren halen yüksek devam etmesi,
•  Kuru öksüsüğün yerine balgam çıkartan dolu öksürük başlaması ve iltihabi balgam,
•  Kulak ağrısı, başağrısı başlaması komplikasyon işaretidir.
•  İmmun sistemi bozuk hastalarda komplikasyon riski de fazladır.
  •  Akciğer tutulumu: zatüre, bronşit,
  •  Orta kulak iltihabı,
  •  Sinüzit,
  •  Beyin tutulumu : ansefalit, Kızamık hastalığının komplikasyonlarıdır.
• Kızamık komplikasyonlarının tedavisinde antibiyotik gerekebilir. Yukarıdaki şikayetlerin varlığında hastanın doktora götürülmesi gerekir.

Kızamık aşı ile önlenebilen bir hastalıktır.

Referanslar:
1. Centers for Disease Control and Prevention
http://www.cdc.gov/
2. National Foundation for Infectious Disease
http://www.nfid.org/
3. Caring for Kids
http://www.caringforkids.cps.ca/
4. Public Health Agency of Canada
http://www.phac-aspc.gc.ca/
5. Bellini WJ, Rota JS, Lowe LE, et al. Subacute sclerosing panencephalitis: more cases of this fatal disease are prevented by measles immunization than was previously recognized. J Infect Dis . 2005 Nov 15;192(10):1686-93.
6. Berkow R. The Merck Manual of Medical Information . 17th ed. New York, NY: Simon and Schuster, Inc; 2000.
7. Glickman-Simon R. Measles vaccine. EBSCO Health Library website. : http://www.ebscohost.com/thisTopic.php?marketID=15topicID=81 . Updated February 2008. July 22, 2008.
8. Kassianos G. Vaccination for tomorrow: the need to improve immunisation rates. J Fam Health Care . 2010;20(1):13-6.
9. Peter G, Gardner P. Standards for immunization practice for vaccines in children and adults. Infect Dis Clin North Am . 2001;15:9-19.
10. Red Book: 2003 Report of the Committee on Infectious Diseases . 26th ed. Washington, DC: American Academy of Pediatrics; 2003.

Kawasaki Sendromu; Mukokütanöz Lenf Nodu Sendromu;

Kawasaki hastalığı sebebi bilinmeyen ateşli çocukluk çağı hastalığıdır. Nadiren ölümcül olur. Hastalık yüksek ateş, boğazda ve dudaklarda şişlik, lenf bezlerinde şişme, el ve ayaklarda soyulmalar ve eklem ağrıları ile seyreder. Hastalığı viral bir enfeksiyonun başlattığı iddia edilmiş ancak gösterilememiştir. Hastalığın gelişiminde genetik yatkınlık olduğu düşünülmektedir.
Temel olarak otoimmün bir hastalıktır yani vücut sebebi bilinmeyen bir nedenle kendi dokularına saldırır. Özellikle kan damarları, ağız içi boğaz gibi mukozalara, eklemlere saldırarak iltihaplanmaya neden olur. Lenf bezleri şişer boğaz şişer, eklemler şişer, damarlarda iltihaplar gelişir.
Kawasaki hastalığı bulaşıcı değildir. Çocuklar hastalığı birbirlerine bulaştıramazlar. Kawasaki başkasından kapılmaz.
Hastalık genellikle kendi kendine geriler ve iz bırakmadan iyileşir. Nadir durumlarda hastalık kalbi ve kalp damarlarını tutar ve damar iltihaplanması, damarlarda balonlaşmaya ( koroner anevrizma ) neden olur. Kalp kasında iltihap ( inflamasyon ) hali vardır. Kalp yetmezliğine neden olabilir. Kawasaki hastalığı kalp damarlarında tıkanma ve daralmaya yol açarsa kalp krizi, enfarktüs, kalp ağrıları ve kalp yetmezliği ile kalıcı kalp şikayetlerine ve çocuğun hayatına mal olabilir. Tedavi edilmeyen Kawasaki hastalarında kalp tutulumu %20 ila 25 arasında değişir bu çocuklardan %1 i hayatını kaybeder. Tedavi ile ölüm oranı %0.01 e kadar düşürülmektedir. Bu nedenle Kawasaki hastalığının erken teşhis ve tedavisi çok önemlidir.
Hastalık ilk kez Japon Doktor Tomisaku Kawasaki tarafından 1967 de tanımlandığı için bu adı almıştır.

Kawasaki hastalığı kimlerde görülür?

Kawasaki hastalığı aşağıdaki durumlarda daha sık görülür:

•  Yaş:
  •  Hastalık Beş yaş altı çocuklarda görülür;
    •  En sık 2 yaş civarında görülür,
    •  8 yaş üstü çok nadir görülür, erişkinlerde görülmez;
•  Erkeklerde kızlardan daha sık görülür;
•  Asyalılarda daha sık görülür;
•  Kış ve erken ilkbaharda sık görülür.

Hastalığın bu özellikleri akla mikrobik ve bulaşıcı hastalıkalr ile ilişkisi olduğunu getirmekte ancak bugüne den Kawasaki hastalığından sorumlu bir mikrop bulunamamıştır.

Kawasaki hastalığının belirtileri nelerdir ?

Hastalık başlangıçta diğer gribal şikayetlere benzer. En sık görülen şikayetler :

•  Yüksek ateş, ateş ortalama 10 gün sürer, 40 dereceyi bulan yüksek ateş görülür.
•  Döküntü: yama şeklinde daha çok göğüs bölgesine görülür,
•  Eller ve ayaklarda şişme, kızarma ve daha sonra soyulma,
•  Eklemlerde şişme ağrı artrit ( artrit ilerleyebilir), eklemler simetrik olarak tutulur,
•  Gözlerde kızarıklık ( konjoktivit ) ,
•  Boyun lenf bezlerinde şişme,
•  Boğaz, ağız ve dudaklarda şişme kızarma, yutma zorluğu, boğaz ağrısı ve boğukluk,
•  Çilek dili sarı beyaz dil üstünde kırmızı noktalar görülür, yada dil kırmızı şiş ve ödemlidir.
•  İshal görülür,
•  Çocukta huzursuzluk vardır.

Kawasaki hastalığı nasıl teşhis edilir?

Hastanın şikayetleri ve muayene bulguları teşhise yardım eder. Kawasaki hastalığına özle bir test yoktur. Muayene bulguları teşhis koydurur.

•  Beş gün süren yüksek ateş ve aşağıdakilerden dört tanesi teşhis koydurur:
  •  Konjoktivit ( gözlerde kızarma ),
  •  Boğaz, dil ve dudaklarda şişme kızarma,
  •  El ve ayak derisinde ( döküntü, kızarıklık, ödem yada soyulma ) ,
  •  Gövdede döküntü,
  •  Boyun lenf bezlerinde şişme.
• Ayrıca kan ve idrar tahlilleri ile inflamasyonun varlığı gösterilir:
  •  Tam kan sayımı:
    •  Anemi görülebilir
    •  İltihap hücreleri artmıştır,
    •  Trombositoz görülür,
  •  Sedimantasyon yükselir,
  •  CRP yükselir,
  •  Karaciğer enzimleri yükselir,
  •  Albümin düşer.
• Ayrıca hastalığın kalp ve damarlarda yarattığı komplikasyonları izlemek amacı ile :
  •  EKG ( elektrokardiyogram) : kalp elektrosu çekilerek ritim, kalp yetmezliği ve kalp krizi bulguları izlenir.
  •  EKO KARDİOGRAFİ : İle koroner arterlerin tutulup tutulmadığına, anevrizma varlığına, kalp yetmezliği olup olmadığına bakılır.

Kawasaki hastalığı nasıl tedavi edilir?

Tedavinin amacı Kawasaki hastalığına bağlı kalp damarlarının tutulumunu engellemektir. Tedaviye ne kadar erken başlanırsa komplikasyonları önlemek o derece başarılı olur. Kawasaki tedavisinde birçok ilaç kullanılır.

• Aspirin: Yüksek doz aspirin verilerek:
  •  Kanın pıhtılaşması engellenir,
  •  Ateş düşürülür,
  •  Artrit ve eklem iltihabı geriler,
  •  Döküntüler solar.

Ancak viral çocukluk hastalıklarında aspirin kullanımı karaciğere zararlı olduğundan teşhisten emin olmak gerekir.

• Gamma globülin verilir: Kawasaki hastalığının erken dönemlerinde gama globülin verilmesi koroner arterlerin inflamasyonu nu ve komplikasyonların gelişmesini önler.
• Plazmaferez yapılır: kanın içindeki sıvı kısmın ve bir kısım proteinlerin alınması dır. Kawasaki hastalığı temelde otoimmün bir hastalıktır. Yani vücut kendi dokularına saldırır. Bu saldırıda kullanılan proteinler plazmaferez ile alınırsa iltihap ta azalır. Tedavi prensibi buna dayanır.

Kawasaki hastalığı tehlikeli midir?

Kawasaki hastalığı kalp damarlarını tuttuğundan en tehlikeli komplikasyonlar damar tıkanması veya daralması sonucu ortaya çıkar. Kalp krizi, kalp yetmezliği ve kalp ağrıları ortaya çıkabilir. Bu komplikasyonlar sonucu tedavi edilmeyen çocukların % 1i hayatını kaybeder. % 20 – 25 inde koroner hasar kalır. Tedavi ile bu oran %0.01 e kadar geriler. Bu nedenle Kawasaki hastalığının erken teşhisi ve tedavisi çok önemlidir.

Kawasaki hastalığından korunma:

Kawasaki hastalığı mikrobik bulaşıcı bir hastalık değildir. Hastalıktan bilinen bir korunma yolu yoktur. Erken teşhis çok önemlidir. Hastalığın komplikasyonlarından korunmak erken teşhis ve tedaviye bağlıdır.

Referanslar:
1- American Heart Association
http://www.americanheart.org/
2- Kawasaki Disease Foundation
http://www.kdfoundation.org/
3- Health Canada
http://www.hc-sc.gc.ca/index_e.html/
4- Heart and Stroke Foundation of Canada
http://ww2.heartandstroke.ca/
5- American Academy of Family Physicians. Kawasaki diseases. Family Doctor.org website. Available at: http://familydoctor.org/440.xml?printxml .
6- American Heart Association. Ask the pediatric cardiologist—Kawasaki disease. American Heart Association website. Available at: http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=3002079 .
7- American Heart Association. Kawasaki disease: complications, treatment, and prevention. American Heart Association website. Available at: http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=985 .
8- American Heart Association. What is Kawasaki disease? American Heart Association website. Available at: http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=3031992 .
9- DynaMed Editorial Team. Kawasaki disease. EBSCO DynaMed website. Available at: http://www.ebscohost.com/dynamed/what.php . Updated July 13, 2010.
10- Newburger JW, Takahashi M, Gerber MA, et al. AHA scientific statement: diagnosis, treatment, and long-term management of Kawasaki Disease. Circulation . 2004;110:2747-2771.
11- Taubert KA, Shulman ST. Cardiovascular medicine: Kawasaki disease. Am Fam Physician . 1999;59(11